Full Text

Введение

 

Высокая распространенность псориаза, неуклонный рост заболеваемости и развитие тяжелых форм болезни, приводящих к ухудшению общего прогноза у пациентов, развитию психологических и социальных проблем, - все эти современные особенности заболевания придают вопросам терапии псориаза особую актуальность и значимость.

Псориаз и псориатический артрит (ПА) оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов в связи с активным прогрессирующим, в ряде случаев, инвалидизирующим поражением опорно-двигательного аппарата и, часто, непрерывно-рецидивирующим, резистентным к проводимой терапии, псориатическим поражением кожи [1–3].

Ещё одной клинической проблемой, широко обсуждаемой в последнее время дерматовенерологами и ревматологами, является коморбидность при псориазе [2, 4, 5]. Безусловно, особого внимания заслуживает метаболический синдром - симптомокомплекс, включающий артериальную гипертензию, дислипидемию, инсулинорезистентность, сахарный диабет II типа, абдоминальное ожирение. При наличии метаболического синдрома повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероза, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда), особенно у молодых пациентов с тяжелым поражением кожи и активным прогрессирующим ПА, что снижает результативность терапии, а также приводит к уменьшению продолжительности жизни [6]. Согласно данным исследований, патогенетическая терапия псориаза генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) и, вероятно, таргетными небиологическими средствами снижает риск осложнений коморбидного фона, в частности, метаболического синдрома [7, 8].

Проведение терапии больных псориазом предполагает решение сложных вопросов выбора препаратов в зависимости от многих факторов. Определение алгоритмов назначения системной терапии – важный вопрос, определяющий эффективность и безопасность лечения, влияющий на прогноз развития заболевания, качество жизни пациента.

 

Основной текст статьи

 

Согласно актуализированным Клиническим рекомендациям, «Псориаз» (2023), разработанным «Российским обществом дерматовенерологов и косметологов» и одобренным Научно-практическим Советом Минздрава РФ, следует выделять следующие клинические формы – вульгарный псориаз, пустулезный псориаз, псориатическую эритродермию и псориатический артрит (артропатический псориаз) [9, 10]. Внутри этих основных форм различают варианты псориаза, имеющие свои особенности: каплевидный, инверсный, себорейный, ладонно-подошвенный, экссудативный - как разновидности вульгарного псориаза; генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша, ладонно-подошвенный пустулезный псориаз Барбера, акродерматит стойкий пустулезный - различные проявления пустулезной формы.

В данной классификации псориаза отсутствует псориатическая ониходистрофия – изменение ногтевых пластинок, наблюдающееся при различных формах заболевания и имеющее достаточно широкий спектр клинических проявлений [11, 12].

Псориатическое поражение ногтевых пластинок, особенно в области кистей, значительно снижает качество жизни пациентов и является, в ряде случаев, определяющим фактором в выборе терапии для пациента с псориазом.  Кроме того, псориатическую ониходистрофию рассматривают в качестве одного из предикторов ПА, а также одним из факторов неблагоприятного прогноза ПА [13]. В настоящее время доказано, что наличие выраженной псориатической ониходистрофии может быть ранним признаком развивающегося энтезита или периферического артрита, так как в этих случаях воспаление в дорзальном энтезе, дистальном межфаланговом суставе распространяется на прилегающие мягкие ткани и зону роста ногтевых пластинок, ногтевое ложе [14, 15]. Наличие этого проявления позволяет врачу-дерматовенерологу проявить настороженность в отношении субклинических проявлений ПА, а также выбрать правильную проактивную тактику в отношении диагностики и лечения.

Одной из самых сложных клинических форм псориаза является псориатический артрит. В Клинических рекомендациях «Артропатический псориаз. Псориатический артрит» (2024 г.), разработанных «Российским обществом дерматовенерологов и косметологов» и «Ассоциацией ревматологов России», ПА определяется как хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое может наблюдаться у больных с псориазом. При ПА главным образом наблюдается воспаление периферических суставов (артрит), пальцев кистей и стоп (дактилит), энтезисов (энтезит), а также может наблюдаться воспаление в аксиальных структурах – телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит) [16].

В настоящее время нередко описывают парадоксальный псориаз [10, 17–20], под которым понимают случаи развития псориаза  (любой клинической формы псориаза – бляшечная, пустулёзная, ПА) или значимое ухудшение существующих проявлений, изменение морфологии или локализации сыпи как проявление нежелательных явлений на фоне проводимой терапии ГИБП пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями: псориазом и ПА, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом, воспалительными заболеваниями кишечника, ювенильным идиопатическим артритом, болезнью Бехчета и т.д. Более половины всех случаев парадоксального псориаза представлены ладонно-подошвенным пустулезным псориазом [19]. ГИБП, спровоцировавший развитие парадоксального псориаза, обычно отменяют. Терапевтическая тактика дальнейшего ведения пациентов с парадоксальным псориазом не имеет каких-либо отличий: назначение лечения соответствует рекомендациям, которые применяются и целесообразны при развившемся вульгарном, пустулезном псориазе или ПА.

Современное представление о псориазе, как о хроническом иммуноассоциированном заболевании, для которого характерны иммунные реакции в дерме и энтезах, синовиальных оболочках, а также дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами, позволяет оптимизировать терапию заболевания, перейти от длительно применявшейся симптоматической терапии к патогенетически обоснованной.

Патогенетической основой развития псориаза и ПА является активация механизмов клеточного иммунитета в коже и синовии, энтезе у лиц с врожденной предрасположенностью под воздействием провоцирующих факторов [21]. Развивающаяся при этом гиперпродукция провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ) (ИЛ-12, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-1, ИЛ-1ß, ИЛ-6) и хемокины, приводит к дисбалансу ключевых про- и противовоспалительных медиаторов. Этот дисбаланс лежит в основе дебюта заболевания или, в последующем, развития его рецидивов. Провоспалительные цитокины и хемокины, в связи с этим, рассматриваются как подходящие «мишени», воздействуя на которые можно контролировать это иммуноассоциированное заболевание, добиваться стойкой ремиссии как кожного, так и суставного процессов, улучшать общий прогноз, уменьшая риски коморбидных заболеваний [22].

Современная патогенетическая терапия псориаза заключается в применении супрессивных методов, направленных на подавление иммунных реакций в дерме, синовии, энтезе и устранение дисбаланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами.

При назначении лечения больному псориазом, ПА важно учитывать все факторы, определяющие характер терапии.

Выбор терапии для пациента с псориазом, псориатическим артритом зависит от:

• степени распространенности и тяжести, особенностей локализации псориатического поражения кожи;
• степени тяжести и активности ПА, наличия факторов неблагоприятного прогноза и функциональных нарушений;
• степени тяжести псориатической ониходистрофии;
• особенностей коморбидного фона;
• степени снижения качества жизни в связи с заболеванием.

Степень тяжести псориатического поражения кожи определяется по следующим показателям:

• индексу общей площади поражения кожи псориазом – BSA (Body Surface Area, %) [23];
• индексу оценки тяжести и распространенности псориаза - PASI (Psoriasis Area Severity Index) [9];
• оценке функционального показателя качества жизни у больных псориазом -дерматологическому индексу качества жизни DLQI (Dermatology Life Quality Index) [9].

Степень тяжести псориатической ониходистрофии определяется по индексу NAPSI (Nаil Psoriasis Severity Index) [23].

Степень тяжести псориатического артрита оценивают по:

• числу болезненных суставов (ЧБС) из 68;
• числу припухших суставов (ЧПС) из 66;
• энтезиальному индексу LEI (Leeds Enthestis Index) или количеству точек энтезов;
• числу пальцев с дактилитом [16, 24];
• индексу активности ПА DAPSA (Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis) [16, 24];
• индексу активности анкилозирующего спондилита BASDAI (Bath Ankylosingpondylitis Disease Activity Index) [16, 24];
• оценке активности ПА пациентом и врачом, а также выраженности боли по ВАШ, мм (Визуальной Аналоговой Шкале) [16, 24];
• наличию деструктивных изменений при рентгенологическом или МРТ исследовании;
• функциональным нарушениям;
• качеству жизни у больных ПА по данным анкеты оценки здоровья HAQ (Health Activity Questionnaire) [16, 24].

Выбор показателя (комбинации показателей) для оценки определяется общепринятым подходом, изложенным в действующих соответствующих Клинических рекомендациях. Кроме этого, опытный врач имеет возможность самостоятельного выбора определяемых дополнительных критериев для повышения объективности оценки клинического состояния пациента. Рациональный подход предполагает фиксацию динамики величины показателей (изначально и при проведении терапии) в истории болезни, так как только такой подход обеспечивает объективизацию оценки эффективности терапии и может быть инструментом правовой защиты врача в случае возникновения конфликтных ситуаций.

Самой часто встречающейся клинической формой заболевания является вульгарный (бляшечный) псориаз. На сегодняшний день принято оценивать его степень тяжести [25–27] по следующим показателям:

• лёгкий псориаз: BSA <10 или PASI <10 и индекс качества жизни DLQI <10;
• среднетяжелый и тяжелый: BSA>10 или PASI>10 и индекс качества жизни DLQI>10.

Для лечения пациентов с лёгким (ограниченным) вульгарным псориазом рекомендуется элиминация основных провоцирующих факторов (лечение острых и хронических инфекций; коррекция психоэмоционального фона; отмена лекарственных средств, способных провоцировать экзацербацию псориаза, и т.д.) и обычно оказывается достаточна патогенетически обоснованная наружная терапия. В случае резистентности ограниченных псориатических проявлений к наружным средствам возможна комбинация с фототерапией, но далее, в случае неэффективности, должна назначаться системная иммуносупрессивная терапия [25].

Определенные («проблемные») локализации ограниченного псориаза, а именно: поражение в области открытых участков кожи, вовлечение в процесс большей части волосистой части головы, гениталий, ладоней и подошв, выраженная псориатическая ониходистрофия (особенно ногтевых пластинок кистей), - могут быть поводом для назначения системного лечения даже при небольшой площади поражения, так как часто приводят к значительному снижению качества жизни пациентов [25].

Для лечения среднетяжелого и тяжелого вульгарного псориаза рекомендуется системная иммуносупрессивная терапия и системная фотохимиотерапия. Системная терапия считается обязательной и в случае тяжелых клинических форм, таких как экссудативный, пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, ПА, акродерматит стойкий пустулезный [27].

Традиционные (получившие в зарубежной литературе название «базисные») средства и методы системной иммуносупрессивной терапии псориаза (метотрексат, циклоспорин, ацитретин, системная фотохимиотерапия), ПА (глюкокортикостероиды (ГКС) для внутрисуставного введения, метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид) имеют ряд ограничений при назначении. В частности, коморбидные заболевания у больных псориазом, ПА (метаболический синдром, инсулинорезистентность, сахарный диабет II типа, дислипидемия, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая дистрофия печени, воспалительные заболевания кишечника и т.д.), часто являются препятствием для назначения базисной системной иммуносупрессивной терапии [25].

При отсутствии клинического эффекта от применения базисных системных методов терапии, включая циклоспорин и ретиноиды для лечения псориаза (взрослым), метотрексат (детям с 3 лет и взрослым) и ПУВА-терапию (взрослым), либо в случаях непереносимости или наличия противопоказаний к их применению пациентам с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) рекомендуется назначение селективных иммунодепрессантов (ингибитор фосфодиэстеразы-4 (апремиласт), блокаторов янус-киназ (тофацитиниб), а также иммунодепрессантов, являющихся ГИБП по способу производства, - ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-a), ингибиторы различных интерлейкинов [9] (табл. 1).

Алгоритм назначений для лечения псориатического артрита определяется в зависимости от:

• клинического фенотипа (периферический артрит, дактилит, энтезит, спондилит);
• наличия неблагоприятных прогностических факторов: полиартрит (≥5 число болезненных суставов или число припухших суставов), эрозии при рентгенологическом исследовании, увеличение острофазовых показателей (СОЭ/СРБ), дактилит, псориатическая ониходистрофия, функциональные нарушения;
• уровня клинической активности [16] (табл. 2 – 6).

Для лечения пациентов с ПА нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используют совместно с иммунодепрессантами и/или внутрисуставным введением ГКС [16]. У пациентов с моно-олигоартритом длительность приема НПВП в режиме монотерапии не должна превышать 1 месяц и в случае сохранения активности необходима комбинация с иммунодепрессантами (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин). У пациентов с преимущественным поражением энтезисов и/или при наличии спондилита эффект от приема НПВП оценивают через 4–12 недель. При наличии ответа на терапию прием НПВП продолжают, при отсутствии - используют другие лекарственные препараты (селективные иммунодепрессанты: ингибиторы ФНО-a или ингибиторы интерлейкинов).

В некоторых клинических ситуациях возможно внутрисуставное использование ГКС в низких дозах, если другой возможности блокировать воспаление нет. Обычно внутрисуставное введение ГКС назначаются пациентам с ПА в сочетании с приемом НПВП и противоревматических препаратов и/или иммунодепрессантов для быстрого подавления воспалительных изменений в суставах, энтезах и достижения клинического улучшения [28, 29].

Пациентам с ПА, в случае недостаточной эффективности ранее проводившейся терапии метотрексатом или иммунодепрессантами (лефлуномид, сульфасалазин, апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб), в том числе:

• с периферическим артритом (полиартритом или моно/олиго-артритом) и факторами неблагоприятного прогноза, в сочетании с функциональными нарушениями;
• острыми множественными дактилитами (вовлечение 3 пальцев и более) с функциональными нарушениями, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечения метотрексатом или иммунодепрессантами, внутрисуставным введением ГКС в течение ≥ 3–6 месяцев;
• множественными энтезитами с функциональными нарушениями при отсутствии эффекта от НПВП в сочетании с внутрисуставным введением ГКС в течение 4–12 недель;
• активным спондилитом с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от НПВП в течение 4–12 недель,

показана терапия ингибиторами ФНО-a (инфликсимабом, адалимумабом, этанерцептом, голимумабом, цертолизумаба пэголом) или ингибиторами интерлейкинов (устекинумабом, секукинумабом, иксекизумабом, гуселькумабом, рисанкизумабом) [16] (табл. 1).

Не все базисные системные иммуносупрессивные препараты, рекомендованные для лечения псориаза, эффективны при ПА и не все препараты, используемые для лечения ПА, (в частности, сульфасалазин, лефлуномид), приводят к разрешению псориатического поражения кожи, что значительно осложняет лечение пациентов с тяжелым кожным поражением и активным прогрессирующим ПА [23].

Критерии оценки эффективности системной иммуносупрессивной небиологической терапии определяются как отсутствие улучшения кожного процесса на 50% и более от исходного состояния (т.е. не достигнут PASI 50) или уменьшение индекса качества жизни (DLQI) менее чем на 5 баллов) после проведения лечения как минимум одним из следующих методов и средств [23]:

• системная фотохимиотерапия (ПУВА), продолжительность не менее 4-6 недель);
• метотрексат (доза не менее 15 мг в неделю, продолжительность не менее 6-8 недель);
• циклоспорин (доза не менее 5 мг/кг массы тела в сутки, продолжительность не менее 6-8 недель);
• ацитретин (доза не менее 0,3-0,5 мг/кг массы тела в сутки, продолжительность не менее 6-8 недель);
• апремиласт (доза 60 мг в сутки, продолжительность не менее 6-8 недель);
• тофацитиниб (доза 20 мг в сутки, продолжительность не менее 6-8 недель).

«Универсальность» выраженного положительного клинического эффекта при применении таргетных биологических и небиологических препаратов по отношению к кожному и суставному процессу делает эти средства предпочтительными у пациентов с наличием среднетяжелого, тяжелого псориаза и псориатическим поражением опорно-двигательного аппарата.

Для лечения пациентов с различными клиническими особенностями среднетяжелого и тяжелого псориаза, ПА рекомендуются селективные (таргетные) ГИБП и небиологические средства. На сегодняшний день они являются наиболее перспективным достижением фармакотерапии в группе иммунодепрессивных средств для лечения псориаза, ПА.

Терапия ГИБП и селективными (таргетными) иммуносупрессивными средствами отличается от «традиционной» иммуносупрессивной механизмом действия (избирательное воздействие на ключевые звенья патогенеза псориаза); быстрым началом действия и высокой эффективностью; возможностью приостановить прогрессию, предотвратить развитие суставных и костных деструкций, инвалидизацию; благоприятным соотношением «риск/польза»; возможностью долгосрочного контроля над заболеванием.

ГИБП и небиологические селективные (таргетные) иммуносупрессивные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации к 2025 г. для лечения псориаза и ПА, можно разделить на следующие группы:

1. ГИБП - ингибиторы ФНО-a: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаба пэгол.
2. ГИБП - ингибиторы отдельных интерлейкинов:

ингибитор IL-12, 23/p40: устекинумаб; ингибиторы IL-17А: секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб; ингибиторы IL-23/p19: гуселькумаб, рисанкизумаб.

3. Ингибиторы киназ:

тофацитиниб - ингибитор янус-киназ 1, 2, 3 и тирозин-киназы 2; упадацитиниб - ингибитор янус-киназы 1.

4. Ингибитор фосфодиэстеразы:

апремиласт - ингибитор фосфодиэстеразы 4.

 

Каким пациентам с псориазом, псориатическим артритом показана терапия ГИБП:

• возраст ≥ 18 лет, кроме: этанерцепта (с 6 лет), адалимумаба (с 4 лет), устекинумаба (с 6 лет), секукинумаба (с 6 лет), иксекизумаба (с 12 лет);
• среднетяжелая или тяжелая форма псориаза (BSA >10%, PASI >10, DLQI>10), при неэффективности предшествующей системной иммуносупрессивной небиологической терапии (критерии оценки эффективности указаны выше);
• при наличии коморбидных, сопутствующих заболеваний, исключающий возможность применения стандартной системной иммуносупрессивной терапии;
• при активном прогрессирующем ПА с факторами неблагоприятного прогноза: спондилите высокой активности в сочетании с функциональными нарушениями и неэффективностью стандартной терапии НПВП в терапевтических дозах; полиартрите с наличием эрозий суставов, функциональными нарушениями при неэффективности стандартной терапии; рефрактерным к стандартной терапии множественными энтезитами или дактилитами с функциональными нарушениями;
• при определенных (т.н. «проблемных») локализациях псориатических элементов (открытые участки кожи, гениталии, ладони и подошвы; выраженная псориатическая ониходистрофия) и значительном снижении качества жизни (индекс DLQI >15).

 

  Абсолютными противопоказаниями для применения ГИБП следует считать:

• реакции повышенной чувствительности к компонентам препарата;
• тяжелый инфекционный процесс (сепсис, абсцесс, туберкулез (в том числе, латентный для ингибиторов ФНО-a) или иные оппортунистические инфекции);
• хроническая сердечная недостаточность III–IV класса по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (для ингибиторов ФНО-a);
• злокачественные новообразования;
• активный вирусный гепатит С, В;
• беременность и грудное вскармливание (кроме цертолизумаба пэгола).

 

  С осторожностью применяют ГИБП в следующих случаях:

• беременность и грудное вскармливание;
• ВИЧ-инфицированность;
• положительные лабораторные маркеры на вирусные гепатиты B или C (HbsAg, HCVAb) (не является противопоказанием перенесенный острый или хронический неактивный вирусный гепатит C, В);
• злокачественные новообразования в анамнезе;
• демиелинизирующие заболевания нервной системы, в том числе, в анамнезе (для ингибиторов ФНО-a);
• значимые функциональные нарушения (III–IV степени) жизненно важных органов и систем;
• рецидивирующие инфекции в анамнезе;
• латентный туберкулез;
• многочисленные курсы фототерапии в прошлом: ПУВА-терапии (более 200 процедур), особенно последовательно проведенная после терапии циклоспорином; УФВ-терапии (более 350 процедур);
• активная стадия болезни Крона (для ингибиторов IL 17).

 

Существуют особенности скрининга и мониторинга при использовании ГИБП [27].

Перед началом терапии ГИБП необходимо оценить степень тяжести псориаза, ПА, псориатической ониходистрофии, функциональную активность и качество жизни и, в случае ПА, для исходной оценки состояния опорно-двигательного аппарата, осуществить рентгенографическое исследование или МРТ суставов.

Перед назначением терапии ГИБП необходимо исключить:

• активные, латентные инфекции (анализ жалоб и анамнеза пациента, при необходимости - консультация отоларинголога, гинеколога, уролога, инфекциониста), обращая особое внимание на:
• активный гепатит В, С; сифилис и ВИЧ-инфицированность;
• активный или латентный туберкулез (эпидемиологический анамнез, рентгенографическое исследование легких в двух проекциях (предпочтительно проведение компьютерной томографии грудной клетки), IGRA-тесты (InterferonGammaReleaseAssay-tests): QuantiFERON-TB Gold (квантифероновый тест) или T-SPOT.TB; при необходимости - заключение фтизиатра о возможности терапии ГИБП);
• онкологические заболевания (целесообразно: УЗИ брюшной полости и малого таза, УЗИ щитовидной железы, ФГДС, ирриго- и ректоколоноскопия, маммографическое исследование, мазок на цитологическое исследование из области шейки матки), учесть онкологический анамнез; исключить опухоли и предраковые состояния кожи, в том числе, меланому (исключить злокачественные новообразования кожи с повторной оценкой после того, как кожа в достаточной степени очистится от псориатических элементов (особое внимание уделяя пигментным новообразованиям);
• выраженные функциональные нарушения жизненно-важных органов и систем: исходное лабораторное исследование (клинический и биохимический анализ крови); при наличии отклонений от нормальных показателей рекомендуется проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;
• демиелинизирующие заболевания (для ингибиторов ФНО-a);
• значимые нарушения сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, при необходимости, более детальное обследование и заключение кардиолога о возможности проведения терапии ГИБП);
• беременность и кормление грудью.

В процессе лечения ГИБП пациент должен находиться под наблюдением у врача-дерматовенеролога по месту жительства или в учреждении, где назначается ГИБП и осуществляются его введения, а также проводится скрининг (обследование перед назначением ГИБП) и регулярный мониторинг (обследование в процессе лечения ГИБП).

С целью оценки эффективности, безопасности и переносимости терапии, раз в 3 месяца необходимо оценивать клиническую эффективность, а также нежелательные реакции, возможно возникшие в период между введениями и проводить общеклиническое обследование (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи).

Через каждые 6 месяцев терапии ГИБП пациенты должны проходить мониторинг для исключения: активного или латентного туберкулеза и иных инфекций, неопластических процессов, тяжелой сердечной недостаточности, выраженных функциональных нарушений жизненно-важных органов и систем.

Для уменьшения риска развития инфекционных осложнений на фоне терапии ГИБП необходимо:

• до лечения:
• не применять эти препараты у пациентов с клинически значимой инфекцией в активной форме;
• использовать с осторожностью при хронической рецидивирующей инфекции;
• при выявлении во время скрининга латентной инфекции – по возможности, излечение до начала терапии;
• собрать анамнестические данные о вакцинации, стандартные процедуры вакцинации ослабленными возбудителями инфекционных (вирусных или бактериальных) заболеваний должны быть выполнены предпочтительно не позднее, чем за 2–4 недели до начала лечения.
• во время терапии (раз в 6 месяцев) и после завершения лечения (в течение 6 месяцев):
• осуществлять клинический и лабораторный мониторинг для исключения инфекционного заболевания;
• информировать пациентов о том, что лечение данными препаратами может повышать склонность к развитию инфекций;
• инструктировать больных в случае выявления признаков или симптомов инфекции немедленно сообщать об этом врачу.

Необходимо помнить, что:

• в случае развития инфекции пациенты должны находиться под наблюдением врача;
• наиболее частые инфекции при применении ГИБП – инфекции верхних дыхательных путей и синусит;
• при развитии тяжелой инфекции (пневмония, сепсис, остеомиелит, абсцесс и т.п.) – терапия ГИБП должна быть приостановлена.

Алгоритм действий, направленных на минимизацию риска развития туберкулеза на фоне терапии ГИБП:

• в случае выявления активного туберкулеза – запрещено проведение терапии до завершения полного курса противотуберкулезного лечения, по завершению которого с фтизиатром обсуждается возможность терапии ГИБП;
• при наличии латентного туберкулеза – необходимо проведение противотуберкулезного профилактического лечения, по завершению которого с фтизиатром обсуждается возможность терапии ГИБП.

Во время терапии ГИБП через каждые 6 месяцев необходимо проводить:

• контроль эпидемиологического анамнеза;
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (или, предпочтительно, компьютерная томография грудной клетки);
• тесты: QuantiFERON-TB Gold (квантифероновый) или T-SPOT.TB;
• при необходимости - консультация фтизиатра;
• наблюдение за пациентами, при выявлении симптомов, подозрительных на активный туберкулез: астении, снижения массы тела (более 10%), субфебрильной лихорадки, кашля с выделением мокроты (более 2-3 недель), одышки, кровохарканья, повышенной потливости и т.д.;
• при подтверждении активного туберкулеза - прекращение терапии, обеспечение противотуберкулезного лечения.

Оценка эффективности и достаточности терапии ГИБП

На 16-20 неделе терапии ГИБП необходимо оценить эффективность и достаточность терапии. Терапию следует считать эффективной, достаточной и целесообразно продолжать её без изменения если:

• псориатическое поражение на коже разрешилось более чем на 75%;
• уменьшилось количество болезненных и припухших суставов на 30%;
• по лабораторным показателям – лабораторная «ремиссия», т.е. стабильное снижение острофазовых показателей (СОЭ, СРБ).

Если на этом этапе определяется недостаточная эффективность терапии рекомендуется последовательная оптимизация схемы лечения:

• назначение наружной терапии (средства с кальципотриолом, ГКС);
• добавление метотрексата (15-20 мг в неделю);
• изменение режима введений (в рамках разрешенного согласно инструкции препарата) (табл. 7).

В последующем один раз в 2-3 месяца терапии ГИБП препаратами необходимо оценивать эффективность проводимой терапии (по критериям, используемым на 16-20 недели терапии) и целесообразность ее продолжения. В противном случае назначается альтернативное лечение, а в ряде случаев перед лечащим врачом встает вопрос о переводе пациента с лечения одним ГИБП на терапию другим препаратом этой группы. У пациентов с неадекватным ответом на ГИБП или ингибитор янус-киназ целесообразно рассмотреть переключение на другой ГИБП или ингибитор янус-киназ, включая одно переключение внутри класса [30–32].

Условия перехода с одного ГИБП на другой:

• при необходимости перевода вследствие развившихся побочных эффектов и небезопасности продолжения терапии предшествующим ГИБП рекомендуется т. н. «отмывочный» период до нормализации измененных лабораторных параметров;
• при недостаточной эффективности препарата перевод пациента на другой ГИБП может быть осуществлен без перерыва во время запланированного введения предыдущего ГИБП [33].

 

При длительном применении ГИБП (12 месяцев и более) в случае эффективного, успешного лечения и хорошей переносимости терапию следует продолжать в той же дозе и по той же схеме [33].

Эффективность терапии по отношению к кожному процессу определяется по тем же индексам, по которым определяют тяжесть псориаза (PASI, DLQI). Результат от назначенного базисного иммуносупрессивного препарата или небиологического таргетного средства (в достаточной терапевтической дозе!) следует оценивать на 6-8 неделе терапии. Терапия считается неуспешной, если не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% и более от исходного состояния (PASI 50) или уменьшение индекса качества жизни (DLQI) менее чем на 5 баллов. Результат от применения ГИБП принято оценивать на 16-20 неделе терапии и считается успешным при достижении PASI75 и более, а также уменьшение индекса качества жизни (DLQI) более, чем на 5 баллов. 

Эффективность терапии псориатического артрита оценивают по следующим показателям:

• критерию ответа при псориатическом артрите PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria): улучшение определяется как уменьшение общей оценки активности ПА пациент/врач на ≥1 пункт, уменьшение числа болезненных суставов/числа припухших суставов на ≥ 30%; ухудшение определяется как увеличение общей оценки активности ПА пациент/врач на ≥ 1 пункт, увеличение числа болезненных суставов/числа припухших суставов ≥ 30%; ответ на терапию определяется как улучшение двух из четырех критериев (число болезненных суставов (из 68), число припухших суставов (из 66), общая оценка активности врачом по 5-балльной шкале, общая оценка активности больным по 5-балльной шкале), причем один из них – число болезненных суставов или число припухших суставов и не допускается ухудшение ни одного из показателей;
• изменению оценки активности ПА пациентом и врачом, а также выраженности боли по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ, мм) или 5-балльной шкале Likert, где: «отлично» – 0, «хорошо» – 1, «удовлетворительно» – 2, «плохо» – 3, «очень плохо» – 4;
• по изменению индекса, который позволяет оценить активность артрита - DAS28 (Disease Activity Score 28): нет ответа – уменьшение DAS28 по сравнению с исходным на ≤0,6; удовлетворительный ответ – изменение DAS28 между от >0,6 до ≤ 1,2; хороший ответ – уменьшение DAS28 на >1,2;
• изменению числа пальцев с дактилитом;
• изменению индекса активности анкилозирующего спондилита BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index): уменьшение индекса на 50% свидетельствует о наличии ответа на терапию.

Нередко в клинической практике возникает необходимость смены (переключения) препарата у пациента ввиду его «первичной недостаточной эффективности» (недостижение улучшения на 50% от исходного состояния (PASI50), потери клинического эффекта со временем (т.е. развития «вторичной неэффективности» – потеря 50% первичного клинического ответа) или развившихся нежелательных явлений (табл. 8).

Российскими экспертами – специалистами в области дерматовенерологии и ревматологии в 2020 г. были определены показания к раннему назначению ГИБП для пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями, в том числе псориаза, псориатического артрита [33, 34].

В случае псориаза это:

• тяжелое течение псориаза (PASI >20) c общей площадью пораженной поверхности 70–100%, с вовлечением >3 областей; а также с поражением открытых участков тела;
• торпидное течение псориаза – ухудшение PASI ≤50% в течение 3 месяцев после любой системной терапии, которая не может быть продлена;
• сочетающиеся с псориазом: активный прогрессирующий ПА с факторами неблагоприятного прогноза; умеренной и высокой активности спондилит; множественный энтезит; дактилит (поражение >3 пальцев, появление эрозий костей);
• псориаз определенных локализаций (волосистой части головы, ладоней и подошв, гениталий, выраженная псориатическая ониходистрофия);
• наличие у пациента с тяжелым и среднетяжелым псориазом коморбидной патологии (метаболический синдром, депрессия, увеит, ВЗК и др.);
• неэффективность, непереносимость, противопоказания для проведения системной терапии базисными иммуносупрессивными препаратами;
• значительное ухудшении качества жизни.

В случае псориатического артрита следующие категории:

• периферический артрит (полиартрит или моно- и олигоартрит) с факторами неблагоприятного прогноза, такими как: наличие эрозий костей, дактилит, повышение СОЭ/СРБ, псориатическая ониходистрофия в сочетании с функциональными нарушениями при неэффективности стандартной терапии базисными иммуносупрессивными препаратами в течение 3–6 месяцев;
• спондилит высокой активности (BASDAI ≥4) в сочетании с функциональными нарушениями и неэффективностью стандартной терапии НПВП в терапевтических дозах в течение 4–12 недель;
• дактилит с поражением многих пальцев, функциональными нарушениями при неэффективности стандартной терапии базисными препаратами в течение 3–6 месяцев;
• энтезит с функциональными нарушениями при неэффективности лечения НПВП, локального введения ГКС в течение 4–12 недель.

 

Псориаз, ПА характеризуются прогрессирующим течением, приводящим к нарушению функции различных органов, ухудшению качества жизни и частой инвалидизации пациентов. Ранняя диагностика этих заболеваний представляется чрезвычайно актуальной для дерматовенерологии, ревматологии, так как позволяет использовать «окно возможности» при назначении фармакотерапии, чтобы минимизировать активность иммуновоспалительного патологического процесса, улучшить качество жизни больных, а также предупредить либо отсрочить необратимые осложнения.

Современная концепция «Лечение до достижения цели» (Treat to Target, Т2Т) [35, 36] является общей для псориаза, ПА и предполагает четкую формулировку целей, своевременную оценку результатов и коррекцию терапии в зависимости от достижения поставленных целей. Цели терапии псориаза, ПА на сегодняшний день в соответствии с этой стратегией «лечение до достижения цели» определяются следующим образом:

• уменьшение тяжести и распространенности псориаза до состояния чистой или почти чистой кожи (PASI ≤3, BSA ≤1 или достижение ответа PASI 75 по сравнению с началом терапии);
• достижение ремиссии или снижение активности, уменьшение возможности развития костно-деструктивных изменений ПА;
• обеспечение стойкой ремиссии заболевания;
• улучшение качества жизни больных псориазом (DLQI≤5);
• улучшение общего прогноза [34, 37–45].

  «Лечение на опережение» (Treat to Intercept, T2I) — новая концепция «перехвата» развития заболевания предполагает, что раннее вмешательство у пациентов с псориазом ГИБП может предотвратить прогрессирование заболевания и развитие ПА [46, 47].  Ранний старт терапии ГИБП у пациентов с псориазом с целью достижения полного очищения кожи может рассматриваться как рациональный подход для сдерживания повреждений, связанных с иммуноассоциированным воспалением, предотвращения развития будущих изменений, связанных с ним, в том числе, развития коморбидных заболеваний, модифицирования течения заболевания, уменьшения бремени болезни [48–50]. Важно учитывать при этом, что «окно возможности» для «перехвата» заболевания («окно перехвата») очень небольшое [51].

Следует подчеркнуть, что в этой статье были рассмотрены вопросы использования только тех фармакологических препаратов для системной терапии псориаза, ПА, которые используются в практической работе врачами-дерматовенерологами. Мы посчитали излишним описание некоторых средств (напр. сульфасалазин, лефлуномид), которые не нашли широкого применения в нашей стране в дерматологических учреждениях в силу недостаточного клинического эффекта по отношению к псориатическому процессу на коже. Также мы осознанно не касались подробно вопросов назначения различных видов фототерапии для лечения псориаза, так как этот раздел терапии заболевания очень обширен и должен рассматриваться, по нашему мнению, особо и совместно со специалистами по физиотерапевтическому лечению.

 

Заключение

Создание алгоритмов терапии пациентов – сложный и динамический процесс, а валидация таких алгоритмов, их детализация возможна только при широком практическом применении новых подходов. Результаты и опыт такого применения должны обязательно обсуждаться в дерматологическом сообществе. Эффективное решение сложных задач ведения наших пациентов возможно только при совместном совершенствовании существующих алгоритмов, что и дает возможность повысить эффективность их использования.

 

Источник финансирования

Рукопись подготовлена и опубликована за счет финансирования по месту работы авторов.

Funding source: The manuscript was prepared and published by financing at the place of work of the authors.

 

Участие авторов

Все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи.

Хобейш М.М. – критический анализ литературы, написание и редактирование статьи, подготовка статьи к публикации.

Соколовский Е.В. – постановка проблемы, разработка концепции статьи, критический анализ литературы, написание и редактирование статьи, утверждение окончательного варианта статьи

 

Authors’ participation: all authors are responsible for the content and integrity of the entire article.

Khobeysh M.M. - critical analysis of literature, writing and editing an article, preparing an article for publication.

Sokolovskiy E.V. - formulation of the problem, development of the concept of an article, critical analysis of literature, writing and editing an article, approving the final version of the article

 

Конфликт интересов

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Conflict of interest:

The authors of this article confirmed the absence of a conflict of interests that must be reported.

 

Таблицы

Таблица 1. Особенности применения основных базисных иммунодепрессивных препаратов для лечения различных форм псориаза, псориатического артрита.

Table 1. Features of the use of the main basic immunosuppressive drugs for the treatment of various forms of psoriasis, psoriatic arthritis.

Название препарата	Модель пациента	Противопоказания	Особые указания	Нежелательные явления
Циклоспорин	Среднетяжелый и тяжелый вульгарный, каплевидный (после санации очагов инфекции), экссудативный, инверсный, ладонно-подошвенный вульгарный, ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, генерализованный пустулезный псориаз, эритродермия	Повышенная чувствительность к циклоспорину и к другим компонентам препарата [52].	В период лечения необходимы постоянный контроль лабораторных показателей функции печени и почек, а также определение концентрации липидов в сыворотке крови (до начала лечения и после первого месяца лечения, далее 1 раз в 2 месяца), контроль артериального давления (АД). При повышении АД рекомендуется проведение антигипертензивной терапии. Может вызывать гиперкалиемию или дефицит магния, поэтому прежде всего при выраженных нарушениях функции почек необходимо контролировать уровень калия и магния в плазме крови, избегать избыточного поступления калия в организм (с пищей, калийсберегающими препаратами). При применении одновременно с другими иммунодепрессантами имеется риск чрезмерного иммуносупрессивного действия, что может привести к развитию инфекции или лимфом. При приеме препарата необходимы регулярное обследование кожи и гистологический контроль подозрительных участков [52].	Нежелательные явления циклоспорина имеют дозозависимый характер. Со стороны почек: наиболее часто (особенно в первые недели лечения) - осложнения, связанные с повышением содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови (эти явления связаны с функциональными изменениями почек, зависят от дозы и уменьшаются при ее снижении). Со стороны системы кроветворения: анемия; редко - лейкопения; в единичных случаях - тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Дерматологические реакции: часто - гипертрихоз; редко - сыпь, выпадение волос, аллергические кожные реакции, покраснение кожи, зуд. Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - артериальная гипертензия; редко - ИБС. Со стороны иммунной системы: возможны злокачественные и лимфопролиферативные нарушения. Во время терапии псориаза возможны доброкачественные лимфопролиферативные нарушения, а также B- и T-клеточные лимфомы, которые могут разрешаться при отмене приема препарата. Со стороны пищеварительной системы: часто - анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, гиперплазия десен, нарушение функции печени (сопровождается повышением уровня билирубина и активности печеночных ферментов в сыворотке крови); редко - панкреатит. Со стороны костно-мышечной системы: редко - мышечные судороги, мышечные боли, мышечная слабость. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - тремор, усталость, парестезии (в основном в первые недели терапии); редко - моторная полиневропатия, признаки энцефалопатии (судороги, заторможенность, дезориентация, психомоторное возбуждение, нарушение сна, зрительные нарушения, корковая слепота, кома, парезы, мозжечковая атаксия). Со стороны обмена веществ: часто - небольшое обратимое повышение содержания липидов в сыворотке крови; редко - повышение массы тела, гипергликемия, гиперурикемия, гиперкалиемия, гипомагниемия [52].
Метотрексат	Среднетяжелый и тяжелый вульгарный, экссудативный, ладонно-подошвенный вульгарный, ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, генерализованный пустулезный псориаз, акродерматит стойкий пустулезный, эритродермия, псориатический артрит (периферический артрит, энтезит, дактилит) низкой активности без функциональных нарушений и факторов неблагоприятного прогноза, псориатическая ониходистрофия	Беременность и период кормления грудью, выраженные изменения функции почек и печени, гематологические расстройства (такие как гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения, анемия), острая стадии инфекционных заболеваний, синдром иммунодефицита, повышенная чувствительности к метотрексату или другим составным компонентам таблетки, детям до 3 лет. С осторожностью: при асците, выпоте в плевральную полость, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, обезвоживании, подагре или нефролитиазе в анамнезе, ранее проводившейся лучевой терапии или химиотерапии, инфекционных заболеваниях вирусной, грибковой или бактериальной природы [53].	Не следует применять метотрексат при асците, плевральном выпоте, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, подагре или нефропатии (в т. ч. в анамнезе). Не рекомендуют применять у пациентов с ветряной оспой (в т. ч. недавно перенесенной или после контакта с заболевшими), опоясывающим герпесом и другими острыми инфекционными заболеваниями. Перед началом терапии и на фоне проводимого лечения следует контролировать картину периферической крови, функцию печени и почек, осуществлять рентгенографию грудной клетки. Назначают исследования с целью исключения туберкулеза и вирусных гепатитов. Развернутый общий анализ крови следует делать не реже 1 раза в месяц, а лабораторные исследования функции печени или почек не реже 1 раза в 1-2 месяца. В случае продолжительного лечения, особенно тяжелых форм псориаза, включая псориатический артрит, вследствие возможного гепатотоксического действия метотрексата, учитывая, что фиброзные и/или цирротические изменения могут развиваться на фоне нормальных печеночных проб, необходимо их исключать (эластометрическое исследование печени, биопсия печени). У пациентов без факторов риска это следует делать до достижения суммарной кумулятивной дозы 1.0–1.5 г; на фоне присутствия таких факторов риска, как злоупотребление алкоголем, персистирующее повышение активности печеночных трансаминаз, хронический вирусный гепатит, семейный анамнез заболевания печени, а также для пациентов с менее значимыми факторами риска, такими как сахарный диабет, ожирение, анамнестические данные о воздействии гепатотоксических лекарственных средств/химических веществ, биопсия печени должна быть выполнена через 2-4 месяца после начала лечения. После достижения суммарной кумулятивной дозы 1.0-1.5 г рекомендуется повторное эластометрическое исследование или биопсия печени [53].	Со стороны системы кроветворения: анемия (в том числе апластическая), тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, эозинофилия, панцитопения, лимфопролиферативные заболевания, гипогаммаглобулинемия, лимфаденопатия. Со стороны пищеварительной системы: анорексия, тошнота, рвота, стоматит, гингивит, фарингит, энтерит, эрозивно-язвенные поражения и кровотечение из ЖКТ (в том числе мелена, гематемезис), гепатотоксичность (острый гепатит, фиброз и цирроз печени, печеночная недостаточность, гипоальбуминемия, повышение активности «печеночных» трансаминаз), панкреатит. Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, дизартрия, афазия, гемипарез, парез, судороги; при использовании в высоких дозах - транзиторное нарушение когнитивных функций, эмоциональная лабильность; необычная краниальная чувствительность, энцефалопатия (в том числе лейкоэнцефалопатия). Со стороны органа зрения: конъюнктивит, нарушение зрения (в том числе преходящая слепота). Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, перикардиальный выпот, снижение АД, тромбоэмболия (в том числе артериальный тромбоз, тромбоз церебральных сосудов, тромбоз глубоких вен, тромбоз вен сетчатки, тромбофлебит, легочная эмболия). Со стороны дыхательной системы: редко - фиброз легких, дыхательная недостаточность, альвеолит, интерстициальный пневмонит (в том числе фатальный), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), симптомы потенциально серьезной интерстициальной пневмонии - сухой не продуктивный кашель, отдышка, лихорадка. Со стороны мочеполовой системы: тяжелая нефропатия или почечная недостаточность, азотемия, цистит, гематурия, протеинурия, нарушение спермато- и овогенеза, транзиторная олигоспермия, снижение либидо, импотенция, дисменорея, вагинальные выделения, гинекомастия, бесплодие, выкидыш, гибель плода, дефекты развития плода. Со стороны кожных покровов: эритематозная сыпь, зуд кожи, крапивница, фоточувствительность, нарушение пигментации кожи, алопеция, экхимоз, телеангиоэктазия, угри, фурункулез, мультиформная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз, изъязвление и некроз кожи, эксфолиативный дерматит. При лечении псориаза - ощущение жжения кожи, болезненные эрозивные бляшки на коже. Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия, остеопороз, остеонекроз, переломы. Новообразования: лимфома (в том числе обратимая). Общие реакции: аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, аллергический васкулит, синдром лизиса опухоли, некроз мягких тканей, внезапная смерть, угрожающие жизни оппортунистические инфекции (в том числе пневмоцистная пневмония), цитомегаловирусная инфекция, сепсис), нокардиоз, гистоплазмоз, криптококкоз; инфекции, вызванные Herpes zoster и Herpes simplex (в том числе диссеминированный герпес), сахарный диабет, повышенная потливость [53].
Ацитретин	Ладонно-подошвенный вульгарный; ладонно-подошвенный пустулезный; среднетяжелый, тяжелый вульгарный псориаз; инверсный псориаз	Выраженные нарушения функции почек и/или печени, гиперлипидемия; одновременное применение с тетрациклинами, ретинолом (витамином А), другими ретиноидами, метотрексатом; беременность, период лактации, повышенная чувствительность к ацитретину или другим ретиноидам [54].	До начала и в период применения, а также в течение 3 месяцев после отмены ацитретина следует контролировать функцию печени. В период лечения необходим контроль следующих параметров: холестерин, триглицериды в сыворотке натощак (особенно при нарушениях липидного обмена, сахарном диабете, ожирении, хроническом алкоголизме, а также при проведении длительной терапии); уровень гликемии у пациентов с сахарным диабетом; у детей - показатели роста и развития костей. Применение ацитретина у детей оправдано в случаях неэффективности альтернативных способов лечения. До настоящего времени все последствия терапии ацитретином не установлены [54].	Дерматологические реакции: сухость слизистых оболочек, хейлит, трещины в углах рта, истончение и шелушение кожи по всему телу, алопеция, хрупкость ногтей, паронихия, фотосенсибилизация. Со стороны ЦНС: головные боли, нарушение сумеречного зрения, конъюнктивит. Со стороны костно-мышечной системы: боли в костях и мышцах, гиперостоз и кальциноз тканей. Со стороны лабораторных показателей: транзиторное повышение активности трансаминаз и ЩФ, гиперкальциемия, увеличение концентрации ТГ и холестерина в плазме крови [54].

 

 

 

 

 

Таблица 2. Градации клинической активности псориатического артрита.

Table 2. Grading of clinical activity of psoriatic arthritis.    

Клинические категории	Низкая	Умеренная	Высокая
Периферический артрит	Число болезненных суставов или число припухших суставов <5 Отсутствуют рентгенологические деструкции и функциональные нарушения. Минимальные нарушения качества жизни	Число болезненных суставов или число припухших суставов ≥5 Единичные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные нарушения. Умеренное нарушение качества жизни	Число болезненных суставов или число припухших суставов ≥5 Распространенные рентгенологические деструкции и выраженные функциональные нарушения Выраженное нарушение качества жизни Отсутствие ответа на стандартную терапию
Поражение позвоночника	Слабая боль в позвоночнике. Отсутствуют функциональные нарушения	Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушения	Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию.
Энтезит	Вовлечены 1–2 точки энтезов. Нет ухудшения функции	Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции	Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапию
Дактилит	Незначительная боль или отсутствие боли. Нормальная функция	Эрозии суставов или ухудшение функции	Эрозии суставов, отсутствие ответа на стандартную терапию

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3. Лечение периферического артрита.

Table 3. Treatment of peripheral arthritis.

Активность периферического артрита	Лечение	Уровень доказательности
Низкая без факторов неблагоприятного прогноза	НПВП	А
	ГКС (вводимые внутрисуставно)	С
Умеренная или высокая и при наличии факторов неблагоприятного прогноза	Метотрексат Сульфасалазин Лефлуномид Циклоспорин Инфликсимаб Адалимумаб Этанерцепт Голимумаб Цертолизумаба пэгол Апремиласт Тофацитиниб Упадацитиниб Секукинумаб Нетакимаб Иксекизумаб Устекинумаб Гуселькумаб Ризанкизумаб	А А А В А А А А А А А А А А А А А А

 

 

 

 

 

Таблица 4. Лечение спондилита.

Table 4. Treatment of spondylitis.

Активность спондилита	Лечение	Уровень доказательности
Низкая без выраженных функциональных нарушений	НПВП и противоревматические препараты	А
	Физиотерапия, лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов	С
Умеренная или высокая в сочетании с функциональными нарушениями	Инфликсимаб Адалимумаб Этанерцепт Голимумаб Цертолизумаба пэгол Секукинумаб Нетакимаб Иксекизумаб Устекинумаб Гуселькумаб Тофацитиниб Упадацитиниб	А А А А А А А А А А А А

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 5. Лечение энтезита.

Table 5. Treatment of entesitis.

Активность энтезита	Лечение	Уровень доказательности
Низкая без выраженных функциональных нарушений	НПВП и противоревматические препараты	С
	ГКС (внутрисуставно)	С
	Физиотерапия	С
Умеренная или высокая в сочетании с функциональными нарушениями	НПВП и противоревматические препараты	С
	Метотрексат Сульфасалазин Инфликсимаб Адалимумаб Этанерцепт Голимумаб Цертолизумаба пэгол Апремиласт Тофацитиниб Упадацитиниб Секукинумаб Нетакимаб Иксекизумаб Устекинумаб Гуселькумаб Ризанкизумаб	В В A A A А А А A A A А А А А А

 

 

Таблица 6. Лечение дактилита.

Table 6. Treatment of dactylitis.

Активность дактилита	Лечение	Уровень доказательности
Поражение ограниченного числа пальцев без эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений	НПВП и противоревматические препараты, антиметаболиты (метотрексат)	С
	ГКС (внутрисуставно)	С
Поражение многих пальцев, появление эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений	НПВП и противоревматические препараты	С
	ГКС (внутрисуставно)	С
	Метотрексат Сульфасалазин Лефлуномид Апремиласт Тофацитиниб Упадацитиниб Инфликсимаб Адалимумаб Этанерцепт Голимумаб Цертолизумаба пэгол Секукинумаб Нетакимаб Иксекизумаб Гуселькумаб Ризанкизумаб	В В В А А А А А А А А А А А А А

 

Таблица 7. Возможности модификации терапии ГИБП.

Table 7. Possibilities of modification of therapy with genetically engineered biological drugs.

Препарат	Возможности модификации терапии
Адалимумаб	При снижении терапевтического ответа на монотерапию адалимумабом может быть использовано назначение 40 мг 1 раз в неделю, комбинированное применение адалимумаба и УФБ -311 терапии [55].
Устекинумаб	В случае недостаточной клинической эффективности при применении каждые 12 недель, следует увеличить дозу препарата до 90 мг (даже при весе менее 100 кг) каждые 12 недель. Если такой режим дозирования не эффективен, дозу препарата 90 мг следует вводить каждые 8 недель [56].
Этанерцепт	Интенсификационная схема 12 недель – 100 мг в неделю.
Цертолизумаба пэгол	При недостаточном ответе – возможно увеличение дозы до 400 мг 1 раз в 2 недели [57].
Нетакимаб	Для пациентов c ПА с наличием спондилита или не достигшим эффективности при применении нетакимаба в режиме 1 раз в 4 недели, возможно назначение препарата 1 раз в 2 недели [58].
Секукинумаб	Возможно достижение дополнительного положительного эффекта у некоторых взрослых пациентов при лечении псориаза среднетяжелой и тяжелой степени при применении секукинумаба в дозе 300 мг каждые 2 недели [59].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 8. Переключение между препаратами при системной терапии различных форм псориаза, псориатического артрита.

Table 8.  Switching between drugs in the systemic therapy of various forms of psoriasis, psoriatic arthritis.

Исходный препарат	Основание для переключения	Препараты замены	Срок оценки результата и показатели эффективности препарата замены
Ацитретин	В течение 6-8 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Развитие нежелательных явлений (нарушения липидного спектра, гепатотоксичность, алопеция и т.д.).	Базисный иммунодепрессивный препарат (циклоспорин).	6-8 недель для базисного иммунодепрессивного препарата - достижение PASI50 и более.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб).	6-8 недель для таргетных небиологических препаратов - достижение PASI50-PASI75 и более.
		ГИБП: ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более.
Циклоспорин	В течение 6-8 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Развитие нежелательных явлений (нефротоксичность, неконтролируемая гипертензия и т.д.).	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, ацитретин).	6-8 недель для базисных иммуносупрессивных средств – достижение PASI50 и более.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб).	6-8 недель для таргетных небиологических препаратов - достижение PASI50–PASI75 и более.
		ГИБП: ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП – достижение PASI75 и более.
Метотрексат	В течение 6-8 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (ульцерогенность, гепатотоксичность, перипортальный фиброз и цирроз печени и т.д.).	Базисный иммунодепрессивный препарат (циклоспорин), таргетные небиологические препараты (апремиласт, упадацитиниб, тофацитиниб).	6-8 недель для базисного иммунодепрессивного препарата и небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50-PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		ГИБП: ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, голимумаб, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП  - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
Метотрексат	При выявлении у пациента с периферическим артритом факторов неблагоприятного прогноза, в сочетании с функциональными нарушениями; острых множественных дактилитов (вовлечение 3 пальцев и более) с функциональными нарушениями; множественных энтезитов с функциональными нарушениями.	Таргетные небиологические препараты (апремиласт, упадацитиниб, тофацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов.
		ГИБП: ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, голимумаб, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП – «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом.
Метотрексат	При выявлении у пациента с ПА активного спондилита высокой активности с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от НПВП в течение 4–12 недель.	Таргетные небиологические препараты (упадацитиниб, тофацитиниб), ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибитор ИЛ-23 (гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, голимумаб, инфликсимаб).	16-20 недель для небиологических таргетных препаратов и для ГИБП – уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Апремиласт	В течение 6-8 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (снижение аппетита, снижение массы тела, диарея, тошнота, депрессия и т.д.).	Базисные иммунодепрессивные препараты (циклоспорин, метотрексат), таргетные небиологические препараты (упадацитиниб, тофацитиниб).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных и для небиологических таргетных препаратов -достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		ГИБП: ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, голимумаб, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Тофацитиниб	Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (инфекции верхних отделов дыхательных путей; простой герпес, опоясывающий герпес, фолликулиты, акне, нейтропения, лимфопения, анемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение активности печеночных трансаминаз и т.д.).	Базисные иммунодепрессивные препараты (циклоспорин, метотрексат).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, упадацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50 - PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, голимумаб, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Упадацитиниб	В течение 16-20 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА. Развитие нежелательных явлений (инфекции верхних дыхательных путей, реактивация вируса гепатита В, серьезные инфекции (сепсис, оппортунистические инфекции и туберкулез), сывороточная болезнь, гематологические реакции, системная красная волчанка/волчаночно-подобный синдром, демиелинизирующий синдром, гепатобилиарные нарушения, лимфома, лейкоз, карцинома Меркеля, меланома, саркоидоз/реакции по типу саркоидоза, серьезные инфузионные реакции и т.д.).	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50 - PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, голимумаб, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Инфликсимаб	В течение 16-20 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (инфекции верхних дыхательных путей, синусит, реакции в месте инъекции, тяжелые инфекции (сепсис, туберкулез), реактивация вируса гепатита В, злокачественные опухоли, лейкемия, лимфома, панцитопения, апластическая анемия, демиелинизирующие заболевания, красная волчанка/волчаночно-подобный синдром, аутоиммунный гепатит и т.д.).	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50 - PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, голимумаб, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Адалимумаб	В течение 16-20 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (инфекции верхних дыхательных путей, тяжелые инфекции (сепсис, пневмония, туберкулез, инвазивные, грибковые и оппортунистические инфекции), демиелинизирующие заболевания, реактивация вирусного гепатита В, хроническая сердечная недостаточность, волчаночно-подобный синдром, гематологические нарушения, васкулит, лимфома, лейкоз и т.д.)	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50-PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ФНО-α (этанерцепт, цертолизумаба пэгол, голимумаб, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Голимумаб	В течение 16-20 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, инфекции мочевого пузыря и инфекции кожи, серьезные инфекции (сепсис), злокачественные новообразования, панцитопения и т.д.)	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50 - PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Этанерцепт	В течение 16-20 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, мочевыделительной системы, герпетические поражения, туберкулез, злокачественные и лимфопролиферативные заболевания, хроническая сердечная недостаточность, реакции в месте введения препарата и т.д.).	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50 - PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Цертолизумаба пэгол	В течение 16-20 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит, синусит, головная боль и т.д.)	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50 - PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, голимумаб, этанерцепт, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Устекинумаб	В течение 16-20 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (инфекции верхних дыхательных путей, герпетическая инфекция, кандидоз кожи и слизистых оболочек (включая поражение пищевода), нейтропения, крапивница, диарея и т.д.)	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50 - PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Секукинумаб	В течение 16-20 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (инфекции верхних дыхательных путей, грибковые инфекции, простой герпес (кожи и слизистых оболочек), боль в ротоглотке, тошнота, реакции в месте введения и т.д.)	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50 - PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (иксекизумаб, нетакимаб), ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Иксекизумаб	В течение 16-20 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (инфекции верхних дыхательных путей, нейтропения, лейкопения, лимфоцитоз, повышение активности АЛТ, АСТ, положительный результат исследования на комплекс Mycobacterium tuberculosis и т.д.)	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50 - PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (секукинумаб, нетакимаб), ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Нетакимаб	В течение 16-20 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (инфекции верхних дыхательных путей; гастроэнтерит, инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса; грибковые инфекции кожи; головная боль; диарея; крапивница; артралгия и т.д.)	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50 - PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (секукинумаб, иксекизумаб), ингибиторы ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Гуселькумаб	В течение 16-20 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (инфекции верхних дыхательных путей; дерматомикоз; головная боль; утомляемость; реакция в месте введения и т.д.)	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50 - PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб), ингибитор ИЛ-23 (рисанкизумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.
Рисанкизумаб	В течение 16-20 недель не достигнуто улучшение кожного процесса на 50% от исходного состояния (менее PASI50).   Потеря 50% клинического ответа в процессе терапии.   Недостаточная положительная динамика в разрешении ПА.   Развитие нежелательных явлений (инфекции верхних дыхательных путей; дерматомикоз, фолликулит, головная боль, утомляемость, реакция в месте введения и т.д.)	Базисные иммунодепрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин).	6-8 недель для базисных иммунодепрессивных препаратов - достижение PASI50 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2.
		Таргетные небиологические препараты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб).	12-16 недель для небиологических таргетных препаратов - достижение PASI50 - PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50% (изменение BASDAI – кроме апремиласта).
		ГИБП: ингибиторы ИЛ17А (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб), ингибитор ИЛ-23 (гуселькумаб), ингибитор ИЛ-12/23 (устекинумаб), ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, инфликсимаб).	16-20 недель для ГИБП - достижение PASI75 и более, «улучшение» по индексу PsARC; уменьшение индекса DAS28 на >1,2; уменьшение количества пальцев с дактилитом; уменьшение индекса BASDAI на 50%.

About the authors

Marianna M. Khobeysh

Academician I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: mkhobeysh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8670-7223
SPIN-code: 4377-8101
Scopus Author ID: 55535994400

MD, PhD, Assistant Professor

Россия, 6–8 Lev Tolstoy street, 197022 Saint Petersburg

Evgeny V. Sokolovskiy

Academician I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: s40@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7610-6061
SPIN-code: 6807-7137
Scopus Author ID: 23669241000
ResearcherId: AAL-7772-2020

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, 6–8 Lev Tolstoy street, 197022 Saint Petersburg

References

Supplementary files