Recessive dystrophic epidermolysis bullosa: a case study

Full Text

Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) — большая группа редких наследственных заболеваний, обусловленных мутациями в генах, ответственных за синтез структурных белков кожи. С развитием ВБЭ ассоциировано более 1500 мутаций в 17 генах, кодирующих структурные белки кожи [1]. В результате мутаций генов происходит прекращение или уменьшение синтеза их продуктов-белков либо синтезируемые белки оказываются функционально или структурно неполноценными. Клинически эти генетические нарушения проявляются образованием на коже и слизистых оболочках пузырей или эрозий, которые возникают вследствие механического воздействия. ВБЭ разделяют на четыре основные группы, характеризующиеся генетической неоднородностью по типу наследования: простой, переходный (пограничный), дистрофический буллезный эпидермолиз и Киндлер-синдром [2]. Простой буллезный эпидер-молиз наследуется по аутосомно-доминантному типу, пограничный и Киндлер-синдром — по аутосомно-ре-цессивному типу. Заболевания из группы дистрофического буллезного эпидермолиза наследуются как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-ре-цессивному типу [3]. Одним из наиболее тяжелых вариантов ВБЭ является рецессивный дистрофический буллезный эпи-дермолиз (РДБЭ). Согласно рекомендациям Третьего международного согласительного совещания по диагностике и классификации буллезного эпидермолиза (2008), различают следующие основные подгруппы РДБЭ: острая генерализованная форма (известная ранее как Аллопо — Сименса), другие генерализованные формы (известные ранее как не Аллопо — Сименса), подразделяющиеся, в свою очередь, на инверсную, претибиальную, пруригинозную, центростремительную формы и буллезный дермолиз новорожденных [2]. Тяжесть течения и неблагоприятный прогноз РДБЭ связаны с тем, что у таких больных на месте появления пузырей формируются стойкие эрозивно-язвенные дефекты кожи и слизистых, сопровождающиеся болью и зудом, с последующим образованием рубцов. Рубцевание очагов поражения на конечностях приводит к формированию контрактур и псевдосиндактилий, а образование рубцов в пищеводе — к его стриктурам. Вследствие поражения желудочно-кишечного тракта нарушается поступление питательных веществ с пищей, а длительное существование на коже обширных эрозий с мокнущей поверхностью приводит к потере жидкости и белка. В связи с этим у больных отмечается значительная задержка роста, развивается анемия. Кроме того, при РДБЭ могут наблюдаться такие тяжелые осложнения, как поражение роговицы, хроническая почечная недостаточность, дилатационная кардиомиопатия, анкилоглоссия, микростомия. Больные РДБЭ находятся в группе риска развития плоскоклеточного рака кожи, который у этих пациентов отличается высокой инва-зивностью [4]. Диагностика РДБЭ, как и других форм ВБЭ, основана на определении уровня, на котором происходит образование пузыря, и идентификации дефицитного белка. Для этого используют метод трансмиссионной электронной микроскопии и метод иммунофлюорес-центного антигенного картирования. Трансмиссионная электронная микроскопия позволяет точно установить локализацию пузыря, т. е. определить структуры кожи, являющиеся его покрышкой и дном, а также уточнить другие ультраструктурные особенности, которые могут характеризовать заболевание. Иммунофлюорес-центное исследование кожи позволяет выявить дефицитный белок. Лечение больных ВБЭ до настоящего времени остается паллиативным и направленным на уход за эрозивно-язвенными поражениями кожи и на раннее распознавание и лечение осложнений [4, 5]. Приводим собственное наблюдение из клинической практики. Больной 19 лет, находился на лечении в стационаре ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России в июне — июле 2013 г. Семейный анамнез не отягощен. Никто из ближайших родственников не страдал буллезными дерматозами. Со слов родителей, пациент болен с рождения, когда впервые на нижних конечностях были обнаружены пузыри и эрозии. В младенческом возрасте при выполнении активных движений появлялись пузыри на видимо неизмененной коже нижних конечностей, в связи с чем на основании клинической картины заболевания был установлен диагноз «буллезный эпидермолиз». Поражение кожи в течение жизни непрерывно прогрессировало, занимало все большую площадь кожного покрова. К возрасту 8 лет буллезные и эрозивные высыпания локализовались на коже живота, спины, верхних и нижних конечностей. На месте эрозий формировалась рубцовая ткань. В этом же возрасте развились контрактуры и псевдосиндактилии пальцев стоп и кистей. В дальнейшем периодически отмечались обострения заболевания в виде образования новых пузырей с гнойным содержимым и эрозий, сопровождавшихся повышением температуры тела до 40 °С. По поводу обострений пациенту по месту жительства проводились курсы терапии антибиотиками, иммуноглобулином, антигистаминными препаратами, наружными средствами (глюкокортикостероидные препараты, средства, стимулирующие регенерацию кожи, анилиновые красители, кремы и мази, содержащие антибиотики). Эффект от лечения был незначительным. В последние годы пациент применяет повязки из крупноячеистого нетканого материала, пропитанного без 96 к № 6, 2013 водной мазевой массой, и перевязочного материала, содержащего силикон; при смене повязок на очаги поражения наносит цинксодержащие кремы и пасты. В результате проведения такой обработки больной отмечает уменьшение гнойного отделяемого из очагов поражения и образования рубцовой ткани. В 2010 г. при лечении в хирургическом стационаре пациенту проводилась наружная терапия биопластическим материалом гиаматрикс с хорошим эффектом: была отмечена быстрая эпителизация эрозий, однако этот эффект был кратковременным. В ноябре 2012 г. больной консультирован в Центре буллезного эпидермолиза Университетской клиники г. Фрайбурга (Германия), где он был обследован с целью верификации диагноза. Гистологическое исследование биоптата кожи, полученного из эрозии на спине, не выявило признаков плоскоклеточного рака. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода выявлен стеноз пищевода II степени в области верхнего физиологического сужения пищевода. При исследовании биоптата кожи методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием антител к ряду белков кожи (десмоплакину, плакофилину-1, цитокератину-5, цитокератину-14, плектину, интегрину-а6, интегрину-β^ коллагену XVII типа/ВР 180, ламини-ну-332, коллагену IV типа, коллагену VII типа, кинд-лину-1) в покрышке пузыря обнаружено уменьшение экспрессии коллагена VII типа. На основании полученных данных установлен диагноз: рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз, другие генерализованные формы. заключение: острая генерализованная форма маловероятна в связи с наличием отчетливого остаточного свечения в биоптате кожи коллагена VII типа. Для уточнения подгруппы рецессивного буллезного эпидермолиза пациенту было рекомендовано провести молекулярно-генетический анализ мутаций гена COL7A1, однако от обследования больной отказался. В марте 2013 г. в этом же центре в связи с кариозным поражением зубной ткани пациенту была выполнена экстракция 8 зубов. Настоящее обострение заболевания развилось в мае 2013 г. и характеризовалось фебрильной лихорадкой, отечностью нижних конечностей и образованием на их поверхности пузырей с серозным и гнойным содержимым. В связи с развившимся обострением пациент был госпитализирован в хирургическое отделение Центральной клинической больницы Святителя Алексия (г. Москва), где больному проводилась терапия, включавшая гипосенсибилизирующие, анти-гистаминные, антибактериальные, противогрибковые и наружные средства. На фоне лечения нормализовалась температура тела, однако высыпания на коже сохранялись. В связи с этим пациенту была рекомендована госпитализация в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. При поступлении в клинику ГНЦДК пациент предъявлял жалобы на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождавшиеся интенсивным зудом и болью, усиливающейся при движениях, затруднение глотания, запоры. На момент госпитализации рост больного составлял 166 см, масса — 37,8 кг. При осмотре кожный процесс имел распространенный характер, занимал около 75% поверхности тела. Высыпания локализовались на коже туловища, верхних и нижних конечностей; волосистая часть головы и лицо были свободны от высыпаний. На коже верхних конечностей, преимущественно в области плечевого пояса, подмышечных впадин, проекции ключиц, а также на локтевых и лучезапястных суставах имелись множественные эрозии ярко-красного цвета неправильных очертаний. На поверхности эрозий располагались множественные слоистые корки грязно-желтого цвета, при надавливании на которые отмечалось гнойное отделяемое. На коже туловища, плечевого пояса, ягодиц, паховых областей, бедер, коленных суставов наблюдались обширные очаги эритемы, а также многочисленные, различных размеров эрозивные дефекты ярко-красного цвета неправильной формы. В некоторых очагах поражения отмечалось обильное мокнутие, геморрагическое отделяемое, в отдельных эрозиях формировалась грануляционная ткань. На коже живота, поясничной области, бедер, коленных суставов имелись немногочисленные пузыри неправильной формы с плотной покрышкой, при вскрытии которых выделялось серозное отделяемое (рис. 1, а). По периферии очагов поражения отмечались участки атрофии кожи, а также рубцы и милиумы. На коже ладоней и подошв имелись очаги эритемы красного цвета, на фоне которых наблюдались участки атрофии кожи, крупнопластинчатого шелушения, а также множественные корочки желтоватого цвета. Отмечались выраженные контрактуры суставов кистей: пальцы на правой кисти приведены к ладони, объем движений в них минимальный; пальцы на левой кисти изменены, движения в них сохранены (рис. 1, б). При удалении перевязочного материала на поверхности большинства эрозий имелось отделяемое желтоватого цвета сливкообразной консистенции (рис. 1, в). В очагах поражения, локализованных на передней поверхности коленных суставов, наблюдались рубцы и множественные милиумы (рис. 1, г). В области голеностопных суставов, а также тыльной поверхности стоп отмечались пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, мелкие эрозии красного цвета, неправильной формы, с четкими границами и множественными буровато-желтыми слоистыми корками на их поверхности. По периферии очагов имелись участки атрофии кожи и рубцы (рис. 1, д). На стопах наблюдались контрактуры, а также псевдосиндактилии I и II пальцев левой стопы, I, II и III паль- Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 97 РДБЭ у 19-летнего пациента. а — пузыри и эрозии на коже шеи и туловища; б — контрактуры в суставах кистей, псевдосиндактилии, Рис. 1. отсутствие ногтевых пластин; в — обильное гнойное отделяемое в очаге поражения на правом бедре; г — наличие рубцов и милиумов на коже левого коленного сустава; д — пузыри с серозно-геморрагическим содержимым и эрозивно-язвенные дефекты в области левого голеностопного сустава; е — контрактуры суставов левой стопы, псевдосиндактилии, вывих V пальца, отсутствие ногтевых пластин 98 к № 6, 2013 цев правой стопы, а также вывих V пальца левой стопы (рис. 1, е). Ногтевые пластины на пальцах кистей и стоп отсутствовали. при осмотре полости рта отмечалось ограничение подвижности языка, а также отсутствие 8 зубов. У больного был затруднен прием пищи в связи с наличием микростомии и стриктурами пищевода. Общий анализ крови: гемоглобин 11,2 г/дл, эритроциты 5,08 · 1012/л, тромбоциты 583 · 109/л, тромбо-крит — 0,462%, средний объем эритроцита (McV) — 70 мкм3, среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците (McH) — 22,1 пг, ширина распространения эритроцитов по объему (RDW-CV) — 16%, ширина распространения тромбоцитов по объему (PDW) — 9,8%, остальные показатели в пределах нормы. Биохимический анализ крови: уровень мочевины снижен до 1,8 ммоль/л, остальные показатели в пределах нормы. показатели общего анализа мочи — без патологических отклонений. С учетом клинико-анамнестических данных, результатов обследования в Центре буллезного эпидер-молиза больному установлен диагноз: рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз, подгруппа — другие генерализованные формы. Сопутствующие заболевания: железодефицитная анемия I степени, гипохромная; стеноз пищевода II степени. За время пребывания в стационаре пациент получал внутрь антибиотики, антигистаминные, противо-зудные и антианемические препараты. Кроме того, проводились перевязки с частотой 3 раза в неделю с использованием неадгезивных перевязочных материалов из силикона и атравматичных крупноячеистых повязок, пропитанных безводной мазевой массой. перед наложением повязок осуществлялась тщательная осторожная обработка эрозивных поверхностей с использованием антисептических препаратов, анилиновых красителей, аэрозолей, мазей и кремов, содержащих антибиотики и глюкокортикостероды, средств, стимулирующих регенерацию тканей, азуленового крема, крема Унны, цинковой пасты. С целью стимуляции эпителизации эрозий в комплексное лечение больного нами была включена низкоинтенсивная лазерная терапия. Основанием для ее назначения послужила известная способность низкоинтенсивного лазерного излучения оказывать трофическое и регенераторное действие на ткани, а также имеющееся в литературе сообщение зарубежных коллег об успешном применении при дистрофическом буллезном эпидермолизе низкоинтенсивной лазерной терапии [6]. процедуры лазерной терапии проводили с использованием диодного лазерного аппарата «Стандарт» (ООО ВНпп «ЖИВА», Россия), генерирующего излучение красного диапазона с длиной волны 0,65 мкм. Облучению подвергали эрозивно-язвенные дефекты, локализовавшиеся на спине и бедрах. Воздействия лазером осуществляли расфокусированным лучом, по дистанционной стабильной методике, в непрерывном режиме, с выходной мощностью излучения 20 мВт, экспозицией 5 мин. на 1 поле. Сеансы лазерной терапии проводили с частотой 3 раза в неделю, за 1 процедуру облучали не более 5 полей при общей продолжительности воздействий 25 мин. Всего на курс пациент получил 11 процедур лазерной терапии. В результате проведенного комплексного лечения на коже туловища и нижних конечностей наблюдалось б а в Рис. 2. Динамика состояния очагов поражения в процессе лечения: а — до лечения; б — после первой недели лечения; в — в конце курса лечения Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 99 значительное уменьшение площади эрозий (рис. 2), сопровождавшееся уменьшением боли и зуда в очагах поражения. Больной выписан из стационара со значительным улучшением с рекомендациями продолжить применение неадгезивных атравматичных регенерирующих перевязочных материалов и наружной терапии под контролем дерматовенеролога по месту жительства. Описанный случай представляет значительный клинический интерес в связи с редкостью и тяжестью течения заболевания. Лечение таких больных представляет большие трудности. В нашем наблюдении основой терапии пациента являлось использование неадгезивных атравматичных перевязоч ных материалов, которые способны впитывать в себя экссудат и не вызывать отслойки эпидермиса при их удалении. Наличие у больного обширных эрозий явилось основанием для включения в лечение низкоинтенсивной лазерной терапии, оказывающей стимулирующее действие на регенерацию тканей. Выявленные у пациента характерные для РДБЭ осложнения — инфицирование очагов поражения кожи и анемия — потребовали назначения антибиотиков и антианемических средств. Проведенное нами комплексное лечение привело к значительному улучшению кожного процесса, уменьшению боли и зуда в пораженных участках, улучшению самочувствия пациента

About the authors

R V Epishev

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: epishev@cnikvi.ru

V V Chikin

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V A Volnuhin

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

I A Kappusheva

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

M M Trukhachev

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files