Миноциклин в системной терапии акне

Полный текст

Системные антибиотики на протяжении многих лет были основными средствами в терапии среднетяжелых форм акне. В настоящее время они продолжают играть важную роль в терапии акне, о чем свидетельствует тот факт, что системные антибиотики широко представлены в клинических рекомендациях различных стран по лечению акне. Как правило, рекомендуется применение тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин, миноциклин), макролидов (эритромицин, азитромицин), комбинации триметоприм/сульфаметоксазол, существенно реже — амоксициллина и цефалексина. Согласно рекомендациям Американской академии дерматологии (ААД), системные антибиотики в комбинации с топическими ретиноидами и бензоилпероксидом относятся к препаратам первой линии для лечения акне средней и тяжелой степени. При этом cила рекомендаций препаратов следующая: тетрациклины-А, макролиды-А, триметоприм/сульфаметоксазол-В [1]. Рекомендации ААД по применению системных антибиотиков включают широкий спектр показаний для назначения миноциклина [1]. Это объясняется многими факторами. Во-первых, миноциклин по отношению к ряду патогенов проявляет гораздо большую противомикробную активность, чем другие тетрациклины, имеет длительный период полувыведения (приблизительно 16 ч), а максимальная концентрация в плазме крови и тканях до 4 раз выше, чем при лечении другими препаратами группы тетрациклинов. Во-вторых, несмотря на то, что эритромицин и азитромицин могут быть показаны при лечении акне, их рекомендуют при невозможности назначить тетрациклины (беременные женщины, дети до 8 лет), кроме того, эритромицин следует ограничивать в применении из-за риска развития резистентности. В-третьих, назначение других антибиотиков (не тетрациклинов и макролидов) не рекомендуется в связи с ограниченными данными об их эффективности при акне, а триметоприм/сульфаметоксазол и триметоприм показаны при непереносимости тетрациклинов, при резистентности и грамнегативных фолликулитах [1].

По данным Straight и соавт., которые наблюдали 16 488 больных среднетяжелыми формами акне, миноциклин назначали в 46,33% случаев, доксициклин — в 31,42%, триметоприм/сульфаметоксазол — в 7,73%, тетрациклин — в 3,94%, эритромицин — в 0,52% [2].

Миноциклин очень широко назначается во всем мире. Современный опыт применения миноциклина и в России, и за рубежом позволяет включить его клинические рекомендации по лечению акне.

В Российской Федерации с 2012 г. зарегистрирован единственный отечественный препарат миноциклина (Минолексин^®), поэтому мы остановимся на его подробной характеристике.

Миноциклин относится к группе тетрациклинов, оказывает антибактериальное действие, ингибируя синтез протеина путем связывания 30S субъединицы бактериальной рибосомы. Препарат обладает также противовоспалительным эффектом, ингибируя хемотаксис и активность металлопротеиназ [1], а также активацию и пролиферацию иммунных клеток, оксидативный стресс, апоптоз [3] (см. рис. 1, 2). При этом оральные антибиотики первично действуют на воспаление и опосредованно — на Сutibacterium acnes (C. acnes) [1]. Следует подчеркнуть, что, согласно современным представлениям о патофизиологии акне, воспаление принимает участие на всех этапах формирования акне — от микрокомедонов до постакне [4]. Кроме того, миноциклин, по сравнению с тетрациклином, более эффективен в отношении C. acnes [5]. На сегодня основная проблема длительной антибиотикотерапии — это возрастающая резистентность микробов ко всем антибиотикам, особенно к эритромицину, которая развивается у C. acnes. В связи с этим необходимо обратить особое внимание на то, что к миноциклину очень редко развивается резистентность. Современные данные свидетельствуют о том, что резистентность С. аcnes отмечается в 50% случаев при применении эритромицина, в 20% — тетрациклинов и лишь в 2% при лечении миноциклином [6]. Это связано с тем, что миноциклин — самый жирорастворимый антибиотик среди всех тетрациклинов, поэтому легко преодолевает увеличенный липидный слой мембраны бактериальной клетки — один из основных механизмов антибиотикорезистентности бактерий. Следует также учитывать, что миноциклин очень редко использовался в России, следовательно, подавляющее большинство патогенных микроорганизмов не успело выработать резистентность. Кроме того, у миноциклина отсутствует перекрестная резистентность с другими препаратами тетрациклинового ряда и, следовательно, сохраняется чувствительность к миноциклину патогенных микроорганизмов, устойчивых к другим препаратам тетрациклинового ряда [7—9].

 

Рис. 1. Многогранное действие миноциклина: антибактериальное, противовоспалительное, антиапоптотическое, иммуномодулирующее

Fig. 1. The multifaceted action of Minocycline: antibacterial, anti-inflammatory, antiapoptotic, immunomodulating

 

Рис. 2. Механизмы, участвующие в противовоспалительной активности миноциклина: ингибирующее действие на активность ферментов, таких как iNOS, MMPs, COX-2 или PLA2; ингибирование апоптоза посредством ингибирования активации каспазы-1 и каспазы-3 и усиления эффектов, происходящих от Bcl-2; антиоксидантные свойства и ингибирование активации и пролиферации иммунных клеток

Fig. 2. Mechanisms involved in Minocycline anti-inflammatory activity: inhibitory effect on the activity of enzymes such as iNOS, MMPs, COX-2 or PLA2; inhibition of apoptosis by inhibiting the caspase-1 and caspase-3 activation and Bcl-2-driven effects; antioxidant properties and inhibition of the immune cells activation and proliferation

 

Согласно современным взглядам, с целью уменьшения риска развития резистентности длительность применения миноциклина, как и других антибиотиков, не должна превышать 3—4 месяцев. Кроме того, не следует проводить монотерапию антибиотиками и рекомендуется сопутствующая топическая терапия бензоилпероксидом или ретиноидами, а также ее продолжение после отмены антибиотиков [10].

Миноциклин обладает широким спектром действия в отношении грам+ и грам– организмов, в том числе штаммов, устойчивых к пенициллинам и цефалоспоринам (стафилококки, стрептококки и т. д.). Это достаточно важное положение с учетом того, что, по мнению некоторых авторов, определенную роль в патогенезе акне играют не только C. acnes, но и ряд других бактерий.

Согласно инструкции по применению Минолексина®, начальная доза препарата составляет 200 мг, в дальнейшем принимают по 100 мг 2 раза в сутки при различной патологии. Вместе с тем следует отметить, что эффект миноциклина при лечении акне не является дозозависимым. Высокоэффективной оказалась дозировка и 50 мг в сутки [11]. Подтверждением этому служат клинические исследования трех дозировок миноциклина (1, 2, 3 мг/кг) и плацебо. Было установлено, что эффективность в трех группах сопоставима, однако при назначении 1 мг/кг частота развития нежелательных явлений сопоставима с плацебо [12].

Следует также отметить, что у миноциклина менее выражена фоточувствительность по сравнению с другими тетрациклинами, поэтому в солнечный период года миноциклин является препаратом выбора для лечения пациентов с акне [13].

Тетрациклины могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые, как правило, слабо выражены и являются преходящими. При приеме миноциклина могут возникать шум в ушах, головокружения, пигментации, однако последние встречаются при длительном лечении большими дозами и проходят самостоятельно при отмене препарата [1].

В заключение приводим результаты исследования Е. С. Снарской по эффективности и безопасности Минолексина^® при лечении акне [15]:

1. Системный антибактериальный препарат Минолексин^® (миноциклин) высокоэффективен в лечении акне средней и тяжелой степени, что подтверждается неинвазивными методами исследования (результатами себуметрии, конфокальной лазерной сканирующей микроскопии).
2. В результате проведенной терапии у 20 (91%) больных акне средней степени тяжести была достигнута клиническая ремиссия, у 2 (9%) — значительное улучшение. У 5 (83,3%) больных с тяжелым течением акне отмечалось значительное улучшение и у одного больного (16,7%) — улучшение. Лучшие результаты были получены у больных со средней степенью тяжести.
3. Качество жизни больных акне значительно улучшается в результате лечения лекарственным препаратом Минолексин^® (миноциклин), о чем свидетельствует редукция ДИКЖ (среднее значение индекса снизилось с 19,4 ± 3,1 до 1,8 ± 0,2 балла при средней степени тяжести и с 21,9 ± 2,7 до 3,4 ± 0,3 балла при тяжелом течении вульгарных угрей).
4. Результаты лазерной допплеровской флоуметрии выявили снижение базального кровотока и наличие застойных явлений на уровне капилляров у больных акне, что указывает на тенденцию к формированию рубцов в местах воспалительных элементов. После курса лечения показатели ЛДФ нормализовались, что косвенно свидетельствует о возможной профилактике развития симптомокомплекса постакне под влиянием Минолексина^®.
5. Терапия антибактериальным препаратом Минолексин^® является безопасной, о чем свидетельствуют результаты клинического и биохимического исследований крови до и после лечения, а также отсутствие нежелательных явлений у больных.

Таким образом, Минолексин^® является высокоэффективным и безопасным препаратом для лечения акне средней и тяжелой степени тяжести и может быть рекомендован для практического применения в амбулаторной практике. Препарат обладает выраженным бактериостатическим эффектом и высоким уровнем липофильности, быстро проникает через липидный слой бактерий и интенсивно кумулируется в сальных железах [14].

Об авторах

Алексей Викторович Самцов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: avsamtsov@mail.ru

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Список литературы

Дополнительные файлы