Узловатая эритема как лепрозная реакция

Полный текст

Лепра, или болезнь Гансена, — инфекционное заболевание, гранулематоз, вызываемый Mycobacterium leprae, Mycobacterium lepromatosis, xарактеризующееся длительным инкубационным периодом (от 2—4 лет до нескольких десятилетий) [1], низкой контагиозностью, преимущественным поражением кожных покровов и периферической нервной системы.

Клинические проявления заболевания зависят от иммунной реакции организма на возбудитель лепры. Также определенную роль в заражении и развитии болезни играет генетическая предрасположенность [1].

Только у 5% людей после попадания возбудителя лепры в организм развивается клиническая картина в виде единичных, слабовыраженных высыпаний или гипопигментных пятен, из них в 75% случаев происходит спонтанное излечение, а у оставшихся 25% развивается туберкулоидная, лепроматозная или пограничная форма заболевания [1]. Кроме того, именно от иммунного ответа организма зависит развитие обост­рений в виде лепрозных реакций [1].

Приводим клиническое наблюдение больной с лепроматозной формой лепры и обострением процесса в виде лепрозной узловатой эритемы.

Описание случая

Больная Р., 1967 г. рождения, жительница г. Астрахани, находится на лечении в отделении клинической лепрологии Сергиево-Посадского филиала ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России.

Считает себя больной с января 2015 г., когда впервые заметила единичные пятна розового цвета на коже в области поясницы. К врачу не обращалась, самолечением не занималась.

В марте 2015 г. впервые почувствовала онемение, покалывание и ощущение «ползания мурашек» в дистальных отделах конечностей, появились новые пятна на коже живота и конечностей, изменился цвет элементов — окраска стала более насыщенной. По поводу онемения и «ползания мурашек» обратилась к неврологу, установлен диагноз «люмбалгия». К дерматовенерологу не обращалась.

В июне 2015 г. заметила отечность кистей и стоп, продолжали появляться новые высыпания, прежние увеличивались в размерах, в связи с чем обратилась к дерматологу, установлен диагноз «аллергический дерматит», назначено лечение: гипоаллергенная диета, супрастин, глюконат кальция, лактрофильтрум, наружно синафлан мазь, цинковая мазь.

В это же время обратилась к хирургу по поводу отечности и чувства онемения в конечностях. Установлен диагноз: «варикозная болезнь вен нижних конечностей. Васкулит? Полинейропатия».

Несмотря на проводимое лечение у дерматолога, состояние больной ухудшалось, в течение следующих трех месяцев появились новые высыпания на коже лица, груди, живота, ягодицах, беспокоило чувство онемения и «зябкости» в дистальных отделах конечностей. В сентябре самостоятельно обратилась в ФГБУ «НИИЛ» Минздрава России (г. Астрахань), был установлен диагноз: «лепра многобактериальная, лепроматозная форма, активная стадия». С 23.09.2015 по 03.11.2017 находилась под наблюдением в ФГБУ «НИИЛ» Минздрава России. Получала лечение: дапсон, лампрен (клофаземин), рифампицин.

Эпидемиологический анамнез: родители пациентки болели лепрой (мать и отец страдали погранично-лепроматозной формой с 1950 г., в 1963 г. выписаны из Терского лепрозория на амбулаторное лечение). Бабушка по материнской линии болела лепрой, умерла в 1948 г.

В сентябре 2017г. консультирована в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, подтвержден диагноз «лепра многобактериальная, лепроматозная форма, активная стадия», пациентка госпитализирована в отделение клинической лепрологии филиала 08.11.2017.

При поступлении в 2017г. патологический процесс носил распространенный характер и локализовался на коже лица, туловища и конечностей. Представлен множественными симметричными пятнами буровато-­розового цвета неправильных очертаний, с нечеткими краями, размерами от 3,0 до 5,0 см, пятна местами сливные, образуют «гирлянды» (рис. 1). На коже спины имелись бляшки овальной формы с синюшным оттенком, размером 7,0 × 10,0 см. Отдельные бляшки в области спины в результате регресса имели просветление и легкую атрофию в центральной части, а по периферии эритематозные бордюры, гладкую и блестящую поверхность (рис. 2).

 

Рис. 1. Множественные пятна буровато-розового цвета на коже передней поверхности живота

 

Рис. 2. На коже спины бляшки имеют просветление в центре и эритематозные бордюры по периферии

 

На коже лица в области лба, щек, подбородка, ушных раковин имелась поверхностная диффузная инфильтрация красно-розового цвета, переходящая на переднюю поверхность шеи, разреженность волос в области бровей с латеральной стороны (рис. 3, 4).

 

Рис. 3. Разреженность волос в области бровей с латеральной стороны

 

Рис. 4. Диффузная инфильтрация кожи лба

 

У пациентки были выражены изменения со стороны периферической нервной системы: при пальпации определялись болезненные, подвижные, в виде плотного «шнура» локтевой, лучевой, малоберцовый и большеберцовый нервы с обеих сторон. Сухожильные рефлексы снижены, D = S, активные движения в суставах конечностей в полном объеме.

Все виды поверхностной чувствительности (болевая, температурная, тактильная) снижены на верхних конечностях по ходу локтевого и лучевого нервов от пальцев до средней трети предплечий (по типу «перчаток»), на нижних конечностях от пальцев стоп до средней трети обеих голеней (по типу «носков»). В области некоторых пятен на коже спины, груди, правого предплечья — снижение чувствительности.

С момента поступления получает комбинированную противолепрозную терапию в соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи при лепре, утвержденным приказом Минздрава России № 1681н от 29.12.2012 (дапсон 100 мг/сутки ежедневно, рифампицин 600 мг/сутки 1 раз в месяц), адеметионин 400 мг по 2 таблетки в сутки 60 дней, актовегин 5 мл внутривенно ежедневно в течение двух недель.

В феврале 2019 г., через 3,5 года после начала лечения, у представленной пациентки развилось обострение лепрозного процесса по типу лепрозной узловатой эритемы. Обострению предшествовали продромальные явления: головная боль, слабость, повышение температуры до 38,5 °С, боли в мышцах, сильные боли по ходу локтевого и лучевого нервов.

На фоне имеющихся высыпаний на коже предплечий, в области локтей, задней поверхности бедер появились ярко-красные узлы размером от 0,5 × 0,5 см до 1,5 × 1,5 см, болезненные при пальпации, горячие на ощупь (рис. 5—9).

 

Рис. 5. На коже правого предплечья единичные узлы ярко-красного цвета размером от 0,5 до 1,5 см

 

Рис. 6. На коже в области левого локтя единичные узлы ярко-красного цвета размером 0,5 × 0,5 см

 

Рис. 7. На коже в области правого локтя единичные узлы ярко-красного цвета размером 0,5 × 0,5 см

 

Рис. 8. На коже передней поверхности бедер мелкие узлы ярко-красного цвета

 

Рис. 9. На коже задней поверхности бедер мелкие узлы ярко-красного цвета

 

На коже лица и передней поверхности шеи эритематозные пятна ярко-красного цвета (рис. 10, 11).

 

Рис. 10. Эритема кожи лица

 

Рис. 11. Эритематозные пятна на коже шеи

 

В общем анализе крови от 04.02.2019: эритроциты 4,1 × 10¹²/л, гемоглобин 81 г/л, ЦП 0,56, гематокрит 26%, средний объем эритроцитов 59, тромбоциты 229 × 10⁹/л, лейкоциты 11,4 × 10⁹ г/л, базофилы 1%, эозинофилы 4%, палочкоядерные 2%, лимфоциты 42%, моноциты 12%, СОЭ 20 мм/ч, С-реактивный белок ++++.

Для купирования лепрозной реакции проведено лечение: раствор дексаметазона 4 мг/мл 3,0 мл + 0,9% раствор NaCl 200,0 мл внутривенно капельно ежедневно № 10.

Явления лепрозной узловатой эритемы полностью регрессировали в течение двух недель, в общем анализе крови от 18.02.2019: эритроциты 4,6 × 10¹²/л, гемоглобин 81 г/л, ЦП 0,52, гематокрит 26%, средний объем эритроцитов 57, тромбоциты 222 × 10⁹/л, лейкоциты 9,0 × 10⁹ г/л, базофилы 1%, эозинофилы 1%, палочкоядерные 1%, лимфоциты 25%, моноциты 15%, СОЭ — 14 мм/ч, С-реактивный белок ++.

Обсуждение

Описанное наблюдение интересно с точки зрения развития у пациентки обострения лепрозного процесса — лепрозной узловатой эритемы через 3,5 года после начала специфической терапии.

При длительном течении лепры могут наблюдаться острые и подострые процессы, так называемые лепрозные реакции, или реактивные фазы, которые представляют собой острые воспалительные реакции с тяжелыми иммуноопосредованными осложнениями, причины возникновения которых окончательно не известны [1]. Лепрозные реакции необходимо рассматривать как неотложное состояние, требующее немедленной медицинской помощи [1]. Триггерными факторами лепроматозных реакций могут быть беременность, роды, вакцинация и другие стимуляторы иммунной системы [1].

Различают два типа лепроматозных реакций. Лепроматозные реакции I типа (ЛР1) представляют собой иммунную реакцию замедленного типа. Она характерна для туберкулоидных форм лепры и погранично­-туберкулоидной формы; в результате иммунного ответа происходит формирование инфекционных гранулем в нервных волокнах. Именно этот механизм является важным в развитии специфических невритов [1, 2]. Реакции I типа сопровождаются трансформацией болезни в другую классификационную группу (так называемые пограничные реакции) [3, 4] — туберкулоидная лепра может трансформироваться в лепроматозную, или наоборот, наступает излечение.

Лепроматозные реакции II типа не сопровождаются трансформацией процесса. В этой группе реакций выделяют обострение в виде лепрозной узловатой эритемы, полиморфную эритему и феномен Лусио [4]. Данный тип реакций сопровождается активацией Th2 системы и накоплением иммунных комплексов в циркуляторном русле и в тканях [2, 3], что наблюдается у пациентов с лепроматозными формами лепры (лепроматозная и погранично-лепроматозная). Встречается примерно у 50% больных лепроматозной и 10% — туберкулоидной и погранично-туберкулоидной формами [3, 4]. Частота лепрозной узловатой эритемы варьирует от 5 до 37% в различных регионах [5]. Необходимо отметить, что синдром узловатой эритемы может наблюдаться при заболеваниях различной этиологии, таких как болезнь Бехчета, поверхностный тромбофлебит, узелковый васкулит и некоторые другие [6]. Особенность лепрозной узловатой эритемы — появление элементов вокруг имеющихся лепрозных высыпаний. Обострение сопровождается системными нарушениями: лихорадкой, недомоганием, артралгией, миозитом, болями по ходу нервных стволов, иридоциклитом, гломерулонефритом, а также лабораторными изменениями (нейтрофилия, высокий уровень С-реактивного белка и СОЭ).

В представленном нами наблюдении отмечены характерные клинические особенности лепрозной узловатой эритемы — появление новых высыпаний вокруг уже имевшихся, повышение температуры тела, миалгии, боли по ходу локтевого и лучевого нервов, повышение лейкоцитов и С-реактивного белка.

Препаратами выбора при лечении лепроматозных реакций, в частности лепрозной узловатой эритемы, являются кортикостероиды и талидомид (не зарегистрирован в РФ). В нашем наблюдении лечение проводилось без отмены специфической терапии, пациентка перенесла его хорошо, нежелательных явлений не наблюдалось. Высокая эффективность терапии глюкокортикостероидами при лепрозной узловатой эритеме описана в литературе, в случае неэффективности глюкокортикостероидов возможно применение клофаземина, циклоспорина, азатиоприна [5—8].

Заключение

Особенность данного случая — развитие лепрозной узловатой эритемы на фоне длительной (более 3 лет) специфической терапии. Назначение адекватного лечения позволило быстро купировать обострение.

Об авторах

Виктория Геннадьевна Семенова

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: v.g.semenova@mail.ru

директор Сергиево-Посадского филиала ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

Россия, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Людмила Леонидовна Макарова

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

Email: semenova@mail.ru

заведующая отделением клинической лепрологии Сергиево-Посадского филиала ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

Россия, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Арфеня Эдуардовна Карамова

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

Email: semenova@mail.ru

к.м.н., заведующая отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

Россия, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Список литературы

Дополнительные файлы