The prevalence incidence of psoriatic onychodystrophy and the significance of its symptoms for the diagnosis of psoriatic arthritis

Anna V. Platonova; Платонова Анна Вячеславовна; Alexandr S. Zhukov; Жуков Александр Сергеевич; Konstantin Y. Volkov; Волков Константин Юрьевич; Irina S. Svincickaya; Свинцицкая Ирина Сергеевна; Vladislav R. Khairutdinov; Хайрутдинов Владислав Ринатович; Alexei V. Samtsov; Самцов Алексей Викторович; Evgenii V. Kryukov; Крюков Евгений Владимирович

doi:10.25208/vdv1262

Распространенность псориатической ониходистрофии и значимость ее отдельных симптомов для диагностики псориатического артрита

Авторы: Платонова А.В.¹, Жуков А.С.¹, Волков К.Ю.¹, Свинцицкая И.С.¹, Хайрутдинов В.Р.¹, Самцов А.В.¹, Крюков Е.В.¹
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова
Выпуск: Том 97, № 6 (2021)
Страницы: 63-69
Раздел: НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дата подачи: 20.07.2021
Дата принятия к публикации: 09.11.2021
Дата публикации: 24.12.2021
URL: https://vestnikdv.ru/jour/article/view/1262
DOI: https://doi.org/10.25208/vdv1262
ID: 1262

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Существует необходимость оценки диагностической значимости симптомов изменений ногтей, а также доступных эффективных методов диагностики псориатического артрита на ранних сроках.

Цель исследования. Изучить встречаемость симптомов псориатической ониходистрофии при псориатическом артрите и оценить диагностическую значимость ультразвукового метода для выявления энтезита как раннего проявления псориатического артрита у пациентов с изменениями ногтевой пластинки и отсутствием диагноза псориатического артрита в анамнезе.

Методы. Проспективное клиническое сравнительное исследование на базе клиники кожных и венерических болезней ВМедА. Клиническая оценка встречаемости симптомов ониходистрофии у пациентов с псориатическим артритом и без него. Определение диагностической значимости ультразвукового метода диагностики псориатического артрита под контролем магнитно-резонансной томографии суставов.

Результаты. Обследовано 45 пациентов с псориатическим артритом и 134 больных псориазом без артрита. Псориатическая ониходистрофия статистически значимо чаще выявлена в группе пациентов с псориатическим артритом (р = 0,028). Наиболее характерными симптомами ониходистрофии у больных псориатическим артритом оказались масляные пятна, а также комбинации: масляные пятна и подногтевой гиперкератоз, онихолизис и подногтевой гиперкератоз, точечные вдавления и продольные гребни, масляные пятна и продольные гребни. Ультразвуковой метод диагностики псориатического артрита показал высокую диагностическую значимость (Se = 81,8%, Sp = 88,0%). Наиболее характерными симптомами артрита при ультразвуковом обследовании являются изменения эхоструктуры ахилловых сухожилий (гипоэхогенные структуры) и наличие жидкости в пери- и ретроахилловой сумке.

Заключение. Симптомы масляных пятен, а также комбинации масляных пятен с подногтевым гиперкератозом, онихолизиса с подногтевым гиперкератозом, точечных вдавлений с продольными гребнями и масляных пятен с продольными гребнями можно считать диагностически значимыми при обследовании на псориатический артрит, а ультразвуковой метод — высокоэффективным в диагностике ранних проявлений артрита.

Ключевые слова

псориатическая ониходистрофия, псориатический артрит, симптом масляных пятен, ультразвуковая диагностика

Полный текст

Обоснование

Псориатическая ониходистрофия — различные варианты изменений ногтевых пластинок, часто встречающиеся у больных псориазом, выявляется у 10–30% пациентов при дебюте заболевания и у 70–80% больных через 10 лет после его начала [1]. В настоящее время ониходистрофия считается одним из ведущих прогностических симптомов развития псориатического артрита [2–4], на его ранних стадиях поражение ногтей выявляют у 80% пациентов [5]. Нет данных о том, какие именно симптомы ониходистрофии наиболее значимы в диагностике. В стандарт обследования при выявлении псориатического артрита входит проведение рентгенографии суставов, но этот метод малоэффективен в диагностике ранних проявлений заболевания, когда изменения в связочно-суставном аппарате минимальны и не могут выявляться на рентгенограммах [6, 7]. Использование магнитно-резонансной томографии суставов при диагностике псориатического артрита имеет ряд существенных ограничений в применении. Перспективно ультразвуковое исследование связочно-суставного аппарата для выявления ранних симптомов псориатического артрита (энтезит и дактилит), однако значимость данного метода не изучена, а число исследований ограничено [8].

Цель исследования

Изучить распространенность симптомов псориатической ониходистрофии при псориатическом артрите и оценить диагностическую значимость ультразвукового метода для выявления энтезита как раннего проявления псориатического артрита у пациентов с изменениями ногтей и отсутствием диагноза псориатического артрита в анамнезе.

Методы

Дизайн исследования

Проспективное клиническое сравнительное исследование частоты встречаемости симптомов ониходистрофии и диагностической значимости ультразвукового метода для выявления ранних проявлений псориатического артрита.

Критерии соответствия

В исследование включали пациентов старше 18 лет, болеющих псориазом более 1 года, не имеющих микотического поражения ногтевых пластинок, не получавших ранее антиметаболитов (метотрексат), иммунодепрессантов (циклоспорин), ингибиторов фосфодиэстеразы 4 (апремиласт) и генно-инженерных биологических препаратов для лечения псориаза.

Условия проведения

Исследование проведено в клинике кожных и венерических болезней ВМедА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург.

Продолжительность исследования

В статье представлены результаты исследования, полученные за период с 2018 по 2020 г., длительность наблюдения за каждым пациентом составляла 12 месяцев.

Описание медицинского вмешательства

Обследовано 179 пациентов с псориазом, разделенных на 2 группы сравнения: без псориатического артрита — 134 человека, с псориатическим артритом — 45 человек. Для каждого пациента составлена индивидуальная карта встречаемости проявлений псориатической ониходистрофии в области кистей с учетом 12 симптомов (онихолизис, подногтевой гиперкератоз, масляные пятна, продольные геморрагии, точечные вдавления, красные пятна в лунке, лейконихии, линии Бо, крошение, онихорексис, онихомадезис, продольные гребни).

Согласно клиническим рекомендациям и критериям Caspar, для диагностики признаков воспалительного заболевания суставов, которые являются основными при постановке диагноза псориатического артрита, рекомендовано проведение рентгенографии суставов, однако такие ранние изменения связочно-суставного аппарата, как энтезит, не визуализируются при рентгенографическом исследовании. Целью работы было изучение возможности применения ультразвукового метода для диагностики в случаях, когда пациенты имеют дополнительные баллы по критериям Caspar на основании имеющихся высыпаний на коже и поражения ногтевых пластинок, но отсутствуют убедительные инструментальные подтверждения воспаления в суставах по рентгенограммам.

Ультразвуковое исследование связочно-суставного аппарата голеностопных суставов проведено 47 пациентам с псориатической ониходистрофией, предъявляющим жалобы на боли в суставах, отсутствием диагноза псориатического артрита в анамнезе. Значимыми для диагностики энтезита при проведении ультразвукового исследования голеностопных суставов приняты наличие изменений контуров голеностопных суставов, выявление жидкости в полости голеностопных суставов, изменения эхоструктуры ахилловых сухожилий (гипоэхогенные структуры), наличие кальцинатов в месте прикрепления ахилловых сухожилий, толщина ахилловых сухожилий, наличие жидкости в пери- и ретроахилловой сумке, изменения эхоструктуры плантарной фасции, ее толщина, жидкость в подпяточной сумке, изменение эхоструктуры сгибателей и разгибателей. В качестве контрольного метода диагностики псориатического артрита использована магнитно-резонансная топография голеностопных суставов. Дифференциальный диагноз псориатического артрита с ревматоидным артритом проводился на основании анамнеза, клинического осмотра, лабораторно-инструментальных данных. У наших пациентов выявлялись классические псориатические бляшки, имелись изменения ногтей, не характерные для больных ревматоидным артритом, отсутствовали ревматические подкожные узелки. Всем пациентам проводилось исследование ревматоидного фактора, случаев выявления повышенных показателей, при которых необходимо углубленное обследование на ревматоидный артрит, не выявлено. При ультразвуковом исследовании акцент сделан на изменения в энтезисах суставного комплекса, а энтезиты не характерны для пациентов с ревматоидным артритом.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова от 25.12.2018, выписка из протокола № 217.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки

Предварительный расчет размера выборки не проводился.

Методы статистического анализа данных

Нормальность распределения количественных показателей определялась по критерию Колмогорова — Смирнова. Нечисловые показатели оценивались путем сравнения долей значений в подгруппах, представлены частотой и процентом встречаемости значения в выборке n (n%). Для проверки гипотезы о равенстве частот использовался критерий хи-квадрат. Для оценки диагностической значимости применялись четырехпольные таблицы сопряженности, определялась чувствительность (Se — есть фактор — есть исход) и специфичность (Sp — нет фактора — нет исхода). Пороговым уровнем значимости выбран 0,05.

Результаты

Основные результаты исследования

Псориатическая ониходистрофия в группе больных без псориатического артрита выявлена у 88 человек (65,8%), в группе с псориатическим артритом — у 40 пациентов (88,9%). Среди больных псориатическим артритом поражение ногтевых пластинок встречается статистически значимо чаще (р = 0,028).

Данные о частоте встречаемости различных изменений ногтевых пластинок в группах представлены в табл. 1.

Таблица 1. Встречаемость симптомов псориатической ониходистрофии в группах пациентов с псориатическим артритом и без него / Table 1. The incidence of symptoms of psoriatic onychodystrophy in groups of patients with and without psoriatic arthritis

Симптом	Нет артрита (n = 134)		Есть артрит (n = 45)		р, value
Симптом	абс.	отн., %	абс.	отн., %	р, value
Онихолизис	62	46,27	21	46,67	0,96
Подногтевой гиперкератоз	30	22,39	8	17,78	0,51
Масляные пятна	48	35,32	23	51,1	0,06
Продольные геморрагии	46	34,3	19	42,2	0,34
Точечные вдавления	68	50,75	27	60	0,28
Лейконихии	28	20,9	8	17,78	0,6
Красные пятна в лунке	3	2,24	2	4,44	0,4
Крошение	29	21,64	10	22,2	0,9
Линии Бо	19	14,18	8	17,78	0,5
Онихорексис	2	1,49	2	4,44	0,24
Онихомадезис	2	1,49	2	4,44	0,24
Продольные гребни	22	16,4	16	35,5	0,006

В группе пациентов с псориатическим артритом значимо чаще наблюдается симптом продольных гребней (16/45, р = 0,006), отмечена тенденция к преобладанию симптома масляных пятен (23/45, р = 0,06). Поскольку продольные гребни являются низкоспецифичным симптомом и могут встречаться в 30% случаев среди здоровых людей, акцент в дальнейших исследованиях сделан на масляные пятна. Проведена количественная оценка встречаемости симптома масляных пятен, за пороговое значение принято поражение 10% ногтевой пластинки и более, а также выполнен качественный анализ встречаемости комбинаций симптомов в группах. Выявлено статистически значимое преобладание встречаемости симптома масляных пятен и комбинаций масляных пятен с подногтевым гиперкератозом, онихолизиса с подногтевым гиперкератозом, точечных вдавлений с продольными гребнями и масляных пятен с продольными гребнями в группе с псориатическим артритом со средними показателями чувствительности и высокими значениями специфичности (табл. 2, 3).

Таблица 2. Количественная оценка встречаемости симптома масляных пятен у пациентов с псориатическим артритом и без него / Table 2. Quantifying the incidence of the symptom of oil stains in patients with and without psoriatic arthritis

Симптом

Площадь поражения ногтевой пластинки

Нет артрита (n = 48)

Есть артрит (n = 23)

р, value

Масляные пятна

< 10%

р = 0,009

Se — 45,2%

Sp — 86,2%

> 10%

Таблица 3. Качественная оценка встречаемости комбинаций симптомов у пациентов с псориатическим артритом и без него / Table 3. Qualitative assessment of the incidence of combinations of symptoms in patients with and without psoriatic arthritis

Симптом		Нет артрита (n = 134)	Есть артрит (n = 45)	р, value
Масляные пятна и подногтевой гиперкератоз	Есть	20	13	р = 0,03 Se — 39,4% Sp — 78,1%
Масляные пятна и подногтевой гиперкератоз	Нет	114	32	р = 0,03 Se — 39,4% Sp — 78,1%
Онихолизис и подногтевой гиперкератоз	Есть	20	13	р = 0,03 Se — 39,4% Sp — 78,1%
Онихолизис и подногтевой гиперкератоз	Нет	114	32	р = 0,03 Se — 39,4% Sp — 78,1%
Масляные пятна и продольные гребни	Есть	9	9	р = 0,011 Se — 50% Sp — 77,6%
Масляные пятна и продольные гребни	Нет	125	36	р = 0,011 Se — 50% Sp — 77,6%
Точечные вдавления и продольные гребни	Есть	19	13	р = 0,032 Se — 40,6% Sp — 78,2%
Точечные вдавления и продольные гребни	Нет	115	32	р = 0,032 Se — 40,6% Sp — 78,2%

Выявлена высокая диагностическая значимость ультразвукового метода для диагностики псориатического артрита (p < 0,001, Se — 81,8%, Sp — 88%) при поражении связочно-суставного аппарата голеностопных суставов (табл. 4).

Таблица 4. Оценка диагностической значимости УЗИ голеностопных суставов (n = 47) / Table 4. Assessment of the diagnostic value of ultrasound of the ankle joints (n = 47)

Есть артрит по МРТ

Нет артрита по МРТ

р, value

Есть артрит по УЗИ

р < 0,001

Se — 81,8%

Sp — 88,0%

Нет артрита по УЗИ

Установлено, что наиболее распространенными симптомами псориатического артрита при ультразвуковом обследовании связочно-суставного аппарата голеностопных суставов являются изменения эхоструктуры ахилловых сухожилий (гипоэхогенные структуры) и наличие жидкости в пери- и ретроахилловой сумке (рисунок).

Рисунок. Встречаемость ранних симптомов псориатического артрита среди обследованных пациентов / Figure. The incidence of early symptoms of psoriatic arthritis in the examined patients

При анализе встречаемости симптомов ониходистрофии среди пациентов с выявленными проявлениями псориатического артрита ультразвуковым методом обнаружено статистически значимое превалирование симптома онихолизиса (р = 0,006, Se — 72,7%, Sp — 68,0%), масляных пятен (р < 0,001, Se — 86,4%, Sp — 84,0%) и продольных геморрагий (р = 0,003, Se — 59,1%, Sp — 84,0%).

Обсуждение

Обсуждение основного результата исследования

В ходе исследования установлено, что распространенность псориатической ониходистрофии значимо выше среди больных псориатическим артритом (р = 0,028). Наиболее частыми симптомами у пациентов с псориатическим артритом и без него оказались онихолизис и точечные вдавления (53 и 60% случаев соответственно). Впервые установлено, что в группе больных псориатическим артритом чаще встречается симптом масляных пятен с площадью поражения 10% ногтевой пластинки и более, а также комбинации симптома масляных пятен с подногтевым гиперкератозом, онихолизиса с подногтевым гиперкератозом, точечных вдавлений с продольными гребнями и масляных пятен с продольными гребнями, что можно рассматривать как диагностический критерий при обследовании на псориатический артрит.

Метод ультразвуковой диагностики псориатического артрита показал высокую диагностическую значимость (p < 0,001, Se — 81,8%, Sp — 88%) и может применяться для выявления ранних проявлений заболевания. Наиболее частыми симптомами псориатического артрита являются гипоэхогенные структуры в ахилловых сухожилиях (24,2%) и наличие жидкости в пери- и ретроахилловой сумке (27,3%). Все эти симптомы укладываются в группу проявлений, характеризующих поражения энтезисов голеностопных суставов. В литературе нет данных о том, какие симптомы псориатической ониходистрофии характерны для пациентов при наличии энтезитов. В нашем исследовании было выявлено, что у пациентов с энтезитом чаще встречаются такие проявления псориатической ониходистрофии, как онихолизис, масляные пятна и продольные геморрагии.

Заключение

В ходе исследования установлено, что симптом масляных пятен площадью поражения 10% ногтевой пластинки и более, а также комбинации симптома масляных пятен с подногтевым гиперкератозом, онихолизиса с подногтевым гиперкератозом, точечных вдавлений с продольными гребнями и масляных пятен с продольными гребнями являются наиболее характерными для пациентов с псориатическим артритом. Доказана высокая диагностическая значимость ультразвукового метода для выявления раннего симптома псориатического артрита — энтезита, установлено, что наиболее информативными симптомами артрита при ультразвуковом обследовании являются гипоэхогенные структуры в ахилловых сухожилиях и наличие жидкости в пери- и ретроахилловой сумке. Полученные данные позволяют повысить выявляемость псориатического артрита на ранних сроках.

Участие авторов: все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи. Поисково-аналитический анализ для написания обзора литературы, клиническое обследование пациентов, статистический анализ данных — А. В. Платонова, А. С. Жуков; ультразвуковое исследование голеностопных суставов всем обследованным пациентам — К. Ю. Волков, И. С. Свинцицкая; дизайн данного исследования и критерии соответствия — В. Р. Хайрутдинов; редактирование научной статьи перед направлением в редакцию — Е. В. Крюков и А. В. Самцов.

Authors' participation: all authors approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Search and analytical analysis for writing a literature review, clinical examination of patients, statistical analysis of data — Anna V. Platonova, Alexandr S. Zhukov; ultrasound examination of the ankle joints in all examined patients — Konstantin Y. Volkov, Irina S. Svincickaya; the study design and eligibility criteria — Vladislav R. Khairutdinov; editing of a scientific article before sending it to the editorial office — Evgenii V. Kryukov and Alexei V. Samtsov.

Об авторах