Опыт лечения бактериальных инфекций кожи у детей в амбулаторной практике

Полный текст

Актуальность

Симбиоз микрофлоры на поверхности кожи составляет микробиом — сложную и разнообразную биоэкосистему [4]. Кожный микробиом в норме характеризуется присутствием на поверхности кожи, ее придатков и слизистых оболочек большого количества микроорганизмов — около 1 млн бактерий на 1 см² [5]. Топографическое разнообразие микробиома определяет его популяционный состав, зависящий от макроокружения (температуры, возраста, количества кожного сала, пота) [4]. Себорейные участки кожи (волосистая часть головы, ушные раковины, лицо, грудь, верхняя треть спины) в основном заселены липофильными микроорганизмами Cutibacterium (ранее Propionibacterium), тогда как во влажных ареалах кожного покрова (интертригинозных зонах) в большем количестве присутствуют Corynebacterium и Staphylococcus [5]. На коже туловища и верхних конечностей в основном обитают грибы Malassezia [5]. Микробиом кожи вместе с иммунной системой препятствует развитию инфекционных дерматозов [6]. Так, например, Staphylococcus epidermidis продуцируют ряд пептидов (эпидермин, Pep5 и эпиланцин K7), обладающих бактерицидной активностью в отношении других бактерий [7]. Cutibacterium acnes использует липиды кожи для синтеза короткоцепочечных жирных кислот, обладающих противомикробным действием [8, 9]. Cutibacterium и Corynebacterium снижают численность Staphylococcus aureus, синтезируя порфирин — соединение с антибактериальной активностью [4].

Кожный барьер у детей имеет свои особенности: он менее зрелый, что приводит к повышенной трансэпидермальной потере воды и высокому риску развития ксероза [1], толщина рогового слоя меньше, чем у взрослых [2], до начала полноценного функционирования сальных желез кожа детей отличается меньшим содержанием липидов [3]. Все эти особенности детской кожи являются предпосылками возникновения кожных инфекций. Кроме того, у детей чаще встречаются атопический дерматит, травмы кожи, связанные с психомоторной активностью, укусы насекомых, которые выступают фоном возникновения импетиго. Средняя глобальная распространенность импетиго сегодня оценивается на уровне примерно 12%, при этом она выше в жарких странах и регионах с невысоким уровнем жизни [10, 12].

Широкое внедрение антибиотиков в медицине, ветеринарии и сельском хозяйстве, ассоциированное с ростом резистентности микроорганизмов к наиболее распространенным их классам, угрожает перевести нашу цивилизацию в постантибиотическую эру, связанную с непредсказуемыми последствиями инфекций [3].

Фузидовая кислота (ФК) — это антибиотик, являющийся тетрациклиновым тритерпеноидом; она единственная из класса фузиданов используется в клинической практике. Структурное кольцо молекулы аналогично структуре глюкокортикостероидов, но ФК лишена стероидной активности [10]. ФК отличается от других антибактериальных средств своей молекулярной структурой и уникальным механизмом действия, присущим классу фузиданов, что предотвращает развитие перекрестной устойчивости с другими классами антибиотиков [11]. Данное соединение получено в 1960 г. специалистами компании Leo Laboratories (Дания) и с 1962 г. применяется в лечении как системных, так и поверхностных стафилококковых инфекций [21].

Антибактериальный эффект ФК основан на ингибировании синтеза бактериальных белков посредством взаимодействия с фактором элонгации G (ФЭ-G) — жизненно важным для бактериальной клетки белком, участвующим в процессе транслокации на рибосоме при образовании пептидной связи. У прокариот существует только один тип фактора элонгации — ФЭ- 2, который чувствителен к действию ФК, в то время как эукариотические клетки имеют другие факторы — ФЭ-Tu и ФЭ-1, что позволяет эукариотической клетке преодолевать ингибирующее воздействие ФК на белковый синтез [21, 22]. Кроме того, продемонстрирована способность ФК ингибировать фактор рециркуляции рибосом, таким образом подавляя как транслокацию, так и рециркуляцию рибосом [23].

ФК обладает бактериостатической, а в очень высоких дозах и бактерицидной активностью преимущественно против бактерий Грам+; для стафилококков, например, минимальная бактерицидная концентрация в 8–32 раза превышает минимальную подавляющую концентрацию [24, 25].

Антимикробная активность ФК направлена на наиболее распространенные патогенные микроорганизмы кожи, включая золотистый стафилококк, в том числе MRSA-штаммы, по отношению к которому она является одним из наиболее сильных антибиотиков [12]. Применяется ФК в дерматологии при лечении инфекций кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести, например импетиго, фоликуллита, эритразмы, фурункулеза, абсцессов и инфицированных травматических ран. Комбинации ФК с бетаметазоном или гидрокортизоном (в 2022 г. импорт комбинированного препарата ФК с гидрокортизоном в Российскую Федерацию был прекращен, поставки комбинации «ФК + бетаметазона валерат» продолжаются) применимы при лечении вторично-инфицированных дерматозов с хроническим течением [10].

ФК липофильна, однако натриевая соль свободно растворяется в воде, что позволяет производить лекарственные препараты в форме крема или мази [13]. ФК проникает в эпидермис подобно глюкокортикостероидам, создавая депо препарата в слое корнеоцитов [10]. Подобно глюкокортикостероидам, ФК свободно проникает как через интактный, так и через поврежденный эпидермис. Это позволяет применять препарат при глубоких дерматозах (паронихии, фурункуле) [16]. В частности, было продемонстрировано, что после однократного нанесения мази ФК ее средняя концентрация составляет в коже 2,2% апплицированного количества (для сравнения: аналогичный показатель для эритромицина составляет 0,3%, тетрациклина — 0,28%, мупироцина — 0,02%). Глубина проникновения ФК через интактную кожу достигает 1200 мкм — нижние слои дермы. Показано, что ФК проникает даже в деваскуляризированные зоны и некротические ткани [26, 27]. Препарат свободно проникает также и через корки и чешуйки, и, таким образом, достигается ускоренное развитие клинического эффекта [13].

Спектр активности ФК сравнительно узок, но очень специфичен при применении в случае кожных инфекций. Отмечается высокая активность по отношению к S. aureus. Чувствительными являются штаммы стафилококка, устойчивые к пенициллину, ампициллину. Также ФК эффективна в отношении различных видов Corynebacterium, что позволяет ее применять при эритразме. Различные виды стрептококков менее чувствительны к препаратам с ФК, однако ее концентрации при аппликационном применении все же достаточно для развития положительного терапевтического эффекта [14]. Минимальная ингибирующая концентрация к S. aureus и S. pyogenes варьирует соответственно от 0,04 до 0,16 и от 4,2 до 16 мкг/мл, а в отношении возбудителя эритразмы (Corynebacterium minutissimum) — приблизительно 0,06 мкг/мл [15].

Несомненным преимуществом, продемонстрированным M. Pfaller и соавт., является эффективность ФК в случаях развития множественной лекарственной устойчивости S. aureus к другим препаратам [18]. Кроме того, S. Lemaire и соавт. показали, что активность ФК повышается в кислой среде (pH здоровой кожи, напомним, составляет 4,2–5,9) [19]. Препарат активно накапливается в эукариотических (бактериальных) клетках, его эффективность сравнима с линезолидом, в том числе в отношении изолята, устойчивого к метициллину, ванкомицину и даптомицину [19]. В работе китайских ученых [28] доказана не только антимикробная, но и противовоспалительная активность ФК.

Описание исследования

Нами проанализирована заболеваемость кожными инфекциями среди детей, наблюдавшихся в детской городской поликлинике № 1 г. Ижевска БУЗ УР «ДГП № 1 МЗ УР» за период 2019–2022 гг. включительно. В этой поликлинике обслуживаются 30 939 детей, проживающих преимущественно в центральной части города. За указанный период врачами поликлиники зарегистрировано 2027 случаев различных гнойничковых процессов, что составило 6,5% наблюдаемого в поликлинике количества детей. Среди них от 0 до 14 лет — 1350 (66,6%) случаев, с 15 до 17 лет — 677 (33,4%). Клинические формы пиодермий распределились следующим образом: импетиго стрептококковое — 541 (26,69%) случай; интертригенозная стрептодермия — 205 (10,11%); паронихии — 169 (8,34%); щелевидное импетиго — 111 (5,48%); остиофолликулиты — 336 (16,58%); фолликулиты — 240 (11,84%); фурункулы — 127 (6,27%); перипориты — 2 (0,09%); эктима вульгарная — 296 (14,60%) случаев.

Среди всех кожных инфекций (в том числе осложнений хронических дерматозов) стрептодермия составила 1028 случаев; стафилодермия — 430; стрептостафилодермия — 273; фурункулез — 127; паронихия — 169 случаев.

С атопическим дерматитом на учете состоит 6806 детей, из них основное заболевание протекало в сочетании с бронхиальной астмой у 712 (10,5%), с вазомоторным ринитом — у 1003 (14,7%), с поллинозом — у 1218 (17,9%) больных. Среди данной категории детей с осложнениями вторичной инфекцией за наблюдаемый период обратилось 285 человек. Осложнение вторичной инфекцией возникло у 3 из 10 пациентов с диагнозом «дисгидротическая экзема», у 4 из 12 — с пеленочным дерматитом, у 31 из 337 детей, обратившихся с укусами насекомыми. Среди укусов насекомых отмечались: укус комарами — у 124 (36,8%) детей; мошками — у 91 (27,0%); клопами — у 47 (13,9%); невыясненные насекомые — у 75 (22,3%) детей.

Лечение

Обратившимся с укусами насекомых детям без осложнений были назначены антигистаминные препараты второго поколения (цетиризин, дезлоратадин), топические кортикостероиды (гидрокортизона 17-бутират, метилпреднизолона ацепонат).

Пациентам с первично-инфекционными поражениями кожи был назначен крем, содержащий ФК (Фуцидин^®) на пораженные участки 3 раза/день. У 67% пациентов улучшение кожного процесса отмечалось на 4–5-й день, у 33% — на 6–7-й день лечения. К концу 2-й недели терапии у всех наблюдаемых пациентов наступил полный регресс патологического процесса.

Пациентам с хроническими дерматозами (атопическим дерматитом, экземой), осложненными бактериальной инфекцией, и осложнениями после укуса насекомых на фоне системной терапии (антигистаминные препараты второго поколения) назначалась комбинация ФК и гидрокортизона в виде крема (Фуцидин^® Г). Пациенты наносили препарат на пораженные участи тонким слоем 3 раза/день. Полный регресс гнойных элементов наблюдался у 46% пациентов на 5–6-й день от начала терапии; у 22% — на 7–8-й день; у 32% — на 12–14-й день (рис. 1–3). Все пациенты данной группы отмечали снижение зуда и в целом улучшение основного патологического процесса.

 

 

Рис. 1. Мальчик, 3 года 6 месяцев. Диагноз «нуммулярная экзема». Лечение: цетиризин 10 капель 1 раз/день вечером 1 месяц; наружно — крем фузидовой кислоты и гидрокортизона ацетата 3 раза/день: а — исходно; б — на 6-й день лечения

Fig. 1. A boy, 3 years and 6 months old. Diagnosis “nummular eczema”. Treatment: cetirizine 10 drops ones daily in the evening for 1 month; topical — fusidic acid and hydrocortisone acetate cream 3 times daily: а — initially; б — 6th day of treatment

 

Рис. 2. Девочка, 12 лет. Диагноз «атопический дерматит, осложненный вторичной инфекцией». Лечение: цетиризин 10 мг по 1 таблетке 1 раз/день вечером 1,5 месяца; наружно — крем фузидовой кислоты и гидрокортизона ацетата 3 раза/день: а — исходно; б — на 8-й день лечения

Fig. 2. A girl, 12 y.o. Diagnosis “secondary infected atopic dermatitis”. Treatment: cetirizine 1 tablet (10 mg) per day in the evening for 1,5 months; topical — fusidic acid and hydrocortisone acetate cream 3 times daily: а — initially; б — 8th day of treatment

 

Рис. 3. Девочка, 16 лет. Диагноз «атопический дерматит, осложненный вторичной инфекцией». Лечение: цетиризин 10 мг по 1 таблетке 1 раз/день вечером 1,5 месяца; наружно — крем фузидовой кислоты и гидрокортизона ацетата 3 раза/день: а — исходно; б — на 9-й день лечения

Fig. 3. A girl, 16 y.o. Diagnosis “secondary infected atopic dermatitis”. Treatment: cetirizine, 1 tablet (10 mg) per day in the evening for 1,5 months. Topical: fusidic acid and hydrocortisone acetate cream 3 times daily: а — initially; б — 9th day of treatment

 

Обсуждение

Собранные сведения позволяют оценить заболеваемость кожными инфекциями и ее нозологическую структуру среди педиатрической популяции в Удмуртии. Обращает на себя внимание, что доля пиодермий в общей структуре заболеваемости оказалась ниже, чем обычно приводимая в литературе, — 6,5% наблюдаемого в поликлинике количества детей в сравнении с 17–36% согласно литературным данным [29].

Ограничениями данного исследования являются его одноцентровой дизайн и включение преимущественно городского населения, что потенциально может привести к искажению картины относительно общей выборки пациентов в регионе.

Продемонстрирована высокая клиническая эффективность наружной терапии первичных и вторичных пиодермий ФК — при первичных пиодермиях она составила 100%. Это коррелирует с более ранними данными, показавшими высокую эффективность этого препарата [10, 13–15].

Заключение

Наше исследование подтвердило высокую эффективность ФК в монотерапии инфекций кожи и в комплексном лечении хронических дерматозов, осложненных бактериальной инфекцией.

Об авторах

Ризида Миннесагитовна Загртдинова

Ижевская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: kafedra.derma@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0565-9149
SPIN-код: 7898-8512

д.м.н., профессор

Россия, Ижевск

Наталья Владимировна Ляшенко

Ижевская государственная медицинская академия

Email: kafedra.derma@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2107-4474
SPIN-код: 2382-9740

к.м.н., доцент

Россия, Ижевск

Ризиля Нуровна Загртдинова

Ижевская государственная медицинская академия

Email: kafedra.derma@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1509-093X

ассистент кафедры

Россия, Ижевск

Татьяна Петровна Сергеева

Детская городская поликлиника № 1

Email: Macsi27@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-6810-2849
Россия, Ижевск

Татьяна Алексеевна Кобелева

Республиканский кожно-венерологический диспансер

Email: gossipgirl_90210_lusen@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-7056-8736
Россия, Ижевск

Дмитрий Дмитриевич Петрунин

ООО «ЛЕО Фармасьютикал Продактс»

Email: prof.preobrazhenskii@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6309-7044
SPIN-код: 1315-4785

к.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы