Клинический опыт ведения пациентов с лимфогранулемой венерической.

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Лимфогранулема венерическая (бубон тропический, болезнь Дюрана-Никола-Фавра, лимфогранулема паховая, четвертая венерическая болезнь) - инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), со стадийным клиническим течением, вызываемая Chlamydia trachomatis серотипами/генотипами L1, L2 и L3.

Лимфогранулема венерическая (ЛГВ) эндемична для тропических и субтропических районов мира и чаще регистрируется в странах Юго-Восточной Азии, Индии, Карибского бассейна, Южной Америки, некоторых районах Африки [1-3]. С 2003 года рост случаев ЛГВ отмечается в Европе, Северной Америке, Австралии [2, 3]. По данным Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC), в 2017 году в Европейском союзе было зарегистрировано почти 2000 новых случаев ЛГВ и более 2300 случаев в 2016 году [4]. Большинство случаев ЛГВ наблюдались у мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ) с преимущественным поражением прямой и толстой кишки (проктит/проктоколит), среди выявленных случаев ЛГВ 64% пациента были ВИЧ-позитивные. Исследование проведенное в 2014-2017 годах в ряде стран Центральной и Восточной Европы показало, что из протестированных 500 положительных на Chlamydia trachomatis ректальных биологических образцов (соскобов), взятых от МСМ, в 25,6% был обнаружен возбудитель ЛГВ [5]. В аналогичном исследование проведенном в России (г. Москва) и опубликованном в 2022 году, были протестированы 534 ректальных соскобов от МСМ посещающих проктологов, в 199 случаях была обнаружена Chlamydia trachomatis, из них в 68,8% - возбудитель ЛГВ [6]. По данным литературы, в последние годы также отмечается увеличение числа пациентов ЛГВ с отрицательным ВИЧ-статусом и с другими сопутствующими ИППП [3, 7].

Ранее классификация типов Chlamydia trachomatis основывалась на серологическом типировании – обнаружение различных антигенов внешней мембраны бактерий. В настоящее время классификация типов Chlamydia trachomatis основана на определении однонуклеотидного полиморфизма в гене, кодирующего белок наружной мембраны хламидии – ompA [2, 3, 5]. В последние годы в Европе наиболее распространенным генотипом Chlamydia trachomatis вызывающую ЛГВ являются генотип L2 и подтип L2b предположительно завезенный в Европу из стран Северной Америки [2, 3, 5, 7]. Ряд исследователей сообщили о появлении в разных частях мира нового гибридного генотипа L2b/D-Da обусловленного рекомбинацией ДНК генотипов D-Da и L2 Chlamydia trachomatis [8]. Патогенные свойства Chlamydia trachomatis серотипов/генотипов L1, L2 и L3 позволяют бактерии проникать и размножаться в клетках лимфатической системы, вызывая воспаление лимфатических сосудов и лимфатических узлов [1 - 3].

ЛГВ является заболеванием со стадийным клиническим течением. Инкубационный период в среднем составляет от 3 до 30 дней. Клинические проявления первой стадии ЛГВ локализуются в месте внедрения возбудителя: половые органы, перианальная область или слизистая прямой кишки, ротоглотка. На половом члене у мужчин, вульве, стенке влагалища или шейке матки у женщин, появляются безболезненные, единичные или множественные папулы или пустулы, в дальнейшем на их месте развиваются язвы. При расположении первичного поражения на слизистой мочеиспускательного канала нередко возникают симптомы уретрита. Симптомами проктита/проктоколита (аноректальный синдром) могут быть боль или дискомфорт в области заднего прохода, слизисто-гнойные или кровянистые выделения из прямой кишки, тенезмы, запоры или диарея, а также боль в нижней части живота. Поражение полости рта и глотки встречается редко и проявляется симптомами фарингита или тонзиллита [1 – 3, 9].

Симптомы второй стадии ЛГВ появляются примерно через 2–6 недели от начала первичного поражения и связаны с развитием регионарного лимфаденита, лимфангита и гематогенным распространением инфекции. При локализации первичных клинических проявлений заболевания в области полового члена, вульвы или уретры развивается «паховый синдром». Паховые и/или бедренные лимфатические узлы постепенно увеличиваются, спаиваются между собой и окружающими тканями. Нарастающий воспалительный процесс приводит к образованию гнойных конгломератов (бубонов), кожа над лимфатическими узлами приобретает застойно красный цвет и истончается, возникают очаги флюктуации с последующим образованием свищей и выделением из них гноя. Примерно у 10–20% больных лимфаденит появляется с обеих сторон паховой связки (симптом борозды), что является патогномоничным симптомом ЛГВ. При первичном поражении влагалища, шейки матки или прямой кишки в воспалительный процесс вовлекаются подвздошные, глубокие тазовые, забрюшинные и/или периректальные лимфатические узлы, сопровождающиеся болью в пояснице и внизу живота или симптомами проктита/проктоколита при поражении прямой кишки (аноректальный синдром). Развитие патологического инфекционного процесса в ротоглотке сопровождается шейным лимфаденитом (фарингеальный синдром). Поражение лимфатических узлов сопровождается интоксикацией, мышечной и суставной болью, повышением температуры тела [1 – 3].

Третичная стадия ЛГВ (аногениторектальный синдром) возникает у нелеченых лиц через 1-3 года от начала заболевания, чаще у женщин и МСМ. При развитии хронического проктоколита у больных постепенно формируется стеноз прямой кишки, язвенно-гранулематозные поражения ведут к образованию периректальных абсцессов и свищей, у женщин могут возникать ректовагинальные свищи. Нарушение оттока в пораженных лимфатических и венозных сосудов половых органов сопровождается длительным отеком и склерозирующим фиброзом тканей, способствует увеличению (слоновость) и изъязвлению пораженных органов – образованию так называемого эстиомена [1 – 3].

К редким проявлениям ЛГВ относят реактивный артрит, поражение сердца, печени, менингит и воспалительные заболевания глаз. [1 – 3].

При постановке диагноза ЛГВ основываются на анамнестические и эпидемиологические данные, характерную клиническую картину заболевания и результаты лабораторных методов исследования. Отделяемое эрозий или язв половых органов, соскобы со слизистой оболочки ротоглотки, уретры или прямой кишки и биологические образцы пораженных лимфатических узлов (аспират, отделяемое) могут быть исследованы на наличие Chlamydia trachomatis с использованием культуры клеток или молекулярно-биологических методов. В настоящее время предпочтительными методами исследования клинического материала являются методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) для обнаружения ДНК Chlamydia trachomatis, например, полимеразная цепная реакция (ПЦР) в качестве первого этапа диагностики ЛГВ. В случае положительного результата, проводят МАНК на обнаружение специфических фрагментов ДНК серотипов/генотипов L1-L3 Chlamydia trachomatis. Однако, на практике эти тесты не являются общедоступными и могут существенно различаться по специфичности и чувствительности в зависимости от места забора клинического материала и производителя тест-систем [2, 3, 10]. Применение культурального исследования для лабораторной диагностики ЛГВ ограничивается ввиду трудоемкости проведения, высокой стоимости и чувствительности метода не превышающего 75-85% [2, 3]. Для диагностики ЛГВ также используются серологические методы исследования сыворотки крови, которые становятся положительными через 2-4 недели после инфицирования. Подтверждение диагноза у пациента с симптомами ЛГВ возможно при обнаружении высоких титров антител к Chlamydia trachomatis (особенно IgA и IgM) в иммуноферментном анализе (ИФА), титре антител 1:64 и выше в реакции связывания комплемента с хламидийным антигеном или титре антител 1:128 и выше в микроиммунофлюоресцентном тесте с антигенами Chlamydia trachomatis. Также диагностическим является четырехкратное и более повышение титра антител в образцах крови, взятых с интервалом в 2 недели наблюдения. Серологические методы не строго специфичны для ЛГВ, а интерпретация результатов серологических тестов не стандартизирована и не подтверждена исследованиями, что не позволяет в настоящее время рекомендовать их широкое применение при рутинной лабораторной диагностике этого заболевания [2, 3, 11, 12]. Дополнительную помощь в диагностике ЛГВ могут оказать результаты клинического анализа крови (лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ) [1].

Во всех случаях ЛГВ показана этиотропная терапия. Препаратами выбора для лечения пациентов с ЛГВ являются антибактериальные препараты активные в отношении Chlamydia trachomatis. Препаратом первой линии является доксициклин, который назначается в дозе 100 мг два раза в сутки в течение 21 дня. Альтернативные препараты назначают по следующим схемам: эритромицин в дозе 500 мг четыре раза в сутки в течение 21 дня или азитромицин в дозе 1 г один раз в неделю в течение 3 недель. Эффективность лечения пациентов с ЛГВ также была показана при назначении миноциклина рифампицина и моксифлоксацина. Необходимость хирургического вмешательства возникает при поражении лимфатических узлов, например, при развитии «пахового синдрома», при «аногениторектальном синдром», эстиомене и других поздних проявлениях заболевания. Все пациенты получившие лечение по поводу ЛГВ должны находиться под наблюдением до исчезновения клиническим симптомов и для проведения контрольных лабораторных исследований [2, 3, 11, 12].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Приводим первый клинический случай.

Пациент Р., 35 лет, житель г. Москва, обратился в консультативно-диагностический центр ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России с жалобами на образование на коже полового члена, появившееся около месяца назад, а также пациент отмечал появившиеся в течение последней недели чувство вздутия живота, единичный эпизод крови в кале и периодических возникающий «холодный пот».

За медицинской помощью не обращался, самостоятельно лечение не проводил.

Анамнез жизни. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употреблял. Профессиональных вредностей нет. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Оперативных вмешательств не было. Наследственность не отягощена. Эпидемиологический анамнез: сифилис (2016, снят с клинико-серологического контроля), инфекционный гепатит, туберкулез, малярию, корь, ранее перенесенные другие ИППП - отрицает. Два месяца назад находился в Калифорнии (США), где имел незащищенный половой контакт со случайным половым партнером (мужчина). Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейно-половой анамнез: не женат, указывает на периодические случайные половые связи, в том числе на половые контакты с мужчинами, последний половой контакт 1 месяц назад.

Осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентирован в месте и времени. Температура тела 36,9 С, АД 120/70 мм.рт.ст. Кожные покровы туловища и конечностей свободны от высыпаний, видимые слизистые оболочки обычной окраски, не изменены. Наружные половые органы: развиты согласно полу и возрасту, без высыпаний. На коже полового члена визуализируется безболезненная язва с четкими границами, овальной формы, до 0,5 см в диаметре. В правой и левой паховых областях кожа обычной окраски. При пальпации справа и слева паховые лимфатические узлы умеренно увеличены, не спаяны, мягко-эластической консистенции, безболезненны (рис. 1). В результате лабораторного обследования: исследование соскоба из язвы методом ПЦР на комплекс ИППП: обнаружена ДНК Chlamydia trachomatis. Исследование ректального мазка методом ПЦР на комплекс ИППП: обнаружена ДНК Chlamydia trachomatis.  Других ИППП не выявлено.

ИФА к антителам к Chlamydia trachomatis: IgG 10,25 (референсные значения выше 1.1 положительно); IgA 13,41 (референсные значения выше 1.1 положительно); Ig M – положительно.

Консультация врача-колопроктолога: множественные кровоизлияния в стенке прямой кишки, гнойное отделяемое. Венерическая лимфогранулема ?.

Учитывая данные анамнеза (незащищенный половой контакт за пределами Российской Федерации), клинической картины (безболезненная язва на коже полового члена, жалобы на вздутие живота, кровь в кале), консультацию врача-колопроктолога, результаты лабораторного обследования (ПЦР и высокие титры антител к Chlamydia trachomatis). Установлен диагноз: A55. Хламидийная лимфогранулема (венерическая) (аноректальный синдром).

Назначено лечение: доксициклин 100 мг перорально два раза в сутки в течение 21 дня. Лечение перенес хорошо, провел в полном объеме.

После окончания лечения клиническая симптоматика полностью разрешилась, при контрольном обследовании Chlamydia trachomatis методом ПЦР не выявлена.

Второй клинический случай.

Пациент А., 40 лет, житель г. Москва, обратился 08.11.2022г. в консультативно-диагностический центр ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России с жалобами на увеличение паховых лимфоузлов в течение 4 дней и с целью обследования на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). 

За медицинской помощью не обращался, самостоятельно лечение не проводил.

Анамнез жизни. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употреблял. Профессиональных вредностей нет. Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический геморрой. Оперативных вмешательств не было. Наследственность не отягощена. Эпидемиологический анамнез: сифилис, инфекционный гепатит, туберкулез, малярию, корь, ранее перенесенные ИППП - отрицает. За пределы Московского региона в течение последних 6 месяцев не выезжал. Из анамнеза известно, что пациент по поводу ВИЧ-инфекции получает антиретровирусную терапию с 2018 года, в настоящее время наблюдается в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИДом ДЗМ (МГЦ СПИД), последнее плановое обследование у врача-инфекциониста проводилось 6 месяцев назад. Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейно-половой анамнез: не женат, указывает на периодические случайные половые связи, в том числе на половые контакты с мужчинами, последний незащищенный половой контакт 2,5 месяца назад.

Осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентирован в месте и времени. Кожные покровы туловища и конечностей свободны от высыпаний, видимые слизистые оболочки обычной окраски, не изменены. Наружные половые органы: развиты согласно полу и возрасту, без высыпаний. В правой и левой паховых областях кожа обычной окраски. При пальпации справа и слева паховые лимфатические узлы увеличены до 1-1,5 см, плотноэластической консистенции, не спаяны, безболезненны (Рис. 2).

Предварительный клинический диагноз: Двусторонняя паховая лимфаденопатия. R59.0 Локализованное увеличение лимфатических узлов. Z11.3 Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфекций, передающихся преимущественно половым путём.

Назначено комплексное обследование: микроскопическое исследование соскоба из уретры, исследование соскоба из уретры методом ПЦР на комплекс ИППП, серологическое исследование крови на выявление антител (IgA, IgM, IgG) к Treponema pallidum в ИФА, клинический анализ крови. Рекомендована консультация врача-инфекциониста МГЦ СПИД.

На повторную консультацию пациент обратился 17.11.2022 с жалобами на увеличение и болезненность паховых лимфоузлов, периодическое повышение температуры тела в пределах 37-37,5 градусов, ночную потливость.

Осмотр. Состояние удовлетворительное. В правой и левой паховых областях кожа розовой окраски, отмечается отечность мягких тканей. Пальпируется плотный воспалительный инфильтрат над паховыми лимфоузлами и окружающих кожи и подкожной клетчатки, справа и слева паховые лимфоузлы плотноэластической консистенции, спаяны между собой и увеличены до 1,5-2 см, умеренно болезненны (рис. 3).

 

 

Результаты лабораторного исследования.

Клинический анализ крови от 08.11.2022: эритроциты – 4,49 ´ 10⁶/мкл, гемоглобин – 15,5 г/дл, цветной показатель – 1,04, гематокрит – 43,6%, тромбоциты – 195 ´ 10³/мкл, лейкоциты – 8,97 ´ 10³/мкл, нейтрофилы абс – 5,74 ´ 10³/мкл, нейтрофилы – 65%, лимфоциты абс – 1,64 ´ 10³/мкл,  лимфоциты 21%, моноциты абс – 1,37´ 10³/мкл,   моноциты – 12%, базофилы абс – 0,00 ´ 10⁹/л,  базофилы – 0%, эозинофилы абс – 0,09 ´ 10³/мкл,  эозинофилы – 1%,  СОЭ 13 мм/ч.

Микроскопическое исследование соскоба из уретры от 08.11.2022: без особенностей.

Серологическое исследование крови на выявление антител к Treponema pallidum от 11.11.2022: ИФА (суммарно IgA, IgM, IgG) отрицательный.

Исследование соскоба из уретры методом ПЦР на комплекс ИППП от 11.11.2022: обнаружена ДНК Chlamydia trachomatis.

Предварительный клинический диагноз: Лимфогранулема венерическая (паховый синдром). A55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая).

Назначена антибактериальная терапия: доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня.

Назначено дополнительное обследование: серологическое исследование крови на выявление антител (IgA, IgM, IgG) к Chlamydia trachomatis в ИФА.

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) мягких тканей паховой области.

Рекомендована консультация врача-инфекциониста МГЦ СПИД.

На повторную консультацию пациент обратился 24.11.2022. Жалобы на увеличение и болезненность паховых лимфоузлов.

Осмотр. Состояние удовлетворительное. В правой и левой паховых областях кожа розово-красной окраски, отмечается отечность мягких тканей. Пальпируется плотный воспалительный инфильтрат над паховыми лимфоузлами и окружающих кожи и подкожной клетчатки, справа и слева паховые лимфоузлы плотноэластической консистенции, спаяны между собой и увеличены до 1,5-2 см, умеренно болезненны. В левой паховой области воспалительный инфильтрат и увеличенные лимфоузлы разделены паховой связкой – симптом борозды (Рис. 4).

Результаты лабораторного исследования.

Серологическое исследование крови на выявление антител к Chlamydia trachomatis от 23.11.2022: ИФА IgM положительный, IgA отрицательный, IgG отрицательный.

УЗИ мягких тканей паховой области пациентом не проведено.

На консультацию к врачу-инфекционисту пациент не обращался.

Предварительный клинический диагноз: Лимфогранулема венерическая (паховый синдром). A55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая).

Рекомендовано продолжить антибактериальную терапию: доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Рекомендовано проведение УЗИ мягких тканей паховой области.

Рекомендована консультация врача-инфекциониста МГЦ СПИД.

Рекомендована консультация врача-хирурга.

На повторную консультацию пациент обратился 02.12.2022. Жалобы на увеличение и болезненность паховых лимфоузлов, гнойные выделения из мягких тканей правой паховой области. Гнойные выделения отмечал в течение нескольких часов.

Осмотр. Состояние относительно удовлетворительное. В правой и левой паховых областях кожа синюшно-красной окраски, отмечается выраженная отечность мягких тканей. Пальпируется плотный воспалительный инфильтрат с отдельными изолированными очагами размягчения над паховыми лимфоузлами и окружающих кожи и подкожной клетчатки, паховые лимфоузлы спаяны между собой, плотноэластической консистенции, увеличены и болезненны с двух сторон, размеры четко не определяются. В правой паховой области отмечается вскрытие воспалительного инфильтрата с образованием свища и выделением желтовато-белого гноя, в левой паховой области воспалительный инфильтрат и увеличенные лимфоузлы разделены паховой связкой – симптом борозды (рис. 5-6).

29.11.2022 консультирован врачом-инфекционистом МГЦ СПИД, назначено обследование.

Результаты лабораторного исследования.

Клинический анализ крови (МГЦ СПИД) от 30.11.2022: эритроциты – 4,72 ´ 10¹²/л, гемоглобин – 144 г/л, цветной показатель – 1,04, гематокрит – 46,8%, тромбоциты – 299 ´ 10⁹/л, лейкоциты – 12,0 ´ 10⁹/л, нейтрофилы абс – 7,39 ´ 10⁹/л, нейтрофилы – 61,7%, лимфоциты абс - 3,22 ´ 10⁹/л, лимфоциты 26,9%, моноциты абс – 1,22 ´ 10⁹/л, моноциты – 10,2%, базофилы абс - 0,05 ´ 10⁹/л, базофилы – 0,4%, эозинофилы абс – 0,10 ´ 10⁹/л, эозинофилы – 0,9%.

Иммунный статус (МГЦ СПИД) от 30.11.2022: Т-хелперы (CD45/CD3+/CD4+) - 25%, Т-хелперы (CD45/CD3+/CD4+) абс – 803 кл/мкл, Т-цитотоксические (CD45/CD3+/CD8+) – 52%, Т-цитотоксические (CD45/CD3+/CD8+) абс – 1675 кл/мкл, CD4+/ CD8+ - 0,48.

ПЦР-исследования (МГЦ СПИД) от 30.11.2022: РНК ВИЧ-1 (immunodeficiency virus, HIV) – не обнаружена.

Биохимический анализ крови (МГЦ СПИД) от 30.11.2022: глюкоза – 4,7 ммоль/л, общий белок – 73 г/л, альбумин 44 г/л, АЛТ – 31 Ед/л, АСТ – 28 Ед/л, билирубин общий – 9,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 3,4 мкмоль/л, ЛДГ – 171 Ед/л, щелочная фосфатаза – 104 Ед/л, ГГТ – 27 Ед/л, креатинин – 92,9 мкмоль/л, мочевина – 6,6 ммоль/л, мочевая кислота – 209 мкмоль/л, холестерин – 5,49 ммоль/л, ЛПВП – 1,35 ммоль/л, ЛПНП – 4,07 ммоль/л; триглицериды – 1,73 ммоль/л; железо – 23,4 мкмоль/л, магний - 0,95 ммоль/л; кальций – 2,42 ммоль/л; АСЛО – 182 МЕ/мл, ревматоидный фактор < 20 МЕ/мл, С-реактивный белок 20,1 мг/л.

УЗИ мягких тканей паховой области пациентом не проведено.

На консультацию к врачу-хирургу пациент не обращался.

Предварительный клинический диагноз: Лимфогранулема венерическая (паховый синдром). A55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая).

Доксициклин отменен. Назначена антибактериальная терапия: левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня.

Назначено дополнительное обследование: серологическое исследование крови на выявление антител (IgA, IgM, IgG) к Chlamydia trachomatis в ИФА, взят биологический материал (гнойные выделения свища правой паховой области) для исследования методом ПЦР на обнаружение ДНК Chlamydia trachomatis.

Рекомендовано проведение УЗИ мягких тканей паховой области и компьютерной томографии (КТ) органов малого таза.

Рекомендована срочная консультация врача-хирурга.

На повторную консультацию пациент обратился 12.12.2022. Жалобы на небольшую болезненность паховых лимфоузлов.

Пациент предоставил медицинскую документацию. Осмотр врача-хирурга от 02.12.2022: у пациента двусторонний гнойный паховый лимфаденит, ему показана операция – вскрытие и дренирование двустороннего лимфаденита. Операция: над воспалившимися лимфоузлами справа и слева выполнены 3 разреза кожи и подкожной клетчатки по 2 см длинной каждый, выделилось до 10 мл густого белого гноя справа и слева. Полости абсцессов промыты 3% раствором перекиси водорода и водным раствором хлоргексидина 0,05%. Установлены резиновые выпускники, повязка с раствором повидон-Йод 10%. Проводятся ежедневные перевязки врачом-хирургом.

Осмотр. Состояние удовлетворительное. В правой и левой паховых областях кожа от розово-красной до синюшно-красной окраски, на коже правой паховой области операционный разрез до 2 см, на коже левой паховой области два операционных разреза до 2 см, отмечаются скудные серозно-геморрагические выделения из разрезов слева. Пальпируется незначительный мягкий инфильтрат над паховыми лимфоузлами и окружающих кожи и подкожной клетчатки, справа и слева паховые лимфоузлы плотноэластической консистенции, не спаяны между собой, размером до 1 см, умеренно болезненны (рис. 7).

Результаты лабораторного и инструментального исследования.

Серологическое исследование крови на выявление антител к Chlamydia trachomatis от 02.12.2022: ИФА IgM отрицательный, IgA положительный, IgG положительный.

Исследование биологического материала (гнойные выделения свища правой паховой области) методом ПЦР от 05.12.2022 обнаружена ДНК Chlamydia trachomatis. 

УЗИ мягких тканей паховой области от 02.12.2022 заключение: Уз-признаки воспалительной инфильтрации мягких тканей паховой области с признаками абсцедирования справа и слева, паховой лимфаденопатии.

Компьютерная томография органов малого таза с болюсным внутривенным контрастированием от 10.12.2022 заключение: КТ-картина состояния после вскрытия и дренирования гнойников в паховой области.

Окончательный клинический диагноз: Лимфогранулема венерическая (паховый синдром). A55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая).

Рекомендовано продолжить антибактериальную терапию: левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Назначено дополнительное обследование: взят биологический материал (серозно-геморрагические выделения из операционных разрезов левой паховой области) для исследования методом ПЦР на обнаружение ДНК Chlamydia trachomatis.

На повторную консультацию пациент обратился 26.12.2022. Жалоб не предъявлял.

Осмотр. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы туловища и конечностей свободны от высыпаний, видимые слизистые оболочки обычной окраски, не изменены, наружные половые органы без высыпаний. На коже правой и левой паховых областях пятна поствоспалительной гиперпигментации с нечеткими границами от светло-коричной до голубовато-серой окраски, операционные разрезы в стадии образования рубца. Пальпируется справа и слева паховые лимфоузлы плотноэластической консистенции, не спаяны между собой, размером до 0,5-1 см, безболезненны (рис. 8).

Результаты лабораторного исследования.

Исследование биологического материала (серозно-геморрагические выделения из операционных разрезов левой паховой области) методом ПЦР от 15.12.2022 ДНК Chlamydia trachomatis не обнаружена. 

Окончательный клинический диагноз: Лимфогранулема венерическая (паховый синдром). A55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая).

Рекомендовано продолжить антибактериальную терапию: левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки до 28 дней.

В настоящее время пациент наблюдается в консультативно-диагностическом центре ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России.

ОБСУЖДЕНИЕ

          В последние годы в ряде стран (Европейский союз, Северная Америка) отмечается подъем заболеваемости ЛГВ. Большинство случаев ЛГВ зарегистрировано у МСМ, с преобладанием в клинической картине симптомов поражения прямой и толстой кишки, в то время как классические проявления заболевания наблюдаются не часто. Кроме того, среди МСМ с ЛГВ отмечается высокий уровень распространенности других ИППП и ВИЧ-инфекции. Факторами, влияющими на эпидемический процесс, являются ограниченная доступность специфических методов лабораторной диагностики ЛГВ, отсутствие стандартизации лабораторных методов с различной диагностической эффективностью, различия в алгоритмах ведения больных с манифестными и бессимптомными формами заболевания, а также их половых партнеров, недостаточная профилактическая работа с лицами из групп риска [2, 3, 7].

        В России случаи ЛГВ считаются редкостью и в настоящее время официальные статистические данные, по заболеваемости этой инфекции отсутствуют. Однако, недавнее исследование, проведенное в г. Москве, показало, что ЛГВ достаточно распространена среди МСМ посещающих проктологов. Так, из 534 пациентов, обратившихся за проктологической помощью, у 137 был обнаружен возбудитель ЛГВ при исследовании ректальных соскобов с помощью специфического МАНК, среди них 67,2% пациента были ВИЧ-позитивными [6].

        Описанные нами клинические случаи ЛГВ демонстрируют классические проявления заболевания. В первом случае прослеживается стадийность ЛГВ: появление первичного аффекта (язва на половом члене), развитие через несколько недель регионарного (пахового) лимфаденита и проктита (аноректальный синдром). На фоне назначенной антибактериальной терапии по схеме: доксициклин в дозе 100 мг два раза в сутки в течение 21 дня, клинические проявления полностью разрешились. Второй случай интересен развитием клинической картины ЛГВ со второй стадии заболевания (паховый синдром) и неэффективностью лечения доксициклином, что в дальнейшем потребовало хирургического вмешательства. Кроме того, в данном случае первоначально ДНК Chlamydia trachomatis была обнаружена при соскобе из уретры без признаков воспаления мочеиспускательного канала, что по литературным данным является редкостью для ЛГВ [13]. Сообщалось также, о случае неэффективности терапии пациента с ЛГВ доксициклином и успешном применении антибиотика группы фторхинолонов – моксифлоксацина [14]. По мнению некоторых авторов, 3-х недельный курс антибактериальной терапии больных ЛГВ с «паховым синдромом» является недостаточным и требует более длительной продолжительности лечения таких пациентов [15].

Заключение

         Таким образом, представленные клинические случаи ЛГВ демонстрируют разнообразие клинических проявлений этого заболевания и интересны не только для врачей-дерматовенерологов, но и для врачей других специальностей. Диагноз у обоих пациентов устанавливался на основании данных анамнеза, характерной клинической картины с условным лабораторным подтверждением, что показывает необходимость более широкой доступности специфических методов лабораторной диагностики ЛГВ. При своевременной диагностики и назначении соответствующего лечения прогноз благоприятный, кроме того, раннее выявление пациентов ЛГВ является важной профилактической мерой предотвращения распространения других ИППП и ВИЧ-инфекции.

Об авторах

Ксения Ильинична Плахова

ФГБУ "ГНЦДК" Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: plahova_xenia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4169-4128

ученый секретарь

Россия

Георгий Леонидович Катунин

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: g.katunin@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0599-6305
SPIN-код: 1598-8595

к.м.н.

Россия, 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Назирбек Каримуллаевич Абудуев

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: abuduyevnk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6550-9348
SPIN-код: 5805-3882

д.м.н.

Россия, 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Михаил Михайлович Васильев

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

Email: ainfo@omxcourson.ru

д.б.н.

Россия, 107076, Россия, г. Москва, ул. Короленко, дом 3, стр. 6

Список литературы

Дополнительные файлы