Манифестация базальноклеточной карциномы у ребенка в возрасте 10 лет

Полный текст

Актуальность

Базальноклеточная карцинома (БКК) составляет до 80% всех случаев немеланомного рака кожи у взрослого населения, с пиком заболеваемости на седьмом десятилетии жизни [1]. Однако эта опухоль встречается крайне редко у детей до 15 лет. По данным 20-летнего опыта исследовательской группы во главе с Ma de la Luz Orozco-Covarrubias, опухоли кожи в структуре онкопатологии у детей в 1994 г. занимали 0,14%, из которых БКК составила 13%. В указанном исследовании все пациенты имели генодерматозы (пигментная ксеродерма, синдром Горлина–Гольца), кроме одного, у которого БКК развилась в зоне облучения [2]. В ретроспективном анализе, проведенном Alİ Varan и соавт. с 1972 по 2003 г., были выявлены случаи злокачественной опухоли кожи у 21 ребенка, средний возраст — 9 лет. Из них всего 9,5% (2 пациента) занимала БКК: один пациент — с пигментной ксеродермой, второй — после краниоспинального облучения по поводу медуллобластомы [3].

Возникновение БКК у детей чаще всего связано с наличием генетических синдромов (например, Горлина–Гольца, пигментной ксеродермы, витилиго, альбинизма). Также в развитии БКК могут играть роль высокие дозы лучевой терапии (у детей латентный период между радиотерапией и БКК составляет в среднем 10 лет [4]), ионизирующая радиация, отравление мышьяком или полиароматическими углеводами [5, 6].

Учитывая редкость этой патологии в детском возрасте, необходимо проявлять пристальное внимание к пациентам с генодерматозами и наследственной отягощенностью. Следует проводить осмотр всего кожного покрова, предпочтительно при естественном или близком к нему по спектральным характеристикам искусственном освещении. При дифференциальной диагностике злокачественных новообразований кожи важное место занимает метод эпилюминесцентной микроскопии (дерматоскопия).

Дерматоскоп — оптическая система с увеличением от 10 до 50 раз, оборудованная подсветкой, позволяющая изучить все слои эпидермиса и дермы и определить in vivo самые мелкие структуры, неразличимые невооруженным глазом [7]. Дерматоскопия предпочтительна в детской практике как неинвазивный, точный и дешевый метод диагностики новообразований кожи. В случае подозрения на злокачественный процесс в коже у детей применяется эксцизионная биопсия с последующими морфологическим и иммуногистохимическим исследованиями.

Описание клинического случая

В амбулаторно-поликлиническое отделение КНПЦ СВМП им. Н.П. Напалкова обратился пациент 10 лет в сопровождении матери с жалобами на образование, которое появилось 4 месяца назад на неизмененной коже и увеличивалось в размерах.

Из семейного анамнеза известно, что у матери мальчика в 13 лет была диагностирована лимфома Ходжкина, по поводу которой проводилась химиолучевая терапия (медицинские документы не предоставлены, данных по дозам лучевой терапии нет). В возрасте 30 лет в зоне облучения у нее были диагностированы множественные БКК. Другие хронические заболевания отрицает. Остальные члены семьи здоровы.

Наличие БКК у родственника первой линии родства может указывать на наследственный характер заболевания. Других факторов риска (солнечных ожогов, пребывания в зонах повышенной радиации, контакта с химическими отравляющими веществами) при анализе анамнеза жизни ребенка не выявлено.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования.

Ребенок относится ко второму фототипу по классификации Фитцпатрика: голубые глаза, светло-русые волосы, светлая кожа.

При осмотре на коже грудной клетки обнаружен узел розового цвета с неровной, гладкой поверхностью, четкими краями, размерами 0,5×0,5×0,2 см (рис. 1). Дерматоскопический вид опухоли представлен извилистыми «древовидными» сосудами на гомогенном розовом фоне. Это вызвало подозрение на БКК. Под местной анестезией проведена эксцизионная биопсия образования с отступом 0,5 см от края опухоли. Гистологическое исследование (рис. 2) показало многоузловое образование гнездного строения, исходящее из эпидермиса, с палисадообразным расположением элементов на периферии. Края резекции — вне опухоли. При иммуногистохимическом исследовании выявлены экспрессия PanCK, CK34bE12 в клетках образования, а также отрицательная реакция на анти-CD34 и S-100 в строме опухоли. На основании проведенной диагностики выявлен нодулярный тип БКК.

 

Рис. 1. Макроскопическая картина базальноклеточной карциномы кожи груди у мальчика 10 лет

Fig. 1. Macroscopic picture of basal cell carcinoma of the chest skin in a 10-year-old boy

 

Рис. 2. Базальноклеточный рак кожи. Зеленая стрелка — связь опухоли с эпидермисом; красная стрелка — щелевидная ретракция стромы; синяя стрелка — палисадообразное расположение базалоидных клеток; желтая стрелка — фокус некроза. Окраска гематоксилином и эозином: а — × 40; б — × 100

Fig. 2. Basal cell carcinoma. Green arrow — connection of the tumor with the epidermis; red arrow — slit-like retraction of the stroma; blue arrow — palisade arrangement of basaloid cells; yellow arrow — focus of necrosis. H&E: а — × 40; б — × 100

 

Пациент обследован в полном объеме: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, рентгенография черепа, УЗИ ОМТ, ОБП, периферических л/у, области мошонки, МСКТ ОГК, ЭКГ. Отклонений от значений нормы и аномалий развития не выявлено.

Гистологический материал был направлен на секвенирование нового поколения (NGS), однако из-за ограниченного количества опухолевого материала не удалось выделить ДНК для проведения NGS.

Учитывая отягощенный семейный анамнез по БКК, пациент консультирован генетиком. Клинических данных за синдром Горлина–Гольца и пигментную ксеродерму не получено. От проведения молекулярно-генетического исследования для поиска мутации гена PTCH1 родители ребенка отказались.

Исход и результаты последующего наблюдения.

Пациент остается под наблюдением детского онколога в течение 11 месяцев, сохраняется ремиссия.

Обсуждение

Известно, что лучевая терапия (при этом данных по дозам облучения, которые могут привести к развитию злокачественных новообразований, в настоящее время нет), БКК у родственников первой линии родства, генодерматозы, иммуносупрессия выступают факторами риска развития БКК у детей [2–4, 6, 7]. Мы не знаем о наследственной предрасположенности в данном случае, так как БКК у матера была спровоцирована лучевой терапией, вместе с тем невозможно исключить полностью и спонтанное возникновение опухолей.

Генодерматозы (пигментная ксеродерма, синдром Горлина–Гольца и др.) характеризуются нарушением фоточувствительности кожи из-за различных дефектов репарации ДНК [6].

Синдром Горлина–Гольца, или синдром невоидной БКК, — аутосомно-доминантное заболевание, которое характеризуется ранней манифестацией БКК, что связано с нарушением в гене PTCH1, который, в свою очередь, является частью рецепторного белка Sonic Hedgehog, регулирующего рост и развитие клеток. Мутация в гене PTCH1 может привести к нарушению функции фоточувствительных клеток, а именно увеличение экспрессии генов-мишеней в них может изменить чувствительность к свету и способность к адекватной реакции на световые стимулы [6].

Синдром невоидной БКК можно диагностировать только на основании клинических критериев, но в некоторых случаях, особенно у детей, для его подтверждения может потребоваться генетическое исследование [8, 9].

Клинически диагноз ставится при наличии двух больших критериев или одного большого и двух малых.

К большим критериям относятся следующие:

1) пять или более БКК в течение жизни или БКК в возрасте до 20 лет;

2) гистологически подтвержденная одонтогенная кератоциста;

3) ладонные и/или подошвенные ямки (3 и более);

4) пластинчатая кальцификация или явная кальцификация серпа мозга в возрасте до 20 лет;

5) раздвоенные, сросшиеся или расширенные ребра;

6) родственник первой степени родства с синдромом невоидной БКК;

7) мутация PTCH1.

Малые критерии включают:

1) медуллобластому;

2) макроцефалию с окружностью затылочно-лобной области > 97-го процентиля;

3) врожденные пороки развития, в том числе лимфомезентериальные или плевральные кисты, расщелину губы или нёба;

4) скелетные аномалии;

5) фиброма сердца или яичников [8, 9].

Другим генодерматозом, сопровождающимся появлением БКК в раннем возрасте, является пигментная ксеродерма — редкое аутосомно-рецессивное заболевание. Диагноз устанавливается на основании анализа семейного анамнеза и обнаружения двухаллельных генетических мутаций в специфических генах (XPA, XPB, XPC, XPD, XPF, XPG или POLH). Характеризуется выраженной светочувствительностью, фотобоязнью, преждевременным старением кожи и высоким риском развития БКК, плоскоклеточного рака кожи и меланомы. Возраст манифестации БКК у таких пациентов обычно составляет 8 лет [10].

У нашего пациента в настоящее время отсутствуют как большие, так и малые критерии для постановки диагноза синдрома Горлина–Гольца и клинические проявления пигментной ксеродермы. Наблюдение продолжается.

БКК у детей представлена бляшкой розового цвета или полихромной. Размер варьируется от нескольких миллиметров до десятков сантиметров [11]. В случае нашего пациента от пятна до формирования пальпируемого образования прошло 4 месяца. Также могут отмечаться спонтанные кровотечения [11].

ББК представляет собой медленно прогрессирующее злокачественное образование у взрослых пациентов [12] и агрессивную опухоль у детей.

Диагностика БКК у детей осуществляется клинически на основании обнаружения прогрессивно растущего образования типичного вида и характерных дерматоскопических признаков, включающих «древовидные» и/или полиморфные сосуды, яркие гомогенные зоны белого, красного цвета, множественные серо-голубые глобулы, крупные серо-голубые овоидные гнезда, структуры «спицевого колеса», листовидные зоны [13–15]. При выявлении подобного подозрительного новообразования необходимо провести биопсию с последующей гистологической верификацией патологического процесса.

Лечение БКК зависит от ее локализации и размера. Предпочтительный метод лечения — хирургическое иссечение опухоли. Однако в некоторых случаях (таких как множественное поражение, невозможность радикального удаления, тяжелое состояние пациента) могут применяться фотодинамическая терапия, иммуномодулирующая терапия (имиквимод), рентгенотерапия [16]. В детском возрасте основным методом лечения остается хирургическое удаление опухоли.

У нашего пациента проведение эксцизионной биопсии дало хороший клинический и косметический результат.

Заключение

БКК у детей — редкое заболевание. В литературе существует ограниченное количество исследований и описаний клинических случаев по этой теме. Исходя из этого, можно сделать следующие выводы: требуется проведение детального клинического и диагностического анализа каждого случая БКК у пациентов детского возраста. Обязателен сбор дополнительной информации о семейном анамнезе, экспозиции факторов риска.

В связи с ограниченным количеством данных в литературе и опыта ведения пациентов детского возраста необходимо проведение дальнейших исследований. Это позволит разработать более эффективные стратегии диагностики и лечения БКК у детей.

Об авторах

Юлия Евгеньевна Зуева

Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический) имени Н.П. Напалкова

Автор, ответственный за переписку.
Email: yulichka.ch@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2117-3467

врач детский онколог

Россия, Санкт-Петербург

Юлия Александровна Конусова

Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический) имени Н.П. Напалкова

Email: change85@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-1336-6700

врач детский онколог

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Владиславович Панькин

Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический) имени Н.П. Напалкова

Email: pankin-evgeniy98@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-4007-7577

врач-патоморфолог

Россия, Санкт-Петербург

Маргарита Борисовна Белогурова

Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический) имени Н.П. Напалкова

Email: deton.hospital31@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-7471-7181
SPIN-код: 2627-4152

д.м.н., профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы