МАНИФЕСТАЦИЯ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОЙ КАРЦИНОМЫ У РЕБЕНКА 10 ЛЕТ.

Полный текст

Введение

Базальноклеточная карцинома составляет до 80% всех случаев немеланомного рака кожи у взрослого населения, с пиком заболеваемости в седьмом десятилетии [1]. Однако эта опухоль встречается крайне редко у детей до 15 лет. По данным 20-летнего опыта исследовательской группы во главе с Ma de la Luz Orozco-Covarrubias опухоли кожи в структуре онкопатологии у детей в 1994 году занимали 0,14%, из которых объём базальноклеточной карциномы составил 13%. В вышеуказанном исследовании все пациенты имели генодерматозы (пигментная ксеродерма, синдром Горлина – Гольца), кроме одного, у которого БКК развилась в зоне облучения [2].  В ретроспективном анализе, проведенном Alİ Varan с соавторами с 1972 по 2003 гг., были выявлены случаи злокачественной опухоли кожи у 21 ребенка, средний возраст которых составил 9 лет. Из них всего 9,5% (2 пациента) занимала базальноклеточная карцинома. Один пациент был с пигментной ксеродермой, второй после краниоспинального облучения по поводу медуллобластомы [3].

Возникновение БКК у детей чаще всего связано с наличием генетических синдромов (например, Горлина-Гольца, пигментной ксеродермы, витилиго, альбинизма). Также в развитии БКК могут играть роль высокие дозы лучевой терапии (у детей латентный период между радиотерапией и БКК составляет в среднем 10 лет [4]), ионизирующая радиация, отравление мышьяком или полиароматными углеводами [3, 4, 5].

Учитывая редкость этой патологии в детском возрасте, необходимо проявлять пристальное внимание к пациентам с генодерматозами и наследственной отягощенностью. Необходимо проводить осмотр всех кожных покровов, предпочтительно при естественном или близком к нему по спектральным характеристикам искусственном освещении. При дифференциальной диагностике злокачественных новообразований (ЗНО) кожи важное место занимает метод эпилюминесцентной микроскопии (дерматоскопия). Дерматоскоп - оптическая система с увеличением от 10 до 50 раз, оборудованная подсветкой,  позволяющая изучить все слои эпидермиса и дермы и определить in vivo самые мелкие структуры, неразличимые невооруженным глазом [16]. Дерматоскопия предпочтительна в детской практике, как неинвазивный, точный и дешевый метод диагностики новообразований кожи. В случае подозрения на злокачественный процесс в коже у детей применяется эксцизионная биопсия с последующими морфологическим и иммуногистохимическим (ИГХ) исследованиями.

 

Описание клинического случая

В амбулаторно-поликлиническое отделение КНПЦ СВМП им.Н.П.Напалкова обратился пациент 10 лет в сопровождении матери с жалобами на образование, которое появилось 4 месяца назад на неизмененной кожи и увеличивалось в размерах.

Из семейного анамнеза известно, что у матери мальчика в 13 лет была диагностирована лимфома Ходжкина, по поводу которой проводилась химиолучевая терапия (медицинские документы не предоставлены, данных по дозам лучевой терапии нет).  В возрасте 30 лет, в зоне облучения у неё были диагностированы множественные базальноклеточные карциномы. Другие хронические заболевания отрицает. Остальные члены семьи здоровы. Таким образом наличие БКК у родственника первой линии родства может указывать на наследственный характер заболевания. Других факторов риска (солнечных ожогов, пребывание в зонах повышенной радиации, контакта с химическими отравляющими веществами) при анализе анамнеза жизни ребенка не выявлено.

Ребенок относится ко второму фототипу по классификации Фитцпатрика: голубые глаза, светло-русые волосы, светлая кожа.

 При осмотре на коже грудной клетки обнаружен узел розового цвета с неровной гладкой поверхностью, четкими краями, размерами 0,5х0,5х0,2см (рис.1). Дерматоскопический вид опухоли представлен извилистыми "древовидными" сосудами на гомогенном розовом фоне. Это вызвало подозрение на БКК. Под местной анестезией (лидокаин 2%)  проведена эксцизионная биопсия образования с отступом 0,5 см от края опухоли.  Гистологическое исследование (рис.2): многоузловое образование гнездного строения, исходящее из эпидермиса с палисадобразным расположением элементов на периферии. Края резекции вне опухоли. При ИГХ выявлены экспрессия PanCK, CK34bE12 в клетках образования, а также отрицательная реакция на анти-CD34 и S-100 в строме опухоли. На основании проведенной диагностики выявлен нодулярный тип базальноклеточной карциномы.

Пациент обследован в полном объеме: клинический анализ крови, б/крови, ретгенография черепа, УЗИ ОМТ, ОБП, периферических л/у, области мошонки, МСКТ ОГК, ЭКГ, таким образом аномалий развития не выявлено.

Гистологический материал был направлен на секвенирование нового поколения (NGS). Однако, из-за ограниченного количества опухолевого материала, не удалось выделить ДНК для проведения NGS.

Учитывая отягощенный семейный анамнез по БКК, пациент консультирован генетиком. Клинических данных за синдром Горлина-Гольца и пигментную ксеродерму не получено. От проведения молекулярно-генетического исследования для поиска мутации гена PTCH1 родители ребенка отказались.  Пациент остается под наблюдением детского онколога в течение 11 месяцев, сохраняется ремиссия.

 

Рис.1 Макроскопическая картина базальноклеточной карциномы кожи груди у мальчика 10 лет.

 

Рис.2 базальноклеточный рак.

Зеленая стрелка - связь опухоли с эпидермисом;

Красная стрелка - щелевидная ретракция стромы;

Синяя стрелка - палисадообразное расположение базалоидных клеток;

Желтая стрелка - фокус некроза.

 

Обсуждение

Известно, что лучевая терапия, (однако данных по дозам облучения, которые могут привести к развитию ЗНО в настоящее время нет), БКК у родственников первой линии родства, генодерматозы, иммуносупрессия – факторы риска развития базальноклеточной карциномы у детей [2, 3, 4, 15]. Мы не знаем о наследственной предрасположенности в данном случае. БКК у матери спровоцированы лучевой терапией или это спонтанное возникновение опухолей.

Генодерматозы (пигментная ксеродерма, синдром Горлина-Гольца и др.) характеризуются нарушением фоточувствительности кожи из-за различных дефектов репарации ДНК [6].

Синдром Горлина – Гольца или синдром невоидной базальноклеточной карциномы – аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся ранней манифестацией БКК, что связано с нарушением в гене PTCH1, который в свою очередь является частью рецепторного белка Sonic Hedgehog, регулирующего рост и развитие клеток.  Мутация в гене PTCH1 может привести к нарушению функции фоточувствительных клеток, а именно, увеличение экспрессии генов-мишеней в них может изменить чувствительность к свету и способность к адекватной реакции на световые стимулы. [6].

Синдром невоидной базальноклеточной карциномы можно диагностировать только на основании клинических критериев, но в некоторых случаях, особенно у детей, для его подтверждения может потребоваться генетическое исследование [7, 13]. 

  Клинически диагноз ставится при наличии двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев.

Большие критерии:

1. Пять или более базальноклеточных карцином в течение жизни или базальноклеточная карцинома в возрасте до 20 лет.
2. Гистологически подтвержденная одонтогенная кератоциста.
3. Ладонные и/или подошвенные ямки (3 и более).
4. Пластинчатая кальцификация или явная кальцификация серпа мозга в возрасте до 20 лет.
5. Раздвоенные, сросшиеся или расширенные ребра.
6. Родственник первой степени родства с синдромом невоидной базальноклеточной карциномы.
7. Мутация PTCH1

 Малые критерии:

1. Медуллобластома.
2. Макроцефалия с окружностью затылочно-лобной области > 97-го процентиля.
3. Врожденные пороки развития, включая лимфомезентериальные или плевральные кисты, расщелину губы или неба.
4. Скелетные аномалии.
5. Фиброма сердца или яичников [7, 13].

Другим генодерматозом, сопровождающимся появлением БКК в раннем возрасте, является пигментная ксеродерма - редкое аутосомно-рецессивное заболевание. Диагноз устанавливается на основании анализа семейного анамнеза и обнаружения двухаллельных генетических мутаций в специфических генах (XPA, XPB, XPC, XPD, XPF, XPG или POLH). Характеризуется выраженной светочувствительностью, фотобоязнью, преждевременным старением кожи и высоким риском развития базальноклеточной карциномы, плоскоклеточного рака кожи и меланомы. Возраст манифестации базальноклеточной карциномы у таких пациентов обычно составляет 8 лет [14].

У нашего пациента в настоящее время отсутствуют как большие, так и малые критерии для постановки диагноза синдром Горлина – Гольца и клинические проявления пигментной ксеродермы. Наблюдение продолжено.

БКК у детей представлена бляшкой розового цвета или полихромной. Размер варьируется от нескольких миллиметров до десятков сантиметров [8]. В случае нашего пациента от пятна до пальпируемого образования прошло 4 месяца. Также могут отмечаться спонтанные кровотечения [8].

Базальноклеточная карцинома представляет собой медленно прогрессирующее злокачественное образование [5, 9] у взрослых и агрессивную опухоль у детей.

Диагностика БКК у детей осуществляется клинически на основании обнаружения прогрессивно  растущего образования типичного вида и характерных дерматоскопических признаков, включающих древовидные и/или полиморфные сосуды, яркие гомогенные зоны белого, красного цвета, множественные серо-голубые глобулы, крупные серо-голубые овоидные гнезда, структуры «спицевого колеса», листовидные зоны [10, 11, 12]. При выявлении такого подозрительного новообразования необходимо проведение биопсии с последующей гистологической верификацией патологического процесса.

Лечение БКК зависит от ее локализации и размера. Предпочтительным методом лечения является хирургическое иссечение опухоли. Однако в некоторых случаях (множественное поражение, невозможность радикального удаления, тяжелое состояние пациента)  могут применяться фотодинамическая терапия, иммуномодулирующая терапия (имиквимод), рентгенотерапия [6, 13, 14]. В детском возрасте основным методом лечения остается хирургическое удаление опухоли.

У нашего пациента проведение эксцизионной биопсии дало хороший клинический и косметический результат.

Выводы

 БКК у детей является редким заболеванием. В литературе существует ограниченное количество исследований и клинических случаев по этой теме.

Исходя из этого, можно сделать следующие выводы: требуется проведение детального клинического и диагностического анализа каждого случая базальноклеточной карциномы (БКК) у пациентов детского возраста. Обязателен сбор дополнительной информации о семейном анамнезе, экспозиции факторов риска.

В связи с ограниченным количеством данных в литературе и опыта ведения пациентов детского возраста, необходимо проведение дальнейших исследований. Это позволит разработать более эффективные стратегии диагностики и лечения БКК у детей.

Об авторах

Юлия Евгеньевна Зуева

КНПЦ СВМП (онкологический) им.Н.П.Напалкова

Email: yulichka.ch@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2117-3467
Россия

Евгений Владиславович Панькин

Email: pankin-evgeniy98@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-4007-7577

Юлия Александровна Конусова

Email: change85@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-1336-6700

Маргарита Борисовна Белогурова

Автор, ответственный за переписку.
Email: deton.hospital31@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-7471-7181

д.м.н., профессор

Список литературы

Дополнительные файлы