Десмопластическая меланома кожи: современные аспекты морфологической и иммуногистохимической диагностики.

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Десмопластическая меланома (ДМ) представляет собой редкий подтип злокачественных новообразований, характеризующийся преобладанием плотной коллагенизированной стромы и сложностями в диагностике. Заболевание, как правило, выявляется  у пациентов старшего возраста и поражает открытые участки кожи, подверженные длительному воздействию ультрафиолетового излучения [1-3].

Основной гистологической чертой ДМ выступает низкая плотность клеток и слабая экспрессия ключевых меланоцитарных маркеров. Это создаёт дополнительные сложности при её морфологическом исследовании и требует внедрения новейших методов визуализации и иммуногистохимического анализа [4, 5]. Данная работа сосредоточена на изучении морфологических особенностей и иммуногистохимического профиля ДМ, что позволяет определить подходы к её диагностике и классификации.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

 

Клинический случай 1

Мужчина 58 лет обратился с жалобами на появление уплотнения на коже спины, которое увеличивалось в течение 1 года и сопровождалось периодическим зудом. Со слов пациента, образование появилось около 1,5 лет назад и постепенно увеличивалось в размере. В анамнезе отмечено хроническое ультрафиолетовое облучение (работа на открытом воздухе), значимых кожных заболеваний не выявлено. В семейном анамнезе случаев злокачественных новообразований кожи не зарегистрировано.

 

При дерматоскопии выявлена атипичная сосудистая сеть, отсутствие четких границ, а также участки фиброзного белого цвета. Гистологическое исследование показало плотную коллагенизированную структуру, низкую клеточную плотность и наличие гиперхромных атипичных клеток, организованных в дискретные гнезда. Иммуногистохимическое исследование выявило высокую экспрессию S100 и SOX-10, а также слабую экспрессию Melan-A, что подтверждало меланоцитарное происхождение опухоли.

 

Исход и последующее наблюдение

 

Выполнено хирургическое иссечение с широкими границами. Контрольное наблюдение в течение 18 месяцев не выявило признаков рецидива или метастазирования.

 

Клинический случай 2

 

Мужчина 67 лет обратился с жалобами на появление плотного узла на щеке, который увеличивался в течение 9 месяцев и сопровождался эпизодической болезненностью. Со слов пациента, образование впервые было замечено около года назад, но он не обращался за медицинской помощью до момента его быстрого увеличения. В анамнезе отмечено длительное пребывание на солнце, гипертоническая болезнь.

 

При дерматоскопии выявлена бело-розовая структура, отсутствие сетчатого рисунка и наличие линейных сосудов. Гистологическое исследование показало выраженную десмоплазию, а также наличие нейротропной инвазии. Иммуногистохимия подтвердила высокую экспрессию S100 и SOX-10, при этом Melan-A выявлялся лишь фокально.

 

Дифференциальный диагноз

 

В данном клиническом случае необходимо было провести дифференциальную диагностику с опухолями периферической нервной системы, учитывая наличие нейротропной инвазии. Основными заболеваниями, требующими исключения, были злокачественная шваннома и периневральная фиброзная опухоль. Гистологические особенности, такие как плотная коллагенизированная строма и низкая клеточная плотность, могли вызывать диагностические затруднения. Однако, иммуногистохимический профиль опухоли (выраженная экспрессия S100 и SOX-10 при слабой или отсутствующей экспрессии маркеров периферической нервной ткани, таких как EMA и CD34) позволил подтвердить диагноз десмопластической меланомы.

 

Исход и последующее наблюдение

 

Через 9 месяцев после хирургического иссечения диагностирован локальный рецидив. Выполнена повторная операция с расширенной резекцией, после чего назначена адъювантная иммунотерапия ингибиторами контрольных точек. В течение 6 месяцев после повторного лечения признаков рецидива выявлено не было.

 

Клинический случай 3

 

Женщина 72 лет обратилась с жалобами на наличие плотного образования на спине, сопровождающегося эпизодическим зудом. Со слов пациентки, образование появилось около 2 лет назад, однако она не придавала ему значения, поскольку оно не причиняло дискомфорта. В анамнезе отмечена артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.

 

Дерматоскопически выявлены участки белесоватой десмоплазии и неравномерное распределение пигмента. Гистологическое исследование подтвердило выраженную фиброзную стромальную реакцию, низкую митотическую активность опухолевых клеток и лимфоцитарную инфильтрацию. Иммуногистохимическое исследование выявило высокую экспрессию S100 и SOX-10 при слабой экспрессии Melan-A.

 

Исход и последующее наблюдение

 

Выполнено радикальное хирургическое удаление опухоли. Динамическое наблюдение в течение 12 месяцев не выявило признаков рецидива или метастазирования.

 

Клинический случай 4

 

Мужчина 60 лет обратился с жалобами на появление плотного узла на коже спины, сопровождающегося покраснением и незначительной болезненностью. Со слов пациента, образование появилось около 1 года назад и медленно увеличивалось в размерах. В анамнезе отмечена профессиональная деятельность на открытом воздухе с длительным воздействием ультрафиолета.

 

При дерматоскопии выявлена атипичная сосудистая сеть, отсутствие четких границ и участки белесоватой стромы. Гистологический анализ подтвердил плотную коллагенизированную структуру опухоли с нейротропной инвазией. Иммуногистохимическое исследование выявило выраженную экспрессию S100 и SOX-10, а также положительную реакцию на TRPS1, что указывало на высокую агрессивность опухоли.

 

Дифференциальный диагноз

 

Учитывая наличие нейротропной инвазии, дифференциальную диагностику проводили с опухолями периферической нервной системы, включая злокачественную шванному и нейрофибросаркому. Гистологически эти опухоли могут напоминать десмопластическую меланому, так как также характеризуются низкой клеточной плотностью и инфильтративным ростом вдоль нервных волокон. Однако, в отличие от шванном, клетки десмопластической меланомы не демонстрировали типичной палисадной структуры и не окрашивались на маркеры нервной ткани (CD34, EMA). Иммуногистохимический профиль с выраженной экспрессией S100 и SOX-10, а также позитивностью TRPS1 позволил дифференцировать меланому от опухолей нервного происхождения.

 

Исход и последующее наблюдение

 

Выполнено хирургическое иссечение новообразования. Динамическое наблюдение в течение 18 месяцев не выявило признаков рецидива или метастазирования.

 

Клинический случай 5

 

Мужчина 55 лет обратился с жалобами на появление образования на щеке, которое увеличивалось в течение 6 месяцев. Со слов пациента, впервые он заметил его полгода назад, но обратился за медицинской помощью только после его значительного роста. В анамнезе отмечены хронические актинические повреждения кожи, случаев онкологической патологии в семье не выявлено.

 

Дерматоскопически выявлены нечеткие границы опухоли и участки выраженной десмоплазии. Гистологическое исследование показало плотную фиброзную структуру опухоли и лимфоцитарную инфильтрацию. Иммуногистохимическое исследование подтвердило сильную экспрессию S100 и TRPS1, при этом экспрессия Melan-A была слабой.

 

Исход и последующее наблюдение

 

Выполнено хирургическое иссечение опухоли. Контрольное наблюдение в течение 12 месяцев не выявило признаков рецидива.

 

 

Материалы и методы

В исследование был включен биоматериал, полученный путем эксцизионной биопсии образований кожи 5 пациентов (медиана возраста 60 лет), полученный от 4 мужчин и 1 женщины с клиническим подозрением на злокачественное новообразование кожи. Локализация была представлена следующими анатомическими зонами: кожа туловища (спина) – в 3 случаях, кожа лица (щечная область) – в 2 случаях. Дерматоскопическая картина всех новообразований кожи была идентична (Рис. 1).

 

Морфологическое исследование полученных образцов ткани (кожные лоскуты с новообразованием) фиксировали в 10% забуференном формалине, далее осуществлялась гистологическая проводка тканей по стандартной методике с использованием вакуум-инфильтрационного гистологического процессора замкнутого типа DAKEWE HP300 в восходящих спиртах с последующим заключением в парафиновые блоки. Серийные гистологические срезы толщиной 3-4 микрон с готовых парафиновых блоков изготавливали с применением полуавтоматического ротационного микротома Dakewe MT1, окрашивание микропрепаратов проводилось с применением гематоксилина и эозина (Рис. 2).

 

Иммуногистохимическое исследование проводилось на серийных срезах толщиной 2-3 микрон, которые монтировались на высокоадгезивные стекла (Super Frost Plus, Thermo Scientific) и подсушивались в течение 12 часов при температуре 37°C, затем 1 час при 60°C. Далее срезы проходили стандартизированное окрашивание в автоматическом иммуногистостейнере Leica Bond™-MAX с использованием антител: S100 (Clone EP32, BOND RTU); Melan A (clone A103, BOND RTU).

Оценка морфологических и иммуногистохимических параметров проводилась с использованием сканера гистологических стеклопрепаратов PANNORAMIC™ Digital Slide Scanner. Анализ отсканированных изображений осуществлялся с использованием программного обеспечения 3DHISTECH software (PANNORAMIC Scanner Software for Research).

 

Результаты

Морфологические характеристики

Гистологический анализ показал, что ДМ характеризуется плотной коллагенизированной структурой, низкой клеточной плотностью и гиперхромными атипичными элементами, расположенными в виде дискретных гнёзд или линейных структур [6-8] (Рис. 3).

 

У 40% исследованных пациентов была обнаружена нейротропная инвазия, что усложняло дифференциальную диагностику с опухолями периферической нервной системы [9, 10] (Рис. 4).

 

Дополнительные гистологические изменения включали лимфоцитарную инфильтрацию и участки с выраженной десмоплазией, что затрудняло диагностику при окрашивании стандартными гистологическими методами [11, 12].

Современные исследования показывают, что использование мультиплексных иммуногистохимических методов позволяет не только улучшить визуализацию морфологических элементов, но и выявить взаимосвязь между опухолевыми клетками и микросредой, включая стромальные элементы и сосудистую сеть [13-15]. Например, исследования на 3D-реконструкции стромальной ткани показывают её роль в формировании резистентности к терапии и опухолевого микрометастазирования [16, 17].

 

Иммуногистохимический профиль

Иммуногистохимическое исследование подтвердило меланоцитарное происхождение опухоли. S100 продемонстрировал высокую экспрессию во всех образцах, что делает его ключевым маркером диагностики ДМ [18, 19] (Рис. 5).

 

Напротив, Melan-A проявил лишь слабую или фокальную экспрессию, что характерно для десмопластической формы меланомы [20, 21]. Дополнительный маркер SOX-10 продемонстрировал высокую специфичность и чувствительность, особенно в нейротропных формах ДМ [22, 23].

Маркер TRPS1, отмеченный в последних исследованиях, зарекомендовал себя как перспективный инструмент для дифференциальной диагностики агрессивных подтипов десмопластической меланомы и других фиброзных новообразований [24, 25].

 

Исход и результаты последующего наблюдения

После хирургического удаления первичной опухоли всем пациентам было проведено последующее наблюдение в течение 12–18 месяцев. У четырех пациентов (80%) в динамике отмечалась стабильная ремиссия, без признаков местного рецидива или отдаленных метастазов по данным клинического осмотра, дерматоскопии и контрольных инструментальных исследований (КТ органов грудной клетки, УЗИ регионарных лимфатических узлов).

 

В одном случае (пациент 67 лет, локализация — кожа щечной области) спустя 9 месяцев после операции выявлен локальный рецидив. Гистологическое исследование повторной биопсии подтвердило наличие опухолевых клеток с аналогичными морфологическими характеристиками. Пациенту выполнена повторная хирургическая операция с более широкими границами иссечения, после чего назначена адъювантная иммунотерапия ингибиторами контрольных точек. В течение последующих 6 месяцев признаков прогрессирования выявлено не было.

 

Все пациенты после хирургического лечения находились под наблюдением онколога и дерматолога. Пациентам с высокой степенью риска прогрессирования рекомендовано продолжение мониторинга каждые 3–6 месяцев с обязательным проведением дерматоскопии и контрольных инструментальных обследований.

 

Таким образом, большинство пациентов в данной серии случаев демонстрировали благоприятный прогноз при своевременной диагностике и радикальном хирургическом лечении. Однако наличие локального рецидива в одном случае подтверждает необходимость длительного наблюдения, особенно у пациентов с признаками нейротропной инвазии.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Десмопластическая меланома, обладая уникальными гистологическими особенностями, требует мультидисциплинарного подхода к диагностике. Низкая плотность клеток, выраженная десмоплазия и нейротропная инвазия затрудняют точную идентификацию, особенно при использовании только традиционных методов исследования [26, 27].

Иммуногистохимические маркеры, такие как S100, SOX-10 и Melan-A, остаются “золотым стандартом” диагностики, но для уточнения прогноза всё чаще используются инновационные подходы. Например, TRPS1, показавший высокую эффективность в выделении агрессивных подтипов, открывает новые горизонты в изучении биологии опухолей и их прогностической значимости [28-30]. Совмещение этих маркёров с  цифровыми технологиями, такими как 3DHISTECH, позволяет улучшить воспроизводимость данных и повысить точность диагностики.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Десмопластическая меланома представляет собой редкий подтип кожной меланомы, характеризующийся плотной коллагенизированной стромой и низкой экспрессией классических меланоцитарных маркеров, что затрудняет её диагностику. Комплексный подход, включающий дерматоскопию, гистологический анализ и расширенное иммуногистохимическое исследование, играет ключевую роль в дифференциальной диагностике. Иммуногистохимический профиль ДМ включает высокую экспрессию S100 и слабую или фокальную экспрессию Melan-A, что отличает её от других подтипов меланомы и некоторых фиброзных новообразований. Дополнительные сложности возникают при наличии нейротропной инвазии, требующей детального морфологического анализа. Данный клинический случай подчеркивает необходимость тщательного подхода к диагностике ДМ и важность ее своевременного выявления.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования / Source of funding

Рукопись подготовлена на личные средства авторского коллектива.

The manuscript was prepared using the authors’ personal funds.

 

Конфликт интересов / Conflict of interest

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

 

Участие авторов

Буланов Д.В. – представление клинических данных, проверка критически важного интеллектуального содержания, утверждение окончательного варианта рукописи. Махачев Д.Р., Магомедова М.Н. – разработка концепции и дизайна, анализ и интерпретация данных, написание и редактирование текста рукописи, утверждение окончательного варианта рукописи. Ибрагимова Д.И, Шихсаидова М.У. – написание и редактирование текста рукописи, утверждение окончательного варианта рукописи. Саипова Х.А. – анализ и интерпретация данных, написание и редактирование текста рукописи, утверждение окончательного варианта рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Об авторах

Далгат Рамазанович Махачев

ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Email: Dalgat2002@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-0930-5272
SPIN-код: 4064-6451

Студент 5 курса ИКМ

Россия

Дмитрий Владимирович Буланов

ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский
Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: dbulanov81@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-3772-6643
SPIN-код: 2641-6658

К.м.н., доцент кафедры патологической анатомии и клинической патологической анатомии Института биологии и патологии человека, РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Москва, Россия, ул. Островитянова 1

Марьям Уллубиевна Шихсаидова

ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский
Университет)

Email: mary6545566@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-1471-7005

Студентка 5 курса ИКМ

Москва, Россия, ул. Островитянова 1

Мадина Наримановна Магомедова

ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский
Университет)

Email: madimagm6@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-1439-4201

Студентка 5 курса ИКМ

Москва, Россия, ул. Островитянова 1

Хеда Аслановна Саипова

ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский
Университет)

Email: saipovak@list.ru
ORCID iD: 0009-0009-0435-1039

Студентка 5 курс ИКМ

Москва, Россия, ул. Островитянова 1

Динара Ибрагимовна Ибрагимова

ФГБОУ ВО “Дагестанский государственный медицинский университет” Минздрава России

Email: dinaaarush@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-9672-8133

Студентка 5 курса ПФ

Махачкала, Россия, пл. Ленина 1

Список литературы

Дополнительные файлы