Десмопластическая меланома кожи: современные аспекты морфологической и иммуногистохимической диагностики

Полный текст

Актуальность

Десмопластическая меланома (ДМ) представляет собой редкий подтип кожной меланомы, характеризующийся преобладанием плотной коллагенизированной стромы и сложностями в диагностике. Заболевание, как правило, выявляется у пациентов старшего возраста и поражает открытые участки кожи, подверженные длительному воздействию ультрафиолетового излучения [1–3].

Основными гистологическими чертами ДМ выступают низкая плотность клеток и слабая экспрессия ключевых меланоцитарных маркеров. Это создает дополнительные сложности при ее морфологическом исследовании и требует внедрения новейших методов визуализации и иммуногистохимического анализа [4, 5]. Данная работа сосредоточена на изучении морфологических особенностей и иммуногистохимического профиля ДМ, что позволяет определить подходы к ее диагностике и классификации.

Описание клинических случаев

Клинический случай 1

Мужчина 58 лет обратился с жалобами на появление уплотнения на коже спины, которое увеличивалось в течение одного года и сопровождалось периодическим зудом. Со слов пациента, образование появилось около полутора лет назад и постепенно увеличивалось в размере. В анамнезе отмечено хроническое ультрафиолетовое облучение (работа на открытом воздухе), значимых кожных заболеваний не выявлено. В семейном анамнезе случаев злокачественных новообразований кожи не зарегистрировано.

Дерматологический статус. На коже спины в поясничной области выявлен плотный узел диаметром 1,8 см с неровными границами, участками гиперкератоза и неравномерной пигментацией. Поверхность частично покрыта корками, отмечаются мелкие телеангиэктазии. Кожа вокруг новообразования без признаков воспаления.

Инструментальные методы исследования. При дерматоскопии выявлены атипичная сосудистая сеть, отсутствие четких границ, а также фиброзные участки белого цвета (рис. 1). Гистологическое исследование показало плотную коллагенизированную структуру, низкую клеточную плотность и наличие гиперхромных атипичных клеток, организованных в дискретные гнезда (рис. 2). Иммуногистохимическое исследование выявило высокую экспрессию S100 и SOX-10, а также слабую экспрессию Melan-A, что подтверждало меланоцитарное происхождение опухоли.

 

Рис. 1. Десмопластическая меланома: опухоль телесного и розового цвета с поверхностным истончением и эрозией эпидермиса, наличием участков серо-синего цвета

Fig. 1. Desmoplastic melanoma: a flesh-colored or pink tumor with superficial epidermal thinning and erosion, featuring areas of gray-blue pigmentation

 

Рис. 2. Дерматоскопическое исследование десмопластической меланомы: рубцовые участки и полиморфные сосуды

Fig. 2. Dermatoscopic examination of desmoplastic melanoma: scarred areas and polymorphic vessels

 

КТ органов грудной клетки: без патологических изменений.

Лечение. Онколог рекомендовал пациенту проведение широкого хирургического иссечения опухоли с отступом 1 см от краев новообразования. В после-операционный период назначено местное лечение с целью профилактики рубцевания: силиконовые гелевые пластыри (наносить 1 раз/день на послеоперационный рубец в течение 3 месяцев) и мазь на основе декспантенола (2 раза/день до полного заживления).

В связи с повышенным риском фотоповреждений рекомендовано использование солнцезащитного крема SPF 50+ (наносить на кожу перед выходом на улицу). Пациенту назначено динамическое наблюдение с проведением дерматоскопии каждые 3–6 месяцев, а также контрольное УЗИ регионарных лимфоузлов каждые 6 месяцев в течение 2 лет.

Исход и последующее наблюдение. Выполнено хирургическое иссечение с широкими границами. Контрольное наблюдение в течение 18 месяцев не выявило признаков рецидива или метастазирования.

Клинический случай 2

Мужчина 67 лет обратился с жалобами на появление плотного узла на щеке, который увеличивался в течение 9 месяцев и сопровождался эпизодической болезненностью. Со слов пациента, образование впервые было замечено около года назад, но он не обращался за медицинской помощью до момента его быстрого увеличения. В анамнезе отмечено длительное пребывание на солнце, гипертоническая болезнь.

Дерматологический статус. На коже левой щечной области отмечается плотный узел диаметром 2,2 см с нечеткими границами, участками изъязвления и поверхностного шелушения. Кожа вокруг слегка гиперемирована, при пальпации безболезненная.

Инструментальные методы исследования. При дерматоскопии выявлены бело-розовая структура, отсутствие сетчатого рисунка и наличие линейных сосудов. Гистологическое исследование показало выраженную десмоплазию, а также наличие нейротропной инвазии. Иммуногистохимия подтвердила высокую экспрессию S100 и SOX-10, при этом Melan-A выявлялся лишь фокально.

МРТ головы и шеи: без данных за метастазы.

Дифференциальный диагноз. В данном клиническом случае необходимо было провести дифференциальную диагностику с опухолями периферической нервной системы, учитывая наличие нейротропной инвазии. Основными заболеваниями, требующими исключения, были злокачественная шваннома и периневральная фиброзная опухоль. Гистологические особенности, такие как плотная коллагенизированная строма и низкая клеточная плотность, могли вызывать диагностические затруднения. Однако иммуногистохимический профиль опухоли (выраженная экспрессия S100 и SOX-10 при слабой или отсутствующей экспрессии маркеров периферической нервной ткани, таких как EMA и CD34) позволил подтвердить диагноз ДМ.

Лечение. Пациенту выполнена хирургическая операция с расширенной резекцией опухоли (границы 1,5 см от видимого края новообразования) с пластикой кожного дефекта местными тканями. Послеоперационное ведение включало наложение стерильной повязки с повидон-йодом с ежедневной сменой в течение 7 дней.

С целью противовоспалительной терапии назначен нимесулид 100 мг 2 раза/день курсом 5 дней. Для стимуляции заживления и предотвращения гипертрофического рубцевания рекомендовано применение силиконового геля (Дерматикс) 1 раз/день в течение 2 месяцев.

В качестве системного лечения назначена адъювантная иммунотерапия ингибиторами контрольных точек (пембролизумаб 200 мг внутривенно 1 раз / 3 нед в течение 6 месяцев).

Исход и последующее наблюдение. Через 9 месяцев после хирургического иссечения диагностирован локальный рецидив. Выполнена повторная операция с расширенной резекцией, после чего назначена адъювантная иммунотерапия ингибиторами контрольных точек. В течение 6 месяцев после повторного лечения признаков рецидива выявлено не было.

Клинический случай 3

Женщина 72 лет обратилась с жалобами на наличие плотного образования на спине, сопровождающегося эпизодическим зудом. Со слов пациентки, образование появилось около 2 лет назад, однако она не придавала ему значения, поскольку оно не причиняло дискомфорта. В анамнезе отмечена артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.

Дерматологический статус. На коже верхней части спины определяется узел диаметром 1,5 см с поверхностным фиброзом и гипопигментацией. Элементы воспаления в окружающих тканях отсутствуют.

Инструментальные методы исследования. Дерматоскопически выявлены участки белесоватой десмоплазии и неравномерное распределение пигмента. Гистологическое исследование подтвердило выраженную фиброзную стромальную реакцию, низкую митотическую активность опухолевых клеток и лимфоцитарную инфильтрацию. Иммуногистохимическое исследование выявило высокую экспрессию S100 и SOX-10 при слабой экспрессии Melan-A.

КТ органов брюшной полости: без данных за метастазы.

Лечение. Пациентке проведено широкое иссечение опухоли с краевым контролем резекции и последующей пластикой кожного дефекта местными тканями. Послеоперационная рана обрабатывалась раствором фурацилина 2 раза/день, наложение стерильной повязки проводилось ежедневно в течение 10 дней.

Для уменьшения воспалительной реакции в области раны рекомендовано нанесение мази с гидрокортизоном 1% 2 раза/день в течение 7 дней. В качестве средства для улучшения регенерации назначен крем с декспантенолом 2 раза/день в течение 1 месяца.

Контрольное наблюдение включало УЗИ регионарных лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет и дерматоскопию 1 раз в 3 месяца.

Исход и последующее наблюдение. После проведенного хирургического лечения и адекватного послеоперационного ухода процесс заживления раны протекал без осложнений, признаков воспаления или образования грубого рубца не отмечалось.

Контрольное наблюдение в течение 12 месяцев показало стабильное состояние пациентки без признаков местного рецидива или отдаленного метастазирования. На фоне регулярного применения солнцезащитных средств и дерматологического мониторинга кожных покровов клинических признаков рецидива не выявлено.

Клинический случай 4

Мужчина 60 лет обратился с жалобами на появление плотного узла на коже спины, сопровождающегося покраснением и незначительной болезненностью. Со слов пациента, образование появилось около года назад и медленно увеличивалось в размерах. В анамнезе отмечена профессиональная деятельность на открытом воздухе с длительным воздействием ультрафиолета.

Дерматологический статус. На коже спины в подлопаточной области определяется узел диаметром 2 см с гиперпигментацией, фиброзной плотностью и линейными сосудами (рис. 3). Кожа вокруг без признаков воспаления, локальной гиперемии нет.

 

Рис. 3. Десмопластическая меланома (микроскопическое исследование, × 100, окрашивание гематоксилином и эозином). Разнонаправленные пучки базофильных опухолевых клеток в толще сосочков ретикулярной дермы

Fig. 3. Desmoplastic melanoma (microscopic examination, ×100, H&E staining). Multidirectional bundles of basophilic tumor cells within the papillary layer of the reticular dermis

 

Инструментальные методы исследования. При дерматоскопии выявлены атипичная сосудистая сеть, отсутствие четких границ и участки белесоватой стромы. Гистологический анализ подтвердил плотную коллагенизированную структуру опухоли с нейротропной инвазией. Иммуногистохимическое исследование выявило выраженную экспрессию S100 и SOX-10.

КТ органов грудной клетки: без патологических изменений.

Дифференциальный диагноз. Учитывая наличие нейротропной инвазии, дифференциальную диагностику проводили с опухолями периферической нервной системы, включая злокачественную шванному и нейрофибросаркому. Гистологически эти опухоли могут напоминать ДМ, так как также характеризуются низкой клеточной плотностью и инфильтративным ростом вдоль нервных волокон. Однако в отличие от шванном клетки ДМ не демонстрировали типичной палисадной структуры и не окрашивались на маркеры нервной ткани (CD34, EMA). Иммуногистохимический профиль с выраженной экспрессией S100 и SOX-10 позволил дифференцировать меланому от опухолей нервного происхождения.

Лечение. Пациенту выполнено широкое иссечение опухоли с границами 1 см и формированием кожного лоскута для закрытия дефекта. Послеоперационный уход включал обработку швов раствором мирамистина 0,01% 2 раза/день, смену повязок с левомеколем 1 раз/день в течение 10 дней.

Для предотвращения воспаления и улучшения заживления пациенту назначен диклофенак 50 мг 2 раза/день на 5 дней и витамин Е 400 мг/сут в течение 3 месяцев. Для профилактики гипертрофического рубцевания рекомендовано применение силиконовых пластырей (Мепиформ) 12 ч/сут в течение 3 месяцев.

Контрольное наблюдение включало осмотр онколога каждые 6 месяцев и проведение дерматоскопии каждые 3 месяца.

Исход и последующее наблюдение. В течение 18 месяцев динамического наблюдения не выявлено признаков местного рецидива или отдаленного метастазирования. Пациент продолжил рекомендованный режим дерматологического мониторинга, включая регулярную дерматоскопию и онкологический контроль.

Клинический случай 5

Мужчина 55 лет обратился с жалобами на появление образования на щеке, которое увеличивалось в течение 6 месяцев. Со слов пациента, впервые он заметил его полгода назад, но обратился за медицинской помощью только после его значительного роста. В анамнезе отмечены хронические актинические повреждения кожи, случаев онкологической патологии в семье не выявлено.

Дерматологический статус. На коже правой щечной области отмечается новообразование диаметром 1,7 см с нечеткими границами и неравномерной пигментацией. Кожа вокруг без признаков воспаления, при пальпации образование плотное, неболезненное.

Инструментальные методы исследования. Дерматоскопически выявлены нечеткие границы опухоли и участки выраженной десмоплазии. Гистологическое исследование показало плотную фиброзную структуру опухоли и лимфоцитарную инфильтрацию. Иммуногистохимическое исследование подтвердило сильную экспрессию S100, при этом экспрессия Melan-A была слабой.

КТ органов грудной клетки: без признаков метастазирования.

Лечение. Пациенту выполнено хирургическое иссечение опухоли с широкими границами. После-операционная рана обрабатывалась раствором хлоргексидина 2 раза/день, повязки менялись ежедневно в течение 7 дней.

С целью уменьшения воспаления и профилактики гипертрофического рубцевания пациенту назначен крем с гидрокортизоном 1% 1 раз/день на 10 дней, затем силиконовый гель (Кело-Кот) 1 раз/день в течение 2 месяцев.

Для защиты кожи от ультрафиолетового облучения рекомендовано использование солнцезащитного крема с SPF 50+ ежедневно. В качестве дополнительной терапии назначен витамин С 500 мг/сут в течение 3 месяцев.

Контрольное наблюдение включало дерматоскопию каждые 6 месяцев и контрольное ПЭТ-КТ через 1 год после операции.

Исход и последующее наблюдение. На фоне регулярного использования солнцезащитных средств и динамического дерматологического мониторинга рецидив заболевания не развился.

Контрольное наблюдение в течение 12 месяцев, включавшее дерматоскопию и плановое ПЭТ-КТ, не выявило признаков рецидива или метастазирования.

Обсуждение

Гистологический анализ показал, что ДМ характеризуется плотной коллагенизированной структурой, низкой клеточной плотностью и гиперхромными атипичными элементами, расположенными в виде дискретных гнезд или линейных структур [6] (рис. 4).

 

Рис. 4. Десмопластическая меланома (микроскопическое исследование, × 200, окрашивание гематоксилином и эозином). Выраженная распространенная инвазия придатков кожи

Fig. 4. Desmoplastic melanoma (microscopic examination, ×200, H&E staining). Expressed widespread invasion of the skin appendages

 

У 40% исследованных пациентов была обнаружена нейротропная инвазия, что усложняло дифференциальную диагностику с опухолями периферической нервной системы [7, 8] (рис. 5). Дополнительные гистологические изменения включали лимфоцитарную инфильтрацию и участки с выраженной десмоплазией, что затрудняло диагностику при окрашивании стандартными гистологическими методами [9, 10].

 

Рис. 5. Десмопластическая меланома (микроскопическое исследование, × 400, окрашивание гематоксилином и эозином). Периневральная инвазия

Fig. 5. Desmoplastic melanoma (microscopic examination, × 400, H&E staining). Perineural invasion

 

Современные исследования показывают, что использование мультиплексных иммуногистохимических методов позволяет не только улучшить визуализацию морфологических элементов, но и выявить взаимосвязь между опухолевыми клетками и микросредой, включая стромальные элементы и сосудистую сеть [11–13]. Например, исследования на 3D-реконструкции стромальной ткани показывают ее роль в формировании резистентности к терапии и опухолевого микрометастазирования [14, 15].

Иммуногистохимическое исследование подтвердило меланоцитарное происхождение опухоли. S100 продемонстрировал высокую экспрессию во всех образцах, что делает его ключевым маркером диагностики ДМ [16, 17] (рис. 6).

 

Рис. 6. Десмопластическая меланома (иммуногистохимическое исследование, × 200, реакция с антителами S100 и Melan A). Отмечается диффузное позитивное окрашивание опухолевых клеток в реакции антител с белком S100. В реакции с Melan A отмечено позитивное окрашивание только в компоненте меланомы in situ, клетки десмопластической меланомы негативны

Fig. 6. Desmoplastic melanoma (immunohistochemical examination, × 200, test with anti-S100 and Melan A antibodies). Diffuse positive staining of tumor cells in anti-S100 test is observed. Melan A test only showed positive staining in the in situ melanoma component, while the desmoplastic melanoma cells were negative.

 

Напротив, Melan-A проявил лишь слабую или фокальную экспрессию, что характерно для десмопластической формы меланомы. Дополнительный маркер SOX-10 продемонстрировал высокую специфичность и чувствительность, особенно в нейротропных формах ДМ (рис. 7).

 

Рис. 7. SOX 10. Диффузное ядерное окрашивание, × 400

Fig. 7. SOX 10. Diffuse nuclear staining, × 400

 

ДМ, обладая уникальными гистологическими особенностями, требует мультидисциплинарного подхода к диагностике. Низкая плотность клеток, выраженная десмоплазия и нейротропная инвазия затрудняют точную идентификацию, особенно при использовании только традиционных методов исследования [18, 19].

Иммуногистохимические маркеры, такие как S100, SOX-10 и Melan-A, остаются «золотым стандартом» диагностики — совмещение этих маркеров с цифровыми технологиями позволит улучшить воспроизводимость данных и повысить точность диагностики [20, 21].

Заключение

ДМ представляет собой редкий подтип кожной меланомы, характеризующийся плотной коллагенизированной стромой и низкой экспрессией классических меланоцитарных маркеров, что затрудняет ее диагностику. Комплексный подход, включающий дерматоскопию, гистологический анализ и иммуногистохимическое исследование, играет ключевую роль в дифференциальной диагностике. Иммуногистохимический профиль ДМ включает высокую экспрессию S100 и слабую или фокальную экспрессию Melan-A, что отличает ее от других подтипов меланомы и некоторых фиброзных новообразований. Дополнительные сложности возникают при наличии нейротропной инвазии, требующей детального морфологического анализа. Представленные клинические случаи подчеркивают необходимость тщательного подхода к диагностике ДМ и важность ее своевременного выявления. Дальнейшие исследования необходимы для уточнения прогностических факторов и совершенствования методов диагностики ДМ.

Об авторах

Далгат Рамазанович Махачев

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: Dalgat2002@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-0930-5272
SPIN-код: 4064-6451
Россия, Москва

Дмитрий Владимирович Буланов

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: dbulanov81@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-3772-6643
SPIN-код: 2641-6658

к.м.н., доцент

Россия, Москва

Марьям Уллубиевна Шихсаидова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: mary6545566@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-1471-7005
Россия, Москва

Мадина Наримановна Магомедова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: madimagm6@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-1439-4201
Россия, Москва

Хеда Аслановна Саипова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: saipovak@list.ru
ORCID iD: 0009-0009-0435-1039
Россия, Москва

Динара Ибрагимовна Ибрагимова

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: dinaaarush@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-9672-8133
Россия, Махачкала

Список литературы

Дополнительные файлы