Клинический случай возникновения амилоидного лихена у пациентки с атопическим дерматитом

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Атопический дерматит (АД) является распространенным хроническим заболеванием кожи, которое характеризуется зудом, воспалением и сухостью кожи. Амилоидный лихен, как одно из осложнений АД, представляет собой интересный объект для изучения, так как его уникальные морфологические и клинические особенности могут влиять на качество жизни пациентов. Понимание патогенеза данного состояния может способствовать не только улучшению методов диагностики, но и разработке более эффективных стратегий лечения.

Амилоидоз (А) — это редкое метаболическое заболевание, характеризующееся образованием необычного белка амилоида в тканях мезенхимального происхождения [1]. Этиопатогенез его до конца не изучен. Причины данного заболевания могут быть связаны с рядом факторов, включая генетические, эндокринные, ферментативные и иммунные аспекты, сопровождаясь образованием амилоидобластов - клеток, продуцирующих амилоид [2].

Заболевание может проявляться как в системной, так и в локализованной форме. Системный А характеризуется отложением амилоида в разнообразных органах и тканях, и может быть первичным и вторичным. В последнем случае ассоциируется с другими заболеваниями, включая аутоиммунные и инфекционные болезни: болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, болезнь Бехчета, синдром Шегрена, псориатический артрит, неспецифический язвенный колит, системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит, АД, лепру, туберкулез, третичный сифилис, болезнь Ходжкина, а также миелому [3]. Локализованный А кожи может проявляться как самостоятельное заболевание или быть следствием других кожных патологий. Клинически проявляется в виде высыпаний, возникающих симметрично, преимущественно на передних поверхностях голеней, в виде множественных, плотных, тесно прилегающих друг к другу, но не сливающихся очагов, с гладкой поверхностью или покрытых мелкими грязно-серыми чешуйками, полупрозрачных, блестящих и слегка возвышающихся полушаровидных папул, цвет которых варьирует от телесного до светло-розового с красновато-коричневатым или синюшным оттенком. Характерен сильный зуд.

Диагностика А кожи основывается на оценке клинической картины и данных гистологических исследований. При гистохимическом исследовании обнаруживается отложение амилоида в виде розовых кристаллов или аморфных глыбок в дерме, вокруг волосяных фолликулов, сосудов, протоков потовых и сальных желез [4]. Для идентификации амилоидных фибрилл применяется метод поляризационной микроскопии с использованием красителей, которые, накапливаясь в фибриллах, повышают их анизотропные свойства и вызывают свечение при двойном лучепреломлении [5].

Лихеноидный А является достаточно редким заболеванием. В статье рассматривается случай из практики возникновения локализованного амилоидного лихена (АЛ) на фоне длительного анамнеза АД. Данный пример демонстрирует сложность постановки диагноза, поскольку А кожи длительно «скрывался» за клинической картиной АД.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка П., 1992 г.р., обратилась 12.09.2022 г. в клинику с жалобами на изменение текстуры кожи и кожный зуд.

Анамнез жизни: выявлена отягощенная наследственность в отношении аллергозов (у деда по линии матери был атопический дерматит, у прабабушки по линии матери - экзема и бронхиальная астма). Перенесла новую коронавирусную инфекцию 2019 года в феврале 2022 года, лечилась амбулаторно. В аллергологическом анамнезе - пищевая аллергия на цитрусовые, на клубнику в виде появления кожных высыпаний, сопровождающихся зудом. В акушерско-гинекологическом анамнезе - менархе с 14 лет, две беременности, один выкидыш, роды 31.03.2022. Цикл регулярный. Эндометриоз, дисплазия шейки матки 2 степени, серозная цистаденома, полип матки. Вредных привычек нет. Жилищно-бытовые условия хорошие. Профессиональных вредностей не имеет. Пребывание в эндемических очагах за последние 6 месяцев отрицает.

Анамнез заболевания: Диагноз «Атопический дерматит» установлен с первых месяцев жизни. В подростковом возрасте длительно лечилась гомеопатическими средствами. С 20 лет начата традиционная медикаментозная терапия в виде приема антигистаминных препаратов, витамина А, гипосенсибилизирующих средств, проводились курсы озонотерапии (малая аутогемоозонотерапия и внутривенные вливания озонированного физиологического раствора) со значительным улучшением. Наблюдалась длительная ремиссия.

Status localis: кожные покровы сухие, в области локтевых и коленных сгибов, на коже шеи – слабо выраженные очаги лихенификации, единичные экскориации линейного характера. Имеются складки Денье-Моргана под нижними веками. Полтора года назад на фоне ремиссии атопического дерматита заметила изменение текстуры кожи бедер и голеней.

При повторном осмотре 08.11.20220 - кожные покровы сухие, фолликулярно расположенные множественные мелкие папулы округлой формы на разгибательной поверхности плечевых зон и кожи голеней (Фото. 1). Сохраняются инфильтрация и лихенификация в области локтевых и коленных сгибов, складки Денье-Моргана. Отмечена сухость красной каймы губ.

Фото.1. Папулы округлой формы на поверхности кожи.

Photo.1. Rounded papules on the skin surface.

Диагноз: Атопический дерматит. Фолликулярный кератоз?

11.01.2024 пациентка П. обратилась на консультацию к инфекционисту ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России. Заключение: Состояние удовлетворительное. За последние годы эпизодически отмечает повышение уровня эозинофилов в общем анализе крови от 7 до 15%. При исследовании кала выявлены умеренные концентрации грибов рода кандида. Антител к гельминтам не обнаружено, результат исследования кала на яйца гельминтов – отрицательный. Анамнез жизни: улучшение самочувствия в период беременности, после родов 1,5 года назад было обострение кожного процесса и подъем уровня эозинофилов в крови. Подтвержден диагноз «Атопический дерматит».

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

17.01.2024 года пациентка направлена в Нижегородский областной кожно-венерологический диспансер для проведения гистологического исследования. Взят биопсийный материал (кусок кожи левой голени) для патолого-анатомического исследования. Предварительный диагноз: Фолликулярный муциноз на фоне атопического дерматита. Используемые окраски: гематоксилин-эозин, ШИК. Макроскопическое описание: на фрагменте кожи сгруппированные плотные мелкие папулы 0,2-0,5 см. Микроскопическое описание: фрагмент кожи с очаговым гиперкератозом, небольшим очаговым папилломатозом, равномерным акантозом. Увеличенное количество пигмента в базальном слое. В сосочковом слое дермы имеются скопления гомогенных эозинофильных ШИК-положительных глыбок (амилоидные глыбки). Отдельные сосочки целиком заполнены гомогенными эозинофильными массами (Фото. 2). Капилляры дермы расширены, стенки отечны. Имеются небольшие периваскулярные лимфо-гистиоцитарные инфильтраты.

Фото.2. Скопления гомогенных эозинофильных ШИК-положительных амилоидных глыбок. ШИК-реакция.

Photo.2. Clusters of homogeneous eosinophilic PAS-positive amyloid lumps. Periodic Acid - Schiff (PAS) reaction.

31.01.2024 на основании данных анамнеза, клинической картины и гистологического исследования кожи был установлен диагноз: Узелковый амилоидоз кожи.

27.02.2024 проведено дополнительно патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала (окраски гематоксилин-эозин, Ван-Гизон, толуидиновый синий, конго красный). Макроскопическое описание: кусочек кожи 4х4х2 мм сероватого цвета. Микроскопическое описание: окраска гематоксилин-эозин: фрагмент многослойного плоского эпителия с дермой. Роговой слой неравномерно утолщен, сетчатый гиперкератоз. Неравномерный гипергранулёз с гипертрофией клеток. Умеренная гиперплазия шиповатого слоя по неравномерному типу. Участки увеличенного количество пигмента в базальном слое. В сосочках соединительная ткань гомогенизирована, очаговые скопления аморфных эозинофильных масс, которые местами занимают весь сосочек. Капилляры дермы расширены, стенки отечны. Имеются небольшие периваскулярные лимфо-гистиоцитарные инфильтраты (Фото. 3).

Фото.3. Очаговые скопления аморфных эозинофильных масс. Окраска гематоксилин-эозин.

Photo.3. Focal clusters of amorphous eosinophilic masses. Hematoxylin-eosin staining.

Окраска Ван-Гизон: соединительнотканные волокна окрашены в яркий красно-малиновый цвет, аморфные массы в сосочках- в жёлто-оранжевый (Фото. 4).

Фото.4. Аморфные массы в сосочках. Окраска Ван-Гизон.

Photo.4. Amorphous masses in papillae. Van Gieson's stain.

 

Окраска толуидиновым синим: аморфные массы в сосочках более интенсивно окрашены в синий цвет (Фото. 5).

Фото.5. Аморфные массы в сосочках. Окраска толуидиновый синий.

Photo.5. Amorphous masses in papillae. Тoluidine blue.

Окраска конго красным демонстрирует выявление конгофильных масс в сосочках дермы (Фото. 6).

Фото.6. Когнофильные массы в сосочках дермы. Окраска конго красный.

Photo.6. Cognophilic masses in the papillae of the dermis. Congo red.

Заключение патогистологов: имеются гистологические и гистохимические признаки амилоидоза кожи.

ОБСУЖДЕНИЕ

Амилоидный лихен (АЛ) представляет собой мезенхимальный диспротеиноз, при котором характерно отложение амилоида только в коже. Впервые термин "амилоидоз" был введен в научный оборот Рудольфом Вирховым в середине XIX века, когда он обнаружил, что амилоидные отложения в головном мозге меняют свой цвет на фиолетовый после обработки серной кислотой и на светло-голубой - после воздействия йода, что аналогично реакции крахмала и растительной целлюлозы [6].

В ходе ретроспективного исследования «Клинические характеристики амилоидного лихена, ассоциированного с атопическим дерматитом: единый центр», проведенного в период с марта 2020 года по февраль 2022 года, было проанализировано 2481 случая АД. Было выявлено 20 пациентов с одновременным диагнозом «амилоидный лихен» и «атопический дерматит», которые составили группу наблюдения. Для сравнения была сформирована контрольная группа из 20 пациентов с диагнозом «атопический дерматит», сопоставимых по возрасту и полу.

Частота встречаемости кожного А у пациентов с АД составила приблизительно 0,8%. Наблюдалось преобладание мужского пола (соотношение мужчин к женщинам 2,33:1). Начало проявлений кожного амилоидоза чаще фиксировалось у взрослых пациентов с умеренной и тяжелой формой АД.

Локализация поражений кожи при А у пациентов с АД преимущественно наблюдалась на конечностях, без вовлечения области головы и шеи. При этом, наличие кожного А не оказывало существенного влияния на тяжесть течения АД [7].

В настоящее время для начального лечения АЛ используются местные препараты, направленные на купирование воспаления и зуда. В качестве таких средств преимущественно рекомендуются местные кортикостероиды или ингибиторы кальциневрина. Применение диметилсульфоксида ограничено из-за возможности развития побочных эффектов, таких как контактный дерматит, шелушение кожи и жжение. Местный кальципотриол не продемонстрировал преимуществ перед кортикостероидами [8].

При недостаточной эффективности местной терапии возможно применение хирургических методов лечения, включающих электрокоагуляцию, дермабразию, а также лазерное удаление. Для диффузных форм АЛ могут быть использованы фототерапия (узкополосный УФ-В и ПУВА-терапия) или системные препараты, такие как пероральные антигистаминные препараты, ДМСО, ацитретин, циклофосфамид и циклоспорин [8, 9, 11]. В отдельных клинических случаях сообщалось об успешном применении биологических препаратов, таких как упадацитиниб, барицитиниб и дупилумаб [11, 12, 13, 14].

АЛ существенно снижает качество жизни пациентов из-за наличия косметических дефектов и зуда [8]. Ввиду редкости заболевания, описанные в литературе терапевтические стратегии основаны на результатах небольших исследований, а не крупных клинических испытаний. Поэтому разработать единый протокол лечения для достижения полной ремиссии пока затруднительно. Выбор оптимального лечения после неэффективности местной терапии и системных иммунодепрессантов остается сложной задачей.

Биологические препараты демонстрируют многообещающие результаты в лечении А кожи, однако их применение ограничено небольшим количеством клинических наблюдений. Потенциальное использование биологических препаратов заслуживает дальнейшего изучения.

В статье «Амилоидоз кожи у пациента с атопическим дерматитом, получавшего дупилумаб: новый вариант лечения» пациентке было принято решение о назначении лечения препаратом Дупилумаб. В 2022 году проведена индукционная терапия (два флакона по 300 мг) и поддерживающая терапия (один флакон каждые две недели). Лечение оказалось эффективным, продемонстрировав значительное улучшение состояния пациента через три месяца после начала терапии. Наблюдалось уменьшение зуда и распространения высыпаний. В то же время поражения на нижних конечностях сохранялись. Через год терапии было достигнуто полное выздоровление от основного заболевания, а также неожиданное исчезновение амилоидных папул [15].

В другом исследовании были представлены наблюдения четырех пациентов, страдающих рецидивирующей кожной сыпью с выраженным генерализованным зудом, трудно поддающимся терапии. У всех пациентов был диагностирован АД, осложненный А кожи. Предыдущие методы лечения не принесли желаемого эффекта. В связи с этим была применена схема подкожного введения дупилумаба: начальная доза 600 мг, далее по 300 мг каждые две недели. Применение дупилумаба привело к положительной динамике заболевания у всех пациентов [13].

аключение

Представленный клинический случай АЛ у пациентки с АД подчеркивает сложность взаимодействия различных дерматозов и важность их ранней диагностики и дифференциального диагноза. Данный случай из практики представляет интерес в связи с редкостью дерматоза. Появление А кожи на фоне АД может указывать на необходимость углубленного обследования и мультидисциплинарного подхода в лечении. Данный случай демонстрирует, как сопутствующие заболевания могут усложнять клиническую картину и требовать индивидуализированного подхода к терапии. Необходимо продолжать исследование взаимосвязи между этими состояниями для разработки эффективных стратегий управления и профилактики.

У пациентки П. амилоидоз имеет локализованный характер с поражением кожи. Данный клинический случай демонстрирует роль иммунного фактора: развитие А кожи на фоне АД. Развитие дерматоза усложнило диагностику из-за сходства клинической картины с АД.

Об авторах

Вера Сергеевна Мурашова

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского"

Email: v.murashova2013@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-2447-2719
SPIN-код: 9453-9271

клинический ординатор кафедры клинической медицины

Россия, 603022, г. Нижний Новгород, пр. Гагарина, д.23

Ирина Владимировна Темнова

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Нижегородский областной кожно-венерологический диспансер"

Email: temnova1@yandex.ru

зав. стационарным отделением, кандидат медицинских наук

Россия, 603001, г. Нижний Новгород, ул. Рождественская, д. 42 А

Оксана Анатольевна Биткина

Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород, Россия

Email: oksana381@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4993-3269

Профессор кафедры кожных и венерических болезней Приволжского исследовательского медицинского университета, д.м.н., доцент

Россия, ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России Минина и Пожарского пл., 10/1, г. Нижний Новгород, 603950

Елена Николаевна Дерпалюк

Нижегородский филиал федерального государственного бюджетного учреждения "Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: lena_derpaluk@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-2516-1529
SPIN-код: 9655-9614

врач-патологоанатом, кандидат медицинских наук

Россия, 603950, Нижний Новгород, ул. Ковалихинская, д.49 Г

Список литературы

Дополнительные файлы