A clinical case of amyloid lichen in a patient with atopic dermatitis

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Атопический дерматит (АД) является распространенным хроническим заболеванием кожи, которое характеризуется зудом, воспалением и сухостью кожи. Амилоидный лихен, как одно из осложнений АД, представляет собой интересный объект для изучения, так как его уникальные морфологические и клинические особенности могут влиять на качество жизни пациентов. Понимание патогенеза данного состояния может способствовать не только улучшению методов диагностики, но и разработке более эффективных стратегий лечения.

Амилоидоз (А) — это редкое метаболическое заболевание, характеризующееся образованием необычного белка амилоида в тканях мезенхимального происхождения [1]. Этиопатогенез его до конца не изучен. Причины данного заболевания могут быть связаны с рядом факторов, включая генетические, эндокринные, ферментативные и иммунные аспекты, сопровождаясь образованием амилоидобластов - клеток, продуцирующих амилоид [2].

Заболевание может проявляться как в системной, так и в локализованной форме. Системный А характеризуется отложением амилоида в разнообразных органах и тканях, и может быть первичным и вторичным. В последнем случае ассоциируется с другими заболеваниями, включая аутоиммунные и инфекционные болезни: болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, болезнь Бехчета, синдром Шегрена, псориатический артрит, неспецифический язвенный колит, системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит, АД, лепру, туберкулез, третичный сифилис, болезнь Ходжкина, а также миелому [3]. Локализованный А кожи может проявляться как самостоятельное заболевание или быть следствием других кожных патологий. Клинически проявляется в виде высыпаний, возникающих симметрично, преимущественно на передних поверхностях голеней, в виде множественных, плотных, тесно прилегающих друг к другу, но не сливающихся очагов, с гладкой поверхностью или покрытых мелкими грязно-серыми чешуйками, полупрозрачных, блестящих и слегка возвышающихся полушаровидных папул, цвет которых варьирует от телесного до светло-розового с красновато-коричневатым или синюшным оттенком. Характерен сильный зуд.

Диагностика А кожи основывается на оценке клинической картины и данных гистологических исследований. При гистохимическом исследовании обнаруживается отложение амилоида в виде розовых кристаллов или аморфных глыбок в дерме, вокруг волосяных фолликулов, сосудов, протоков потовых и сальных желез [4]. Для идентификации амилоидных фибрилл применяется метод поляризационной микроскопии с использованием красителей, которые, накапливаясь в фибриллах, повышают их анизотропные свойства и вызывают свечение при двойном лучепреломлении [5].

Лихеноидный А является достаточно редким заболеванием. В статье рассматривается случай из практики возникновения локализованного амилоидного лихена (АЛ) на фоне длительного анамнеза АД. Данный пример демонстрирует сложность постановки диагноза, поскольку А кожи длительно «скрывался» за клинической картиной АД.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка П., 1992 г.р., обратилась 12.09.2022 г. в клинику с жалобами на изменение текстуры кожи и кожный зуд.

Анамнез жизни: выявлена отягощенная наследственность в отношении аллергозов (у деда по линии матери был атопический дерматит, у прабабушки по линии матери - экзема и бронхиальная астма). Перенесла новую коронавирусную инфекцию 2019 года в феврале 2022 года, лечилась амбулаторно. В аллергологическом анамнезе - пищевая аллергия на цитрусовые, на клубнику в виде появления кожных высыпаний, сопровождающихся зудом. В акушерско-гинекологическом анамнезе - менархе с 14 лет, две беременности, один выкидыш, роды 31.03.2022. Цикл регулярный. Эндометриоз, дисплазия шейки матки 2 степени, серозная цистаденома, полип матки. Вредных привычек нет. Жилищно-бытовые условия хорошие. Профессиональных вредностей не имеет. Пребывание в эндемических очагах за последние 6 месяцев отрицает.

Анамнез заболевания: Диагноз «Атопический дерматит» установлен с первых месяцев жизни. В подростковом возрасте длительно лечилась гомеопатическими средствами. С 20 лет начата традиционная медикаментозная терапия в виде приема антигистаминных препаратов, витамина А, гипосенсибилизирующих средств, проводились курсы озонотерапии (малая аутогемоозонотерапия и внутривенные вливания озонированного физиологического раствора) со значительным улучшением. Наблюдалась длительная ремиссия.

Status localis: кожные покровы сухие, в области локтевых и коленных сгибов, на коже шеи – слабо выраженные очаги лихенификации, единичные экскориации линейного характера. Имеются складки Денье-Моргана под нижними веками. Полтора года назад на фоне ремиссии атопического дерматита заметила изменение текстуры кожи бедер и голеней.

При повторном осмотре 08.11.20220 - кожные покровы сухие, фолликулярно расположенные множественные мелкие папулы округлой формы на разгибательной поверхности плечевых зон и кожи голеней (Фото. 1). Сохраняются инфильтрация и лихенификация в области локтевых и коленных сгибов, складки Денье-Моргана. Отмечена сухость красной каймы губ.

Фото.1. Папулы округлой формы на поверхности кожи.

Photo.1. Rounded papules on the skin surface.

Диагноз: Атопический дерматит. Фолликулярный кератоз?

11.01.2024 пациентка П. обратилась на консультацию к инфекционисту ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России. Заключение: Состояние удовлетворительное. За последние годы эпизодически отмечает повышение уровня эозинофилов в общем анализе крови от 7 до 15%. При исследовании кала выявлены умеренные концентрации грибов рода кандида. Антител к гельминтам не обнаружено, результат исследования кала на яйца гельминтов – отрицательный. Анамнез жизни: улучшение самочувствия в период беременности, после родов 1,5 года назад было обострение кожного процесса и подъем уровня эозинофилов в крови. Подтвержден диагноз «Атопический дерматит».

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

17.01.2024 года пациентка направлена в Нижегородский областной кожно-венерологический диспансер для проведения гистологического исследования. Взят биопсийный материал (кусок кожи левой голени) для патолого-анатомического исследования. Предварительный диагноз: Фолликулярный муциноз на фоне атопического дерматита. Используемые окраски: гематоксилин-эозин, ШИК. Макроскопическое описание: на фрагменте кожи сгруппированные плотные мелкие папулы 0,2-0,5 см. Микроскопическое описание: фрагмент кожи с очаговым гиперкератозом, небольшим очаговым папилломатозом, равномерным акантозом. Увеличенное количество пигмента в базальном слое. В сосочковом слое дермы имеются скопления гомогенных эозинофильных ШИК-положительных глыбок (амилоидные глыбки). Отдельные сосочки целиком заполнены гомогенными эозинофильными массами (Фото. 2). Капилляры дермы расширены, стенки отечны. Имеются небольшие периваскулярные лимфо-гистиоцитарные инфильтраты.

Фото.2. Скопления гомогенных эозинофильных ШИК-положительных амилоидных глыбок. ШИК-реакция.

Photo.2. Clusters of homogeneous eosinophilic PAS-positive amyloid lumps. Periodic Acid - Schiff (PAS) reaction.

31.01.2024 на основании данных анамнеза, клинической картины и гистологического исследования кожи был установлен диагноз: Узелковый амилоидоз кожи.

27.02.2024 проведено дополнительно патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала (окраски гематоксилин-эозин, Ван-Гизон, толуидиновый синий, конго красный). Макроскопическое описание: кусочек кожи 4х4х2 мм сероватого цвета. Микроскопическое описание: окраска гематоксилин-эозин: фрагмент многослойного плоского эпителия с дермой. Роговой слой неравномерно утолщен, сетчатый гиперкератоз. Неравномерный гипергранулёз с гипертрофией клеток. Умеренная гиперплазия шиповатого слоя по неравномерному типу. Участки увеличенного количество пигмента в базальном слое. В сосочках соединительная ткань гомогенизирована, очаговые скопления аморфных эозинофильных масс, которые местами занимают весь сосочек. Капилляры дермы расширены, стенки отечны. Имеются небольшие периваскулярные лимфо-гистиоцитарные инфильтраты (Фото. 3).

Фото.3. Очаговые скопления аморфных эозинофильных масс. Окраска гематоксилин-эозин.

Photo.3. Focal clusters of amorphous eosinophilic masses. Hematoxylin-eosin staining.

Окраска Ван-Гизон: соединительнотканные волокна окрашены в яркий красно-малиновый цвет, аморфные массы в сосочках- в жёлто-оранжевый (Фото. 4).

Фото.4. Аморфные массы в сосочках. Окраска Ван-Гизон.

Photo.4. Amorphous masses in papillae. Van Gieson's stain.

 

Окраска толуидиновым синим: аморфные массы в сосочках более интенсивно окрашены в синий цвет (Фото. 5).

Фото.5. Аморфные массы в сосочках. Окраска толуидиновый синий.

Photo.5. Amorphous masses in papillae. Тoluidine blue.

Окраска конго красным демонстрирует выявление конгофильных масс в сосочках дермы (Фото. 6).

Фото.6. Когнофильные массы в сосочках дермы. Окраска конго красный.

Photo.6. Cognophilic masses in the papillae of the dermis. Congo red.

Заключение патогистологов: имеются гистологические и гистохимические признаки амилоидоза кожи.

ОБСУЖДЕНИЕ

Амилоидный лихен (АЛ) представляет собой мезенхимальный диспротеиноз, при котором характерно отложение амилоида только в коже. Впервые термин "амилоидоз" был введен в научный оборот Рудольфом Вирховым в середине XIX века, когда он обнаружил, что амилоидные отложения в головном мозге меняют свой цвет на фиолетовый после обработки серной кислотой и на светло-голубой - после воздействия йода, что аналогично реакции крахмала и растительной целлюлозы [6].

В ходе ретроспективного исследования «Клинические характеристики амилоидного лихена, ассоциированного с атопическим дерматитом: единый центр», проведенного в период с марта 2020 года по февраль 2022 года, было проанализировано 2481 случая АД. Было выявлено 20 пациентов с одновременным диагнозом «амилоидный лихен» и «атопический дерматит», которые составили группу наблюдения. Для сравнения была сформирована контрольная группа из 20 пациентов с диагнозом «атопический дерматит», сопоставимых по возрасту и полу.

Частота встречаемости кожного А у пациентов с АД составила приблизительно 0,8%. Наблюдалось преобладание мужского пола (соотношение мужчин к женщинам 2,33:1). Начало проявлений кожного амилоидоза чаще фиксировалось у взрослых пациентов с умеренной и тяжелой формой АД.

Локализация поражений кожи при А у пациентов с АД преимущественно наблюдалась на конечностях, без вовлечения области головы и шеи. При этом, наличие кожного А не оказывало существенного влияния на тяжесть течения АД [7].

В настоящее время для начального лечения АЛ используются местные препараты, направленные на купирование воспаления и зуда. В качестве таких средств преимущественно рекомендуются местные кортикостероиды или ингибиторы кальциневрина. Применение диметилсульфоксида ограничено из-за возможности развития побочных эффектов, таких как контактный дерматит, шелушение кожи и жжение. Местный кальципотриол не продемонстрировал преимуществ перед кортикостероидами [8].

При недостаточной эффективности местной терапии возможно применение хирургических методов лечения, включающих электрокоагуляцию, дермабразию, а также лазерное удаление. Для диффузных форм АЛ могут быть использованы фототерапия (узкополосный УФ-В и ПУВА-терапия) или системные препараты, такие как пероральные антигистаминные препараты, ДМСО, ацитретин, циклофосфамид и циклоспорин [8, 9, 11]. В отдельных клинических случаях сообщалось об успешном применении биологических препаратов, таких как упадацитиниб, барицитиниб и дупилумаб [11, 12, 13, 14].

АЛ существенно снижает качество жизни пациентов из-за наличия косметических дефектов и зуда [8]. Ввиду редкости заболевания, описанные в литературе терапевтические стратегии основаны на результатах небольших исследований, а не крупных клинических испытаний. Поэтому разработать единый протокол лечения для достижения полной ремиссии пока затруднительно. Выбор оптимального лечения после неэффективности местной терапии и системных иммунодепрессантов остается сложной задачей.

Биологические препараты демонстрируют многообещающие результаты в лечении А кожи, однако их применение ограничено небольшим количеством клинических наблюдений. Потенциальное использование биологических препаратов заслуживает дальнейшего изучения.

В статье «Амилоидоз кожи у пациента с атопическим дерматитом, получавшего дупилумаб: новый вариант лечения» пациентке было принято решение о назначении лечения препаратом Дупилумаб. В 2022 году проведена индукционная терапия (два флакона по 300 мг) и поддерживающая терапия (один флакон каждые две недели). Лечение оказалось эффективным, продемонстрировав значительное улучшение состояния пациента через три месяца после начала терапии. Наблюдалось уменьшение зуда и распространения высыпаний. В то же время поражения на нижних конечностях сохранялись. Через год терапии было достигнуто полное выздоровление от основного заболевания, а также неожиданное исчезновение амилоидных папул [15].

В другом исследовании были представлены наблюдения четырех пациентов, страдающих рецидивирующей кожной сыпью с выраженным генерализованным зудом, трудно поддающимся терапии. У всех пациентов был диагностирован АД, осложненный А кожи. Предыдущие методы лечения не принесли желаемого эффекта. В связи с этим была применена схема подкожного введения дупилумаба: начальная доза 600 мг, далее по 300 мг каждые две недели. Применение дупилумаба привело к положительной динамике заболевания у всех пациентов [13].

аключение

Представленный клинический случай АЛ у пациентки с АД подчеркивает сложность взаимодействия различных дерматозов и важность их ранней диагностики и дифференциального диагноза. Данный случай из практики представляет интерес в связи с редкостью дерматоза. Появление А кожи на фоне АД может указывать на необходимость углубленного обследования и мультидисциплинарного подхода в лечении. Данный случай демонстрирует, как сопутствующие заболевания могут усложнять клиническую картину и требовать индивидуализированного подхода к терапии. Необходимо продолжать исследование взаимосвязи между этими состояниями для разработки эффективных стратегий управления и профилактики.

У пациентки П. амилоидоз имеет локализованный характер с поражением кожи. Данный клинический случай демонстрирует роль иммунного фактора: развитие А кожи на фоне АД. Развитие дерматоза усложнило диагностику из-за сходства клинической картины с АД.

About the authors

Vera Sergeevna Murashova

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского"

Email: v.murashova2013@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-2447-2719
SPIN-code: 9453-9271

postgraduate student of department of general medicine

Russian Federation, 603022, Nizhny Novgorod city, Gagarin distr., h.23

Irina Vladimirovna Temnova

Nizhny Novgorod Regional Skin and Venereology Dispensary, State Budgetary Healthcare Institution of the Nizhny Novgorod Region

Email: temnova1@yandex.ru

head of in-patient department, M.Sc.

Russian Federation, 603001, Nizhny Novgorod, Rozhdestvenskaya str., h. 42 A

Oksana Bitkina

Privolzhskiy Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia

Email: oksana381@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4993-3269

professor of the department of skin and venereal diseases of Privolzhsky Research Medical University, PhD; docent

Russian Federation, "PIMU", Minin and Pozharsky sq., 10/1, Nizhny Novgorod city, 603950

Elena Nicolaevna Derpalyuk

Nizhny Novgorod Branch of the Federal State Budgetary Institution "State Scientific Center of Dermatovenerology and Cosmetology" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: lena_derpaluk@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-2516-1529
SPIN-code: 9655-9614

Pathologist, M. Sc.

Russian Federation, 603950, Nizhny Novgorod, Kovalichinskaya str., h. 49 G

References

Supplementary files