Дерматоскопия: от обучения к использованию в практике

Полный текст

Обоснование

В настоящее время дерматоскопия (эпилюминисцентная микроскопия), как метод исследования для диагностики новообразований и заболеваний кожи, Минздравом России включен в порядки оказания медицинской помощи по профилям «дерматовенерология», «косметология», а также при оказании медицинской помощи при онкологических заболеваниях. [1, 2] 

Оснащение кабинетов врача-дерматовенеролога и врача-косметолога медицинскими изделиями для проведения дерматоскопии является одним из  обязательных лицензионных требований. [3] 

Проведение осмотра пораженных кожных покровов пациента с помощью дерматоскопа включено в профессиональный стандарт врача-дерматовенеролога.[3] 

Использование дерматоскопии предусмотрено в 6 клинических рекомендациях, одобренных Научно-экспертным советом Минздрава России по клиническим рекомендациям [4, 5, 6, 7, 8] 

В то же время оказание медицинской помощи в рутинной медицинской практике в больших городах и отдаленных населенных пунктах значительно отличается по оснащению кабинетов, качеству получаемых изображений, проведению фотодокументации, подходам к проведению осмотра пациентов и порядку профилактического наблюдения за пациентами.  Так, согласно недавно опубликованным данным, в 31 (48,4%) медицинской организации на территории Российской Федерации число дерматоскопов меньше, чем число дерматовенерологических кабинетов. Оснащенность дерматоскопами круглосуточных и  дневных стационаров остается на крайне низком уровне (5,2% и 17,1% соответственно). [9] 

Обучение основам дерматоскопии включено в программы ординатуры, а также реализуется образовательными центрами в рамках программ переподготовки и повышения квалификации упомянутых специалистов.  

Одновременно образовательными центрами реализуются отдельные  программы по вопросам дерматоскопии для специалистов с высшим медицинским образованием различных специальностей (в частности, для врачей-дерматовенерологов, врачей-косметологов, врачей-онкологов, врачей-акушеров-гинекологов и др.).

В то же время сохраняются сложности подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по дерматоскопии, обусловленные не только качеством образовательных программ, но и различными подходами к проведению дерматоскопии, а также к описанию полученных результатов.

Кроме того, до настоящего момента еще не внедрены единые терминологические подходы по данному направлению работы, а также единые протоколы проведения таких исследований.

Учитывая изложенное, изучение мнения специалистов с высшим медицинским образованием, использующих дерматоскопию в своей практике (прежде всего: врачей-дерматовенерологов, врачей-косметологов и врачей-онкологов) с помощью специально разработанного вопросника, является актуальным.

 

Цель исследования.

Провести анализ реализуемых в настоящее время программ повышения квалификации по вопросам дерматоскопии, а также по дерматоонкологии. Оценить степень внедрения дерматоскопии в деятельность профильных медицинских организаций, а также используемые протоколы проведения дерматоскопии при оказании медицинской помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, при новообразованиях кожи, а также при косметических недостатках кожи.

 

Материалы и методы исследования.

Дизайн  исследования

Анонимный социологический количественный онлайн-опрос медицинских специалистов с высшим медицинским образованием.

Анализ размещенных на портале Непрерывного медицинского и фармацевтического медицинского образования образовательных программ по вопросам дерматоскопии для специалистов с высшим медицинским образованием.

Описание исследования

Для оценки реализуемых в настоящее время программ повышения квалификации по вопросам дерматоскопии, дерматоонкологии, а также возможных  вариантов повышения квалификации по обозначенным вопросам были проанализированы размещенные на портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования (портал НМФО; https://nmfo-vo.edu.rosminzdrav.ru) программы повышения квалификации, период реализации которых соответствовал временному промежутку с 1 января по 31 марта 2025 года включительно.

Основная специальность, по которой осуществлялся поиск программ, была дерматовенерология, а ключевыми словами: дерматоонкология (30 программ), дерматоскопия (52 программы), онкодерматология (7 программ), новообразования кожи (65 программ).

Одновременно для целей настоящего исследования был разработан специальный вопросник, который включает 52 вопроса (структурированный социологический опросник; опросник апробирован на малой группе врачей-дерматовенерологов и продемонстрировал удовлетворительные характеристики по валидности, надежности и чувствительности; предусмотрено, что каждый респондент дает информированное согласие на участие в опросе). Предусмотрено проведение интервьюирования в смешанном формате (как с помощью бумажного носителя, так и посредством заполнения онлайн-анкеты).

Всего было проведено анонимное анкетирование 402 медицинских специалистов с высшим медицинским образованием.

Данные были анонимизированы в момент сбора информации, регистрация каких-либо элементов персонализации респондентов настоящим исследованием не проводилась. Совокупность анонимизированных данных хранится на одном персональном компьютере, находящемся в распоряжении ответственного исполнителя; передача данных не предусмотрена.

Этическая экспертиза

Проведение научно-исследовательской работы по теме «Дерматоскопия в практике врачей-специалистов» было одобрено на заседании Независимого этического комитета ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России 17.02.2025,  протокол №2.

Статистический анализ

Статистический анализ и визуализация полученных данных проводились с использованием среды для статистических вычислений R 4.4.2 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).

Описательные статистики представлены в виде абсолютной и относительной частот для качественных переменных, среднего (± стандартное отклонение), медианы (1-ый; 3-ий квартили) и минимального; максимального значения для количественных переменных.

Для анализа ассоциации между количественными переменными использовались тесты χ² Пирсона и точный тест Фишера (при минимальном ожидаемом числе наблюдений в таблице сопряженности менее 5).

При проведении множественных попарных post hoc сравнений для контроля инфляции частоты ошибок I рода применялась процедура Холма.

Для оценки монотонных изменений частот использовался тест Кокрана-Армитиджа.

Результаты.

Проведенный анализ образовательных программ показал наличие очных, в том числе бюджетных, очно-заочных и заочных образовательных программ. Очные программы преимущественно реализуются государственными медицинскими и образовательными организациями (ГБУЗ, ФГБУ, ФГОУ ВО и др.), заочные - в основном частными организациями (ООО, ЧОУ, АНО). Длительность  обучения составляла от 18 до 144 часов, однако в 67,5% случаев продолжительность программы составляла 36 часов. Стоимость образовательных программ для внебюджетных программ варьировала от 900 до 54 000 рублей и не зависела от продолжительности обучения.

Контингент обучающихся, включенных в образовательные программы, включал всегда врачей-дерматовенерологов. В отдельных программах, в рамках которых также затрагивались вопросы дерматоонкологии, контингент слушателей значимо расширялся, в том числе за счет следующих специальностей: акушерство и гинекология, анестезиология-реаниматология, бактериология, вирусология, гериатрия, детская онкология, детская урология-андрология, детская хирургия, инфекционные болезни, клиническая лабораторная диагностика, косметология, медико-социальная экспертиза, неврология, нейрохирургия, общая врачебная практика (семейная медицина), организация здравоохранения и общественное здоровье, оториноларингология, офтальмология, патологическая анатомия, педиатрия, педиатрия (после специалитета), пластическая хирургия, психиатрия, психотерапия, радиология, радиотерапия, рентгенология, стоматология детская, стоматология общей практики, стоматология общей практики (после специалитета), стоматология хирургическая, терапия, трансфузиология, ультразвуковая диагностика, урология, физиотерапия, функциональная диагностика, хирургия, челюстно-лицевая хирургия, эндоскопия, эпидемиология.

Прохождение ряда программ повышения квалификации (в частности: «Дерматоскопия online», «Дерматоскопия», «Диагностика и лечение новообразований кожи») возможно после специалитета (лечебное дело и педиатрия), что позволяет привлечь к обучению врачей-ординаторов, при предоставлении документа о первичной аккредитации.

По результатам анализа также было установлено, что, несмотря на разнообразие вариантов обучения по количеству часов, форме и контингенту слушателей, качество обучения остается низким, особенно для заочных образовательных программ, содержание которых формально может не соответствовать заявленному описанию на портале НМФО.

От общего контингента респондентов (402 врача) врачи дерматовенерологи составили 356 человек (88,6%), из их числа: 87,6% составили женщины; 85,8% респондентов работают в организациях государственной системы здравоохранения; 90% респондентов не имели научной степени, работают в специальности в среднем 16,5 лет.

Оказание медицинской помощи в организациях, в которых работали респонденты, осуществлялось по профилю «дерматовенерология» в 95% случаев, а по профилю «косметология» в 60,4%.

В пределах Москвы и Московской области было опрошено 12,7% респондентов, 87,3% - из других регионов страны.

Респонденты также имели право оказывать медицинскую помощь по следующим специальностям: «косметология» - 10,4%, «общественное здоровье и здравоохранение» - 8,7%, «терапия» - 8%, «онкология» - 4% случаев.

Установлено, что 66,7% и 45,5% респондентов проходили обучение на программах повышения квалификации по вопросам дерматоскопии и циклах по дерматоонкологии соответственно. Наиболее часто (в 42,3%) повышение квалификации специалисты проходили на базе образовательного центра (кафедры) при государственной организации, в 29,1% - обучение проводилось online российскими специалистами, а в 1,7% - иностранными специалистами.

Реальная длительность цикла повышения квалификации составила до 36 часов у 21,6% врачей, до 72 часов у 18,7%, при этом менее 6 часов потратили на обучение 19,2% респондентов. Табл.1,2

Обсуждение

Большинство специалистов - 295 (73,4%) считают знания, полученные во время обучения недостаточными для полноценной работы с дерматоскопом.

Доля респондентов, оценивших полученные знания по дерматоскопии как достаточные, была статистически значимо выше среди проходивших курс очно или очно с применением ДОТ по сравнению с теми, кто проходил курс онлайн (p=0,04 и 0,185, соответственно). Табл.1,2

Табл.1 Способ прохождения образовательных программ по дерматоскопии. Method of completing educational programs on dermatoscopy

очно	online	очно с применением дистанционных образовательных технологий	теория - online, практика - очно	p
61/148 (41,2%)	20/85 (23,5%)	17/40 (42,5%)	1/8 (12,5%)	0,015

Была выявлена монотонная тенденция к увеличению доли респондентов, оценивших полученные значения по дерматоскопии как достаточные, при увеличении длительности обучения (p<0.001).

Табл.2 Длительность пройденных образовательных программ по дерматоскопии Duration of completed educational programs in dermatoscopy

менее 6 часов	до 18 часов	до 24 часов	до 36 часов	до 72 часов	более 72 часов	p
6/77 (7,8%)	14/57 (24,6%)	4/22 (18,2%)	40/87 (46%)	35/75 (46,7%)	3/4 (75%)	<0,001

При анализе вариантов обучения 84,6% специалистов отметили, что им необходимо обучение, как на «базовом», так и на «продвинутом» курсах, при этом в 56,7% случаев респонденты сочли необходимым проведение повышение квалификации по вопросам дерматоскопии один раз в 3 года, 30,3% - каждые 5 лет.

Повышение квалификации по дерматоскопии статистически значимо чаще проходили респонденты, выполняющие при оказании медицинской помощи роль врача-дерматовенеролога (p<0,001), врача-косметолога (p<0,001), выполнение роли врача-онколога было ассоциировано с меньшей частотой прохождения курсов повышения квалификации по дерматоскопии (p<0,001). Табл.3

Табл. 3 Роль при оказании медицинской помощи Role in providing medical care

Роль при оказании медицинской помощи	не выполняют	выполняют	p
врач-дерматовенеролог	19/46 (41,3%)	260/356 (73,0%)	<0,001
врач-косметолог	226/341 (66,3%)	53/61 (86,9%)	<0,001
административно-управленческий персонал	246/361 (68,1%)	33/41 (80,5%)	0,111
преподаватель кафедры/образовательного центра	259/378 (68,5%)	20/24 (83,3%)	0,171
врач-онколог	276/383 (72,1%)	3/19 (15,8%)	<0,001
врач-ординатор	268/383 (70,0%)	11/19 (57,9%)	0,309
научный работник	273/394 (69,3%)	6/8 (75,0%)	>0,999
врач-хирург	276/398 (69,3%)	3/4 (75,0%)	>0,999
аспирант	277/400 (69,2%)	2/2 (100,0%)	>0,999

Согласно полученным результатам, у 46,5% респондентов имеется необходимость в дополнительном изучении диагностики злокачественных новообразований кожи, у  17,9% - диагностики заболеваний кожи, у 9,7% - диагностики доброкачественных образований кожи (Рис. №1)

 

Рис.1 Потребность в дополнительном обучении по конкретным разделам дерматоскопии Need for additional training in specific areas of dermatoscopy

Респонденты, у которых есть личный дерматоскоп, статистически значимо чаще отмечали, что могут использовать только личный дерматоскоп (p<0,001), а также использовали его при первичной консультации для осмотра мелких образований кожи и новообразований, независимо от характера жалоб пациента (p=0,001) и как при первичных, так и при повторных консультациях (p=0,046).

Одновременно респонденты данной группы статистически значимо чаще использовали дерматоскоп для осмотра ногтевого ложа и ногтевых пластинок (p=0,03), для исследования в труднодоступных местах (p=0,01) и для исследования кожных покровов в интимных участках (p<0,001).  (Табл. 4, Рис.2)

Табл.4 Цели и частота использования дерматоскопа Purposes and frequency of use of a dermatoscope

Характеристика	Личный дерматоскоп		p
	нет	есть
С какой целью вами чаще используется дерматоскоп
для дифференцировки новообразований кожи	264/300 (88%)	95/102 (93.1%)	0.147
для дифференциальной диагностики заболеваний кожи	180/300 (60%)	67/102 (65.7%)	0.308
для исследования мелких высыпаний на коже	129/300 (43%)	45/102 (44.1%)	0.844
для получения детальных изображений высыпаний на коже	114/300 (38%)	45/102 (44.1%)	0.275
для осмотра ногтевого ложа и ногтевых пластинок	105/300 (35%)	48/102 (47.1%)	0.03
для исследования в труднодоступных местах (с помощью специальной насадки)	34/300 (11.3%)	22/102 (21.6%)	0.01
для исследования кожных покровов в интимных участках	28/300 (9.3%)	23/102 (22.5%)	<0.001
для тотального картирования тела	34/300 (11.3%)	14/102 (13.7%)	0.52
Частота использования дерматоскопа в ходе консультации
всегда при первичной консультации для осмотра мелких образований кожи и новообразований, независимо от характера жалоб пациента	145/300 (48.3%)	68/102 (66.7%)	0.001
только при наличии жалоб пациента на наличие новообразований	69/300 (23%)	18/102 (17.6%)	0.257
дерматоскоп используется как при первичных, так и при повторных консультациях	119/300 (39.7%)	52/102 (51%)	0.046
около половины пациентов первичного приема, независимо от жалоб пациента, осматриваются с дерматоскопом	60/300 (20%)	23/102 (22.5%)	0.583
дерматоскоп имеется в наличии в кабинете врача, но используется редко	20/300 (6.7%)	6/102 (5.9%)	0.781
дерматоскопов очень мало в организации, при необходимости использую	17/300 (5.7%)	6/102 (5.9%)	0.935
могу использовать только личный дерматоскоп	1/300 (0.3%)	17/102 (16.7%)	<0.001

 

 

Рис.2 Цели использования дерматоскопа Purposes of using a dermatoscope

 

Отдельно были проанализированы особенности проведения фотофиксации дерматоскопических изображений. Установлено, что фотофиксацию при дерматоскопии проводят только 40,3% врачей-специалистов. При этом 64,7% респондентов отметили, что перенос изображения с фотоаппарата на персональный компьютер с электронной медицинской картой больного не предусмотрен, централизованное хранение изображений в медицинских организациях не предусмотрено и не проводится (Рис. 3)

 

Рис.3 Использование фотофиксации при проведении дерматоскопии Use of photofixation in dermatoscopy

Также почти в 90% случаев (344 специалиста; 86,9%) респонденты отметили, что не предусмотрена возможность прикреплении изображений с дерматоскопа к электронной медицинской карте больного. Только в 7,6% случаев респонденты подтвердили, что выборочные изображения прикрепляются к электронной медицинской карте больного, соответствующие  обязательные требования установлены в отношении 5,6% врачей.

Работа в частной медицинской организации была статистически значимо ассоциирована с увеличением частоты фотофиксации дерматоскопических изображений (p=0,003), с наличием возможности централизованного хранения таких изображений (p=0,048), более высокой частотой прикрепления изображений с дерматоскопа к электронной медицинской карте (p=0,002). При этом фиксировалось уменьшение частоты требования обязательного описания дерматоскопического статуса (p=0,01).  Также работающие в частных медицинских организациях респонденты чаще отмечали, что изображение фиксируется непосредственно с окуляра дерматоскопа (p=0,016). Табл.5

 

Табл.5 Обязательность фотофиксации в ЛПУ Mandatory photo recording in the clinic

Характеристика	частная система здравоохранения	государственная/ муниципальная система здравоохранения	p
Фотофиксация при дерматоскопии	27/44 (61,4%)	135/358 (37,7%)	0,003
Централизованное хранение изображений с дерматоскопа в МО	15/44 (34,1%)	75/358 (20,9%)	0,048
Требование к обязательному описанию дерматоскопического статуса	13/44 (29,5%)	179/358 (50,0%)	0,01
Изображение фиксируется непосредственно с окуляра дерматоскопа (без использования дополнительных устройств и переходников)	10/44 (22,7%)	37/358 (10,3%)	0,016

 

В 47,8% случаев респонденты сообщили о наличии в их организации требования по обязательному описанию дерматоскопического статуса новообразования в медицинской карте больного и выписке после консультации, в 52,2% - об отсутствии такого требования.

Важным является тот факт, что возвращаются для динамического наблюдения за новообразованиями, по мнению врачей-специалистов, 81% пациентов, при этом 68,2% респондентов ответили, что всегда проводят сравнение дерматоскопической картины.  При этом сложности при интерпретации описанной другим врачом дерматоскопической картины новообразования испытывают 58,5% врачей-специалистов (Рис.4), а сложности в описании дерматоскопической картины пациента - 80,8% врачей-специалистов.

 

 

Рис.4 Сложности интерпретации дерматоскопических изображений Difficulties in interpreting dermatoscopic images

С необходимостью знания специальной терминологии дерматоскопических признаков согласились 95% респондентов, при этом 374 человека (93,5%) отметили необходимость единой дерматоскопической терминологии на русском языке, 80,8% специалистов согласились с тем, что они испытывают сложности  при описании дерматоскопической картины, а 89,1% - что важно углубленно изучать терминологические нюансы дерматоскопических признаков (Рис.5)

 

   

Рис.5 Необходимость разработки единой терминологии на русском языке The need to develop a unified terminology in Russian

 

Выводы

Анализ действующих программ повышения квалификации по дерматоскопии на портале НМФО показал, что в настоящее время отсутствуют единые требования к дополнительной профессиональной подготовке по вопросам дерматоскопии.

Основы дерматоскопии включены в программы ординатуры при подготовке профильных специалистов. Однако полученным таким образом знаний, умений и навыков оказывается недостаточно для практической деятельности, в связи с чем врачи-специалисты проходят дополнительное обучение вопросам дерматоскопии. При этом даже после прохождения указанных образовательных программ 73,4% опрошенных сообщили о недостатке знаний, полученных во время обучения для полноценной работы с дерматоскопом.

Таким образом, требуется рецензирование наполнения программ, размещенных на портале НМФО, в первую очередь с заочными формами обучения. Одновременно требуется создание типовой примерной программы по вопросам дерматоскопии и освещения вопросов новообразований кожи и подкожной клетчатки не менее 36 часов (очной или очной с дистанционных образовательных технологий).

Фотофиксацию при дерматоскопии проводят меньше половины опрошенных врачей специалистов, при этом 64,7% респондентов сообщают, что перенос изображения с фотоаппарата не предусмотрен, хранение фотоснимков не проводится.

Сложности при интерпретации описанной другим врачом дерматоскопической картины новообразования испытывают больше половины респондентов, а сложности в описании дерматоскопической картины пациента испытывают более 80% респондентов.

Таким образом, требуется создание методического центра по вопросам дерматоскопии на базе кафедры государственного образовательного учреждения, реализующей программы последипломной подготовки заинтересованных врачей-специалистов. Целесообразно создание такого центра на базе кафедры дерматовенерологии и косметологии РМАНПО.

Одновременно в связи с изменениями законодательства Российской Федерации требуется разработка и внедрение типовой примерной программы по вопросам дерматоскопии в объеме не менее 36 часов.¹⁰

Кроме того, необходима разработка унифицированного протокола дерматоскопического заключения, как первичного дерматоскопического заключения, так и протокола динамического контроля.

Отдельного анализа требует используемая терминология по дерматоскопии на русском языке.

Об авторах

Анна Васильевна Власова

Автор, ответственный за переписку.
Email: avvla@mail.ru

Андрей Александрович Мартынов

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: aamart@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5756-2747
SPIN-код: 2613-8597

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Москва

Алексей Алексеевич Кубанов

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: alex@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-7625-0503
SPIN-код: 8771-4990

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

Россия, 107076, Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Татьяна Александровна Сысоева

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: dysser@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3426-4106
SPIN-код: 1919-6461

к.м.н.

Россия, Москва

Маргарита Рафиковна Рахматулина

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: rahmatulina@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3039-7769
SPIN-код: 6222-8684
Scopus Author ID: 55312504700
ResearcherId: I-5449-2014

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 107076, Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Анна Викторовна Соколова

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: baden-ekb@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7029-6597

Виктория Львовна Те

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: vika-pak_123@bk.ru

Дополнительные файлы