Результаты лечения сифилиса у пациентов с коинфекцией ВИЧ: ретроспективное исследование

Полный текст

Обоснование

Лечение сифилиса, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции, остается одной из проблемных областей сифилидологии, так как действующие клинические рекомендации не дают ответа на некоторые практические вопросы. Лаконично написанный раздел рекомендаций, посвященный ведению больных сифилисом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, содержит два основополагающих утверждения. Во-первых, постулируется, что лечение ВИЧ-инфицированных пациентов с сифилисом должно проводиться по тем же схемам, что и ВИЧ-негативных [1]. При этом оговаривается, что эффективность применяемых методик антибиотикотерапии у ВИЧ-позитивных лиц изучена недостаточно и требует дальнейших исследований. Во-вторых, подчеркивается, что у пациентов с коинфекцией нередко происходит задержка негативации НТТ после проведения специфического лечения, однако в этой связи не предлагается коррекции сроков клинико-серологического наблюдения (КСН) за подобными пациентами [1].

В отечественной литературе практически отсутствуют публикации, посвященные оценке влияния ВИЧ-инфекции на результаты терапии сифилиса. Мы располагаем весьма ограниченными сведениями о временных закономерностях снижения титров НТТ после первичного лечения и о частоте формирования СР у пациентов с коинфекцией. Данные зарубежных исследований на этот счет крайне противоречивы. Согласно одним источникам, ВИЧ-позитивный статус снижает вероятность негативации НТТ [2, 3], согласно другим – он никак не влияет на исход лечения [4-9]. Столь же неоднозначны данные о том, как сказываются на результате терапии сифилиса стадия ВИЧ-инфекции, АРВТ, уровень РНК ВИЧ, CD4+ Т-лимфоцитов, а также демографические, клинические, серологические и иные факторы. Кроме того, недостаточно разработаны оптимальные методики дополнительной антибиотикотерапии сифилиса, назначаемой ВИЧ-позитивным пациентам с СР, неясна эффективность последней [10].

В связи с этим, целью нашего исследования являлась оценка частоты неудач терапии сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией и установление факторов, влияющих на результаты лечения и формирование серологической резистентности.

Методы

Дизайн исследования

Было проведено ретроспективное когортное неинтервенционное исследование, объектом которого являлись пациенты с сифилисом, протекавшим на фоне ВИЧ-инфекции, получившие специфическую терапию и состоявшие под КСН в Санкт-Петербургском Центре СПИД и инфекционных заболеваний.

Критерии соответствия

В исследовании приняли участие 280 пациентов с коинфекцией, удовлетворявших следующим критериям включения:

1. наличие ВИЧ-инфекции подтверждено методом иммунного блота;
2. наличие сифилиса подтверждено результатами нетрепонемных и трепонемных серологических тестов;
3. проведен основной (первичный) курс специфической терапии сифилиса и доступны сведения о методике и качестве лечения.

Условия проведения

Исследование было выполнено на базе кафедры дерматовенерологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России и СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний».

Продолжительность исследования

Сбор данных проводили с мая 2018 г. по ноябрь 2023 г.

Описание медицинского вмешательства

Из медицинской документации пациентов с коинфекцией была произведена выборка следующих данных: качественные и количественные результаты серологических тестов на сифилис, уровни РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) и показатели иммунограмм пациентов, информация о методиках и качестве первичного и дополнительного лечения. Перечисленные лабораторные показатели анализировали до начала специфической терапии и в динамике после ее окончания.

В числе серологических тестов на сифилис оценивали результаты РМП с определением титра антител, иммуноферментного анализа (ИФА) с количественным (по коэффициенту позитивности [КП]) суммарным и раздельным определением специфических IgM и IgG, а также качественный результат реакции пассивной гемагглютинации (РПГА).

Среди показателей иммунограмм принимали во внимание уровень CD3+, CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов и соотношение CD4+/CD8+.

Исходы исследования

Основной исход исследования: оценка результатов лечения сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Результаты терапии сифилиса классифицировали в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [1] следующим образом:

1. Излечение констатировали в случае негативации (серореверсии) РМП по окончании специфической терапии;
2. Серологическую резистентность – в случае стойкого сохранения положительных результатов РМП без тенденции к снижению титра антител в течение 12 месяцев и более по окончании первичного курса специфической терапии;
3. Замедленную негативацию (ЗН) РМП – в случае, если в течение 12 месяцев после окончания первичной терапии наблюдалось снижение степени позитивности теста (например, с 4+ до 2+) или снижение титра антител (не менее чем в 4 раза или на два разведения сыворотки, например, с 1:64 до 1:16), но полной негативации РМП не произошло;
4. Серологический рецидив – в случае повторной позитивации РМП (сероконверсии) после периода её негативности по окончании первичной терапии, либо при стойком повышении степени позитивности РМП или титра антител (не менее чем в 4 раза) при отсутствии данных за реинфекцию;
5. Реинфекцию – в случае сероконверсии РМП после периода негативности по завершении первичной терапии, либо при стойком повышении степени позитивности РМП или титра антител (не менее чем в 4 раза) при наличии нового источника заражения.

Дополнительные исходы исследования: оценка чувствительности РМП и трепонемных серологических тестов (ТТ) у ВИЧ-инфицированных пациентов; оценка динамики титров РМП и КП IgM+IgG-ИФА после первичного лечения; сравнительная оценка эффективности различных антибиотиков, применявшихся для лечения сифилиса; оценка частоты отклонений от рекомендованных схем первичной специфической терапии, которые могли привести к отсутствию негативации РМП после лечения; оценка факторов, оказывающих влияние на успешность терапии сифилиса у пациентов с коинфекцией (демографические факторы, клинико-эпидемиологические особенности сифилиса, стадия ВИЧ, наличие АРВТ); оценка эффективности дополнительного лечения при СР; анализ взаимосвязи между исходом терапии сифилиса и уровнем РНК ВИЧ, а также показателями иммунограмм пациентов до лечения и в динамике после лечения. 

Анализ в подгруппах

Критерии формирования подгрупп, в которых проводили анализ результатов исследования: пол; возраст; клиническая форма сифилиса; наличие специфического поражения нервной системы и/или органа зрения; стадия ВИЧ-инфекции; получение АРВТ; антибиотик, использованный для первичного лечения; качество первичного лечения; титр РМП до лечения и спустя 12 и 24 месяца после лечения; КП IgM+IgG-ИФА до лечения и спустя 12 и 24 месяца после лечения; уровень РНК ВИЧ; уровень CD3+, CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов и значение индекса CD4+/CD8+ до лечения и спустя 12 и 24 месяца после лечения.

Методы регистрации исходов

Данные в закодированной форме вносили сначала в индивидуальные карты пациентов, а затем в специально разработанную электронную базу для статистической обработки. Карты не содержали идентифицирующей участников исследования информации, были снабжены уникальными номерами.

Этическая экспертиза

Протокол исследования был рассмотрен на заседании № 219 Локального этического комитета ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова 29.01.2018 г. Принято решение одобрить проведение исследования, признать его соответствующим этическим нормам, принципам защиты прав и благополучия участников исследования.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных:

Обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v. 21 (IBM, США). Применяли общеупотребительные методы параметрической и непараметрической статистики. Значимость различий между группами оценивали с помощью χ²-критерия Пирсона, U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни, коэффициентов корреляции r Пирсона, ρ Спирмена и t Кендалла. Для анализа влияния различных факторов на успех лечения сифилиса использовали метод пошаговой логистической регрессии. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 257 мужчин (91,8%) и 23 женщин (8,2%) с сочетанием сифилиса и ВИЧ-инфекции, состоявших под наблюдением в Санкт-Петербургском Центре СПИД и инфекционных заболеваний. Возраст участников исследования варьировал от 19 лет до 71 года, медианный возраст составлял 34 года. Среди мужчин 67,7% вступали в половые контакты с мужчинами.

У 71,2% пациентов была диагностирована 4 стадия ВИЧ-инфекции (стадия вторичных заболеваний), среди них АРВТ в момент выявления сифилиса получали 48,0%, а в группе в целом – 58,9%. В период КСН охват представителей исследуемой группы АРВТ составил уже 81,3%. Такое различие было обусловлено принятым в инфектологии подходом к назначению АРВТ: ее инициируют всегда по завершении основного курса лечения инфекционно-воспалительных заболеваний во избежание обострения последних на фоне восстановления иммунной системы.

Стадии и клинические формы сифилиса, диагностированные у участников исследования, отражены в табл. 1. У 29,0% пациентов заболевание сифилисом являлось повторным заражением. Сведения о продолжительности заболевания сифилисом на момент установления диагноза представлены в табл. 2.

Основные результаты исследования

Результаты серологического обследования пациентов до начала лечения сифилиса. РМП была положительной у 95,6% участников исследования, причем в 90,5% случаев был зарегистрирован ее резкоположительный результат. При этом у 51,2% пациентов отмечены высокие титры антител – 1:32 и выше (Q1 – 1:8, Q2 – 1:32, Q3 – 1:64). Титр РМП оказался значимо выше у мужчин, имевших сексуальные контакты с мужчинами (МСМ), по сравнению с гетеросексуальными мужчинами (р=0,034), при манифестном сифилисе по сравнению со скрытым (р<0,001), при ранних формах сифилиса по сравнению с поздними (р<0,001), у пациентов с НС по сравнению с теми, у кого не было специфического поражения нервной системы (р=0,004). Титр антител в РМП отрицательно коррелировал с длительностью заболевания сифилисом (r = –0,130, р=0,037). У 4,4% пациентов с ложноотрицательной РМП все ТТ были положительными. Статистически значимой взаимосвязи между ложноотрицательным результатом РМП и стадией ВИЧ-инфекции, а также получением АРВТ обнаружить не удалось.

Результат IgM+IgG-ИФА оказался положительным в 99,6% случаев, выявлен лишь один отрицательный результат теста у пациента с первичным сифилисом. КП IgM+IgG-ИФА варьировал от 1,22 до 53,79 (Q1 – 20,13, Q2 – 24,72, Q3 – 34,41) и коррелировал с титром РМП (r=0,259; p<0,001), но не зависел от длительности сифилиса и стадии ВИЧ-инфекции.

IgM методом ИФА были обнаружены лишь у 61,8% обследованных, их наличие было взаимосвязано с более высоким титром РМП (р<0,001). Пациенты, у которых IgM отсутствовали, были старше (р=0,021), имели более продвинутую стадию ВИЧ-инфекции (р=0,009), латентный (р<0,001) и поздний (р<0,001) сифилис. У пациентов с реинфекцией отрицательный результат IgM-ИФА отмечали чаще, чем у пациентов, впервые болевших сифилисом (р<0,001), а КП IgM-положительных сывороток при реинфекции был значимо ниже (р=0,003). КП IgM-ИФА не был взаимосвязан с длительностью и клинической формой сифилиса, стадией ВИЧ-инфекции, а также получением АРВТ.

Положительный результат IgG-ИФА был зарегистрирован у 98,3% обследованных. КП IgG-ИФА оказался значимо выше у мужчин (р=0,007), у пациентов с ранними формами сифилиса по сравнению с больными поздним сифилисом (р=0,045), у пациентов с офтальмосифилисом по сравнению с теми, у кого не было специфического поражения органа зрения (р=0,020). Была обнаружена корреляция между КП IgG-ИФА и титром РМП (r = 0,259; р<0,001), однако не отмечено взаимосвязи между КП IgM-ИФА и КП IgG-ИФА. Также не наблюдалось взаимосвязи между КП IgG-ИФА и продолжительностью заболевания сифилисом, стадией ВИЧ-инфекции и получением АРВТ.

Чувствительность РПГА у ВИЧ-инфицированных пациентов с сифилисом составила 99,1%.

Результаты определения уровня РНК ВИЧ и иммунологического обследования до начала лечения сифилиса (табл. 3).

Уровень РНК ВИЧ ожидаемо был значимо выше у участников исследования, не получавших АРВТ (р<0,001). Он оказался взаимосвязанным с длительностью заболевания сифилисом (r=0,353; р<0,001). Последний факт, вероятно, можно объяснить недостаточно внимательным отношением пациентов к своему здоровью, что способствует и позднему началу АРВТ, и запоздалому выявлению сифилиса.

Количество CD3+ Т-лимфоцитов было значимо ниже у женщин (р=0,006), не зависело от наличия АРВТ, но коррелировало со стадией ВИЧ-инфекции (r = –0,196; р=0,004).

Уровень CD4+ Т-лимфоцитов также был значимо ниже у женщин (р=0,031), у гетеросексуальных мужчин по сравнению с МСМ (р=0,016), коррелировал с длительностью заболевания сифилисом (r = –0,138; р=0,036), стадией ВИЧ-инфекции (r = –0,310; р<0,001) и уровнем РНК ВИЧ (r = –0,306; р<0,001), но не был взаимосвязан с получением пациентом АРВТ.

Количество CD8+ Т-лимфоцитов было значимо выше у пациентов с НС (р=0,005), коррелировало с возрастом (r = 0,159; р=0,031), уровнем РНК ВИЧ (r = 0,168, р=0,025), числом CD3+ Т-лимфоцитов (r = 0,920; р<0,001) и CD4+ Т-лимфоцитов (r = 0,287; р<0,001). Уровень CD8+ Т-лимфоцитов не зависел от получения пациентом АРВТ.

Индекс CD4+/CD8+ был значимо более низким у женщин (р=0,020), у пациентов с НС (р=0,008), более высоким – у получавших АРВТ (р=0,039), коррелировал с длительностью заболевания сифилисом (r= –0,179; р=0,015), стадией ВИЧ-инфекции (r = –0,344; р=0,011) и уровнем РНК ВИЧ (r = –0,446; р<0,001).

Особенности первичного и дополнительного лечения пациентов. На рис. 1 представлена информация о частоте применения различных антибиотиков на этапе первичного лечения. До начала терапии анамнестические сведения о непереносимости препаратов пенициллинового ряда имелись у 7,2% участников исследования, цефтриаксона – у 1,1%, доксициклина – у 0,4%. У 9,5% пациентов в процессе первичного лечения сифилиса была произведена замена первоначально назначенного антибиотика: в 56% случаев – по причине возникшей непереносимости препарата и в 44% – ввиду низкой комплаентности пациентов или без объяснения причин. Непереносимость натриевой соли бензилпенициллина в ходе первичного лечения проявилась у 2,7% пациентов группы, цефтриаксона – у 2,3% и новокаиновой соли бензилпенициллина – у 0,4%.

Оценка соответствия схем терапии, использованных при первичном лечении пациентов, Федеральным клиническим рекомендациям [1] показала, что лишь в 32,5% случаев назначенное лечение было адекватно стадии и клинической форме сифилиса, в 24,4% случаев – было недостаточным, что могло привести к персистенции бледных трепонем и отсутствию негативации РМП, а в 43,1% случаев – было избыточным.

Дополнительное лечение получили 44,1% пациентов, у которых спустя 12 месяцев КСН была констатирована СР, 37,1% пациентов с ЗН РМП, а также 50,0% пациентов с серологическими рецидивами. На рис. 2 показаны препараты, использовавшиеся для дополнительного лечения. Дополнительное лечение, проведенное участникам исследования, осуществляли в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями в 50,9% случаев [1].

Интересно, что среди участников исследования, не получавших дополнительное лечение, негативация РМП произошла в 43,2% случаев, а у получавших – только в 12,2% (р<0,001). Среди пациентов, у которых на 12 месяце наблюдения была диагностирована СР, негативация РМП произошла в 36,8%, если они не лечились дополнительно, и в 6,7% – если получали дополнительное лечение (р=0,046). Аналогичная картина наблюдалась и пациентов с ЗН: если они получали дополнительную антибиотикотерапию в период КСН, РМП негативировалась в 15,4% случаев, а если не получали – в 45,5% (р=0,003).

Динамика РМП после окончания первичной терапии сифилиса. На рис. 3 представлены данные об изменении результатов РМП в течение 12 месяцев после окончания первичного курса специфической терапии. Негативация РМП в положенный срок произошла лишь у 37,3% участников исследования, СР сформировалась у 14,4%. У 44,5% пациентов спустя 12 месяцев после окончания лечения наблюдалась ЗН РМП, которая требовала продолжения клинико-серологического наблюдения в течение еще не менее 6-12 месяцев.

Среди пациентов с нарастанием титра РМП в период КСН более чем в 4 раза по сравнению с исходным в 33,3% случаев было подтверждено повторное заражение сифилисом, а у остальных состояние расценено как серологический рецидив и неудача терапии. Серологические рецидивы произошли в сроки от 3 до 30 месяцев после окончания первичного лечения, причем в 83% случаев серологическому рецидиву не предшествовал период негативности РМП: на фоне сохранявшейся положительной реакции внезапно более чем в 4 раза повышался титр антител.

98,0% участников исследования, у которых не произошло негативации РМП в течение первых 12 месяцев, оставались под КСН после указанного срока. В табл. 4 показаны финальные результаты РМП по итогам всего периода наблюдения.

Среди 23,5% пациентов с СР, у которых негативация РМП наблюдалась позднее 12 месяца наблюдения, она произошла в сроки от 13 до 53 месяцев после завершения первичной терапии (Q1 – 23 мес., Q2 – 31 мес., Q3 – 36 мес.). Среди тех, у кого сохранялись положительные результаты РМП, у 34,6% было отмечено снижение степени позитивности теста или титра антител, но полной негативации не произошло. В 11,5% случаев было отмечено нарастание титра антител. У 53,9% пациентов с СР после 12-го месяца наблюдения отсутствовала какая-либо динамика РМП.

У участников исследования, которых к концу первого года наблюдения рассматривали как пациентов с ЗН РМП, реакция стала впоследствии отрицательной в 34,3% случаев. Это происходило в период с 13 по 91 месяц после окончания первичного лечения (Q1 – 16 мес., Q2 – 28 мес., Q3 – 42 мес.). У 65,7% пациентов, у которых динамика РМП первоначально была расценена как ЗН, в итоге сформировалась СР. Среди них снижение степени позитивности РМП до слабой (2+) или сомнительной (1+) имело место в 10,1% случаев, нарастание титра антител наблюдалось у 11,6% пациентов и отсутствие положительной динамики титра по сравнению с 12-м месяцем наблюдения – у 78,3%.

У всех пациентов с серологическими рецидивами впоследствии сформировалась СР.

Таким образом, оценивая весь период наблюдения за участниками исследования после окончания первичного лечения, мы можем констатировать, что специфическая терапия оказалась успешной в 55,9% случаев, что выразилось в полной негативации РМП, однако у 18,6% пациентов негативация произошла позднее 12-го месяца после окончания лечения. Сроки негативации РМП варьировали от 1 до 91 месяца (Q1 = 6,0, Q2 = 13,0, Q3 = 25,0 месяцев). У остальных 44,1% участников исследования негативации РМП достичь не удалось, несмотря на пролонгированный период КСН. Среди пациентов чья терапия окончилась неудачей, у 94,2% была констатирована СР и у 5,8% – серологические рецидивы.

Динамика ИФА после окончания первичной терапии сифилиса. В течение первого года наблюдения у 52,8% пациентов КП IgM+IgG-ИФА снизился по сравнению с КП до лечения и у 47,2% – остался неизменным либо увеличился. Через 12 месяцев после окончания первичного лечения КП IgM+IgG-ИФА варьировал от 2,22 до 52,46 (Q1 – 17,01, Q2 – 20,38, Q3 – 24,94). У пациентов, наблюдавшихся более года, КП колебался от 1,7 до 50,93 (Q1 – 17,84, Q2 – 21,35, Q3 – 26,19); он снизился по сравнению с 12 месяцем в 43,1% случаев, не изменился или повысился – в 56,9% случаев. Положительная динамика КП IgM+IgG-ИФА чаще отсутствовала у пациентов с поздними формами сифилиса (p=0,045), а также у имевших более низкий уровень КП до лечения (p<0,001).

В целом, в течение первых 12 месяцев наблюдения тенденция к снижению КП IgM+IgG-ИФА у пациентов была статистически значимой (p<0,001), однако после 12 месяца существенной динамики КП уже не наблюдалось. У пациентов с негативацией РМП к 12-му месяцу наблюдения КП IgM+IgG-ИФА был значимо ниже, чем у пациентов с СР (p<0,001). Аналогичная картина отмечалась у тех, кого наблюдали более года: пациенты с негативацией РМП имели значимо более низкий КП IgM+IgG-ИФА (p=0,019).

Среди пациентов, у которых до лечения результат IgM-ИФА был положительным, в 45,8% случаев произошла негативация реакции. Специфические IgM перестали определяться в сроки от 1 до 56 месяцев после окончания терапии (Q1 – 2,0, Q2 – 11,0, Q3 – 19,25). Снижение КП IgM-ИФАс произошло у 49,4% пациентов, КП не изменился – у 4,8% больных.

Динамика уровня РНК ВИЧ и иммунологических показателей после окончания первичной терапии сифилиса (табл. 3). Взаимосвязи между уровнем РНК ВИЧ и титрами РМП, а также КП IgM+IgG-ИФА на 12 и 24 месяцах наблюдения обнаружено не было. Риск развития СР также не был ассоциирован с уровнем РНК ВИЧ на 12 и 24 месяцах наблюдения.

Пациенты с СР по сравнению с теми, у кого РМП негативировалась к 12 месяцу, имели значимо более низкий уровень CD4+ Т-лимфоцитов как исходно, до начала лечения (р=0,011), так и к 12 месяцу наблюдения (р=0,020). У пациентов, у которых не произошло негативации РМП спустя 24 месяца после окончания специфической терапии, индекс CD4+/CD8+ был значимо ниже по сравнению с успешно излеченными (p=0,012).

При уровне CD4+ Т-лимфоцитов <350 клеток/мкл на 12 месяце наблюдения риск развития СР был в 2,1 раза выше (р=0,008), а на 24 месяце – в 1,8 раза выше (р=0,018), чем у пациентов с бóльшим количеством CD4+ Т-лимфоцитов.

Нежелательные явления

Исследование не сопровождалось нежелательными явлениями.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Лечение сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией сопровождается значительной частотой неудач, в первую очередь, развитием СР. Среди участников нашего исследования доля пациентов, у которых не произошло негативации РМП после лечения, составила 45,1%. В отечественной литературе практически отсутствуют публикации, в которых проводился бы детальный анализ закономерностей динамики количественных показателей серологических реакций после лечения сифилиса, а также причин и факторов, способствующих развитию СР у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Зарубежные исследования демонстрируют весьма противоречивые результаты, кроме того, их выводы не представляется возможным экстраполировать на выборку российских пациентов ввиду существенной разницы в трактовке понятий «неудача терапии сифилиса» и «серологическая резистентность», а также принципиально иных подходов к первичному и дополнительному лечению пациентов.

В рамках ретроспективного исследования нами была продемонстрирована высокая чувствительность РМП и ТТ у ВИЧ-инфицированных пациентов до начала лечения сифилиса, проанализирована динамика количественных показателей РМП и IgM+IgG-ИФА после первичного и дополнительного лечения сифилиса, установлены демографические, клинико-эпидемиологические, иммунологические факторы, влияющие на результаты лечения и формирование СР.

Обсуждение основного результата исследования

 

Анализ результатов серологического и иммунологического обследования пациентов до начала специфической терапии сифилиса. Результаты проведенного нами исследования продемонстрировали высокую чувствительность серологических реакций на сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов: 95,6% – РМП, 99,6% – IgM+IgG-ИФА, 98,3% – IgG-ИФА и 99,1% – РПГА. Единственным исключением являлся тест IgM-ИФА с чувствительностью 61,8%. Ложноотрицательные результаты РМП были обнаружены нами лишь в 4,4% случаев, что существенно меньше по сравнению с сообщениями раннего периода изучения ВИЧ-инфекции, когда исследователи наблюдали их у 10-11% ВИЧ-инфицированных больных с ранними манифестными формами сифилиса [11, 12]. Более, чем у половины пациентов с ВИЧ-инфекцией (51,2%) мы наблюдали высокие титры антител – 1:32 и выше. На аналогичную ситуацию обращали внимание и другие исследователи. Так, M.N. Gourevitch и соавт. сообщили, что средний титр антител в НТТ у ВИЧ-позитивных пациентов с сифилисом составлял 1:128, у в ВИЧ-негативных – 1:32 [5]. H. Schöfer и др. обнаружили у 6,2% ВИЧ-инфицированных больных сифилисом титр 1:512 и выше [11]. Интересной представляется подтвержденная нами взаимосвязь между наличием НС и значимо более высокими титрами РМП (р=0,004), которую отмечали и другие авторы [13, 14]. Так, G. Ceccarelli и соавт. указывают, что прогностическая точность титра экспресс-теста на реагины плазмы (РПР) >1:32 в качестве индикатора НС составляет 62%, а уровня CD4+ Т-лимфоцитов ≤350 клеток/мкл – 74% [13]. В связи с высоким риском вовлечения в патологический процесс нервной системы Федеральные клинические рекомендации предписывают выполнять исследование ЦСЖ всем ВИЧ-инфицированным пациентам, если титр РМП/РПР с сывороткой ≥1:32, так как в этом случае риск возникновения НС повышен в 6 раз [1]. Это требование, несомненно, должно быть отнесено не только к вновь выявленным случаям сифилиса, но и к случаям СР после проведенного лечения, особенно его оно было неадекватным.

Нами была выявлена прямая взаимосвязь между титрами РМП и КП IgM+IgG-ИФА (р<0,001), РМП и КП IgM-ИФА (р<0,001), РМП и КП IgG-ИФА (р<0,001), но КП IgM+IgG-ИФА, КП IgM-ИФА и КП IgG-ИФА не коррелировали с продолжительностью заболевания сифилисом, стадией ВИЧ-инфекции и получением АРВТ. Интересно, что у пациентов с реинфекцией отрицательный результат IgM-ИФА наблюдали значимо чаще, чем у пациентов, впервые болевших сифилисом (р<0,001), а КП образцов, положительных в IgM-ИФА, при реинфекции был значимо ниже (р=0,003). Значительная доля отрицательных результатов IgM-ИФА у пациентов с ранними (29,6%) и поздними формами сифилиса (69,2%) существенно ограничила ценность данного теста для оценки эффективности терапии.

Таким образом, результаты анализа данных серологического обследования наших пациентов на сифилис до начала лечения полностью согласуются с содержащимся в Федеральных клинических рекомендациях утверждением о том, что существующие серологические тесты с достаточной степенью надежности позволяют диагностировать сифилис у пациентов с ВИЧ-инфекцией и оценить эффективность терапии [1].

Анализ уровней РНК ВИЧ и иммунограмм пациентов до начала специфической терапии сифилиса показал, что уровень CD3+, CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов не зависел от получения пациентами АРВТ, но количество CD3+ и CD4+ Т-лимфоцитов, а также индекс CD4+/CD8+ коррелировали со стадией ВИЧ-инфекции. Уровень РНК ВИЧ и индекс CD4+/CD8+ были взаимосвязаны с получением АРВТ.

Анализ результатов лечения сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Согласно нашим данным, у ВИЧ-инфицированных пациентов негативация РМП в течение 12 месяцев после окончания первичного лечения сифилиса произошла лишь в 37,3% случаев. У 14,4% РМП оставалась резкоположительной без тенденции к снижению титра антител (сформировалась СР). У 44,5% участников исследования в течение первого года наблюдения было отмечено либо снижение степени позитивности РМП, либо при ее резкоположительном результате произошло снижение титра антител в 4 и более раза, то есть имела место ситуация, трактуемая как ЗН РМП и требующая пролонгирования периода КСН. У 3,8% участников исследования в период КСН было зарегистрировано четырехкратное и более повышение титра РМП, которое у 1,3% пациентов было обусловлено реинфицированием сифилисом, а в 2,5% случаев было расценено как серологический рецидив и неудача терапии.

Учитывая рискованное сексуальное поведение, характерное для пациентов с коинфекцией, среди которых 67,7% составляли МСМ, в случаях серологических рецидивов не представлялось возможным полностью исключить повторное заражение сифилисом. Необходимо отметить, что у 25,4% участников исследования в период КСН были зарегистрированы случаи реинфекции, причем были зарегистрированы случаи двукратных заражений в указанный период. Реинфекции происходили в сроки от 3 до 64 месяцев после окончания первичного лечения (Q1 = 9,75, Q2 = 15,0, Q3 = 33,0 месяца). Чаще повторно заражались сифилисом в период КСН мужчины (р=0,022), участники более молодого возраста (р=0,003), МСМ (р=0,003), ранее лечившиеся по поводу ранних форм сифилиса (р=0,041), манифестного сифилиса (р=0,009), манифестного НС (р=0,022). Вероятность возникновения повторного заражения была обратно взаимосвязана с длительностью сифилиса при первом заражении (р=0,003) и прямо коррелировала с КП IgM+IgG-ИФА (р=0,025). С учетом того, что у 29,0% пациентов уже первичное лечение проводилось по поводу реинфекции, получается, что среди участников исследования 50,2% заражались сифилисом повторно, причем у 11,4% имели место две реинфекции, а у 1,4% – три. О случаях повторных заражений сифилисом ВИЧ-инфицированных сообщают и многие зарубежные исследователи, однако подобные случаи регистрировались значительно реже – у 0,2-10% пациентов [2, 3, 7-9, 15, 16].

При пролонгировании периода КСН доля лиц с негативацией РМП возросла на 18,6%, составив в итоге 54,9%. У пациентов, у которых по итогам первого года наблюдения была диагностирована CР, негативация РМП произошла впоследствии в 23,5% случаев: у 25% – в течение 23 месяцев, у 50% – 31 месяца и у 75% – 36 месяцев. У пациентов с ЗН по итогам первого года наблюдения РМП позднее стала отрицательной в 34,3% случаев: у 25% – в течение 16 месяцев, у 50% – 28 месяцев и у 75% – 42 месяцев. Наши данные, таким образом, свидетельствуют в пользу точки зрения о более медленной негативации РМП после лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов [2].

По итогам анализа данных за весь период КСН доля неудач в терапии сифилиса у пациентов с коинфекцией составила 44,1%. В немногочисленных зарубежных исследованиях приведены несколько более низкие цифры СР: 26,6% в публикации J. Dionne-Odom и соавт. [9], 37,4% – в работе G. Paul и соавт. [17] и 39,4% – в статье K.G. Ghanem и соавт. [18]. L.J. Blank и соавт. по результатам систематического обзора публикаций определяют показатель неэффективности лечения ранних форм сифилиса у ВИЧ-инфицированных в 6,9-22,4%, позднего скрытого сифилиса – в 19,4-31,1%, а НС – в 27,3-27,8% [19]. Правда, сравнение наших данных с результатами указанных исследований является некорректным ввиду различной трактовки понятий «неудача терапии» и «серологическая резистентность». Так, J. Dionne-Odom и соавт. констатировали «состояние сероустойчивости» у 26,6% пациентов спустя 400 дней после окончания терапии, G. Paul и соавт. – у 37,4% пациентов спустя всего 6 месяцев после лечения ранних форм сифилиса [17]. K.G. Ghanem и соавт. определяли как «серологическую неудачу» 1. четырехкратное и более повышение титра экспресс-теста на реагины плазмы (РПР), возникшее после лечения сифилиса и сохранявшееся не менее 30 дней; 2. отсутствие снижения титра РПР в 4 раза и более в период ⩾270 дням после лечения раннего сифилиса или ⩾365 дням после лечения его поздних форм; 3. сохранение клинических проявлений сифилиса [18].

С 1993 года в рекомендациях по лечению сифилиса, принятых в США, показателем успешности терапии считается либо негативация НТТ, либо четырехкратное (на два разведения сыворотки) снижение титра антител в течение 12 месяцев после лечения раннего манифестного сифилиса [20]. Данная рекомендация основана на старой работе S.T. Brown и соавт., в которой была продемонстрирована динамика снижения титров в тесте VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) у больных первичным и вторичным сифилисом [21]. Однако достичь четырехкратного снижения титра антител в НТТ в 10-20% случаев не удается даже у ВИЧ-негативных пациентов с ранним манифестным сифилисом [2, 10, 20]. В зарубежных источниках отсутствует консенсус по поводу трактовки данного состояния (считать ли его неудачей терапии, особенно у пациентов с ВИЧ?), сроков, когда необходимо оценивать количественные показатели НТТ, критериев назначения дополнительного лечения и даже терминологии. В англоязычной литературе встречаются термины «serological failure» (серологическая неудача), «serological non-response» (отсутствие серологического ответа), «seroresistance» (серорезистентность), «serofast/reagin-fast state» (состояние сероустойчивости или реагиноустойчивости), но являются ли эти термины синонимами зачастую трудно понять.

Например, A.C. Seña и соавт. в систематическом обзоре серологических результатов лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-негативных лиц [10] определяют серологическое излечение (serological cure) как негативацию НТТ (серореверсию) или снижение титра в 4 и более раза. При персистенции антител, определяемых в НТТ, авторы выделяют два варианта трактовки результатов тестов: 1. отсутствие серологического ответа (serological non-response) – снижение титра антител менее, чем в 4 раза, в течение 6 и более месяцев после лечения ранних форм сифилиса или 12 и более месяцев – после лечения позднего скрытого сифилиса; 2. состояние сероустойчивости (serofast status) – после первоначального четырехкратного и более снижения титра антител стойкое охранение положительных результатов НТТ с низкими титрами антител без серореверсии. Оба этих варианта не являются, согласно A.C. Seña и соавт., однозначным доказательством неэффективности лечения или реинфекции.

Бесспорной неудачей терапии, требующей назначения дополнительного лечения, все зарубежные эксперты признают ситуацию персистенции или рецидивирования клинических проявлений сифилиса (в отечественной терминологии – «клинический рецидив») и стойкое [длительностью более 2 недель] четырехкратное или более увеличение титра НТТ (нами трактуемое как «серологический рецидив», если не доказано повторное заражение сифилисом) [1, 10, 20].

Согласно критериям, принятым в отечественной сифилидологии, мы не можем трактовать как «излечение» снижение титра НТТ в 4 и более раза: в зависимости от времени, прошедшего после начала первичного лечения, такие ситуации рассматриваются либо как ЗН, либо как СР. Трактовка терминов «отсутствие серологического ответа» и «состояние сероустойчивости» также ближе всего к СР.

Факторы, взаимосвязанные с отсутствием негативации РМП у пациентов с коинфекцией. Неудачи терапии мы чаще наблюдали у женщин (р=0,002) и у лиц более старшего возраста (средний возраст пациентов с СР был на 2 года больше по сравнению с теми участниками исследования, у кого произошла негативация РМП, р=0,006). Данные зарубежных исследователей относительно гендерного влияния разнятся: J. Dionne-Odom и соавт. отметили связь «сероустойчивого состояния» с мужским полом [9], Tong M.L. и соавт., напротив, с женским, однако их наблюдение касалось ВИЧ-негативных пациентов [22]. Данные относительно связи СР с более старшим возрастом больных также противоречивы: есть данные как в пользу этого наблюдения [15, 17, 18, 22, 23], так и против него [4, 7, 24, 25].

Среди наших пациентов неудачи терапии чаще регистрировали после лечения латентного сифилиса (р=0,001), поздних форм сифилиса (р<0,001), НС (р=0,014), реинфекций (р=0,027). У 58,5% участников исследуемой группы продолжительность заболевания превышала 12 месяцев или не была точно установлена. Риск сохранения стойкой позитивности РМП был прямо взаимосвязан с длительностью заболевания до начала первичного лечения (р<0,001). В этом отношении наши наблюдения полностью совпадают с данными зарубежных исследователей, отметивших аналогичные ассоциации [4, 8, 9, 16, 22, 25]. Большая длительность сифилиса к моменту начала специфической терапии, как и затруднение при подборе схемы антибиотикотерапии, адекватной продолжительности заболевания, снижают вероятность негативации серологических реакций после окончания лечения, что, вероятно, отчасти объясняет существенную частоту неудач терапии.

Данные литературы о возможной взаимосвязи между количественными показателями серологических тестов до начала лечения сифилиса и формированием СР крайне противоречивы. В большинстве случаев сообщается, что при исходно более высоких титрах НТТ (обычно указывают значения ≥1:32) чаще достигается успех терапии, причем это не зависит от ВИЧ-статуса больных сифилисом [3, 9, 17, 22-24]. Напротив, В. Romanowski и соавт. [4] обнаружили, что более низкие исходные значения титров (≤ 1:8) были ассоциированы с бóльшей вероятностью негативации НТТ у больных ранним сифилисом. B.R. Wu и соавт. не обнаружили взаимосвязи между титром НТТ до начала лечения сифилиса и исходом последнего [25]. Нами также не было выявлено ассоциации между титрами РМП и КП IgM+IgG-ИФА и развитием СР.

Риск сохранения стойкой позитивности РМП по нашим данным был прямо взаимосвязан с более продвинутой стадией ВИЧ-инфекции (р=0,017), но не с получением АРВТ и уровнем РНК ВИЧ на 12 и 24 месяцах наблюдения. Отсутствие взаимосвязи между успехом терапии и получением АРВТ, а также уровнем РНК ВИЧ отмечали и другие исследователи [15-17, 23-25], хотя K.G. Ghanem и соавт. утверждают, что на фоне АРВТ риск неудачи в лечении сифилиса у пациентов с коинфекцией снижается на 60% [18].

K.G. Ghanem и соавт. [18] отметили повышенную вероятность развития СР у пациентов с количеством CD4+ Т-лимфоцитов <200 клеток/мкл. S. Jinno et al. заметили ту же закономерность, но при уровне CD4+ Т-лимфоцитов <350 клеток/мкл [24]. Однако другие исследователи не подтвердили данную ассоциацию [4, 16, 23, 25]. По нашим наблюдениям, у пациентов с СР по сравнению с теми, у кого произошла негативация РМП к 12 месяцу наблюдения, наблюдался значимо более низкий уровень CD4+ Т-лимфоцитов как исходно, до начала лечения (р=0,011), так и к концу первого года КСН (р=0,020). У пациентов, у которых не произошло негативации РМП спустя 24 месяца после окончания специфической терапии, индекс CD4+/CD8+ был значимо ниже по сравнению с успешно излеченными (p=0,012). При количестве CD4+ Т-лимфоцитов ＜350/мкл к концу первого года КСН риск развития СР был в 2,1 раза выше (р=0,008), а на 24 месяце – в 1,8 раза выше (р=0,018), чем у пациентов с бóльшим количеством CD4+ Т-лимфоцитов.

Большинство исследователей не обнаруживали взаимосвязи между схемой антибиотикотерапии сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией и серологическим ответом [15, 17, 18, 24, 27, 28]. Чаще всего проводили сравнительный анализ эффективности однократного и троекратного введения бензатина бензилпенициллина (ББП) в дозе 2,4 млн. ЕД еженедельно для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов с ранним сифилисом [17, 24, 27, 28]. J.C. Tsai и соавт. сравнивали результаты лечения ВИЧ-инфицированных больных ранним сифилисом доксициклином (14 дней по 200 мг/сут) и однократным введением ББП в дозе 2,4 млн. ЕД и не обнаружили различий с точки зрения серологического ответа [15]. C.J. Yang и соавт. в ходе мультицентрового, проспективного обсервационного исследования, напротив, показали преимущество троекратного введения ББП по сравнению с однократным в аспекте развития СР [16]. Имеются, противоречащие этому данные J. Tittes и соавт., которые зарегистрировали 88% успешных результатов терапии ВИЧ-позитивных больных первичным и вторичным сифилисом после введения одной дозы ББП и 97% – после введения трех еженедельных доз, однако различие оказалось статистически не значимым [23].

С целью сравнительной оценки эффективности различных антибиотиков для лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных в нашем исследовании были выбраны три наиболее часто использовавшихся препарата: натриевая соль бензилпенициллина, цефтриаксон и новокаиновая соль бензилпенициллина. Оказалось, что результаты лечения не зависели от применявшегося антибиотика ни на 12 месяце после окончания терапии, ни за весь период наблюдения. Так, к концу первого года КСН негативация РМП наблюдалась у 40,9% пациентов, получавших водорастворимый пенициллин, у 31,6% – получавших цефтриаксон и у 42,6% – получавших новокаиновую соль бензилпенициллина, и различия в частоте негативации РМП оказались статистически не значимы. Аналогичная ситуация имела место в течение всего периода КСН: негативация РМП произошла у 56,3% пациентов, получавших водорастворимый пенициллин, у 53,0% – получавших цефтриаксон и у 58,3% – получавших новокаиновую соль бензилпенициллина. Различия в частоте негативации РМП также были статистически не значимы.

По нашему мнению, определяющую роль в успехе терапии сифилиса у пациентов с коинфекцией сыграло качество первичного лечения. У 32,5% участников исследования имели место дефекты первичной терапии, которые могли привести к персистенции в организме бледных трепонем и отсутствию негативации серологических реакций: в 24,4% случаев лечение было недостаточным для установленной стадии и формы сифилиса, в 9,5% случаев имели место замены препаратов в ходе лечения, что не дает полной уверенности в адекватности последнего. У пациентов, лечившихся с нарушением дозировок препаратов и рекомендованных схем их введения и получивших в результате недостаточную терапию, случаи СР отмечались значимо чаще (р=0,012).

С другой стороны, 43,1% пациентов было проведено избыточное, не соответствовавшее стадии и форме сифилиса, лечение. Примером может являться назначение терапии по методикам, рекомендованным для НС, «на всякий случай», при отсутствии доказанного результатами исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) специфического поражения нервной системы. Нами было показано, что избыточное лечение никак не повлияло на вероятность негативации РМП.

То же самое можно сказать и о результатах дополнительной антибиотикотерапии, проведенной пациентам с СР и ЗН РМП: она не оказала положительного влияния на дальнейшую негативацию реакции. Дополнительное лечение не дало результата, вероятнее всего, потому что в 50,9% случаев его проводили с нарушением требований Федеральных клинических рекомендаций. Оптимальной в случаях СР является терапия натриевой солью бензилпенициллина, вводимой внутривенно капельно по 24 млн. ЕД в сутки в течение 20 дней, а в случаях непереносимости пенициллина – цефтриаксоном внутримышечно по 2 г в сутки 20 дней. По данным нашего исследования, дополнительное лечение пациентов с коинфекцией осуществляли чаще всего цефтриаксоном (43,9%), в 36,8% случаев использовали антибиотики, не рекомендованные к применению при СР, и лишь 19,3% пациентов лечили натриевой солью бензилпенициллина (рис. 2).

Зарубежные эксперты выражают сомнение в целесообразности дополнительного лечения пациентов с СР ввиду отсутствия значимого эффекта. Так, A.C. Seña и соавт. после назначения дополнительной дозы ББП ВИЧ-негативным пациентам с СР, исходно лечившимся по поводу раннего сифилиса, не увидели желаемого серологического ответа в 73% случаев [29], Z.S. Wang и соавт. – в 51,7% [30], – Y. Liu и соавт. – в 50,9% [31]. Тем не менее, рекомендации CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Центров по контролю и профилактике заболеваний США) предписывают проведение дополнительного лечения ВИЧ-инфицированным пациентам с сохраняющимися или рецидивирующими симптомами сифилиса, с четырехкратным и более нарастанием титра антител в НТТ (существующим более 2 недель) и тем, у кого в течение 24 месяцев отсутствует снижение титра НТТ в 4 и более раза [20]. Дополнительное лечение в соответствии с рекомендациями CDC при отсутствии патологии ЦСЖ проводят тремя еженедельными инъекциями ББП в дозе 2,4 млн. ЕД, а при выявлении специфического поражения нервной системы – по методикам лечения НС.

Ограничения исследования

Проведенное нами исследование имело ограничения, обусловленные, во-первых, сравнительно небольшим размером выборки пациентов, что могло повлиять на результаты статистической оценки факторных влияний на развитие СР. Во-вторых, нельзя исключить элемент субъективности в оценке динамики количественных показателей серологических реакций пациентов, поскольку для целей статистического анализа было необходимо классифицировать все многообразие изменений титров РМП в виде пяти стандартных исходов терапии (излечение, СР, ЗН РМП, серологический рецидив и реинфекция). Между тем, у некоторых пациентов имела место нестабильная, с изменяющимся трендом динамика количественных показателей серологических тестов. При колеблющихся титрах антител приходилось учитывать их результаты в избранных временных точках (12 и 24 месяца), не принимая во внимание промежуточные значения показателей. В-третьих, на оценку результатов исследования мог повлиять тот факт, что в период КСН пациенты проходили серологическое и иммунологическое обследование с различной частотой (соответственно, доступно анализу было разное число результатов тестов). Общая продолжительность периода наблюдения также значительно варьировала.

Заключение

У ВИЧ-инфицированных пациентов негативация РМП в течение 12 месяцев после окончания первичного лечения сифилиса произошла лишь в 37,3% случаев. У 14,4% к концу первого года наблюдения сформировалась СР, у 44,5% – отмечалась положительная динамика, соответствовавшая критериям ЗН РМП. У 18,6% пациентов с СР и ЗН серореверсия РМП произошла после 12-го месяца КСН. У 25% пациентов с СР РМП негативировалась в течение 23 месяцев, у 50% – 31 месяца и у 75% – 36 месяцев. У пациентов с ЗН РМП негативация теста произошла в течение 16 месяцев – в 25% случаев, в течение 28 месяцев – в 50% случаев и в течение 42 месяцев – в 75%. По итогам анализа данных за весь период КСН доля неудач в терапии сифилиса у пациентов с коинфекцией составила 44,1%.

Риск формирования СР был выше у женщин (р=0,002), увеличивался с возрастом пациентов (р=0,006) и продолжительностью заболевания сифилисом (р<0,001). СР чаще развивалась после лечения скрытого сифилиса (р=0,001), позднего сифилиса (р<0,001), НС (р=0,014), реинфекций (р=0,027). Частота развития СР после лечения сифилиса у ВИЧ-позитивных пациентов не зависела от такого, какой антибиотик был использован для первичной терапии – натриевая соль бензилпенициллина, новокаиновая соль бензилпенициллина или цефтриаксон. СР чаще наблюдалась у пациентов, лечившихся с нарушением рекомендованных схем и получивших недостаточную для установленной стадии и формы сифилиса терапию (р=0,012). Вопреки ожиданиям, нами не было обнаружено связи между титрами РМП и КП IgM+IgG-ИФА до лечения и развитием СР.

Стойкая позитивность РМП была взаимосвязана с более продвинутой стадией ВИЧ-инфекции (р=0,017), более низким уровнем CD4+ Т-лимфоцитов как до начала лечения (р=0,011), так и к концу первого года наблюдения (р=0,020), а также с более низким индексом CD4+/CD8+ спустя 24 месяца после окончания специфической терапии (p=0,012). При количестве CD4+ Т-лимфоцитов <350 клеток/мкл к концу первого года КСН риск развития СР был в 2,1 раза выше (р=0,008), а на 24 месяце – в 1,8 раза выше (р=0,018), чем у пациентов с бóльшим количеством CD4+ Т-лимфоцитов. Вероятность развития СР по нашим данным не была ассоциирована с получением АРВТ и уровнем РНК ВИЧ.

Дополнительная антибиотикотерапия, проведенная пациентам с СР и ЗН РМП не оказала положительного влияния на негативацию реакции, что, очевидно, объясняется частым отклонением от рекомендованных схем при проведении такой терапии.

Источник финансирования

Исследование выполнено за счет финансирования по месту работы авторов.

Участие авторов

Все авторы несут ответственность за содержание и целостность статьи. Общее руководство, финальное редактирование и окончательное утверждение на представление рукописи — Т.В. Красносельских, Т.Н. Виноградова, Е.В. Соколовский; обработка и анализ данных — О.В. Швед, Е.Б. Манашева, М.А. Чирская, М.И. Данилюк; написание текста статьи — Т.В. Красносельских, О.В. Швед. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Выражение признательности

Авторы выражают благодарность заместителю главного врача по амбулаторно-поликлинической помощи СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» доктору медицинских наук Сизовой Наталии Владимировне за консультативную и организационную поддержку при подготовке данной публикации.

Таблицы

Таблица 1.

Клинические формы сифилиса у пациентов исследуемой группы [Table 1. Clinical forms of syphilis in patients of the study group]

 

Диагноз	Доля пациентов
Сифилис первичный	2,8%
Сифилис вторичный	30,4%
Сифилис скрытый ранний	13,9%
Сифилис скрытый поздний и неуточненный	15,4%
Ранний нейросифилис, офтальмосифилис	31,1%
Поздний нейросифилис	6,1%
Поздний висцеральный сифилис (кардиоваскулярный)	0,3%

 

Таблица 2.

Продолжительность сифилиса у пациентов исследуемой группы [Table 2. Duration of syphilis in patients of the study group]

 

Продолжительность заболевания	Доля пациентов
Менее 6 месяцев	29,6%
От 6 до 12 месяцев	11,9%
От 12 до 18 месяцев	6,1%
От 18 до 24 месяцев	6,1%
Более 24 месяцев	5,8%
Не установлена	40,5%

 

Таблица 3.

Показатели РНК ВИЧ и иммунограмм пациентов с ВИЧ-инфекцией до первичного лечения сифилиса и спустя 12 и 24 месяца после его окончания [Table 3. Viral load and immunogram indicators in HIV-infected patients before the initial syphilis treatment and 12 and 24 months after its completion]

 

Показатель		До лечения	Через 12 мес.	Через 24 мес.	Значимость различий
					0-12 мес.	12-24 мес.	0-24 мес.
Число копий РНК ВИЧ в 1 мл крови	Min	0	0	0	p<0,001	p<0,001	р=0,011
	Max	3792189	647567	139603
	Q1	0	0	0
	Q2	2972	19	0
	Q3	61536	85	39
CD3+, число в 1 мкл крови	Min	385	244	512	р=0,986	р=0,329	р=0,436
	Max	5375	4345	5641
	Q1	1268	1316	1298
	Q2	1600	1672	1692
	Q3	2281	2073	2197
CD4+, число в 1 мкл крови	Min	0	2	98	p<0,001	p=0,002	p<0,001
	Max	2041	1612	2074
	Q1	292	384	440
	Q2	450	545	603
	Q3	633	735	770
CD8+, число в 1 мкл крови	Min	320	186	368	p=0,020	p=0,706	p=0,027
	Max	3707	3299	4565
	Q1	794	795	687
	Q2	1098	1045	994
	Q3	1588	1382	1335
Индекс CD4+/ CD8+	Min	0,02	0,06	0,09	p<0,001	p<0,001	p<0,001
	Max	1,67	2,10	1,88
	Q1	0,270	0,340	0,410
	Q2	0,435	0,545	0,660
	Q3	0,625	0,778	0,840

 

Таблица 4.

Динамика реакции микропреципитации у пациентов, находившихся под клинико-серологическим наблюдением более 12 месяцев [Table 4. Changes of the microprecipitation reaction in patients who were followed-up more than 12 months]

 

Диагноз по итогам первых 12 месяцев наблюдения	Диагноз по итогам всего периода наблюдения	Количество пациентов
Серологическая резистентность	Негативация РМП	23,5%
	Сохранение положительных результатов РМП	76,5%
Замедленная негативация РМП	Негативация РМП	34,3%
	Сохранение положительных результатов РМП	65,7%
Серологический рецидив	Негативация РМП	–
	Сохранение положительных результатов РМП	100,0%

Рисунки

Рисунок 1. Антибиотики, использованные на этапе первичного лечения пациентов [Figure 1. Antibiotics used for the initial treatment of patients]

Рисунок 2. Антибиотики, использованные на этапе дополнительного лечения пациентов [Figure 2. Antibiotics used for the additional treatment of patients]

Рисунок 3. Динамика реакции микропреципитации у пациентов с коинфекцией в течение 12 месяцев после окончания терапии [Figure 3. Changes of the microprecipitation reaction in patients with coinfection within 12 months of the post-treatment period]

Об авторах

Татьяна Валерьевна Красносельских

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: tatiana.krasnoselskikh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2278-5393
SPIN-код: 1214-8876

Д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Россия, 197022, Россия, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, д. 6-8

Олег Владимирович Швед

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова

Email: oleg.210498@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-9925-2055
SPIN-код: 3809-6498

Ассистент кафедры дерматовенерологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Елизавета Борисовна Манашева

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Email: volf8989@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3777-8591
SPIN-код: 2071-9441

К.м.н., ассистент кафедры дерматовенерологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Россия, 197022, Россия, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, д. 6-8

Мальвина Игоревна Данилюк

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Email: malvinadaniliuk@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1517-2158
SPIN-код: 2464-2734

Ассистент кафедры дерматовенерологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Россия, 197022, Россия, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, д. 6-8

Мария Александровна Чирская

СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, Россия

Email: mariya-gezej@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9659-8649
SPIN-код: 3471-7935

К.м.н., заведующая соматическим отделением Санкт-Петербургского Центра СПИДа 

Россия, 190020, Санкт-Петербург, набережная Обводного канала, 179 А

Татьяна Николаевна Виноградова

СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, Россия

Email: vino75@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1995-4755
SPIN-код: 5330-6400

К.м.н., Главный врач Санкт-Петербургского Центра СПИДа 

Россия, 190020, Санкт-Петербург, набережная Обводного канала, 179 А

Евгений Владиславович Соколовский

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: s40@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7610-6061
SPIN-код: 6807-7137

Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Россия, 197022, Россия, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, д. 6-8

Список литературы

Дополнительные файлы