Редкий случай из практики: эритрокератодермия вариабельная Мендеса да Косты

Полный текст

Эритрокератодермия вариабельная Мендеса да Косты (синонимы: кератоз красный фигурный Риля, ке-ратодермия фигурная вариабельная Мишера) - заболевание, характеризующееся аномалией кератиниза-ции и проявляющееся симметричными, изменяющими свою конфигурацию участками эритемы и очаговым или генерализованным гиперкератозом [1]. Первое описание заболевания было сделано в 1907 г. G. de Buy Wenninger. В 1925 г. Mendes da Costa описал заболевание у матери и дочери, а впо следствии обобщил еще 9 наблюдений данной патологии и первым предложил использовать термин «вариабельная эритрокератодермия» [1, 2]. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, с вариабельной экспрессивностью, но, несмотря на это, в мировой литературе описаны и отдельные случаи с аутосомно-рецессивным типом наследования [1]. В основе патогенеза заболевания лежит мутация генов GJB3 и GJB4, кодирующих политопные интегральные мембранные белки - коннексин Cx31 120 к № 5, 2013 и Cx30.3 соответственно, обеспечивающие межклеточное взаимодействие путем формирования щелевидных контактов. В коже Cx31 и Cx30.3 экспрессируются кератиноцитами в зернистом слое эпидермиса и играют первостепенную роль в процессе дифферен-цировки кератиноцитов [1]. Различают следующие две основные клинические формы эритрокератодермии: вариабельная эритроке-ратодермия Мендеса да Косты и симметричная прогрессирующая эритрокератодермия Готтрона [3]. При вариабельной эритрокератодермии Мендеса да Косты поражение кожи проявляется с рождения или в течение первых месяцев жизни. Сначала на коже ягодиц и бедер появляются симметрично расположенные очаги эритемы небольших размеров и округлой формы. Высыпания характеризуются выраженным центробежным ростом, приводящим к образованию более крупных очагов эритемы неправильных округлых очертаний с приподнятыми краями. Очаги довольно быстро (в течение нескольких дней, а иногда и часов) изменяют свои очертания и размер. Как в зоне эритемы, так и на неизмененной коже возникают участки роговых наслоений, в результате чего образуются желтоватокоричневые гиперкератотические бляшки. Чаще всего поражаются разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, лицо, шея, подмышечные и подколенные впадины, туловище. В большинстве случаев ладони и подошвы свободны от высыпаний. Возможно течение заболевания по типу генерализованной эритродермии. Также могут встречаться гипотрихоз и дистрофические изменения ногтевых пластин [1]. Субъективно высыпания в виде очагов эритемы сопровождаются зудом и жжением, чувством стягивания кожи [1]. Известно, что в постпубертатном периоде состояние больных улучшается, однако у женщин отмечается прогрессирование заболевания во время беременности и на фоне приема гормональных контрацептивных препаратов. Провоцирующими факторами, способствующими появлению новых элементов, являются механические травмы, контрастные перепады температурных режимов окружающей среды, нервно-эмоциональное перенапряжение [1]. Прогрессирующая симметричная эритрокера-тодермия характеризуется наличием гиперкерато-тических бляшек с узким эритематозным венчиком и резко очерченным, иногда гиперпигментирован-ным краем. Высыпания расположены симметрично на коже в области коленных и локтевых суставов, тыльных поверхностей кистей и стоп. Иногда мелкие высыпания могут возникать на коже ушных раковин, лица и шеи. Кожа туловища чаще всего остается непораженной. У большинства больных наблюдается поражение ладоней и подошв по типу кератодер-мии. Мигрирующие очаги эритемы для этой формы не характерны [1]. М. Rogers относит к возможным вариантам эри-трокератодермии заболевания со схожими клиническими проявлениями: кокардовидный генодерматоз, кольцевидную врожденную ихтиозиформную эритро-дермию, эритрокератодермию с проявлениями по типу извилистой ползучей эритемы, а также выделяет различные атипичные формы заболевания: эритро-кератодермию с атаксией, ретикулярную эритроке-ратодермию, атипичную эритрокератодермию с глухотой, умственной отсталостью и периферической нейропатией [3]. Также в мировой практике известно существование разнообразных клинических проявлений заболевания. Так, Li Zhang и соавт. наблюдали семью из 30 человек с вариабельной эритрокератодермией. У 5 из 30 человек в анамнезе было отмечено периодическое появление пустул на всем протяжении заболевания. Пустулы локализовались по периферии фигурных очагов эритемы, а через несколько дней подвергались спонтанному регрессу [4]. Диагноз вариабельной эритрокератодермии основывается на наличии клинических признаков заболевания и данных гистологического исследования. При гистологическом исследовании выявляют гиперкератоз, неравномерный акантоз, папилломатоз и небольшие периваскулярные инфильтраты в дерме. При электронно-микроскопическом исследовании наблюдают дефект кератинизации в виде уменьшения кера-тиносом в зернистом слое и агрегации тонофиламен-тов в дискератотических клетках [1]. Дифференциальная диагностика проводится с другими формами эритрокератодермий, огибающим линейным ихтиозом Комеля (синдромом Нетертона) [1]. Основным методом терапии является использование системных ретиноидов [5]. Одним из препаратов этой группы является ацитретин, который нормализует процессы пролиферации, дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса. Длительность применения ацитретина зависит от динамики кожных проявлений заболевания, переносимости препарата больным и определяется индивидуально. Ацитретин обладает тератогенным свойством, поэтому должен назначаться с осторожностью женщинам детородного возраста. Пациенты, получающие терапию системными ретиноидами в амбулаторных условиях, должны находиться под постоянным динамическим наблюдением врача-дерматовенеролога с целью своевременного выявления возможных побочных эффектов, регулярного определения биохимических показателей крови (триглицериды, холестерин, липопротеиды высокой плотности, аланин-, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина) и показателей периферической крови. Пациентам, страдающим данным дерматозом, рекомендуется по возможности минимизировать действие таких провоцирующих факторов, как контрастные перепады температурных Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики ^121 режимов окружающей среды, механические травмы кожи (в том числе и длительная инсоляция), нервноэмоциональное перенапряжение, а при планировании беременности - проведение медико-генетического консультирования. Приводим собственное клиническое наблюдение. Пациентка К., 24 лет, поступила в отделение клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России в июле 2011 г. с диагнозом: врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия. При поступлении больная предъявляла жалобы на мигрирующие высыпания на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождавшиеся выраженным зудом и жжением. Из анамнеза известно, что впервые высыпания возникли через 2 нед. после рождения на коже ягодиц в виде шелушащихся пятен красного цвета. Дерматологом по месту жительства был поставлен диагноз: пеленочный дерматит и проведено соответствующее лечение с незначительным положительным эффектом. В возрасте 2 лет пациентка была консультирована в ЦНИКВИ, где на основании клинико-анамнестических данных был поставлен диагноз: вариабельная эритрокератодермия. Назначенную терапию и эффективность от проводимого лечения пациентка указать затрудняется. В дальнейшем, на протяжении последующих 17 лет, клинически заболевание проявлялось фигурными очагами эритемы мигрирующего характера и слабовы-раженными гиперкератотическими образованиями. Пациентка наблюдалась в кожно-венерологическом диспансере (КВД) по месту жительства, где основным препаратом терапии являлся ретинола пальмитат (доза и кратность приема, а также продолжительность лечения неизвестны). На фоне лечения отмечался незначительный положительный эффект в виде частичного регресса очагов гиперкератоза и уменьшения интенсивности эритематозных очагов поражения. В марте 2006 г. пациентка вновь была консультирована в ЦНИКВИ, где был подтвержден диагноз вариабельной эритрокератодермии Мендеса да Косты и назначено лечение: витамины группы А, Е, препараты цинка, антигистаминные препараты, энтеросорбенты, наружная терапия с применением топических глюкокортикостероидных средств (мази Белосалик и Акридерм) и увлажняющих средств - со слабовыра-женным положительным эффектом в виде частичного разрешения фигурных очагов эритемы. В 2007 г. в течение всего периода беременности пациентка отмечала прогрессирование кожного процесса в виде усиления интенсивности окраски высыпаний и степени выраженности очагов гиперкератоза на коже нижних конечностей. Ребенок родился доношенным, в срок. В настоящий момент девочке 4 года, ребенок здоров, никаких клинических проявлений со стороны кожного процесса, свидетельствующих о нарушениях процессов кератинизации, нет. В послеродовом периоде, осенью 2007 г., пациентка была консультирована в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», где был поставлен диагноз: врожденная ихтиозиформная эри-трокератодермия и назначено лечение: системные глюкокортикостероидные препараты (дипроспан 1 мл внутримышечно однократно), неотигазон в дозе 25 мг в сутки (в течение первого месяца ежедневно, в последующие 3 мес. - 1 раз в 3 дня), наружная терапия с применением наружных глюкокортикостероидных средств (мази Акридерм СК, Белосалик) с выраженным положительным эффектом в виде уменьшения интенсивности окраски эритемы и уменьшения степени выраженности гиперкератотических очагов поражения. С марта 2010 г. в связи с прекращением применения неотигазона из-за отсутствия препарата в аптечной сети пациентка стала отмечать постепенное ухудшение со стороны кожного процесса, по поводу чего в КВД по месту жительства было проведено лечение системными глюкокортикостероидными препаратами (дипроспан 1 мл внутремышечно № 7 с интервалом 1 мес.). На фоне терапии отмечалось неуклонное прогрессирование кожного патологического процесса в виде появления на коже лба, тыльной поверхности стоп новых очагов ороговения, на коже туловища и верхних конечностей - пузырьков с серозным содержимым, эрозий, корок. В марте 2011 г. пациентка была консультирована в клинике «Хадас» в Иерусалиме (Израиль), где было назначено лечение: препарат метотрексат в дозе 15 мг в неделю перорально в течение 2 мес. с незначительным положительным эффектом. Объективно при поступлении: кожный процесс носил диффузный характер. Кожа сухая, шероховатая на ощупь. На коже лица, туловища, верхних конечностей - фигурные очаги эритемы различных очертаний с выраженным шелушением (за время всей госпитализации отмечалась миграция описанных очагов поражения с периодичностью 24-48 ч.). На коже нижних конечностей наблюдались плотные, гиперкератотические наслоения грязно-коричневого цвета. На ногтевых пластинах отмечалась продольная исчерченность без изменения цвета и конфигурации. На основании жалоб пациентки и клинико-анамнестических данных был поставлен диагноз: эритрокера-тодермия вариабельная Мендеса да Косты. В клиническом анализе крови, общем анализе мочи и биохимическом анализе крови патологически значимых отклонений от физиологических значений не выявлено. После получения результатов лабораторных исследований было начато лечение препаратом из группы системных ретиноидов - неотигазоном. Первоначальная доза составила 25 мг в сутки. Примечатель 122 к № 5, 2013 но, что положительная динамика со стороны кожного процесса в виде частичного отторжения гиперкерато-тических образований на коже нижних конечностей наблюдалась уже на 7-й день лечения. В течение последующих 2 нед., учитывая хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов, суточная доза препарата неотигазон оставалась неизменной. В дальнейшем в биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня аланин- и аспартатаминотрансфе-раз (на 20 и 10 ЕД/л соответственно) по сравнению с исходными показателями, в связи с чем была назначена корригирующая терапия гепатопротекторами и проведена коррекция суточной дозы препарата неотигазон в виде чередования суточных доз 10 и 20 мг. Также у пациентки периодически отмечалась выраженная болезненность в области высыпаний, что послужило основанием для назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, флексен, найз). Таким образом, за время всей госпитализации в течение месяца в лечении пациентки применялись препараты следующих лекарственных групп: системные ретиноиды, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные препараты, гастропротекторы, гепатопротекторы, седативные препараты. Из средств наружной терапии использовались: кератолитические (5-10% салициловая мазь, 5-10% мазь с мочевиной) и смягчающие средства (азуленовый и ланолиновый кремы, азуленовый крем с ментолом), наружные глюкокортикостероидные средства (мази Элоком, Акридерм, Дермовейт). На фоне лечения отмечалась положительная динамика кожного процесса: гиперкератотические очаги поражения на коже нижних конечностей регрессировали с образованием очагов здоровой кожи, на коже туловища и верхних конечностей отмечался регресс большинства эритематозных очагов поражения (рис. 1, 2). Субъективных ощущений, отмечаемых при поступлении и сохранявшихся на начальных этапах лечения, не наблюдалось. Пациентка была выписана с рекомендациями продолжить прием препарата неотигазон в дозе: 1-й день - 10 мг в сутки, 2-й день - 20 мг в сутки, далее чередовать в течение 2-4 нед. Затем в дозе 10 мг в сутки в течение длительного периода под контролем дерматолога по месту жительства и биохимических показателей крови с учетом клинической картины. Данный случай представляет клинический интерес как редко встречающийся дерматоз с типичными объективными признаками: мигрирующими очагами эритемы, характеризующимися выраженным центробежб а в р 1 Эритрокератодермия вариабельная Мендеса да Косты у больной К. до лечения (а), в процессе (б) и по. сле терапии (в). При поступлении на коже голеней наблюдались выраженные очаги гиперкератоза. После лечения гиперкератотические очаги поражения регрессировали Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики ^ 123 р 2 Мигрирующие очаги эритемы на коже верхних конечностей и туловища у пациентки К. а - до лечения; Рис- 2 б - после лечения: регресс большинства высыпаний, а также уменьшение интенсивности окраски эрите-матозных очагов ным ростом, сопровождающимися зудом и жжением, и гиперкератотическими очагами поражения. Следует подчеркнуть, что ухудшение состояния кожи этой пациентки во время беременности согласуется с имеющимися данными о течении вариабельной эритроке-ратодермии Мендеса да Косты у беременных [1]. Также хотелось отметить наличие выраженного положительного эффекта на фоне терапии системным ретиноидом, что свидетельствует об успешности назначения препаратов данной группы при патологиях, сопровождающихся нарушениями процессов кера-тинизации

Об авторах

А Н ЛЬВОВ

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

д.м.н., профессор, заместитель директора по научно-клинической работе

Л Ф ЗНАМЕНСКАЯ

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

Email: znam@cnikvi.ru
к.м.н., заведующий отделом дерматологии

Ю И МАТУШЕВСКАЯ

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

к.м.н., заведующий отделением дерматологии

И И ВАХИТОВА

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России

врач-дерматовенеролог

Список литературы

Дополнительные файлы