Erythrokeratodermia variabilis (Mendes da Costa type). A case study

Abstract

The article describes a clinical observation of a female patient who has suffered from Erythrokeratodermia variabilis (Mendes da Costa type) since the early childhood. It presents data on the pathogenesis, clinical forms and applied treatment methods.

Full Text

Эритрокератодермия вариабельная Мендеса да Косты (синонимы: кератоз красный фигурный Риля, ке-ратодермия фигурная вариабельная Мишера) - заболевание, характеризующееся аномалией кератиниза-ции и проявляющееся симметричными, изменяющими свою конфигурацию участками эритемы и очаговым или генерализованным гиперкератозом [1]. Первое описание заболевания было сделано в 1907 г. G. de Buy Wenninger. В 1925 г. Mendes da Costa описал заболевание у матери и дочери, а впо следствии обобщил еще 9 наблюдений данной патологии и первым предложил использовать термин «вариабельная эритрокератодермия» [1, 2]. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, с вариабельной экспрессивностью, но, несмотря на это, в мировой литературе описаны и отдельные случаи с аутосомно-рецессивным типом наследования [1]. В основе патогенеза заболевания лежит мутация генов GJB3 и GJB4, кодирующих политопные интегральные мембранные белки - коннексин Cx31 120 к № 5, 2013 и Cx30.3 соответственно, обеспечивающие межклеточное взаимодействие путем формирования щелевидных контактов. В коже Cx31 и Cx30.3 экспрессируются кератиноцитами в зернистом слое эпидермиса и играют первостепенную роль в процессе дифферен-цировки кератиноцитов [1]. Различают следующие две основные клинические формы эритрокератодермии: вариабельная эритроке-ратодермия Мендеса да Косты и симметричная прогрессирующая эритрокератодермия Готтрона [3]. При вариабельной эритрокератодермии Мендеса да Косты поражение кожи проявляется с рождения или в течение первых месяцев жизни. Сначала на коже ягодиц и бедер появляются симметрично расположенные очаги эритемы небольших размеров и округлой формы. Высыпания характеризуются выраженным центробежным ростом, приводящим к образованию более крупных очагов эритемы неправильных округлых очертаний с приподнятыми краями. Очаги довольно быстро (в течение нескольких дней, а иногда и часов) изменяют свои очертания и размер. Как в зоне эритемы, так и на неизмененной коже возникают участки роговых наслоений, в результате чего образуются желтоватокоричневые гиперкератотические бляшки. Чаще всего поражаются разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, лицо, шея, подмышечные и подколенные впадины, туловище. В большинстве случаев ладони и подошвы свободны от высыпаний. Возможно течение заболевания по типу генерализованной эритродермии. Также могут встречаться гипотрихоз и дистрофические изменения ногтевых пластин [1]. Субъективно высыпания в виде очагов эритемы сопровождаются зудом и жжением, чувством стягивания кожи [1]. Известно, что в постпубертатном периоде состояние больных улучшается, однако у женщин отмечается прогрессирование заболевания во время беременности и на фоне приема гормональных контрацептивных препаратов. Провоцирующими факторами, способствующими появлению новых элементов, являются механические травмы, контрастные перепады температурных режимов окружающей среды, нервно-эмоциональное перенапряжение [1]. Прогрессирующая симметричная эритрокера-тодермия характеризуется наличием гиперкерато-тических бляшек с узким эритематозным венчиком и резко очерченным, иногда гиперпигментирован-ным краем. Высыпания расположены симметрично на коже в области коленных и локтевых суставов, тыльных поверхностей кистей и стоп. Иногда мелкие высыпания могут возникать на коже ушных раковин, лица и шеи. Кожа туловища чаще всего остается непораженной. У большинства больных наблюдается поражение ладоней и подошв по типу кератодер-мии. Мигрирующие очаги эритемы для этой формы не характерны [1]. М. Rogers относит к возможным вариантам эри-трокератодермии заболевания со схожими клиническими проявлениями: кокардовидный генодерматоз, кольцевидную врожденную ихтиозиформную эритро-дермию, эритрокератодермию с проявлениями по типу извилистой ползучей эритемы, а также выделяет различные атипичные формы заболевания: эритро-кератодермию с атаксией, ретикулярную эритроке-ратодермию, атипичную эритрокератодермию с глухотой, умственной отсталостью и периферической нейропатией [3]. Также в мировой практике известно существование разнообразных клинических проявлений заболевания. Так, Li Zhang и соавт. наблюдали семью из 30 человек с вариабельной эритрокератодермией. У 5 из 30 человек в анамнезе было отмечено периодическое появление пустул на всем протяжении заболевания. Пустулы локализовались по периферии фигурных очагов эритемы, а через несколько дней подвергались спонтанному регрессу [4]. Диагноз вариабельной эритрокератодермии основывается на наличии клинических признаков заболевания и данных гистологического исследования. При гистологическом исследовании выявляют гиперкератоз, неравномерный акантоз, папилломатоз и небольшие периваскулярные инфильтраты в дерме. При электронно-микроскопическом исследовании наблюдают дефект кератинизации в виде уменьшения кера-тиносом в зернистом слое и агрегации тонофиламен-тов в дискератотических клетках [1]. Дифференциальная диагностика проводится с другими формами эритрокератодермий, огибающим линейным ихтиозом Комеля (синдромом Нетертона) [1]. Основным методом терапии является использование системных ретиноидов [5]. Одним из препаратов этой группы является ацитретин, который нормализует процессы пролиферации, дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса. Длительность применения ацитретина зависит от динамики кожных проявлений заболевания, переносимости препарата больным и определяется индивидуально. Ацитретин обладает тератогенным свойством, поэтому должен назначаться с осторожностью женщинам детородного возраста. Пациенты, получающие терапию системными ретиноидами в амбулаторных условиях, должны находиться под постоянным динамическим наблюдением врача-дерматовенеролога с целью своевременного выявления возможных побочных эффектов, регулярного определения биохимических показателей крови (триглицериды, холестерин, липопротеиды высокой плотности, аланин-, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина) и показателей периферической крови. Пациентам, страдающим данным дерматозом, рекомендуется по возможности минимизировать действие таких провоцирующих факторов, как контрастные перепады температурных Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики ^121 режимов окружающей среды, механические травмы кожи (в том числе и длительная инсоляция), нервноэмоциональное перенапряжение, а при планировании беременности - проведение медико-генетического консультирования. Приводим собственное клиническое наблюдение. Пациентка К., 24 лет, поступила в отделение клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России в июле 2011 г. с диагнозом: врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия. При поступлении больная предъявляла жалобы на мигрирующие высыпания на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождавшиеся выраженным зудом и жжением. Из анамнеза известно, что впервые высыпания возникли через 2 нед. после рождения на коже ягодиц в виде шелушащихся пятен красного цвета. Дерматологом по месту жительства был поставлен диагноз: пеленочный дерматит и проведено соответствующее лечение с незначительным положительным эффектом. В возрасте 2 лет пациентка была консультирована в ЦНИКВИ, где на основании клинико-анамнестических данных был поставлен диагноз: вариабельная эритрокератодермия. Назначенную терапию и эффективность от проводимого лечения пациентка указать затрудняется. В дальнейшем, на протяжении последующих 17 лет, клинически заболевание проявлялось фигурными очагами эритемы мигрирующего характера и слабовы-раженными гиперкератотическими образованиями. Пациентка наблюдалась в кожно-венерологическом диспансере (КВД) по месту жительства, где основным препаратом терапии являлся ретинола пальмитат (доза и кратность приема, а также продолжительность лечения неизвестны). На фоне лечения отмечался незначительный положительный эффект в виде частичного регресса очагов гиперкератоза и уменьшения интенсивности эритематозных очагов поражения. В марте 2006 г. пациентка вновь была консультирована в ЦНИКВИ, где был подтвержден диагноз вариабельной эритрокератодермии Мендеса да Косты и назначено лечение: витамины группы А, Е, препараты цинка, антигистаминные препараты, энтеросорбенты, наружная терапия с применением топических глюкокортикостероидных средств (мази Белосалик и Акридерм) и увлажняющих средств - со слабовыра-женным положительным эффектом в виде частичного разрешения фигурных очагов эритемы. В 2007 г. в течение всего периода беременности пациентка отмечала прогрессирование кожного процесса в виде усиления интенсивности окраски высыпаний и степени выраженности очагов гиперкератоза на коже нижних конечностей. Ребенок родился доношенным, в срок. В настоящий момент девочке 4 года, ребенок здоров, никаких клинических проявлений со стороны кожного процесса, свидетельствующих о нарушениях процессов кератинизации, нет. В послеродовом периоде, осенью 2007 г., пациентка была консультирована в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», где был поставлен диагноз: врожденная ихтиозиформная эри-трокератодермия и назначено лечение: системные глюкокортикостероидные препараты (дипроспан 1 мл внутримышечно однократно), неотигазон в дозе 25 мг в сутки (в течение первого месяца ежедневно, в последующие 3 мес. - 1 раз в 3 дня), наружная терапия с применением наружных глюкокортикостероидных средств (мази Акридерм СК, Белосалик) с выраженным положительным эффектом в виде уменьшения интенсивности окраски эритемы и уменьшения степени выраженности гиперкератотических очагов поражения. С марта 2010 г. в связи с прекращением применения неотигазона из-за отсутствия препарата в аптечной сети пациентка стала отмечать постепенное ухудшение со стороны кожного процесса, по поводу чего в КВД по месту жительства было проведено лечение системными глюкокортикостероидными препаратами (дипроспан 1 мл внутремышечно № 7 с интервалом 1 мес.). На фоне терапии отмечалось неуклонное прогрессирование кожного патологического процесса в виде появления на коже лба, тыльной поверхности стоп новых очагов ороговения, на коже туловища и верхних конечностей - пузырьков с серозным содержимым, эрозий, корок. В марте 2011 г. пациентка была консультирована в клинике «Хадас» в Иерусалиме (Израиль), где было назначено лечение: препарат метотрексат в дозе 15 мг в неделю перорально в течение 2 мес. с незначительным положительным эффектом. Объективно при поступлении: кожный процесс носил диффузный характер. Кожа сухая, шероховатая на ощупь. На коже лица, туловища, верхних конечностей - фигурные очаги эритемы различных очертаний с выраженным шелушением (за время всей госпитализации отмечалась миграция описанных очагов поражения с периодичностью 24-48 ч.). На коже нижних конечностей наблюдались плотные, гиперкератотические наслоения грязно-коричневого цвета. На ногтевых пластинах отмечалась продольная исчерченность без изменения цвета и конфигурации. На основании жалоб пациентки и клинико-анамнестических данных был поставлен диагноз: эритрокера-тодермия вариабельная Мендеса да Косты. В клиническом анализе крови, общем анализе мочи и биохимическом анализе крови патологически значимых отклонений от физиологических значений не выявлено. После получения результатов лабораторных исследований было начато лечение препаратом из группы системных ретиноидов - неотигазоном. Первоначальная доза составила 25 мг в сутки. Примечатель 122 к № 5, 2013 но, что положительная динамика со стороны кожного процесса в виде частичного отторжения гиперкерато-тических образований на коже нижних конечностей наблюдалась уже на 7-й день лечения. В течение последующих 2 нед., учитывая хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов, суточная доза препарата неотигазон оставалась неизменной. В дальнейшем в биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня аланин- и аспартатаминотрансфе-раз (на 20 и 10 ЕД/л соответственно) по сравнению с исходными показателями, в связи с чем была назначена корригирующая терапия гепатопротекторами и проведена коррекция суточной дозы препарата неотигазон в виде чередования суточных доз 10 и 20 мг. Также у пациентки периодически отмечалась выраженная болезненность в области высыпаний, что послужило основанием для назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, флексен, найз). Таким образом, за время всей госпитализации в течение месяца в лечении пациентки применялись препараты следующих лекарственных групп: системные ретиноиды, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные препараты, гастропротекторы, гепатопротекторы, седативные препараты. Из средств наружной терапии использовались: кератолитические (5-10% салициловая мазь, 5-10% мазь с мочевиной) и смягчающие средства (азуленовый и ланолиновый кремы, азуленовый крем с ментолом), наружные глюкокортикостероидные средства (мази Элоком, Акридерм, Дермовейт). На фоне лечения отмечалась положительная динамика кожного процесса: гиперкератотические очаги поражения на коже нижних конечностей регрессировали с образованием очагов здоровой кожи, на коже туловища и верхних конечностей отмечался регресс большинства эритематозных очагов поражения (рис. 1, 2). Субъективных ощущений, отмечаемых при поступлении и сохранявшихся на начальных этапах лечения, не наблюдалось. Пациентка была выписана с рекомендациями продолжить прием препарата неотигазон в дозе: 1-й день - 10 мг в сутки, 2-й день - 20 мг в сутки, далее чередовать в течение 2-4 нед. Затем в дозе 10 мг в сутки в течение длительного периода под контролем дерматолога по месту жительства и биохимических показателей крови с учетом клинической картины. Данный случай представляет клинический интерес как редко встречающийся дерматоз с типичными объективными признаками: мигрирующими очагами эритемы, характеризующимися выраженным центробежб а в р 1 Эритрокератодермия вариабельная Мендеса да Косты у больной К. до лечения (а), в процессе (б) и по. сле терапии (в). При поступлении на коже голеней наблюдались выраженные очаги гиперкератоза. После лечения гиперкератотические очаги поражения регрессировали Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики ^ 123 р 2 Мигрирующие очаги эритемы на коже верхних конечностей и туловища у пациентки К. а - до лечения; Рис- 2 б - после лечения: регресс большинства высыпаний, а также уменьшение интенсивности окраски эрите-матозных очагов ным ростом, сопровождающимися зудом и жжением, и гиперкератотическими очагами поражения. Следует подчеркнуть, что ухудшение состояния кожи этой пациентки во время беременности согласуется с имеющимися данными о течении вариабельной эритроке-ратодермии Мендеса да Косты у беременных [1]. Также хотелось отметить наличие выраженного положительного эффекта на фоне терапии системным ретиноидом, что свидетельствует об успешности назначения препаратов данной группы при патологиях, сопровождающихся нарушениями процессов кера-тинизации