ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ПСОРИАЗА БИОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

Полный текст

Псориаз — распространенное рецидивирующее заболевание кожи воспалительной аутоиммунной природы. псориаз существенно снижает качество жизни пациентов, в связи с чем при умеренно тяжелом и тяжелом течении заболевания необходима активная терапия с применением системных препаратов. Целью работы явилась оценка эффективности затрат на биологические препараты, применяемые при псориазе. Материал и методы Расчет эффективности затрат осуществлен на основании результатов рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, положенных в основу рекомендаций Британской ассоциации дерматологов по применению биологических препаратов при псориазе [1]. Анализ проведен методом вычисления коэффициента затраты/эффективность с позиции системы здравоохранения. В качестве критерия оценки клинической эффективности использовано снижение на 75% тяжести заболевания по индексу площади и тяжести псориатических высыпаний (pasI) по сравнению с исходным уровнем. Оценка проводилась для курса терапии продолжительностью 52 нед., при анализе учитывали данные всех пациентов: ответивших или не ответивших на лечение через 12 нед., а также не получивших положительного эффекта от терапии через 12 нед. и отказавшихся от лечения. при расчете использованы средневзвешенные цены препаратов по результатам мониторинга государственных закупок в Рф (электронная база данных «Курсор» — ООО «форсайт») за период с 01.01.2011 г. по 04.08.2011 г.: этанерцепт (Энбрел) фл. 25 мг № 4 — 35 256 руб., фл. 50 мг № 4 — 70 621 руб., инфликси-маб (Ремикейд) фл. 100 мг — 43 483 руб., адалимумаб Препарат (Хумира) шприц 40 мг № 2 — 78 546 руб. Цена устеки-нумаба (Стелары) была принята равной цене препарата на 04.08.2011 г. в аптеках г. Москвы (фл. 45 мг — 230 000 руб., фл. 90 мг — 350 000 руб.). поскольку средняя масса тела мужчин в возрасте 50—54 лет в Рф составляет 76,1 ± 1,1 кг, а женщин в том же возрасте — 72,5 ± 0,8 кг [2], анализ проводился для пациентов с массой тела 75 кг. Оценка проводилась с позиции системы здравоохранения, т. е. затраты, обусловленные временной нетрудоспособностью пациентов (выплаты по больничным листам), не учитывались. В связи с высокой стоимостью лекарственных средств учитывались только затраты на биологические препараты, существенно превышающие прочие затраты системы здравоохранения (в том числе затраты на коррекцию побочных эффектов) [3]. Так, тариф ОМС по Санкт-петербургу на терапию псориаза в условиях стационара в течение 25 дней составляет 26 268,90 руб. [23]. затраты и клиническая эффективность оценивались за период, равный 1 году. Для оценки надежности полученных результатов осуществлялся анализ чувствительности. Это означает, что проводилась оценка возможных изменений коэффициента затраты/эффективность в зависимости от изменений в реальных пределах или одного параметра моделирования (например, клинической эффективности адалимумаба через 52 нед. терапии) при сохранении остальных на исходном уровне, или двух параметров одновременно (например, цены адалимумаба и устекинумаба). Результаты и обсуждение Результаты оценки клинической эффективности биологических препаратов у пациентов с умеренно тяжелым и тяжелым псориазом представлены в табл. 1 [1]. Вероятность достижения PASI 75 (95% доверительный интервал) _в сроки терапии_ 10—16 нед. 26 нед. 48—60 нед. I ТАБЛИЦА 1 Клиническая эффективность биологических препаратов при псориазе [1] Этанерцепт 25 мг 2 раза в неделю 0,34 (0,28—0,38) [4, 5] 0,43 (0,37—0,48) [4, 5] — Этанерцепт 50 мг 2 раза в неделю 0,48 (0,44—0,52) [4—6] 0) ,6 0, 1 ^ й « О. 7 ,5 0, 0,60 (0,52—0,67) [7] Инфликсимаб 5 мг/кг в недели 0, 2, 6 и далее 1 раз в 8 нед. 0,79 (0,76—0,82) [8—12] 0,74 (0,69—0,79) [9] 0,53 (0,48—0,57) [9, 10] Адалимумаб первая доза 80 мг, затем 40 мг 1 раз в 2 нед. 0,69 (0,66—0,79) [13—16] 0,69 (0,66—0,72) [13, 14, 16, 17] 0,62 (0,54—0,71) [13, 17] Устекинумаб в дозе 45 мг в недели 0, 4, затем 1 раз в 12 нед. 0,67 (0,63—0,70) [18, 19] 0,68 (0,65—0,72) [18, 19] — Устекинумаб в дозе 90 мг в недели 0, 4, затем 1 раз в 12 нед. 0,72 (0,68—0,75) [18, 19] 0,75 (0,72—0,77) [18, 19] — 28 к № 2, 2012 Так как данные об эффективности устекинумаба в течение 52 нед. терапии не приводятся в Рекомендациях Британской ассоциации дерматологов, для дозы 45 мг при моделировании использовали результаты расчета [3], осуществленного на основе отчетов о клинических исследованиях устекинумаба: вероятность достижения PASI 75 составляла 0,63 (0,62—0,64). Поскольку в исследовании PHOENIX 1 не было выявлено изменения клинической эффективности устекинумаба в дозе 90 мг на протяжении 24—52 нед. терапии [18], при моделировании принималось, что эффективность терапии через 26 и 52 нед. сохраняется. Затраты на терапию в течение 12, 26 и 52 нед. представлены в табл. 2. Результаты оценки эффективности затрат на биологические препараты представлены в табл. 3. Из табл. 3 видно, что независимо от момента оценки эффекта (через 12, 26 и 52 нед. терапии) минимальный коэффициент затраты/эффективность характерен для адалимумаба. Анализ чувствительности по одному параметру (при изменении клинической эффективности адалимумаба через 52 нед. терапии в пределах 95% доверительного интервала [1] и сохранении всех остальных параметров моделирования) показал, что коэффициент затраты/эффективность для адалимумаба минимален по сравнению с этанерцептом, инфликси-мабом и устекинумабом. Лишь сравнение адалиму-маба и устекинумаба в дозе 45 мг позволяет говорить о превосходстве адалимумаба не во всем диапазоне значений, хотя зона доминирования адалимумаба существенно больше, чем устекинумаба, т. е. в боль I ТАБЛИЦА 2 Затраты на биологические препараты при терапии псориаза, тыс. руб. Препарат Срок терапии 12 нед. 26 нед. 52 нед. Этанерцепт 25 мг 2 раза в неделю 202,7 449,5 Расчет не проводился в связи с отсутствием данных о клинической эффективности [1] Этанерцепт 50 мг 2 раза в неделю 406,1 900,4 1818,5 Инфликсимаб 5 мг/кг в недели 0, 2, 6 и далее 1 раз в 8 нед. 489,2 815,3 1304,5 Адалимумаб первая доза 80 мг, затем 40 мг 1 раз в 2 нед. 274,9 549,8 1060,4 Устекинумаб в дозе 45 мг в недели 0, 4, затем 1 раз в 12 нед. 460,0 690,0 1150,0 Устекинумаб в дозе 90 мг в недели 0, 4, затем 1 раз в 12 нед. 700,0 1050,0 1750,0 I ТАБЛИЦА 3 Коэффициент затраты/эффективность (КЗЭ) на биологические препараты при терапии псориаза, тыс. руб. на 1 пациента с достижением PASI 75 Препарат Срок терапии 12 нед. 26 нед. 52 нед. Этанерцепт 25 мг 2 раза в неделю 596,2 (533,5—724,0) 1045,3 (936,5—1214,9) — Этанерцепт 50 мг 2 раза в неделю 846,0 (780,9—922,9) 1579,6 (1500,7—1731,5) 3030,8 (2714,2—3497,1) Инфликсимаб 5 мг/кг в недели 0, 2, 6 и далее 1 раз в 8 нед. 619,2 (596,6-643,7) 1101,8 (1032,0-1181,6) 2461,3 (2288,6-2717,7) Адалимумаб первая доза 80 мг, затем 40 мг 1 раз в 2 нед. 398,4 (348,0—416,5) 796,8 (763,6—833,0) 1710,3 (1493,5—1963,7) Устекинумаб в дозе 45 мг в недели 0, 4, затем 1 раз в 12 нед. 686,6 (657,1—730,2) 1014,7 (958,3—1061,5) 1825,4 (1796,9—1854,8) Устекинумаб в дозе 90 мг в недели 0, 4, затем 1 раз в 12 нед. 972,2 (933,3—1029,4) 1400,0 (1363,6—1458,3) 2333,3 (2272,7—2430,6) Примечание. КЗЭ на срок терапии 12 нед. рассчитывался на основе данных о клинической эффективности на 10—16 нед. лечения; КЗЭ на срок терапии 52 нед. рассчитывался на основе данных о клинической эффективности на срок 48—60 нед. В скобках указан коэффициент затраты/эффективность при клинической эффективности анализируемых препаратов, равной верхней и нижней границам 95% доверительного интервала, приведенным в табл. 1. Вестник дерматологии и венерологии В помощь практическому врачу л 29 шинстве случаев именно адалимумаб характеризуется минимальным коэффициентом затраты/эффективность (рис. 1, а). Анализ чувствительности по двум параметрам (цене адалимумаба и устекинумаба в дозе 45 мг) проводился на основе предположения о том, что цена обоих препаратов может снижаться и повышаться на 15% от базовой величины. Результаты анализа (рис. 1, б) показывают, что в большинстве случаев адалимумаб характеризуется минимальным коэффициентом затраты/эффективность по сравнению с устекинумабом в дозе 45 мг. В реальной практике при отсутствии ответа на лечение одним из биологических препаратов к 10—16 нед. [1] рекомендуется прекратить лечение этим препаратом. В связи с этим осуществлен анализ эффективности затрат на биологические препараты с учетом отказа от терапии через 12 нед. В соответствии с данными табл. 1 предполагали, что при терапии этанерцептом в дозе 50 мг 2 раза в неделю через 12 нед. терапия может быть отменена у 52% пациентов, при терапии инфликсимабом — у 21% пациентов, при терапии адалимумабом — у 31% пациентов, при терапии устекинумабом в дозе 45 мг — у 33% пациентов, при терапии устекинумабом в дозе 90 мг — у 28% пациентов. у остальных пациентов длительность лечения составит 52 нед. В соответствии с данными c. smith и соавт. [1] вероятность достижения pasI 75 составляла в данном варианте расчета 0,48 для этанерцепта в дозе 50 мг 2 раза в неделю, 0,53 для инфликсимаба, 0,62 для адалимумаба, 0,63 для устекинумаба в дозе 45 мг и 0,72 для устекинумаба в дозе 90 мг. Схема ведения пациентов при данном подходе представлена на рис. 2. Результаты оценки эффективности затрат представлены в табл. 4. Очевидно, что при отказе от терапии пациентов, не ответивших на лечение через 12 нед. после начала введения биологических препаратов, затраты на терапию на 17—40% ниже, чем при терапии всех пациентов в течение 52 нед. при этом адалимумаб по-прежнему является наиболее экономически эффективным биологическим препаратом. фармакоэкономические исследования, проведенные в Канаде, США и Испании, показали, что и в этих странах терапия пациентов с псориазом адалимума- о со 3100.0 2900.0 2700.0 2500.0 2300.0 -f 2100.0 1900.0 1700.0 1500.0 0,540 0,583 0,625 0,667 0,710 Эффективность адалимумаба, вероятность достижения PASI 75 через 52 нед. 264,5 - 247,3 - 212,8 - 195,5 -| 66,8 72,7 78,5 84,4 90,3 Стоимость адалимумаба, тыс. руб. О Устекинумаб 90 мг А Адалимумаб ■ Адалимумаб А Этанерцепт 50 мг X Устекинумаб 45 мг ■ Устекинумаб 45 мг ♦ Инфликсимаб Рис. 1. Эффективность затрат на биологические препараты при терапии псориаза в течение 52 нед. а — анализ чувствительности по клинической эффективности адалимумаба; б — анализ чувствительности по цене адалимумаба и устекинумаба 30 ^ № 2, 2012 Этанерцепт 50 мг 12 нед. Инфликсимаб 12 нед. Адалимумаб 12 нед. і Устекинумаб 45 мг 12 нед. Устекинумаб 90 мг 12 нед. + PASI 75 -^ pEtanercept_12 - PASI 75 - # + PASI 75 - pInfliximab_12 - PASI 75 ^ # + PASI 75 ^ pAdalimumab_12 - PASI 75 - # + PASI 75 ,-'\^- pUstekinumab45_12 - PASI 75 - # + PASI 75 ^ pUstekinumab90_12 - PASI 75 - # Этанерцепт 50 мг 40 нед. + PASI 75 Терапия без биологических препаратов 40 нед. Инфликсимаб 40 нед. Адалимумаб 40 нед. Устекинумаб 45 мг 40 нед. Устекинумаб 90 мг 40 нед. pEtanercept_12_52 - PASI 75 + PASI 75 Терапия без биологических препаратов 40 нед. pInfliximab_12_52 - PASI 75 + PASI 75 Терапия без биологических препаратов 40 нед. pAdalimumab_12_52 - PASI 75 + PASI 75 Терапия без биологических препаратов 40 нед. _/•>/ pUstekinumab45 12 ! “'"’V- PASI 75 + PASI 75 Терапия без биологических препаратов 40 нед. /і/ pUstekinumab90 12 ! - PASI 75 # # # # # I ТАБЛИЦА 4 Эффективность затрат на биологические препараты при терапии псориаза (анализ с учетом отказа от терапии пациентов, не ответивших на лечение через 12 нед.) Препарат Затраты в течение 52 нед., тыс. руб. Затраты/эффективность, тыс. руб. на 1 пациента с PASI 75 Этанерцепт 50 мг 2 раза в неделю 1084,0 (1027,6—1140,6) 2258,3 (2193,4—2335,4) Инфликсимаб 5 мг/кг в недели 0, 2, 6 и далее 1 раз в 8 нед. 921,3 (880,5—953,9) 1738,3 (1673,6—1834,5) Адалимумаб первая доза 80 мг, затем 40 мг 1 раз в 2 нед. 762,0 (699,1—832,6) 1229,0 (1172,7—1294,6) Устекинумаб в дозе 45 мг в недели 0, 4, затем 1 раз в 12 нед. 894,7 (887,8—901,6) 1420,2 (1408,8—1431,9) Устекинумаб в дозе 90 мг в недели 0, 4, затем 1 раз в 12 нед. 1456,0 (1414,0—1487,5) 2022,2 (1983,3—2079,4) Примечание. В скобках указаны величина затрат и коэффициент затраты/эффективность при клинической эффективности анализируемых препаратов через 12 нед. терапии, равной нижней и верхней границам 95% доверительного интервала, указанным в табл. 1. бом экономически более эффективна, чем назначение этанерцепта, инфликсимаба и устекинумаба [20—22]. Таким образом, этанерцепт в дозе 50 мг, инфлик-симаб, адалимумаб и устекинумаб в дозе 45 мг характеризуются отсутствием существенных различий в отношении достижения pasI 75 через 52 нед. терапии. при этом затраты на терапию адалимумабом минимальны, и он характеризуется максимальной эффективностью затрат по сравнению с другими препаратами, что позволяет рекомендовать его назначение пациентам с тяжелым и умеренно тяжелым псориазом. Исследование имеет ряд ограничений. В частности, учитывались только затраты на биологические препараты и не учитывались затраты на госпитализацию пациентов и коррекцию побочных эффектов. Кроме того, не учитывались затраты, обусловленные вре менной нетрудоспособностью пациентов (выплаты по больничным листам). Впрочем, относительно невысокий уровень заработной платы в Рф (в среднем 23 350 руб. в октябре 2011 г.) позволяет предполагать, что этот фактор не окажет существенного влияния на результаты анализа. Вестник дерматологии и венерологии В помощь практическому врачу л 31 Высокая вариабельность цен на биологические препараты влечет за собой необходимость периодического пересмотра фармакоэкономических характеристик терапии. Кроме того, на них может повлиять и появление новых (в том числе отечественных) данных о клинической эффективности лекарственных средств. В целом биологические препараты являются важным (а в ряде случаев — необходимым) элементом комплексной терапии псориаза, причем адали-мумаб может рассматриваться как один из клинически и экономически наиболее эффективных препаратов. I

Об авторах

А В Рудакова

Санкт-Петербургская химико-фармацевтическая академия

Email: rudakova_a@mail.ru
д.ф.н., проф. кафедры МФТВ

А А Кубанов

ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития России

д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Москва

Список литературы

Дополнительные файлы