Borderline lepromatous leprosy with primary clinical manifestation in a patient with a long-term dermatological history

Full Text

 Лепра — хроническое гранулематозное инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae, имеющее длительный инкубационный период. Представляя собой инфекционное заболевание общемирового значения, лепра встречается преимущественно на эндемичных территориях. Наибольшая частота регистрации лепры отмечается в тропических регионах, до 80% — в Юго-Восточной Азии и Бразилии. В Российской Федерации одним из эндемичных регионов является Астраханская область. Высокая интенсивность миграции по всему миру приводит к появлению завозных случаев лепры в странах Евросоюза, в Российской Федерации [1–3].

Длительный (до 20 лет) инкубационный период не всегда позволяет установить источник заражения. Лепра поражает в первую очередь периферические нервы, кожу и слизистые верхних отделов дыхательного тракта. В клинической практике в течение длительного времени использовалась классификация лепрозного процесса Ридли – Джоплинга (1973 г.), дополнившая ранее существовавшую мадридскую классификацию, включающая в себя недифференцированный, полярный туберкулоидный, субполярный туберкулоидный, погранично-туберкулоидный, пограничный, погранично-лепроматозный, субполярный лепроматозный, полярный лепроматозный типы. В современной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лепра подразделяется на малобактериальную и многобактериальную формы [4].

На сегодняшний день ВОЗ выделяет три основных признака лепры: снижение чувствительности в местах кожных высыпаний, утолщение периферических нервов, позитивные лабораторные тесты (скарификаты). Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз лепры устанавливается при наличии двух положительных признаков. Гистологическое исследование биоптата, при его правильном взятии, делает диагностику лепры в ряде случаев более успешной [1]. Так, при лепроматозном типе лепры рекомендовано осуществлять взятие материала с периферии высыпаний, а при туберкулоидном типе — с центральной части элементов [1, 4]. В связи с вариабельной клиникой лепра требует дифференциальной диагностики с другими воспалительными заболеваниями [5].

Описание случая

В данной статье мы приводим описание клинического наблюдения погранично-лепроматозной лепры, манифестировавшей первично у пациента с длительным дерматологическим анамнезом.

Пациент Б., 1951 г. р., проживает в Харабалинском районе Астраханской области. С детства до 1985 г. часто менял место жительства: Ставропольский край, Республика Калмыкия, Енотаевский район Астраханской области. Работал трактористом, к моменту госпитализации вышел на пенсию. Женат, имеет детей. Наличие больных лепрой среди членов семьи, родственников или соседей отрицает. Анамнез отягощен туберкулезом с оперативным удалением туберкуломы легких в 1992 г.

Наличие кожных высыпаний отмечает в течение 14 лет. На протяжении этого времени наблюдался в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Астраханский областной кожно-венерологический диспансер» (ГБУЗ АО ОКВД) с различными диагнозами: токсикодермия, аллергический дерматит, почесуха, экзема лица, нейродермит распространенный. Больной предъявлял жалобы на зуд, чувство стягивания кожи. Наблюдались эритема и инфильтрация в области лица, туловища, конечностей, белый дермографизм.

С осени 2017 г. отметил изменение характера и локализации высыпаний: появилась отечность лица, ушных раковин. После проведенной системной терапии преднизолоном в дозе 60 мг в/в 7 дней и 20 мг перорально 15 дней было отмечено незначительное клиническое улучшение в виде побледнения элементов и уменьшения их инфильтрации, однако полного регресса сыпи не наблюдалось.

В связи с резистентностью клинических проявлений заболевания к проведенной терапии и формированием на ее фоне нетипичных для курируемых нозологических форм высыпаний в декабре 2017 г. был установлен клинический диагноз лепры. Для верификации этого диагноза пациент был направлен в Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт по изучению лепры» (ФГБУ «НИИЛ» Минздрава России). При поступлении предъявлял жалобы на высыпания на коже лица, туловища, конечностей, сопровождающиеся зудом, отечностью, слабость и онемение в дистальных отделах конечностей. На момент поступления в ФГБУ «НИИЛ» Минздрава России состояние больного расценивалось как среднетяжелое вследствие активного течения лепрозного процесса и сопутствующей патологии.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследований

Высыпания на коже носили распространенный характер. В области лба, носа, щек, подбородка, шеи отмечалась эритема ярко-красного цвета, инфильтрация (рис. 1). Преимущественная выраженность инфильтрации наблюдалась в области надбровных дуг, носа, подбородка. На ее фоне в области лба, переносицы располагались очень глубокие складки кожи. Отмечалась выраженная разреженность бровей с наибольшим преобладанием в их латеральной части. Ушные раковины были инфильтрированы, увеличены в размере (рис. 2). На коже правой половины грудной клетки располагалось пятно с четкими границами застойно-красного цвета размером 2,5 на 5,0 см (рис. 3). На коже спины наблюдались множественные депигментированные пятна. Кожа туловища, верхних и нижних конечностей была сухая, местами с шелушением. В области кистей и стоп отмечался акроцианоз. В области предплечий, голеней — выпадение пушковых волос. На отдельных участках кожного покрова имелись вазомоторные нарушения в виде мраморности кожи.

Рис. 1. Эритема и инфильтрация в области лица

Fig. 1. The erythema and the infiltration in the face

На осмотре у невролога пациент эмоционально лабилен, возбудим. Память ослаблена. Функция мимических мышц нарушена слева. Наблюдалось снижение силы мышц в левой кисти. Понижены все виды чувствительности в области верхних и нижних конечностей, больше справа. Выявлен патологический рефлекс Маринеску – Радовича. Отмечалась атрофия дельтовидных мышц, лопаточных мышц, контрактуры Дюпюитрена.

Выявлена положительная никотиновая проба. После внутривенного медленного струйного введения 6,0 мл 1%-го раствора никотиновой кислоты на 5-й минуте появились эритема и отечность в области кожи лица, ушных раковин. На 7-й минуте эритема распространилась на кожу верхних и нижних конечностей, туловища. На 20-й минуте от момента введения сохранялись отдельные пятна красного с цианотичным оттенком на коже правой половины грудной клетки, верхней трети внутренней поверхности правого предплечья, запястья, в области наружной поверхности бедер. Феномен «отека и воспаления» — положительный.

При гистологическом исследовании биоптата кожи с пятна на правой половине грудной клетки: эпидермис с гиперкератозом и умеренно выраженным акантозом, в сосочковом слое дермы лимфогистиоцитарная инфильтрация, в инфильтрате большое количество клеток с вакуолизированной цитоплазмой, встречались единичные эозинофилы и нейтрофилы; капилляры дермы с расширенными просветами. При окраске по Циль – Нильсену были обнаружены микобактерии, располагавшиеся внутри и внеклеточно.

При бактериоскопическом исследовании скарификатов с кожи мочки левого уха были обнаружены кислотоустойчивые микобактерии: гомогенные M. leprae — 64, зернистые M. leprae — 22, зерна M. leprae — 50.

Серологический анализ крови: уровень антител к DIS-BSA IgG — 0,29 (норма 0,20); уровень антител к DIS-BSA IgM — 0,25 (норма 0,15); циркулирующие иммунные комплексы — 16,3.

В общем анализе крови: эритроциты 5,39 на 10¹², цветной показатель — 0,8, лейкоциты — 12,05 на 10⁹. В биохимическом анализе крови 05.12.2017: общий белок 63,4 г/л, гамма-глутамилтрансфераза — 37,2 ед/л.

На основании клинической картины и результатов лабораторных исследований был выставлен диагноз основного заболевания: лепра, погранично-лепроматозная форма, активная стадия; осложнения основного заболевания: хроническая специфическая полинейропатия с чувствительными нарушениями.

Лечение

Специфическая терапия проводилась с момента установления диагноза лепры и продолжается по настоящее время в соответствии со «Стандартом специализированной медицинской помощи при лепре, активная стадия» (от 22.03.2013): дапсон 100 мг ежедневно, рифампицин 600 мг 1 раз в месяц. С целью снижения побочных эффектов противолепрозной терапии в виде нейро- и гепатотоксичности применялись нейропротекторы (тиоктовая кислота, витамины группы В) и гепатопротекторы (гептрал, эссенциале форте). Проводилось курсовое физиотерапевтическое лечение (магнито- и лазеротерапия, фонофорез с раствором тиоктовой кислоты).

Рис. 2. Инфильтрация ушных раковин и разреженность роста бровей в латеральной части

Fig. 2. The infiltration of the ears and the sparse growth of the eyebrows in the lateral part

Рис. 3. Пятно застойно-красного цвета в области правой половины грудной клетки

Fig. 3. The deep red macule in the right side of the thorax

В результате проводимой терапии эритема и инфильтрация разрешились, пятно в области правой половины грудной клетки побледнело, приобрело розовато-коричневый цвет, уменьшилось в размерах. С июня 2020 г. у больного бактериовыделение прекратилось.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение свидетельствует о возможной сложности в установлении правильного клинического диагноза у пациента с сочетанием длительно протекающего неспецифического поражения кожи и специфического лепрозного процесса. Появление новой клинической симптоматики должно насторожить врача по поводу возможного присоединения другого заболевания. Атипичное течение лепры может увести клинициста от правильного диагноза, особенно если в анамнезе отсутствуют данные о контакте с больными лепрой. Описанный в нашей статье клинический случай нельзя рассматривать как диагностическую ошибку и атипичный вариант течения лепры. В данном случае следует думать о длительном хроническом неспецифическом дерматозе, на фоне которого клинически манифестировала лепра. Подтверждением этого являются жалобы больного на длительный интенсивный зуд кожи, нетипичные для лепры высыпания и особенности патоморфологической картины биоптата кожи.

Выявленные при гистологическом исследовании кожного биоптата акантоз и гиперкератоз могут встречаться при нейродермите (L 20.8), хронической экземе, хронических формах почесухи. Для лепроматозной лепры характерным является уплощенный и атрофичный эпидермис.

Присутствующая в сосочковом слое дермы лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью других клеток и расширение капилляров являются признаками, которые могут встречаться как при многих неинфекционных дерматозах, так и при лепре. Между тем для лепрозного процесса не являются характерными обнаруженные в кожном биоптате пациента клетки с вакуолизированной цитоплазмой. Этот признак более типичен для хронической экземы [6]. Таким образом, только внутри и внеклеточно расположенные микобактерии, обнаруженные при окрашивании препарата по Циль – Нильсену, явились специфичными признаками для гистологической картины лепры.

С другой стороны, общее улучшение кожного статуса пациента можно рассматривать не только как положительный ответ на специфическую противолепрозную терапию, но и как следствие эффективности назначения дапсона при хронических неспецифических дерматозах.

Заключение

Сочетание кожного лепрозного процесса с другими дерматозами может приводить к дополнительным трудностям в диагностике. Вариабельность клинических проявлений лепры требует дифференцирования ее с различными дерматозами, в том числе негранулематозными [5]. Знание ранних и единичных проявлений лепры является важным в клинической практике, способствует своевременному установлению диагноза, раннему началу специфической терапии и предупреждению поздних осложнений. Формирование настороженности относительно заболевания лепрой важно не только среди дерматовенерологов, но и врачей смежных специальностей.

About the authors

E. Yu. Yanchevskaya

Astrakhan State Medical University

Email: apteca-111a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3741-4528
SPIN-code: 8004-3847

Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Head of Department of  Dermatovenerology, Astrakhan State Medical University, Ministry of  Health of the Russian Federation

Россия, Bakinskaya str.,121, Astrakhan, 414024, Russian Federation

V. A. Kovtunova

Astrakhan State Medical University

Author for correspondence.
Email: violetta_kovtunova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8486-7095
SPIN-code: 5399-1688

Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Department of  Dermatovenerology

Россия, Bakinskaya str.,121, Astrakhan, 414024, Russian Federation

E. V. Dumchenko

Regional Center of Skin and Sexually Transmitted Diseases

Email: 89678297077@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4992-6010

Dermatovenerologist, Regional Center of Skin and Sexually Transmitted Diseases

Россия, M. Maksakova str., 6, Astrakhan, 414056, Russian Federation

V. V. Duiko

Leprosy Research Institute

Email: V.Duiko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0606-7316
SPIN-code: 3706-4101

Dr. Sci. (Med.), Director, Leprosy Research Institute,   Ministry of  Health of the Russian Federation

Россия, N. Ostrovsky str., 3, Astrakhan, 414057, Russian Federation.

Yu. Yu. Levicheva

Leprosy Research Institute

Email: levicheva@700200.ru
ORCID iD: 0000-0002-1962-4193
SPIN-code: 5659-9959

Head of Clinical  Department, Leprosy Research Institute,   Ministry of  Health of the Russian Federation

Россия, N. Ostrovsky str., 3, Astrakhan, 414057, Russian Federation.

References

Supplementary files