Clinical case of papulo-pustular rosacea

Full Text

Актуальность

Розацеа является хроническим рецидивирующим мультифакториальным воспалительным заболеванием, которое характеризуется поражением кожи лица виде эритемы преимущественно в зоне иннервации тройничного нерва, последующим появлением папуло-пустулезных элементов и развитием фим в терминальной стадии. При этом у каждого пятого пациента отмечаются проявления офтальморозацеа (окулярный подтип розацеа) с явлениями блефарита и конъюнктивита [1, 2].

Людей с «красными носами» описывали поэты и писатели с древних времен. «Pompilio est nasus cubitis tres longus et unum / Latus, et hunc murus cingit utergut triplex / Absunt et turres, Bacchus guas condidit ipse / Et minio tinctas usgue rubere dedit» («У Помпилия нос длиной в три локтя и в один локоть шириной / И две тройные стены обрамляют его / Есть и башни, которые сам Вакх построил / И окрасил их вдоль красной киноварью» (перевод А.С. Смирновой)). Эта эпиграмма опубликована в юмористическом сборнике, датированном 1819 годом, а позже процитирована F. Hebra в книге «Руководство к изучению болезней кожи» [3, 4, 5]. В знаменитом сатирическом романе французского писателя XVI века Франсуа Рабле «Гаргантюа́ и Пантагрюэ́ль», посвященному в том числе человеческим порокам, краснеющий нос – есть расплата за неумеренное пьянство: «Смотрите за своей рукой: ее так и тянет к вину, оттого у вас нос краснеет». W. Saliceto называл красный нос buzicagua или aura cervina, что переводится как «винная бочка» и «вьючная лошадь для бурдюков» соответственно [3]. Английский священнослужитель, писатель и учёный R. Burton в своем труде «Анатомия меланхолии» также указывал на связь «красноты лица» с алиментарными факторами, в особенности у людей, склонных к меланхолии [6]. Отражение клиники розацеа можно также найти в произведениях Уильяма Шекспира, в работах великих живописцев (Рембрандта, Доменико Гирландайо) [3].

В истории розацеа можно встретить не только красочные иллюстрации, но и описания с точки зрения медицины, варианты классификаций, многочисленные попытки лечения. Считается, что первым клинику розацеа описал Gue de Chauliac, поэтично называя заболевание gutterose («розовая капля»), также использовался термин Pustule de vin («винные прыщи»), он же советовал кровопускание, применение пиявок и нарывных средств в качестве лечения [2, 3, 5].

Florentinus, A. Pare, Astruc, различали виды этого страдания: красноту кожи лица, расширение сосудов, наличие воспалительных элементов, в том числе пустулезных, что в той или иной степени является прообразом современных классификаций розацеа. [3, 6].

Darier в первой половине ХХ века предположил в патогенезе розацеа сочетание первичного сосудистого расстройства кожи (эритроз) и заболевания эпидермиса, сопровождаемого себореей (kerosis), предложил термин «couperose», который до сих пор широко используется в медицине [3].

«…это уже не живопись, а пластика, уродующая нос, который под влиянием извращенного творчества принимает вид груши». Так F. Hebra описывал ринофиму. А Senertus упоминал о господине, решившем отрезать часть своего носа, мешающую ему при чтении [3, 5].

Покровительницей больных розацеа считают Деву Марию, согласно описанию ее жития в гробу вместо ее тела лежал букет алых роз [5].

Согласно статистике, наибольшая заболеваемость розацеа наблюдается среди представителей индоевропейских народов. Самая высокая фиксируется в США (более 16 млн больных) и странах Европы. Наибольший риск развития розацеа имеют лица с I и II фототипом кожи по Фицпатрику, в то время как лица азиатского и африканского происхождения реже подвержены данному заболеванию [2, 7, 8, 9]. Таким образом, отмечается корреляция между риском заболевания и степенью «меланиновой» защиты кожи. Самая высокая заболеваемость розацеа отмечается в Северной Европе (Швеция, Дания, Финляндия, Эстония), недаром исторически заболевание именовалось «приливами кельтов» [2, 7, 9]. Кроме употребления алкоголя в качестве триггерного фактора стоит рассматривать характер пищевого поведения: любители острого и пряностей («синдром китайских ресторанов»).

В развитии воспалительной реакции при розацеа ключевое значение имеют TLR2-рецепторы (компонент врожденного иммунитета кожи), благодаря которым запускается синтез молекул кателицидина, калликреина, матриксных металлопротеиназ, активных форм кислорода, окиси азота, цитокинов и хемокинов. В свою очередь азоактивные пептиды пищеварительного тракта (VIP; пентагастрин), простагландин Е2, медиаторные вещества (эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин, субстанция Р), компоненты калликреин-кининовой системы и токсины влияют на тонус сосудов, повышая проницаемость капилляров и вызывая приливы [2, 10, 11, 12].

На современном этапе принято считать, что Demodex folliculorum первостепенного значения в патогенезе розацеа не имеет, однако антигенные белки Bacillus oleronius, которые были выделены у пациентов в ассоциации с клещами Demodex, стимулируют воспалительный ответ у пациентов с папуло-пустулезной розацеа [2, 3, 7].

По данным многих авторов, женщины страдают розацеа в 1,5-2 раза чаще мужчин, однако терминальные стадии заболевания (фиматозные) как правило регистрируются у последних [2, 7]. Возможно, это связано с более трепетным отношением женщин к собственному внешнему виду и приверженностью к назначенной терапии.

Описание клинического случая

Больной Д. 1990 г. рождения обратился на амбулаторный прием с жалобами на зудящие высыпания. Болен в течение 3 лет, когда впервые отметил периодическое появление высыпаний на коже носа и лба, покраснение кожи лица на фоне психоэмоционального напряжения, занятий спортом. В последствии отметил «приливы» крови к лицу после употребления в пищу острого, сладкого и приема алкоголя (в обязанности диакона входит «потребление Святых Даров» после литургии). На данном этапе к врачу не обращался, самостоятельно использовал топический стероид с антибиотиком с временным эффектом. Через полгода от начала заболевания обратился к дерматологу, по поводу диагноза «Демодикоз» назначен метронидазол системно и наружно, эффект незначительный. Через 2 месяца к лечению уже другим специалистом добавлен доксициклин и витамин А, назначен косметический уход и диета с исключением молочных продуктов и сладкого. Значительного улучшения не отметил. Спустя месяц после данного лечения обратился к гомеопату, которым было рекомендовано сыроедение, периодическое лечебное голодание и всевозможные «чистки кишечника, сосудов, печени», дегельминтизация без конкретного диагноза. Во время соблюдения данных рекомендаций за 3 недели похудел на 10 кг, улучшения клинической картины были неявные. Обследован у гастроэнтеролога, по ФГДС: недостаточность кардии 1 степени, хронический неатрофический гастрит. Рекомендована диета и консультация ревматолога для исключения системной красной волчанки. Неоднократно обращался за помощью к косметологам, с диагнозом «Себорейный дерматит», «Вульгарные акне», «Демодикоз» регулярно получал терапию: системную антибиотикотерапию (тетрациклины, макролиды, имидазолы), топические кортикостероиды, противогрибковые крема и шампуни, средства с салициловой и азелаиновой кислотами, крем с содержанием метронидазола, УФО. На фоне терапии отмечал отсутствие положительной динамики, а иногда и ухудшение клинической картины (рис. 1-2).

 

Рис. 1. Ухудшение клинической картины после использования топических ГКС (фото предоставлено пациентом) / Fig. 1. The worsening of the clinical picture after use of topical corticosteroids (photo courtesy of the patient)

 

Рис. 2. Ухудшение клинической картины на фоне применения топических ГКС с салициловой кислотой в комбинации с УФО (фото предоставлено пациентом) / Fig. 2. Worsening of the clinical picture against the background of the use of topical corticosteriods with salicylic acid in combination with UV (photo courtesy of the patient)

 

Семейный анамнез: у младшего брата наблюдается эпизодическое покраснение лица на фоне алиментарных триггеров.

Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, температура тела 36,5⁰С. Миндалины не увеличены, язык чистый, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18. Хронические заболевания и аллергические реакции отрицает. Другой патологии внутренних органов не выявлено.

Локальный статус от 15.10.2020 года: патологический кожный процесс ограниченный, островоспалительного характера. На коже лица, преимущественно в центральной части, наблюдаются очаги яркой гиперемии, местами с шелушением и инфильтрацией, множественные перифолликулярные папуло-пустулезные элементы, телеангиэктазии. Комедонов нет (рис. 3).

 

Рис. 3. Очаги гиперемии, шелушение, инфильтрация, множественные перифолликулярные папуло-пустулезные элементы, телеангиэктазии / Fig. 3. Foci of hyperemia, desquamation, infiltration, multiple perifollicular papulopustular elements, telangiectasia

 

На основании клинических и анамнестических данных установлен Ds: L 71. Розацеа, папуло-пустулезный подтип.

Лабораторные исследования: в общем анализе крови, биохимическом анализе крови, общем анализе мочи патологических изменений не выявлено.

Учитывая анамнез пациента, длительность заболевания и резистентность к назначенной ранее терапии, пациенту назначены системные ретиноиды (изотретиноин в суточной дозе 0,3 мг/кг курсом на 6 месяцев с ежемесячным контролем показателей биохимии крови и профилактическим приемом гепатопротекторов). Наружно назначены эмоленты, средства с солнцезащитными фильтрами.

На фоне терапии пациент отметил улучшение в течение первого месяца, уменьшение количества воспалительных элементов на коже, снижение зуда и выраженности гиперемии (рис. 4). Из побочных эффектов отмечал незначительную сухость слизистых оболочек, что корректировалось назначением симптоматической терапии.

 

Рис. 4. Уменьшение количества воспалительных элементов и гиперемии (фото предоставлено пациентом) / Fig. 4. Reducing the amount of inflammatory elements and hyperemia (photo courtesy of the patient)

 

На момент написания статьи пациент заканчивает курс изотретиноина. При осмотре: патологический кожный процесс разрешился, отмечается умеренная сухость кожных покровов, высыпаний нет, сохраняются единичные телеангиэктазии (рис. 5).

 

Рис. 5. Умеренная сухость кожи, отсутствие высыпаний, единичные телеангиэктазии / Fig. 5. Mild dry skin, absence of rash, isolated telangiectasia

 

После окончания терапии пациенту рекомендован охранительный режим, по возможности – избегание ситуаций, сопровождающихся резким приливом крови к лицу, периодический прием сосудоукрепляющих препаратов, рекомендации по питанию и дальнейшему уходу за кожей лица.

Обсуждение

Представление о розацеа как о мультифакториальном дерматозе подразумевает огромное количество триггерных факторов. В данном случае можно сказать, наш пациент «сорвал Джек-пот» – ситуация сложилась таким образом, что возникла комбинация триггеров (стресс, занятия спортом, алиментарные факторы, сопутствующие соматические заболевания) на фоне семейного анамнеза заболевания, и терапия, которая на протяжении нескольких лет усугубляла клиническое течение заболевания. Диагнозы, по поводу которых пациент получал терапию ранее, традиционно рассматриваются в качестве дифференциальной диагностики розацеа.

Для себорейного дерматита действительно характерны эритематозные очаги с умеренным шелушением и расположением в центрофациальной области, сопровоздающиеся зудом, однако следует помнить, что при этом должна наблюдаться себорея и комедоны вместо телеангиэктазий.

Вульгарные акне как правило дебютируют в пубертатном возрасте, в процесс зачастую вовлекается кожа груди и спины, и также сопровождаются явлениями себореи, а сосудистые звездочки могут быть результатом местной раздражающей терапии.

Диагноз «демодикоз» в настоящее время не актуален, в современных клинических рекомендациях микроскопическое исследование кожи с целью обнаружения клещей-железниц не предусмотрено [1, 10].

Заключение

Вне зависимости от наличия или отсутствия триггерных факторов, целью терапии розацеа является повышение качества жизни пациента. Для оценки степени влияния заболевания дважды было использовано тестирование с помощью опросника «Дерматологического индекса качества жизни» (DLQI) [13]. И если в начале терапии результат составлял 19 баллов, что интерпретируется как сильное влияние, то в конце курса лечения показатель снизился до 2 баллов (незначительное влияние). Пациент отметил покраснение лица во время интенсивных занятий спортом и некоторый дискомфорт от терапии (сухость кожи и слизистых оболочек).

Несмотря на достигнутые успехи, не следует забывать о возможных рецидивах и необходимости минимизировать раздражающие факторы.

Таким образом, основой терапии розацеа должно быть не медикаментозное лечение для снятия обострения кожного процесса, а формирование ряда правил и привычек, в том числе: стараться избегать стрессовых ситуаций, чрезмерной инсоляции, ограничить триггеры в питании (острое, пряности, алкоголь), использовать подходящие средства для ухода за кожей.

About the authors

Anna L. Evseeva

Kirov State Medical Academy

Email: jls0105@icloud.com
ORCID iD: 0000-0001-6680-283X
SPIN-code: 2409-6034

MD, dr. sci. (med.), professor

Russian Federation, Kirov

Vera V. Ryabova

Kirov State Medical Academy

Email: ryabova.vv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6594-6652
SPIN-code: 5573-6747
Russian Federation, Kirov

Sergei V. Koshkin

Kirov State Medical Academy; Kirov Regional Clinical Skin-Venereologic Dispensary

Author for correspondence.
Email: koshkin_sergei@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6220-8304
SPIN-code: 6321-0197

assistant lecturer

Russian Federation, Kirov

References

Supplementary files