Pagetoid reticulosis

Full Text

Актуальность

Педжетоидный ретикулез (ПР), или болезнь Ворингера — Колоппа является одним из редких видов грибовидного микоза (ГМ) — первичной Т-клеточной кожной неходжкинской лимфомы. Болезнь Ворингера — Колоппа была впервые диагностирована в 1939 г. у мальчика 13 лет в виде псориазиформной бляшки на предплечье, постепенно увеличивающейся в размерах в течение шести лет [1]. Характерным для ПР является наличие единичного образования с типичной патоморфологической, иммуногистохимической картиной.

ПР часто диагностируется в детском или молодом возрасте и характеризуется формированием одного или нескольких пораженных участков кожи в области верхних или нижних конечностей.

До сих пор не полностью понятен патогенез болезни, неясно, является ли болезнь Ворингера — Колоппа истинной лимфомой или доброкачественным лимфопролиферативным процессом, подобным лимфоидному папулезу, который в некоторых случаях может трансформироваться в грибовидный микоз [2, 3].

Описание случая

Пациентка К., 27 лет, поступила с диагнозом: новообразование кожи неопределенного или неизвестного характера.

Дерматологический статус. На правом предплечье изолированная одиночная папула розового цвета с шелушением диаметром 1 см.

При патоморфологическом исследовании гистологического препарата в исследованном участке кожи обнаруживаются очаговый неравномерный акантоз и очаговая атрофия эпидермиса, компактный гиперкератоз, очаговый спонгиоз. В верхних слоях дермы наблюдается лимфоидный пролиферат с выраженным педжетоидным распространением на эпидермис. Во многих местах непрерывные цепочки атипичных клеток лежат вдоль базальной мембраны эпидермиса. Многочисленные атипичные лимфоидные клетки, в скоплениях и по отдельности, располагаются во всех слоях эпидермиса (рис. 1).

 

Рис. 1. Инфильтрация лимфоцитами с выраженным педжетоидным распространением в эпидермис, формирование интраэпидермальных скоплений опухолевых клеток, распространенные зоны выстраивания клеток опухоли в виде цепочек в базальном слое эпидермиса с формированием просветленной зоны гало. А — увеличение ×15; Б — увеличение ×127. Окраска гематоксилином и эозином / Fig. 1. Lymphoid infiltrate with prominent pagetoid distribution in epidermis, intraepidrmal aggregates formation, lymphoid infiltrate involved the epidermal basal layer in a band-like pattern with characteristic perinuclear halo formation. A — magnification ×15; Б — magnification ×127. Staining with Hematoxylin-Eosin

 

В дерме инфильтрат имеет неравномерную плотность, в виде малоклеточных разреженных групп проникает до подкожной жировой ткани. В дерме встретилось одиночное компактное лимфо-гистиоцитарное скопление, содержащее гигантские многоядерные клетки. Клетки лимфоидного инфильтрата имеют ядра неправильной округлой формы. В составе пролиферата различимы мелкие лимфоциты и гистиоциты.

При иммуногистохимическом исследовании в лимфоидном инфильтрате преобладают CD2-, CD3-, CD8- позитивные Т-клетки, CD4-позитивных несколько меньше (рис. 2).

 

Рис. 2. Иммуногистохимическое исследование с визуализацией антигенов: А, CD2; Б, CD3; В, CD8; Г, CD4; Д, CD5. Увеличение ×100 / Fig. 2. Immunohistochemical assay for antigen visualization: А, CD2; Б, CD3; В, CD8; Г, CD4; Д, CD5. Magnification ×100

 

Подавляющее большинство лимфоидных клеток с педжетоидным распространением в эпидермисе экспрессируют CD8, не экспрессируют CD45RO, Granzyme B. Лимфоидные клетки инфильтрата гетерогенно экспрессируют CD5, CD7. CD20-экспрессирующих В-клеток в инфильтрате мало. CD30-позитивные клетки в инфильтрате представлены единичными крупными активированными В-клетками. В эпидермисе и в инфильтрате обнаруживаются довольно многочисленные CD1a-позитивные ретикулярные клетки и CD163/CD4 позитивные гистиоциты. Цитокератины 5/6 визуализируют эпидермис, цитокератин (CK)-7 — эпителий потовых желез, MART1 — меланоциты. Антиген пролиферативной активности Ki-67 экспрессирован в ядрах 5–7% (без подсчета) лимфоидных клеток. CD3-/CD8-позитивные лимфоидные клетки обнаружены в эпидермисе края резекции исследованного участка кожи. Прослеживается аберрация иммунофенотипа опухолевых клеток с редукцией экспрессии CD5-интраэпидермальными Т-лимфоцитами.

Заключение патоморфологического исследования: педжетоидный ретикулез (тип Woringer — Kolopp). Больная была направлена на лечение в краевой онкологический диспансер.

Обсуждение

К основным гистопатологическим особенностям ПР относятся: выраженная интраэпидермальная инфильтрация лимфоцитами среднего и большого размеров с распространением инфильтрата на всю глубину эпидермиса и формированием педжетоидной бляшки [9]. В инфильтрате отмечают тенденцию к мономорфности клеток, но могут наблюдаться незначительный полиморфизм и гиперхромазия, а также единичные клетки с церебриформными ядрами, характерные для классической формы грибовидного микоза. Выраженный акантоз и волнистость эпидермиса, в ряде случаев приводящие к веррукозной гиперплазии, тоже являются характерными гистопатологическими признаками ПР [10, 11].

Существуют три различных иммунофенотипа при ПР: (1) CD4-позитивный T-хелперный фенотип (CD3⁺, CD4⁺, CD8^–); (2) T-цитотоксический/супрессорный фенотип (CD3⁺, CD4^–, CD8⁺); и (3) двойной негативный фенотип (CD3⁺, CD4^–, CD8^–). Преобладающая часть Т-лимфоцитов представлена зрелыми клетками с позитивной экспрессией CD45RO, хотя ряд авторов описывают редкие случаи наивного CD45RA⁺ фенотипа, более характерного для генерализованной и агрессивной эпидермотропной CD8⁺ Т-клеточной лимфомы. Экспрессия CD30 вариабельная, но достаточно часто позитивная в большинстве неопластических клеток, локализованных интраэпидермально. Экспрессия TCR-β чаще всего позитивна [12–14].

Дифференциальная диагностика ПР проводится с заболеваниями папулосквамозного, неопластического и инфекционного характера: экземой, псориазиформным дерматитом, бородавчатым туберкулезом кожи, бластомикозом, лейшманиозом, дерматофитиями и др. С развитием псевдоэпителиоматозной гиперплазии также могут быть ассоциированы некоторые злокачественные новообразования кожи, например, CD30⁺ лимфопролиферативные заболевания, веррукозная форма плоскоклеточного рака кожи. При подозрении на ПР необходимо проводить дифференциальную диагностику и с этими болезнями, с использованием гистологических и иммуногистохимических методов [4–6].

Некоторые другие виды кожных Т-клеточных лимфом тоже могут иметь симптомы, похожие на ПР. Например, картина заболевания при локализации кожных поражений при ПР на бедрах и ягодицах может походить на симптомы грибовидного микоза, при котором, однако, отсутствует выраженная интраэпидермальная инфильтрация, характерная для ПР [7, 8].

Следует отметить, что случаи, ранее рассматриваемые как генерализованные формы ПР, в настоящее время часто диагностируются как другие варианты кожных Т-клеточных лимфом. К таким лимфомам относятся кожная агрессивная эпидермотропная CD8⁺ Т-клеточная лимфома и первичная кожная гамма-дельта Т-клеточная лимфома. Последняя является редким подтипом кожных Т-клеточных лимфом, характеризующимся быстрым развитием заболевания с широким распространением пораженных участков кожи, на которых формируются множественные изменения: бляшки, опухолевые узлы, язвы с очагами некроза. Главной характерной иммуногистохимической особенностью кожной агрессивной эпидермотропной CD8⁺ Т-клеточной лимфомы является позитивная экспрессия клетками опухоли CD8, кроме того, в преобладающей части опухолевых клеток отмечается позитивная экспрессия CD3, CD7, CD45RA, βF-1 и негативная реакция в отношении CD45RO, CD30 [3]. Иногда при педжетоидном ретикулезе выявляется значительное количество клеток с позитивной экспрессией CD30, что аналогично ситуации при CD30-экспрессирующих лимфопролиферативных заболеваниях. Редко встречающийся тип D лимфоматоидного папулеза характеризуется выраженным педжетоидным эпидермотропизмом. При этом интраэпидермальные CD8⁺ лимфоциты, преимущественно среднего размера, что может походить на гистологическую картину при ПР, в то время как при типичном лимфоматоидном папулезе эпидермотропизм значительно менее выражен.

Заключение

В настоящей работе представлено описание случая ПР с нестандартным иммунофенотипом, диагностика которого может быть затруднена вследствие того, что некоторые симптомы ПР совпадают с клиническими проявлениями ряда других болезней. Следовательно, только тщательный анализ клинической картины, патоморфологических, иммуногистохимических и в некоторых случаях молекулярно-генетических данных позволит провести точную дифференциальную диагностику ПР и других заболеваний со сходными проявлениями, что имеет крайне важное значение для прогноза характера течения, исхода заболевания и подходов к терапии.

Участие авторов: все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи. Концепция и дизайн исследования — В.А. Хоржевский, Т.Г. Рукша; сбор и обработка материала — Е.Ю. Сергеева, В.А. Хоржевский; написание текста — Е.Ю. Сергеева; редактирование — Т.Г. Рукша, В.А. Хоржевский  

Authors' participation: all authors: approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Contribution: concept and design of the study — Vladimir A. Khorzhevskii, Tatiana G. Ruksha; collection and processing of material — Ekaterina Yu. Sergeeva, Vladimir A. Khorzhevskii; text writing — Ekaterina Yu. Sergeeva; editing — Tatiana G. Ruksha, Vladimir A. Khorzhevskii

About the authors

Ekaterina Yu. Sergeeva

Krasnoyarsk State Medical University

Email: e.ya.sergeeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2089-6022

к.м.н.

Россия, Partizana Zheleznyaka str., 1, 660022, Krasnoyarsk

Vladimir A. Khorzhevskii

Krasnoyarsk State Medical University

Email: vladpatholog@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9196-7246

MD, Cand. Sci. (Med.)

Россия, Partizana Zheleznyaka str., 1, 660022, Krasnoyarsk

Tatiana G. Ruksha

Krasnoyarsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: tatyana_ruksha@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8142-4283

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Partizana Zheleznyaka str., 1, 660022, Krasnoyarsk

References

Supplementary files