Difficult path to the diagnosis of chromomycosis

Full Text

Введение

Хромобластомикоз — редкий хронический, медленно прогрессирующий имплантационный микоз кожи и подкожно-жировой клетчатки. Впервые заболевание было зарегистрировано в 1911 г. в Бразилии А. Pedroso и J. Gomes, но сообщение о серии клинических случаев хромомикоза, вызванных Phialophora verrucosa, было опубликовано лишь в 1920 г. [1]. Независимо от А. Pedroso и J. Gomes в 1914 г. немецкий врач M. Rudolph описал шесть случаев заболевания. В 1915 г. E. Medlar описал тканевую форму возбудителя, морфологической основой которой являются склеротические клетки (тельца Медлара). В 1922 г. F. Terra и соавт. ввели термин «хромобластомикоз» (chromo — цветной, blasto — почкующийся, mycosis — микоз) [2].

Возбудителями заболевания являются представители сапрофитных грибов почвы порядка Chaetothyriales и семейства Herpotrichiellaceae, родов Fonsecaea, Phialophora, Cladophialophora, Rhinocladiella и Exophiala spp., некоторые из них условно-патогенны для человека. Наиболее часто заболевание вызывают Fonsecaea pedrosoi (90%), Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii [3, 4].

Хромомикоз распространен повсеместно. Чаще всего случаи заболевания регистрируются в странах с тропическим и субтропическим климатом, расположенных в зоне между 30° северной и 30° южной широты, особенно часто — в Мадагаскаре и Южной Африке [5, 6]. В Российской Федерации заболевание встречается редко, спорадически [7].

Инфекция передается имплантационным путем вследствие травматизации кожи зараженными предметами. В тропических странах большую актуальность имеют травмы, полученные в результате контакта с колючими растениями. От животных к человеку и от человека к человеку заболевание не передается. По данным ряда авторов, наибольшую распространенность хромомикоз имеет среди работников сферы сельского хозяйства, в структуре заболеваемости преобладает мужской пол. Средний возраст больных — 30–50 лет [8–10]. Продолжительность инкубационного периода на сегодняшний день не изучена. Тип первичного высыпного элемента зависит от формы заболевания. Для тяжелых форм характерен полиморфизм сыпи.

Общепринятой классификации хромомикоза не разработано. В 1950 г. A.L. Carrión предложил клиническую классификацию хромомикоза, согласно которой выделяют узловой, веррукозный, опухолевый, бляшечный и рубцовый типы заболевания [11].

Позднее была предложена классификация хромомикоза по степени тяжести [12]:

• легкая форма — определяется единичная папула или узел диаметром менее 5 см;
• умеренная форма — очаги поражения единичные или множественные. Высыпные элементы могут быть представлены бляшками, узлами, гиперкератотическими папулами. Высыпные элементы могут быть расположены как на одном, так и на смежных участках кожного покрова. Размеры высыпных элементов не превышают 15 см в диаметре. Возможен полиморфизм высыпных элементов;
• тяжелая форма — поражение обширных участков кожи диаметром более 15 см.

Диагноз «хромобластомикоз» ставится на основании данных анамнеза, клинической картины. Для подтверждения диагноза используется метод прямой микроскопии соскобов с очагов поражения. Микроскопически определяются муриформные клетки (тельца Медлара) диаметром от 5 до 12 мкм, являющиеся патогномоничными для хромомикоза [1, 8]. Они могут быть как одиночными, так и кластерными. Одиночные клетки имеют круглую форму, кластерные клетки многогранные, напоминают по форме плоды каштана (каштаноподобные клетки). Оба типа клеток обычно имеют темную пигментацию, их толстые стенки пересечены как поперечными, так и продольными перегородками по типу кирпичной стены.

Культуральный метод используется для видовой идентификации возбудителя, определения чувствительности к противогрибковым препаратам [2]. Стоит отметить, что возбудители обладают похожими макроморфологическими характеристиками. F. pedrosoi производит бархатистые темно-коричневые, оливково-зеленые или черные колонии; Phialophora verrucosa — бархатистые зеленые, как мох, коричневые или черные колонии; C. carrionii — колонии, очень похожие на колонии F. pedrosoi; R. aquaspersa — бархатистые колонии от зеленого до черного цвета. Изучение микроморфологических характеристик значительно повышает точность определения возбудителя [3]. Серологические методы для диагностики хромобластомикоза разработаны, но не стандартизированы для использования в клинической практике. Есть данные о разработке и успешном использовании метода иммуноферментного анализа [13].

Наиболее характерные осложнения для хромобластомикоза — изъязвление и присоединение вторичной бактериальной инфекции. Ряд исследований сообщает о редких случаях распространения инфекции в регионарные лимфатические узлы, костную ткань, головной мозг, легкие [14]. Крайне редко (2 случая из 100) происходит злокачественная трансформация в плоскоклеточный рак. Факторами риска малигнизации хромобластомикоза являются мужской пол, возраст от 47 лет, длительное (по разным данным от 10–15 до 20–30 лет) существование очагов поражения [13, 15].

Заболевание плохо поддается лечению, характерно его рецидивирующее течение. Выбор метода лечения производится на основании данных о чувствительности конкретного возбудителя к противогрибковым препаратам, размера, степени и локализации поражения [16, 17].

Основные методы лечения включают противогрибковую химиотерапию. Есть сообщения об эффективности ряда препаратов: итраконазола, тербинафина, посаконазола, 5-фторцитозина, вориконазола, кетоконазола, амфотерицина Б, ацитретина в комбиниции с имихимодом. Наиболее часто используют итраконазол и кетоконазол [18–21]. Лечение противогрибковыми препаратами, как правило, длительное — от 6 до 12 месяцев и более [21]. Вопрос о влиянии противогрибковой химиотерапии на риск малигнизации хромомикоза подлежит изучению. Стоит отметить, что есть данные о потенциальной канцерогенности вориконазола [7].

Физико-химические методы лечения могут быть представлены крио-, термотерапией, лазерной деструкцией очагов поражения, хирургическим методом. Они являются дополнением к терапии противогрибковыми препаратами [2, 20].

Описание случая

Пациент К., 48 лет, обратился на консультацию в амбулаторное отделение клиники дерматовенерологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в сентябре 2020 г. с жалобами на высыпания в области левой голени. Со слов пациента, в мае 2020 г. заметил появление очага в области задней поверхности левой голени, который субъективно не беспокоил. К врачу не обращался, самостоятельно обрабатывал спиртовым раствором, неоднократно травмировал. С июня по сентябрь использовал комбинированные препараты, содержащие топические глюкокотикостероиды, антибактериальный, противогрибковый компоненты с умеренным эффектом.

При осмотре на задней поверхности левой голени определялись участки инфильтрации синюшно-красного цвета с поверхностными язвенными дефектами, покрытыми гнойными корками, при пальпации умеренно болезненные. Была заподозрена гангренозная пиодермия, рекомендовано проведение биопсии кожи с гистологическим исследованием (рис. 1).

 

Рис. 1. Очаг поражения в области левой голени, указано место биопсии (сентябрь 2020 г.)

Fig. 1. Lesion in the left leg, biopsy site indicated (September 2020)

 

В результате гистологического исследования выявлен плоскоклеточный рак кожи, умеренно дифференцированный (рис. 2). Пациент был направлен на консультацию к онкологу в НИИ онкологии им. Петрова. Гистологический препарат был пересмотрен, диагноз «плоскоклеточный рак» подтвержден.

 

Рис. 2. Гистологический препарат левой голени (сентябрь 2020 г.). Окраска гематоксилином и эозином; ×100. В дерме определяются дискератотические эпидермальные тяжи. Морфологическая картина соответствует умеренно дифференцированному плоскоклеточному раку

Fig. 2. Histological preparation of the left leg (September 2020). Hematoxylin and eosin stain; ×100. In the dermis, dyskeratotic epidermal cords are determined. The morphological picture corresponds to a moderately differentiated squamous cell carcinoma

 

В октябре 2020 г. пациенту проведено оперативное лечение — иссечение очага с пластикой свободным кожным лоскутом.

Проведено дополнительное обследование. По данным компьютерной томографии с внутривенным контрастированием головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза — данные о вторичных очаговых изменениях не получены.

В мае 2021 г. пациент вновь обратился на консультацию в амбулаторное отделение клиники дерматовенерологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с жалобами на появление высыпаний в области правой кисти, беспокоящих около 1 месяца, сопровождающихся умеренной болезненностью. При осмотре в области тыла правой кисти обнаружен очаг 4 × 5 см, красный, с синюшным оттенком, умеренно инфильтрированный, при пальпации безболезненный (рис. 3). Желтоватые плотные корочки на поверхности, единичные геморрагические. При полном осмотре на задней поверхности левой голени, в зоне послеоперационного рубца, были выявлены единичные папулезные элементы, бляшка коричневатого цвета с синюшным оттенком (рис. 4).

 

Рис. 3. Очаг поражения на тыльной поверхности правой кисти, указано место биопсии (май 2021 г.)

Fig. 3. Lesion on the dorsum of the right hand, biopsy site indicated (May 2021)

 

Рис. 4. Очаг на левой голени, указано место биопсии (май 2021 г.)

Fig. 4. Left shin lesion, biopsy site indicated (May 2021)

 

Учитывая данные анамнеза, клинические проявления, рецидивирующее течение, был заподозрен диагноз «хромомикоз». Рекомендовано проведение биопсии кожи с гистологическим исследованием двух очагов (очаг области тыла правой кисти и левой голени), посев биоптата кожи.

Гистологическое исследование № 17097/21 № 1 (правая кисть, тыл). Гиперкератоз, выраженный акантоз, псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса. В верхней части дермы сосуды расширены, диффузно-очаговые инфильтраты их лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов, плазмоцитов и нейтрофилов. При окраске по Циль–Нильсену кислотоустойчивые микроорганизмы не обнаружены (рис. 5).

 

Рис. 5. Гистологический препарат (май 2021 г.). Правая кисть (окраска гематоксилином и эозином; ×100). Гиперкератоз, выраженный акантоз, псведоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса. В верхней части дермы сосуды расширены, диффузно-очаговые инфильтраты их лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов, плазмоцитов и нейтрофилов

Fig. 5. Histological preparation (May 2021). Right hand (hematoxylin and eosin stain; ×100). Hyperkeratosis, pronounced acanthosis, pseudoepitheliomatous hyperplasia of the epidermis. In the upper part of the dermis, the vessels are dilated, diffusely focal infiltrates of their lymphocytes, histiocytes, eosinophils, plasmocytes and neutrophils

 

Гистологическое исследование № 17097/21 № 2 (голень, 09.06.2021). Очаговый гипер- и паракератоз, акантоз, вакуолизация части эпителиоцитов. В дерме — ангиоматоз с пролиферацией и набуханием эндотелия, фиброз.

Определяются очаги деструкции коллагеновых волокон, смешанная воспалительная инфильтрация с обилием плазмоцитов, примесью гигантских многоядерных клеток типа инородных тел, эозинофилов. В паракератотическом слое — скопления нейтрофилов. Определяются единичные гигантоклеточные гранулемы, состоящие из гигантских многоядерных клеток типа инородных тел, в части из которых оливково-коричневые округлые и нитчатые включения. Патоморфология в большей степени соответствует хромомикозу (рис. 6, 7).

 

Рис. 6. Гистологический препарат (май 2021 г.). Кожа левой голени (окраска ШИК-реакция; ×200). В дерме определяются оливково-коричневые округлые и нитчатые включения. Обнаруженные изменения соответствуют хромомикозу

Fig. 6. Histological preparation (May 2021). Skin of the left lower leg (PAS reaction stain; ×200). In the dermis, olive-brown rounded and filamentous inclusions are determined. The detected changes correspond to chromomycosis

 

Рис. 7. Гистологический препарат (май 2021 г.). Кожа левой голени (окраска ШИК-реакция; ×400). В дерме определяются оливково-коричневые округлые и нитчатые включения. Обнаруженные изменения соответствуют хромомикозу

Fig. 7. Histological specimen (May 2021). Skin of the left lower leg (PAS reaction stain; ×400). In the dermis, olive-brown rounded and filamentous inclusions are determined. The detected changes correspond to chromomycosis

 

В посеве возбудители хромомикоза выявлены не были.

Учитывая клинические проявления, данные гистологического исследования, пациенту был поставлен диагноз «хромомикоз».

Рекомендован прием итраконазола 200 мг 1 раз/сут на протяжении 6 месяцев, с обязательным контролем данных биохимического анализа крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, креатинин). Также пациенту рекомендовалось сухое тепло на очаги. Положительная динамика отмечена уже на 2-м месяце терапии: произошло уменьшение размеров и инфильтрации очагов, отдельные очаги регрессировали. В дальнейшем на фоне проводимой терапии произошел полный регресс высыпаний к 6-му месяцу лечения. Пациент хорошо переносил терапию, побочных эффектов не отмечалось, биохимические показатели крови соответствовали норме. В настоящее время пациент остается под наблюдением дерматолога амбулаторного отделения клиники дерматовенерологии ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова, при очередном осмотре в мае 2023 г. данных о рецидиве не получено, проявлений хромомикоза не выявлено (рис. 8, 9).

 

Рис. 8. Правая кисть (май 2023 г.). После проведенного лечения

Fig. 8. Right hand (May 2023). After treatment

 

Рис. 9. Левая голень (май 2023 г.). После проведенного лечения

Fig. 9. Left shin (May 2023). After treatment

 

Обсуждение

В дебюте заболевания при появлении первого очага на левой голени после выполненной биопсии кожи с гистологическим исследованием нашему пациенту был поставлен диагноз «плоскоклеточный рак кожи». Для хромомикоза характерны изменение эпидермиса по типу псевдоэпителиоматозной гиперплазии, которая может имитировать плоскоклеточный рак кожи, и истинная малигнизация длительно существующих очагов. В случае малигнизации и при наличии одиночного очага предпочтителен хирургический метод лечения. Однако у нашего пациента возник рецидив заболевания в месте выполненного онкологами широкого иссечения очага в области левой голени и появились высыпания на правой кисти, что послужило причиной для предположения диагноза «хромомикоз», выполнения повторных биопсий кожи с гистологическим исследованием и посевом на питательную среду. Возбудитель хромомикоза был выявлен в гистологических препаратах правой кисти. При посеве рост грибов не получен, что не позволило идентифицировать возбудителя. Учитывая прогрессирование заболевания, была назначена длительная системная противогрибковая терапия итраконазолом, которую пациент перенес хорошо. Выполнялись контрольные исследования биохимических показателей крови, отклонений от нормы не было. На фоне проведенного лечения получен стойкий положительный эффект. Пациент продолжает находиться под наблюдением.

Заключение

Интерес к приведенному клиническому случаю вызван выявлением хромомикоза у жителя г. Санкт-Петербурга, который не находился в эндемичных районах, не занимался сельскохозяйственными работами, отрицал первичную травму. У нашего пациента произошла быстрая малигнизация очага, после проведенного хирургического лечения возник рецидив глубокого микоза. Был получен хороший эффект от системной антимикотической терапии.

About the authors

Tatyana V. Melnikova

First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg

Author for correspondence.
Email: tatmel2007@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9983-0327
Russian Federation, Saint Petersburg

Natalya Yu. Burtseva

First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg

Email: burtsevaderm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1800-1610

Dermatovenereologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Tatyana A. Cheboksarova

First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg

Email: sturovatanya@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-1170-3232

6th Year Student

Russian Federation, Saint Petersburg

Evgeny V. Sokolovskiy

First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg

Email: s40@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7610-6061

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files