Narrow-band UVB phototherapy in patients with atopic dermatitis: analysis of the factors determining treatment efficacy

Full Text

Обоснование

Общая узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм (узкополосная фототерапия) является широко применяемым методом лечения больных атопическим дерматитом, основанным на подавлении воспалительной реакции в коже [1–4]. Тем не менее результаты исследований демонстрируют, что выраженность терапевтического эффекта узкополосной фототерапии у разных больных может варьировать в широких пределах — от незначительного улучшения до полного регресса высыпаний [5–8]. У некоторых пациентов возможно отсутствие эффекта или ухудшение состояния [9–11].

К настоящему времени данных о факторах, способных влиять на выраженность терапевтического эффекта различных методов фототерапии, недостаточно. Предполагается, что узкополосная фототерапия более эффективна у больных атопическим дерматитом средней тяжести по сравнению с больными тяжелым атопическим дерматитом [9]. Получены данные о большей вероятности достижения регресса высыпаний у пациентов с большей величиной минимальной эритемной дозы [12]. Минимальная эритемная доза определяет величину начальной дозы облучения узкополосной фототерапии, кроме того, она зависит от фототипа кожи [13]. Возможно негативное влияние на терапевтическую эффективность ультрафиолетового облучения кожи курения табака [14, 15].

Цель исследования — определить факторы, влияющие на эффективность узкополосной фототерапии больных атопическим дерматитом.

Методы

Дизайн исследования

Проведено открытое, проспективное клиническое исследование эффективности узкополосной фототерапии больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести с учетом факторов, способных влиять на выраженность терапевтического эффекта, — величин начальной и кумулятивной доз облучения, фототипа кожи, исходной тяжести атопического дерматита и статуса курения табака пациентами.

Критерии соответствия

В исследование включали пациентов в возрасте 18 лет и старше с установленным диагнозом «атопический дерматит» средней и тяжелой степени тяжести, выразивших готовность соблюдать план лечения, предусмотренный исследованием, и подписавших добровольное информированное согласие на участие в нем.

Степень тяжести поражения кожи у больных атопическим дерматитом определяли в соответствии с индексом SCORAD (Score of Atopic Dermatitis). Считали, что атопическому дерматиту средней тяжести соответствует значение SCORAD в пределах 25–50 баллов, тяжелому атопическому дерматиту — более 50 баллов [16].

Критериями невключения в исследование были наличие у пациента активных форм других воспалительных заболеваний кожи (например, псориаза, себорейного дерматита, волчанки), которые могут оказать влияние на оценку атопического дерматита или ответ на лечение, наличие тяжелого соматического заболевания в стадии декомпенсации, противопоказаний к проведению ультрафиолетового облучения кожи, получение пациентом другой терапии по показанию «атопический дерматит»: циклоспорином в течение 4 недель до первой процедуры фототерапии, дупилумабом или блокаторами янус-киназ в течение 6 недель до первой процедуры фототерапии.

Продолжительность исследования

Период включения пациентов в исследование продолжался с февраля 2021 по декабрь 2022 г.

Описание медицинского вмешательства

Процедуры узкополосной фототерапии проводили с использованием ультрафиолетовой кабины Waldmann UV-7002K (Herbert Waldmann GmbH & Co. KG, Германия), оснащенной лампами TL120W/01 (длина волны — 310–315 нм с максимальной эмиссией 311 нм). Начальную дозу облучения у пациентов устанавливали с учетом фототипа кожи или на основании результатов определения минимальной эритемной дозы облучения, причем начальная доза облучения составляла 50% от минимальной эритемной. Величина начальной дозы облучения у находившихся под наблюдением пациентов варьировала от 0,05 до 0,3 Дж/см². При назначении начальной дозы в зависимости от фототипа кожи ее величина варьировала в пределах 0,05–0,15 Дж/см². При назначении начальной дозы, согласно результатам определения минимальной эритемной дозы, ее величина составляла 0,2–0,3 Дж/см². Процедуры проводили 4 раза в неделю в течение 5 недель. Повышение дозы облучения пациентам, которым определяли минимальную эритемную дозу, осуществляли из расчета 10–20% от предыдущей. Пациентам, которым начальную дозу облучения назначали в соответствии с фототипом кожи, при II фототипе дозу повышали на 0,03–0,05 Дж/ см² каждые 1–2 процедуры, при III фототипе — на 0,05–0,1 Дж/см² каждые 1–2 процедуры. В случае если у пациента развивалась эритема, уменьшали дозу облучения на 10–75% в зависимости от степени выраженности эритемы либо делали перерыв 24–48 ч до регресса эритемы.

Пациентам, включенным в исследование, одновременно проводилась терапия антигистаминными средствами системного действия в течение 5 недель, для наружной терапии использовались топические глюкокортикостероиды 7–14 дней, эмоленты.

Исходы исследования

Для оценки эффективности узкополосной фототерапии перед началом курса лечения и затем с периодичностью 1 раз в неделю рассчитывали значение индексов EASI (Eczema Area and Severity Index) и SCORAD. Выраженность терапевтического эффекта узкополосной фототерапии оценивали в процессе курса лечения и в конце его на 5-й неделе терапии, рассчитывая в процентах выраженность изменения значения индексов EASI и SCORAD в сравнении с исходным значением. Эффективность терапии определяли также по распределению больных по степени выраженности достигнутого эффекта, рассчитывая долю больных, у которых значение EASI и SCORAD уменьшалось на 90–100% (EASI90, SCORAD90), на 75-<90% (EASI75-<90, SCORAD75-<90), на 50-< 75% (EASI50- <75, SCORAD50-<75) и на 25-<50% (EASI25-<50, SCORAD25-<50). Терапию считали неэффективной у пациентов, у которых не наблюдалось уменьшение значений EASI и SCORAD на 25% и более (EASI < 25 и SCORAD < 25).

Во время курса узкополосной фототерапии регистрировались возникающие нежелательные явления. На основании этих данных проводили оценку частоты развития у пациентов нежелательных явлений узкополосной фототерапии.

Анализ в подгруппах

В качестве потенциальных факторов, влияющих на эффективность узкополосной фототерапии, были исследованы следующие параметры: исходная тяжесть атопического дерматита, фототип кожи, значения суммарной и начальной доз облучения, статус курения пациентами табака. Распределяли находившихся под наблюдением пациентов на соответствующие подгруппы. В сформированных подгруппах пациентов сравнивали динамику значений индексов EASI и SCORAD в процессе узкополосной фототерапии и распределение пациентов по выраженности достигнутого эффекта.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено этическим комитетом при ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» (протокол заседания № 1 от 29 января 2021 г.), согласно которому оно соответствует стандартам добросовестной клинической практики и доказательной медицины. Все включенные в исследование пациенты ознакомились и подписали добровольное информированное согласие на участие в его проведении.

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica10 (BioSoft, США). Для сравнения данных в независимых выборках использовали критерий Манна–Уитни. Результаты, полученные в связанных выборках, сравнивали с использованием критерия Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Корреляционный анализ проводили с применением критерия Спирмена.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В исследование было включено 40 пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести. Среди них — 21 женщина и 19 мужчин в возрасте от 18 до 49 лет, средний возраст — 28,6 ± 8,4 года. Диагноз «атопический дерматит средней тяжести» был установлен 25 пациентам, «тяжелый атопический дерматит» — 15 пациентам. Значение индекса EASI перед началом терапии находившихся под нашим наблюдением пациентов составляло от 6,2 до 38,6 балла, в среднем — 14,4 ± 7,2 балла. Значение индекса SCORAD варьировало в пределах от 25,3 до 67,5 балла, составляя в среднем 45,6 ± 11,4 балла. Был определен фототип кожи пациентов. У 25 (62,5%) пациентов был II фототип кожи, у 15 (37,5%) пациентов — III фототип. Курильщиками табака были 6 (15,0%) пациентов с атопическим дерматитом. О том, что не курят, сообщили 34 (85,0%) пациента.

Всем пациентам было проведено 20 процедур узкополосной фототерапии. Кумулятивная доза облучения, полученная пациентами, варьировала от 5,8 до 18,4 Дж/ см², в среднем — 10,9 ± 2,6 Дж/см².

Основные результаты исследования

Терапевтический эффект узкополосной фототерапии наблюдался уже после 1-й недели лечения, когда было отмечено, что у больных атопическим дерматитом значимо уменьшились значения индексов EASI и SCORAD по сравнению с исходными (табл. 1). К 5-й неделе терапии значение индекса EASI уменьшилось в среднем на 68,8 ± 30,8% и находилось в пределах от 0 до 14,80 балла, значение индекса SCORAD — на 47,9 ± 29,6%, составляя от 1,0 до 44,8 балла.

 

Таблица 1. Индексы EASI и SCORAD у больных атопическим дерматитом в процессе лечения (n = 40)

Table 1. EASI and SCORAD in patients with atopic dermatitis during the course of therapy (n = 40)

Индекс	Неделя лечения
	0-я	1-я	2-я	3-я	4-я	5-я
EASI	14,4 ± 7,2	8,8 ± 5,3*	6,0 ± 4,5*	5,0 ± 4,0*	4,6 ± 3,6*	4,1 ± 3,9*
SCORAD	45,6 ± 11,4	32,5 ± 11,3*	28,8 ± 10,7*	26,0 ± 11,1*	25,2 ± 10,6*	22,6 ± 12,4*

Примечание. * — достоверные отличия от значения индекса на 0-й неделе при уровне статистической значимости p < 0,05.

Note. * — significant differences from the index value at week 0 at the level of statistical significance p < 0.05.

 

У большинства пациентов наблюдался выраженный эффект от проведенной терапии. Значение EASI50 было достигнуто у 82,5% пациентов, SCORAD50 — у 52,5%.

Анализ динамики EASI обнаружил преобладание пациентов, достигших значения EASI90 (35,0%). Вместе с тем значения SCORAD90 достигли лишь 2,5% пациентов. Оценка динамики индекса SCORAD показала, что преобладали пациенты, у которых значение SCORAD уменьшилось на 50-<75% (35,0%). Терапия была неэффективной у незначительной части пациентов: не наблюдалось уменьшение значений EASI на 25% и более у 12,5% пациентов, индекса SCORAD — у 22,5% пациентов (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение пациентов с атопическим дерматитом в зависимости от достигнутого эффекта узкополосной фототерапии с учетом динамики индекса EASI (а) и SCORAD (б)

Fig. 1. Distribution of patients with atopic dermatitis according to the efficacy of narrow-band UVB phototherapy taking into account the dynamics of EASI (а) and SCORAD (б)

 

Во всех подгруппах больных атопическим дерматитом, сформированных с учетом степени тяжести заболевания, фототипа кожи, величины начальной и кумулятивной доз, статуса курения табака, узкополосная фототерапия была эффективной. К 5-й неделе терапии во всех подгруппах пациентов отмечено статистически значимое уменьшение (p < 0,05) значения индекса EASI (табл. 2). Значение индекса SCORAD на 5-й неделе лечения во всех подгруппах также было значимо меньше соответствующего исходного значения на 0-й неделе (табл. 3).

 

Таблица 2. Индекс EASI в подгруппах больных атопическим дерматитом в процессе лечения

Table 2. EASI index in subgroups of patients with atopic dermatitis during the course of therapy

Подгруппа	n	Неделя лечения
		0-я	1-я	2-я	3-я	4-я	5-я
Статус курения:
курящие	6	16,6±2,5	11,2±1,9*	12,5±5,3*	10,3±4,6*	8,0±4,1*	9,1±3,6*
некурящие	34	14,0±7,6	8,4±5,6*	4,9±3,3*,**	4,0±3,1*,**	4,0±3,2*,**	3,2±3,3*,**
Величина начальной дозы облучения, Дж/см2:
0,05–0,15	16	12,6±4,9	7,5±3,7*	7,7±5,6*	5,8±4,8*	5,2±4,8*	5,3±4,3*
0,2–0,3	24	15,6±8,2	9,6±6,1*	4,9±3,3*	4,4±3,4*	4,1±3,6*	3,3±3,6*
Величина кумулятивной дозы облучения:
меньшая	20	13,6±7,6	7,6±5,7*	5,7±5,0*	5,1±4,6*	4,6±3,8*	3,9±3,9*
большая	20	15,1±6,7	10,0±4,8*	6,3±4,0*	4,8±3,5*	4,5±3,6*	4,4±4,0*
Фототип кожи:
II	25	13,8±4,9	8,3±4,8*	5,7±4,3*	5,0±3,8*	4,1±3,7*	4,2±4,5*
III	15	15,4±10,0	9,6±6,1*	6,6±4,9*	5,7±4,3*	5,4±3,4*	3,9±3,0*
Тяжесть атопического дерматита:
тяжелый	15	20,2±7,8**	13,1±5,3*,**	8,5±3,9*,**	6,7±4,3*,**	5,7±3,5*	5,7±4,2*
средней тяжести	25	10,9±3,7	6,2±3,2*	4,5±4,2*	3,9±3,5*	3,9±3,6*	3,2±3,6*

Примечание. * — статистически значимые различия от исходного значения EASI на 0-й неделе при уровне статистической значимости p < 0,05; ** — статистически значимые различия от значения EASI в подгруппе некурящих пациентов от пациентов-курильщиков, а также в подгруппе пациентов с тяжелым атопическим дерматитом от пациентов с атопическим дерматитом средней тяжести при уровне статистической значимости p < 0,05.

Note. * — statistically significant differences from the initial EASI value at week 0 at the level of statistical significance p < 0.05; ** — statistically significant differences from the EASI value in the subgroup of non-smoking patients from smokers, as well as in the subgroup of patients with severe atopic dermatitis from patients with moderate atopic dermatitis at the level of statistical significance p < 0.05.

 

Таблица 3. Индекс SCORAD в подгруппах больных атопическим дерматитом в процессе лечения

Table 3. SCORAD index in subgroups of patients with atopic dermatitis during the course of therapy

Подгруппа	n	Неделя лечения
		0-я	1-я	2-я	3-я	4-я	5-я
Статус курения:
курящие	6	50,6 ± 5,0	41,8 ± 3,5*	42,5 ± 9,7*	39,7 ± 11,7*	36,6 ± 10,6*	38,7 ± 4,8*
некурящие	34	44,7 ± 12,0	30,9 ± 11,4*,**	26,4 ± 9,1*,**	23,6 ± 9,2*,**	23,1 ± 9,3*,**	19,8 ± 11,1*,**
Величина начальной дозы облучения, Дж/см2:
0,05–0,15	16	44,3 ± 10,6	32,4 ± 12,6*	34,3 ± 13,4*	30,1 ± 14,4*	29,9 ± 12,5*	28,3 ± 12,2*
0,2–0,3	24	46,4 ± 12,0	32,6 ± 10,6*	25,2 ± 6,7*	23,2 ± 7,2*	22,0 ± 7,8*,**	18,8 ± 11,2*,**
Величина кумулятивной дозы облучения:
меньшая	20	42,2 ± 10,9	29,2 ± 9,6*	28,5 ± 10,6*	25,2 ± 10,8*	25,3 ± 11,3*	21,6 ± 11,8*
большая	20	49,0 ± 11,1	35,8 ± 12,1*	29,2 ± 11,1*	26,8 ± 11,5*	25,1 ± 10,1*	23,6 ± 13,1*
Фототип кожи:
II	25	44,6 ± 11,6	30,7 ± 11,6*	27,7 ± 9,8*	24,4 ± 10,8*	23,8 ± 10,5*	22,9 ± 12,5*
III	15	47,1 ± 11,3	35,5 ± 10,3*	30,8 ± 12,3*	28,7 ± 11,4*	27,4 ± 10,6*	22,2 ± 12,5*
Тяжесть атопического дерматита:
тяжелый	15	57,4 ± 5,0**	42,7 ± 7,7*,**	33,9 ± 10,7*,**	30,4 ± 12,4*,**	27,6 ± 10,0*	25,4 ± 14,4*
средней тяжести	25	38,4 ± 7,4	26,4 ± 8,2*	25,8 ± 9,8*	23,4 ± 9,5*	23,7 ± 10,8*	21,0 ± 11,0*

Примечание. * — статистически значимые различия от исходного значения SCORAD на 0-й неделе при уровне статистической значимости p < 0,05; ** — статистически значимые различия от значения SCORAD в подгруппе некурящих пациентов от пациентов-курильщиков, в подгруппе пациентов с начальной дозой облучения 0,2–0,3 Дж/см² от подгруппы с начальной дозой 0,05–0,15 Дж/см², а также в подгруппе пациентов с тяжелым атопическим дерматитом от пациентов с атопическим дерматитом средней тяжести при уровне статистической значимости p < 0,05.

Note. * — statistically significant differences from the initial SCORAD value at week 0 at the level of statistical significance p < 0.05; ** — statistically significant differences from the SCORAD value in the subgroup of non-smoking patients from smokers, in the subgroup of patients with an initial radiation dose of 0.2–0.3 J/ cm² from the subgroup with an initial dose of 0.05–0.15 J/cm², as well as in a subgroup of patients with severe atopic dermatitis from patients with moderate atopic dermatitis at a statistical significance level of p < 0.05.

 

Выявлены статистически значимые различия в выраженности терапевтического эффекта узкополосной фототерапии в зависимости от статуса курения табака и от величины начальной дозы облучения.

Терапевтический эффект узкополосной фототерапии был более выражен у пациентов, сообщивших, что они не курят, при сравнении с эффектом у пациентов-курильщиков. Если исходные значения EASI в этих подгруппах были сопоставимы и статистически значимо не различались, составляя соответственно 14,0 ± 7,6 и 16,6 ± 2,5 балла (p > 0,05), то уже через 2 недели терапии значение EASI в подгруппе некурящих пациентов — 4,9 ± 3,3 балла — было статистически значимо меньше, чем подгруппе курильщиков, — 12,5 ± 5,3 балла (p < 0,05). К 5-й неделе терапии значение EASI у некурящих пациентов — 3,2 ± 3,3 балла — оставалось значительно меньшим, чем у пациентов-курильщиков, — 9,1 ± 3,6 балла (p < 0,05) (рис. 2). Уменьшение значения EASI у некурящих пациентов, составившее в среднем 73,0 ± 30,7%, также было более выраженным, чем у курильщиков, у которых этот индекс уменьшился в среднем на 45,4 ± 19,6% (p < 0,05).

 

Рис. 2. Индексы EASI (а) и SCORAD (б) у пациентов с атопическим дерматитом в процессе курса узкополосной фототерапии в зависимости от статуса курения табака

Fig. 2. EASI (а) and SCORAD (б) indices patients with atopic dermatitis during the course of narrow-band UVB phototherapy depending on tobacco smoking

 

Исходные значения SCORAD в подгруппах некурящих и курящих пациентов с атопическим дерматитом также были сопоставимы по величине — соответственно 44,7 ± 12,0 и 50,6 ± 5,0 балла (p > 0,05). При оценке динамики значения SCORAD в процессе лечения уже через 1 неделю в обеих подгруппах был отмечен выраженный терапевтический эффект, однако у некурящих пациентов значение SCORAD после 1-й недели лечения — 30,9 ± 11,4 балла — стало значительно меньше, чем у пациентов-курильщиков, — 41,8 ± 3,5 балла (p < 0,05). В последующем на протяжении всего курса лечения значение SCORAD у некурящих пациентов с атопическим дерматитом оставалось значимо меньшим, чем у пациентов-курильщиков, составив на 5-й неделе терапии 19,8 ± 11,1 балла у некурящих пациентов и 38,7 ± 4,8 балла у пациентов-курильщиков (p < 0,05).

Значения EASI50 к 5-й неделе терапии достигли 88,2% некурящих пациентов и 50,0% пациентов-курильщиков, однако эти различия не достигли уровня статистической значимости (p = 0,091) (рис. 3). Уменьшение значения EASI на 75% и более было отмечено у 70,6% некурящих пациентов и ни у одного из пациентов-курильщиков. Ни один из курящих пациентов с атопическим дерматитом не достиг значения SCORAD75, тогда как достижение SCORAD75 было отмечено у 58,8% некурящих пациентов.

 

Рис. 3. Распределение больных атопическим дерматитом в соответствии с достигнутым терапевтическим эффектом с учетом статуса курения табака при оценке тяжести заболевания с использованием индекса EASI (а) и SCORAD (б)

Fig. 3. Distribution of patients with atopic dermatitis according to the efficacy of narrow-band UVB phototherapy depending on tobacco smoking status using EASI (а) and SCORAD (б) indices for assessment of disease severity

 

Выявлены различия в эффективности узкополосной фототерапии в зависимости от величины начальной дозы облучения. Статистически значимое уменьшение значения индекса EASI (в среднем на 75,6 ± 31,1%) и SCORAD (на 56,1 ± 28,6%) выявлено в подгруппе пациентов с начальной дозой облучения 0,2–0,3 Дж/см² по сравнению подгруппой с меньшими начальными дозами, составлявшими 0,05–0,15 Дж/ см², в которой значение EASI уменьшилось в среднем на 58,7 ± 28,1% (p < 0,05), SCORAD — на 35,6 ± 27,4% (p < 0,05) (рис. 4). При этом на 4-й и 5-й неделях терапии были отмечены значительно меньшие значения SCORAD у пациентов, которым начинали лечение в дозе 0,2–0,3 Дж/ см², — соответственно 22,0 ± 7,8 и 18,8 ± 11,2 балла, по сравнению с пациентами, у которых начальная доза составляла 0,05–0,15 Дж/см², а значение SCORAD — соответственно 29,9 ± 12,5 и 28,3 ± 12,1 балла (p < 0,05).

 

Рис. 4. Индексы EASI (а) и SCORAD (б) у пациентов с атопическим дерматитом в процессе курса узкополосной фототерапии в зависимости от величины начальной дозы облучения

Fig. 4. EASI (а) and SCORAD (б) indices in patients with atopic dermatitis during the course of narrow-band UVB phototherapy according to the initial dose

 

В подгруппе пациентов с начальной дозой облучения 0,2–0,3 Дж/см² доля пациентов, достигших значения EASI75 (75,0%), была значительно больше, чем в подгруппе пациентов с начальной дозой 0,05–0,15 Дж/см² (37,5%) (p < 0,05) (рис. 5). При этом различия в доле пациентов, достигших значения SCORAD75, в подгруппах с начальными дозами облучения 0,2–0,3 Дж/см² (25,0%) и 0,05–0,15 Дж/см² (6,25%) не достигли уровня статистической значимости (p > 0,05).

 

Рис. 5. Распределение больных атопическим дерматитом в соответствии с достигнутым терапевтическим эффектом с учетом величины начальной дозы облучения при оценке тяжести заболевания с использованием индексов EASI (а) и SCORAD (б)

Fig. 5. Distribution of patients with atopic dermatitis according to the efficacy of narrow-band UVB phototherapy depending on the initial dose using EASI (а) and SCORAD (б) indices for assessment of disease severity

 

Для оценки влияния кумулятивной дозы облучения на эффективность терапии сравнение проводили в двух подгруппах: с меньшей средней кумулятивной дозой 9,02 ± 1,49 Дж/см² (доза варьировала от 5,79 до 10,50 Дж/см²) и с большей средней дозой 12,83 ± 1,92 Дж/см² (от 10,55 до 18,42 Дж/см²).

Кумулятивная доза облучения не повлияла на результаты узкополосной терапии больных атопическим дерматитом. Значение EASI у больных с большей кумулятивной дозой облучения за 5 недель лечения уменьшилось в среднем на 68,6 ± 28,6%, у пациентов с меньшей кумулятивной дозой — на 69,1 ± 33,5% (p > 0,05); значение SCORAD — соответственно на 49,3 ± 29,0% у пациентов с большей кумулятивной дозой и на 46,5 ± 30,8% у пациентов с меньшей кумулятивной дозой облучения (p > 0,05).

Выявлена ассоциация начальной, но не кумулятивной дозы облучения с выраженностью терапевтического эффекта. Была выявлена отрицательная корреляционная связь между величиной начальной дозы облучения и значением EASI на 5-й неделе курса узкополосной фототерапии (R = –0,348; p = 0,028) и положительная корреляционная связь между величиной начальной дозы облучения и выраженностью уменьшения значения EASI на 5-й неделе терапии (R = 0,350; p = 0,027). Кроме того, обнаружена отрицательная корреляционная связь между величиной начальной дозы облучения и значением SCORAD на 5-й неделе курса узкополосной фототерапии (R = –0,405; p = 0,01) и положительная корреляционная связь между величиной начальной дозы облучения и выраженностью уменьшения значения SCORAD на 5-й неделе лечения (R = 0,346; p = 0,029). Между величиной кумулятивной дозы облучения, полученной пациентами, и данными показателями эффективности лечения корреляционные связи выявлены не были.

Сравнение эффективности узкополосной фототерапии между подгруппами пациентов с атопическим дерматитом, сформированными в зависимости от исходной тяжести заболевания, значимых различий не выявило. У пациентов с тяжелым атопическим дерматитом значение EASI на 5-й неделе курса лечения уменьшилось в среднем на 70,1 ± 31,7%, а у больных атопическим дерматитом средней тяжести — на 66,7 ± 30,7% (p > 0,05). Уменьшение значения SCORAD на 5-й неделе у пациентов с тяжелым атопическим дерматитом составило 54,5 ± 27,2%, у пациентов с атопическим дерматитом средней тяжести — 43,9 ± 30,8% (p > 0,05). Не было выявлено значимых различий в подгруппах пациентов со среднетяжелым и тяжелым атопическим дерматитом по числу достигнувших полной или почти полной ремиссии и улучшению различной степени выраженности.

Не различалась выраженность терапевтического эффекта у пациентов со II и III фототипами кожи, у которых значение EASI уменьшилось к 5-й неделе лечения соответственно на 68,5 ± 34,4 и 69,4 ± 24,4% (p > 0,05). Значения SCORAD у пациентов со II и III фототипами кожи к 5-й неделе терапии уменьшились соответственно на 46,1 ± 32,9 и 50,8 ± 25,8% (p > 0,05). Распределение пациентов со II и III фототипами кожи по выраженности терапевтического эффекта узкополосной фототерапии также не различалось.

Нежелательные явления

Во время курса узкополосной фототерапии у 17 (42,5%) пациентов было отмечено развитие кратковременной эритемы, разрешившейся через 24–48 ч и не потребовавшей отмены терапии. У 8 (20,0%) пациентов в процессе лечения было зарегистрировано обострение атопического дерматита, причинами развития которого были нарушение диеты, стресс и контакт с лакокрасочными материалами.

Обсуждение

Обсуждение основного результата исследования

Полученные результаты подтверждают имеющиеся литературные данные о вариабельности выраженности терапевтического эффекта узкополосной фототерапии больных атопическим дерматитом [3]. Нами получены данные о негативном влиянии курения табака на эффективность узкополосной фототерапии больных атопическим дерматитом и об ассоциации более высоких начальных доз облучения вне зависимости о того, получены ли они в результате определения МЭД либо в соответствии с фототипом, с более высокой эффективностью терапии. Применение более высоких начальных доз облучения не было ассоциировано с повышенной частотой развития побочных явлений, в частности эритемы.

Результаты настоящего исследования соответствуют ранее полученным данным, продемонстрировавшим ухудшение результатов фототерапии у курильщиков табака. Так, с курением табака ассоциировалось уменьшение эффективности узкополосной фототерапии больных псориазом и ПУВА-ванн больных экземой кистей и стоп [14, 15].

Учитывая, что начальная доза облучения может рассчитываться по результатам определения минимальной эритемной дозы, с полученными нами данными согласуются результаты исследования T. Clayton и соавт. (2007), которые оценили влияние величины минимальной эритемной дозы на эффективность узкополосной фототерапии [12]. Было обнаружено, что у детей, больных атопическим дерматитом, у которых минимальная эритемная доза составляла 0,39–0,77 Дж/ см², с большей вероятностью достигался полный регресс высыпаний, чем у детей, у которых минимальная эритемная доза составляла 0,1–0,28 Дж/см² [12]. Можно предположить, что выявленная в проведенном исследовании большая эффективность узкополосной фототерапии в начальной дозе 0,2–0,3 Дж/см² обусловлена более выраженным влиянием данной дозы облучения на патологические процессы в коже, в том числе на клетки Лангерганса, что подтверждают данные экспериментальных исследований [17].

M. Velti и соавт. (2020), основываясь на полученных ими данных, что минимальная эритемная доза ультрафиолетового излучения области В увеличивается для более темных фототипов, сделали заключение, что ее величина коррелирует с фототипом кожи [13]. Нами не было выявлено влияния фототипа кожи на эффективность узкополосной фототерапии, что может быть объяснено включением в исследование пациентов только со II и III фототипами.

В отличие от начальной дозы облучения не было обнаружено влияния кумулятивной дозы облучения на выраженность терапевтического эффекта узкополосной фототерапии пациентов с атопическим дерматитом. Результаты других исследований это подтверждают. Так, К.Н. Монахов и соавт. (2012), проведя курс узкополосной фототерапии пациентам с атопическим дерматитом, обнаружили, что у пациентов, достигших полного регресса высыпаний, кумулятивная доза составляла 26,4 ± 11,7 Дж/см², а у пациентов, достигших улучшения состояния, — 35,2 ± 10,1 Дж/см² [8]. Это также подтверждается при сопоставлении результатов исследований эффективности узкополосной фототерапии, в которых для оценки степени тяжести атопического дерматита использовался индекс SCORAD. Если А.А. Кубанова и соавт. (2015) показали, что для уменьшения значения индекса SCORAD на 70,6% с 52,4 ± 12,5 до 15,4 ± 8,2 балла было достаточно кумулятивной дозы облучения 7,9 ± 3,6 Дж/см², то по данным J. Heinlin и соавт. (2011) при кумулятивной дозе 34,6 Дж/см² значение SCORAD уменьшилось лишь на 43,8% — c 61,5 ± 12,4 до 34,6 ± 22,3 [18, 19]. Вместе с тем отсутствие данных о влиянии кумулятивной дозы облучения на эффективность узкополосной фототерапии может быть обусловлено влиянием других факторов, способных определять выраженность терапевтического эффекта этого метода ультрафиолетового облучения кожи. В их число могут входить не только курение табака или величина начальной дозы облучения, но и генетические факторы, определяющие реакцию пациентов на ультрафиолетовое излучение.

В отличие от P. Collins и J. Ferguson (1985), которые после курса узкополосной фототерапии отметили более частое достижение полного регресса высыпаний у больных с атопическим дерматитом средней тяжести по сравнению с тяжелым атопическим дерматитом [9], наши результаты показали сопоставимую по выраженности эффективность лечения пациентов со среднетяжелым и тяжелым атопическим дерматитом.

Зарегистрированные во время проведенного курса узкополосной фототерапии нежелательные явления были легкими и не требовали прекращения лечения. Это указывает на безопасность этого метода лечения больных атопическим дерматитом.

Ограничения исследования

Ограничение исследования — отсутствие группы сравнения при оценке эффективности узкополосной фототерапии у больных атопическим дерматитом. Небольшим был размер сформированных подгрупп в зависимости от фактора, способного влиять на эффективность лечения при распределении пациентов. Нельзя исключить участие в формировании терапевтического ответа на узкополосную фототерапию факторов, влияние которых не анализировалось в проведенном исследовании, например различных факторов генетической природы. Нельзя также исключить, что влияние величины кумулятивной дозы облучения на эффективность узкополосной фототерапии могло быть обнаружено при увеличении объема выборки и/или продолжительности курса терапии.

Заключение

Таким образом, узкополосная фототерапия является эффективным методом лечения больных атопическим дерматитом, но характеризуется вариабельностью выраженности терапевтического эффекта. Выявлены факторы, способные влиять на терапевтическую эффективность узкополосной фототерапии, — величина начальной дозы облучения и курение табака. Более выраженный терапевтический эффект достигался при назначении облучения в большей начальной дозе 0,2–0,3 Дж/см² по сравнению с начальной дозой 0,05–0,15 Дж/см². Полученные данные указывают на возможность уменьшения выраженности терапевтического эффекта узкополосной фототерапии больных атопическим дерматитом под влиянием курения табака, однако для подтверждения этого требуются исследования с большим объемом выборки пациентов.

About the authors

Vadim V. Chikin

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Author for correspondence.
Email: chikin@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-9688-2727
SPIN-code: 3385-4723

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Arfenya E. Karamova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: karamova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3805-8489
SPIN-code: 3604-6491

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow

Alexey A. Kubanov

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: alex@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-7625-0503
SPIN-code: 8771-4990

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow

Maryanna B. Zhilova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: zhilova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-2545-2129
SPIN-code: 8930-4073

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Pavel V. Gorodnichev

Nizhny Novgorod Branch of the State Scientific Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: gorpav@icloud.com
ORCID iD: 0000-0001-5989-7156
SPIN-code: 6103-0456
Russian Federation, Nizhny Novgorod

Kseniya M. Aulova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: aulovaksenia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2924-3036
SPIN-code: 8310-7019
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files