Psoriasis in pediatric dermatological clinical practice: diagnosis and management

Full Text

Актуальность

Многообразие клинических проявлений псориаза у детей создает определенные трудности его диагностики и требует лабораторного подтверждения диагноза. Многочисленные комбинации различных предрасполагающих генов создают у каждого больного индивидуальные фенотипы псориаза, которые отличаются клиническими проявлениями, тяжестью заболевания и эффективностью терапии [1]. Актуальность данной темы определяется также широкой распространенностью дерматоза в популяции.

Описание случая

В консультативную поликлинику Ростовского государственного медицинского университета обратилась девочка в возрасте 13 лет с жалобами на распространенные высыпания в течение года, которые дерматологом по месту жительства были расценены как вульгарный псориаз. По поводу заболевания она получала симптоматические средства: внутривенно струйно натрия тиосульфат 30%, топические глюкокортикостероиды, эмоленты. Несмотря на проводимую терапию, состояние кожного процесса у ребенка резко ухудшилось, в связи с чем она и обратилась в консультативную поликлинику. К проводимому лечению было рекомендовано добавить фототерапию (311 нм), но это привело к дальнейшему ухудшению клинических симптомов заболевания. Данное обстоятельство вызвало сомнение в правильности диагноза, тем более у ребенка не выявлена семейная отягощенность в отношении псориаза, что заставило провести при динамическом наблюдении пациента повторные гистологические исследования.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Результат первого гистологического исследования (рис. 1) характеризовался гиперплазией эпидермиса, гиперкератозом, присутствием и некоторым утолщением зернистого слоя эпидермиса, расширением капилляров сосочков дермы, присутствием воспалительного инфильтрата в дерме, состоящего исключительно из лимфоцитов и моноцитов, что позволило предположить диагноз «питириаз красный волосяной отрубевидный» (рис. 2).

 

Рис. 1. Гистологическое исследование биоптата кожи, окраска гематоксилином и эозином (× 200): 1 — фолликулярный гиперкератоз, расширенный волосяной фолликул; 2 — слабовыраженный неравномерный акантоз; 3 — сохраненный зернистый слой; 4 — отек сосочков дермы; 5 — периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат

Fig. 1. Histological examination of a skin biopsy, stained with hematoxylin and eosin (× 200): 1 — follicular hyperkeratosis, enlarged hair follicle; 2 — mild uneven acanthosis; 3 — granular layer preserved; 4 — edema of the dermal papillae; 5 — perivascular lymphohistiocytic infiltrate

 

Рис. 2. Пациентка 13 лет перед проведением первого гистологического исследования

Fig. 2. Patient 13 years old before the first histological examination

 

Назначенная терапия метотрексатом оказала положительный эффект и привела к полному очищению кожных покровов.

Спустя полтора года у пациентки появились свежие высыпания, которые клинически имели типичную картину вульгарного псориаза (рис. 3), что было подтверждено гистологически, в препарате отмечались псориазоформный акантоз, агранулез, периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат с нейтрофилами, микроабсцессы Мунро (рис. 4).

 

Рис. 3. Та же пациентка перед проведением второго гистологического исследования

Fig. 3. The same patient before the second histological examination

 

Рис. 4. Гистологическое исследование биоптата кожи, окраска гематоксилином и эозином (× 200): 1 — микроабсцесс Мунро; 2 — псориазиформный акантоз; 3 — агранулез; 4 — пролиферация капилляров; 5 — периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат с нейтрофилами

Fig. 4. Histological examination of a skin biopsy, stained with hematoxylin and eosin (× 200): 1 — Munro’s microabscess; 2 — psoriasiform acanthosis; 3 — agranulosis; 4 — capillary proliferation; 5 — perivascular lymphohistiocytic infiltrate with neutrophils

 

Дифференциальный диагноз

Ввиду многообразия клинических проявлений псориаза у детей решающее значение в дифференциальной диагностике имеют динамическое наблюдение пациента и проведение гистологического исследования биоптатов кожи, при необходимости повторное.

Лечение

В связи с установленным диагнозом «вульгарный псориаз» и локализацией высыпаний в области волосистой части головы и гладкой кожи встал вопрос о выборе средств наружного лечения наряду с системной симптоматической терапией.

Препаратами выбора стала линейка средств, в состав которой входит цинк пиритион активированный, в связи с его мощным противовоспалительным эффектом, отсутствием в составе глюкокортикостероидов, наличием различных лекарственных форм, возможностью применять у детей без ограничений по локализации поражений. На волосистую часть головы был назначен аэрозоль, содержащий цинк пиритион активированный 0,2% 2 раза/день, в сочетании с шампунем, содержащим цинк пиритион активированный 1% 2 раза/нед. На гладкую кожу — крем, содержащий цинк пиритион активированный 0,2% 2 раза/день, что дало возможность в минимальные сроки (в течение 2 недель) добиться выраженного клинического эффекта.

Исход и результаты последующего наблюдения

В результате проведенного лечения наступила клиническая ремиссия, в дальнейшем пациентка за консультацией не обращалась.

Обсуждение

По данным Международной федерации ассоциаций псориаза (International Federation of Psoriasis Associations), распространенность псориаза в мире колеблется в пределах 1,2–5,0%, средний показатель составляет около 3% [2]. В общей структуре дерматологической патологии доля пациентов с псориазом — 12–15% [3, 4]. В структуре заболеваемости хроническими дерматозами детей удельный вес псориаза также велик и колеблется от 8 до 15%, а среди госпитализированных детей достигает 22–30% [5]. Показатели распространенности дерматоза коррелируют с возрастом, линейно увеличиваясь от 0,2% в возрасте 1 года жизни до 1,2% в возрасте 18 лет [6, 7]. Анализ опубликованных за последние 50 лет эпидемиологических данных демонстрирует увеличение показателя заболеваемости псориазом у детей более чем в 2 раза [8].

Внимание привлекает не только частота возникновения псориаза в детском возрасте, но и тяжелое его течение, нередко приводящее к инвалидизации, влияние высыпаний на качество жизни детей, которое усиливается с возрастом и увеличением интенсивности проявлений дерматоза [9, 10], что определяет актуальность данной проблемы в современной детской дерматологии.

Трудности терапии детского псориаза обусловлены возрастными ограничениями в применении лекарственных препаратов, а также немногочисленными рандомизированными контролируемыми исследованиями по эффективности и безопасности их использования в детском возрасте. Подходы к терапии основываются на рекомендациях для взрослых, тогда как морфофункциональные особенности кожи детей влекут за собой особенности клиники и течения заболевания.

У детей преобладает вульгарный псориаз в форме бляшечного, однако встречается он значительно реже, чем у взрослых (70% у детей против 90% у взрослых) [11]. Для псориаза детей, особенно младшего возраста, характерны нетипичность первичных проявлений и выраженный зуд. Псориатические бляшки у детей тоньше, мягче и с менее выраженным шелушением, часто поражаются необычные области, такие как лицо, включая периорбитальную, периоральную и носовую области [12]. У детей чаще, чем у взрослых, отмечаются экссудативная и инверсная формы псориаза, в последнем случае высыпания нередко осложняются вторичной кандидозной или стрептококковой инфекцией [13]. Определенные трудности в диагностике имеет пеленочный псориаз как одно из наиболее распространенных проявлений в возрасте до 2 лет (у 45%) [14]. Достаточно часто (в 30% случаев) у детей встречается каплевидный псориаз, которому предшествует стрептококковая инфекция верхних дыхательных путей или перианальной области [15, 16]. Псориатическая ониходистрофия наблюдается у 40% детей, преимущественно в виде наперстковидной истыканности, чаще у мальчиков при тяжелом течении вульгарного, ладонно-подошвенного псориаза, псориатического артрита [17]. Псориатический артрит поражает от 2 до 10% детей с псориазом в возрасте от 9 до 12 лет, вовлекая межфаланговые суставы кистей и стоп, чаще у мальчиков, с высокой частотой развития энтезита [18].

Исследования последних лет позволили выявить многочисленные коморбидные состояния, влияющие на манифестацию и течение псориаза у детей. Их данные свидетельствуют, что частота сопутствующих заболеваний у лиц моложе 20 лет с псориазом в 2 раза выше (14,4%), чем у лиц без псориаза (7,2%) [19–23]. Дерматоз связывают с повышенным риском развития метаболического синдрома, депрессии, с гиперлипидемией, а также возможным риском артрита и болезни Крона.

Морфофункциональные особенности кожи детей влекут за собой особенности клиники и течения заболевания. Для псориаза детей, особенно младшего возраста, характерны нетипичность первичных проявлений и выраженный зуд.

Учитывая сказанное выше, дифференциальная диагностика псориаза у детей чаще всего проводится с пеленочным дерматитом, кандидозом складок и себорейным дерматитом, а в случаях более распространенного процесса — с микозом гладкой кожи и атопическим дерматитом. Нередко значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике псориаза с болезнью Девержи, когда зачастую пациенты, страдающие питириазом красным волосяным отрубевидным, длительное время наблюдаются с диагнозом «псориаз».

Высыпания при болезни Девержи могут иметь характер псориазиформных. Как указано О.Р. Катуниной (2005), псориаз и болезнь Девержи объединяет не только возможное сходство клинических проявлений, но и механизмы развития воспалительного процесса [24]. Гистологическими признаками болезни Девержи являются акантоз с ортокератозом и паракератозом при сохраненном зернистом слое, расширение волосяных фолликулов, присутствие роговых пробок, частое наличие в подлежащей дерме поверхностного периваскулярного и перифолликулярного инфильтрата. Однако типичные гистологические признаки обнаруживаются не всегда, и для окончательного уточнения диагноза могут потребоваться повторные гистологические исследования [25].

В нашем наблюдении мы можем отметить определенные трудности с установлением диагноза, так как в начальном периоде развития дерматоза отмечалось сходство в клинических проявлениях двух дерматозов, а при гистологическом исследовании обнаруженные морфологические признаки были расценены как проявления болезни Девержи. В целом это, возможно, связано с проводимой пациентке наружной терапией глюкокортикостероидными препаратами, которые могут изменять клиническую картину и влиять на выраженность морфологических проявлений при проведении гистологического исследования. Не удивительно, что назначенная терапия метотрексатом привела к разрешению проявлений заболевания. При развитии через полтора года рецидива дерматоза клиническая картина уже не вызывала сомнений, а гистологическое исследование выявило четкие морфологические признаки псориаза.

Вопрос выбора в детской практике безопасного и эффективного метода терапии актуален всегда. Проведение системной иммуносупрессивной терапии подростку, особенно женского пола, встречается с понятными и обоснованными ограничениями. Возможность применения безопасной и результативной наружной терапии расширяет наши терапевтические возможности при ведении пациентов с хроническими воспалительными дерматозами в детской дерматологической практике. Наглядной иллюстрацией данного утверждения является описанный нами клинический случай.

Заключение

Дифференциальная диагностика псориаза у детей остается сложной проблемой, требующей, несмотря на детский возраст, проведения гистологического исследования кожи.

Препаратами выбора топической терапии у детей может быть линейка средств, содержащая цинк пиритион активированный, которая обладает высокой клинической эффективностью, имеет разнообразные лекарственные формы выпуска и разрешена к использованию у детей старше 1 года. Целесообразно продолжать применение гаммы, содержащей цинк пиритион активированный, и для профилактики обострений псориаза у детей.

About the authors

Olga A. Sidorenko

Rostov State Medical University

Author for correspondence.
Email: ola_ps@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7387-2497
SPIN-code: 2209-0521

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Rostov-on-Don

Liudmila A. Anisimova

Rostov State Medical University

Email: 4373764@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9696-9179
SPIN-code: 2770-1394

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Rostov-on-Don

Vyacheslav V. Starostenko

Rostov State Medical University

Email: star-vycheslav@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1755-366X
SPIN-code: 8368-1695

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Rostov-on-Don

Svetlana V. Grebennikova

Don State Technical University

Email: svetgrva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9158-271X
SPIN-code: 9657-1974

Cand. Sci. (Pharm.), Associate Professor

Russian Federation, Rostov-on-Don

References

Supplementary files