The manifestation of discoid lupus erythematosus on the scalp

Full Text

Актуальность

Рубцовые алопеции представляют собой группу воспалительных патологических состояний сально-волосяного фолликула, которые приводят к полному разрушению и исчезновению пилосебацейных комплексов и необратимой потере волос. Рубцовая алопеция делится на первичную и вторичную. Первичные рубцовые алопеции являются основной проблемой в диагностике и лечении, так как характеризуются воспалительным процессом волосяного фолликула, который начинает разрушаться. В случае вторичных рубцовых алопеций воспаление волосяного фолликула охватывает также другие структуры кожи, а затем замещается соединительной тканью [1–3].

Рубцовые алопеции могут быть разделены на три основные группы (согласно классификации NAHRS): лимфoцитарного, нейтрофильногo и смешанногo происхождения.

Лимфоцитарные рубцовые алoпеции включают следующие заболевания: муцинoзная, дискoидная красная волчанка, красный плoский фолликулярный лишaй (lichen planopilaris), псевдопелада Брокa, декaльвирующий шиповидный фoлликулярный кератoз, фиброзная алопеция с признаками красного плoского лишая и андрoгенетическая алопеция, центробежная рубцoвая aлопеция.

К нейтрофильным рубцовым алопециям относят aбсцедирующий пoдрывающий фoлликулит Гoффмана, декaльвирующий фoлликулит.

Смешанные рубцовые алoпеции включают некротические aкне, келоидные aкне задней поверхности шеи, пустулезный эрoзивный дерматоз и др. [4, 5].

К причинам развития вторичных рубцовых алопеций относят: травматизацию кожи волосистой части головы (излучения, ожоги и т.д.); инфекционные заболевания кожи (бактериальные, грибковые, вирусные); гранулематозные инфильтрации (липоидный некробиоз и саркоидоз); неопластические процессы (меланому, лимфомы, базальноклеточный рак, метастазы опухолей в кожу волосистой части и др.), а также склеродермию и рубцующий пемфигоид.

Для постановки точного диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза, визуальный осмотр пациента, в том числе дерматоскопический (трихоскопический), а также гистологическое исследование материала из патологических очагов. Значительную роль играет ранняя диагностика, что влияет на комплексное своевременное лечение, а также психоэмоциональное состояние больных рубцовой алопецией [6].

Описание случая

Пациент Б.К.,1977 г. рождения, обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на выпадение волос в области волосистой части головы в июне 2021 г., был поставлен предположительный диагноз «очаговая алопеция». От дальнейшего обследования и лечения отказался. После увеличения размеров очагов в мае 2023 г. обратился к врачу-дерматовенерологу в Северо-Осетинский республиканский КВД.

Анамнез заболевания. Впервые заметил очаги облысения на волосистой части головы и гиперемию кожи лица приблизительно пять лет назад, что связывает с длительным пребывания на солнце в летнее время года. Субъективные ощущения не отмечает.

Анамнез жизни. Вредные привычки отрицает, наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу и острый пиелонефрит.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Объективный статус. Правильного телосложения, общее состояние удовлетворительное. Костно-мышечный аппарат, органы дыхания, сердечно-сосудистая система — без особенностей. Суставы не деформированы, боли и скованности не отмечает. Пульс — 65 уд./ мин. Артериальное давление — 125/85 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Со слов больного, физиологические отправления не нарушены.

Локальный статус. Патологический процесс локализуется на коже темени и затылка и представлен двумя очагами рубцовой алопеции, не сопровождающимися субъективными ощущениями. Визуально в области затылка с переходом на кожу шеи отмечается также гиперемия. Кожа умеренно уплотнена, по периферии очагов визуализируются сгруппированный рост волос из одного фолликула, серо-желтые обильные корки и шелушение, а также гиперемия фолликулов. Отмечается умеренная гиперемия кожи лица (рис. 1). Регионарные лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. На коже туловища, конечностях, подмышечных и паховой областей высыпаний нет.

 

Рис. 1. Очаги рубцовой алопеции: а — гиперемия, сгруппированный рост волос из одного фолликула в области затылка с переходом на кожу шеи; б — правая поверхность шеи; в — левая поверхность шеи

Fig. 1. Foci of scar alopecia: a — hyperemia, grouped hair growth from one follicle in the occipital region with a transition to the skin of the neck; б — the right surface of the neck; в — the left surface of the neck

 

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови: эритроциты — 4,88 млн/мкл; гематокрит — 39,8%; гемоглобин — 13,6 г/дл; лейкоциты — 8,73 тыс./мкл; скорость оседания эритроцитов — 8 мм/ч; тромбоциты — 296 тыс./мкл; нейтрофилы — 64,8% (общее число в процентах, количество палочкоядерных не превышает 6%); лимфоциты — 29,2%; моноциты — 4,3%; эозинофилы — 1,4%; базофилы — 0,3%.

Биохимический анализ крови: холестерин — 6,5 ммоль/л; концентрация мочевины — 4,7 ммоль/л; билирубин общий — 13,8 ммоль/л; аланинаминотрансфераза — 36,8 Ед/л; аспартатаминотрансфераза — 19,0 Ед/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1015 г/л; pH — 5,5; глюкоза, кетоновые тела, уробилиноген, билирубин, лейкоцитарная эстераза, гемоглобин, нитриты — отрицательны; лейкоциты — 1 в поле зрения; эритроциты — 1 в поле зрения; белок и глюкоза не обнаружены; эпителиальные клетки — 1 в поле зрения; соли, бактерии, дрожжевые грибки не обнаружены. Слизь — в небольшом количестве.

Консультация ревматолога (05.07.2023). После клинического и лабораторного обследования системность процесса (системная красная волчанка) исключена. Показано динамическое наблюдение. Повторный прием — через 6 месяцев.

Исследование на антинуклеарный фактор проведено в двух независимых лабораториях. Антинуклеарный фактор (09.06.2023) на НЕр-2-клетках; IgG — титр 320 (положительный). Референсные значения — < 160.

Антинуклеарный фактор ANA IIFT, Нер-2 (04.07.2023), титр — 1:320 (положительный). Референсные значения — ≤ 1:160.

АТ к нативной (двуспир.) ДНК IgG — 10,80 МЕ/мл (отрицательно).

АТ к кардиолипину, суммарные IgG+А+М — < 2 Ед/ мл (отрицательно).

С3 компонент комплимента — 1,30 г/л (отрицательно); С4 компонент комплимента — 0,36 г/л (отрицательно).

При дерматоскопическом исследовании отмечаются участки атрофии, по периферии патологических очагов наблюдаются четкие роговые пробки (большие роговые пробки). На отдельных участках обнаруживаются сосуды-шпильки, ветвящиеся сосуды, корки, шелушение (рис. 2), что соответствует дермоскопической картине дискоидной красной волчанки.

 

Рис. 2. Дерматоскопическая картина кожи волосистой части головы в очаге поражения: а — ветвящиеся сосуды, корки, шелушение; б — фолликулярные пробки (большие желтые точки)

Fig. 2. Dermatoscopic picture of the scalp skin in the lesion: a — branching vessels, crusts, peeling; б — follicular plugs (large yellow dots)

 

Гистологическое исследование биопсийного материала кожи (03.09.2024). Микроскопическое описание: при микроскопическом исследовании в биоптате кожи морфологическая картина неравномерно выраженных склероатрофических изменений сосочковой дермы с наличием слабовыраженных мукоидных изменений поверхностных участков сосочковой дермы, глубоко расположенных периаднексальных лимфоцитарных инфильтратов (рис. 3). Патологоанатомическое заключение (диагноз): в пределах исследованного биоптата кожи при учете клинических данных морфологическая картина соответствует дискоидной красной волчанке.

 

Рис. 3. Гистологическое исследование биопсийного материала кожи (окраска гематоксилином и эозином): неравномерно выраженные склероатрофические изменения сосочковой дермы с наличием слабовыраженных мукоидных изменений поверхностных участков сосочковой дермы, глубоко расположенных периаднексальных лимфоцитарных инфильтратов

Fig. 3. Histological examination of the biopsy material of the skin (stained with hematoxylin and eosin) unevenly pronounced scleroatrophic changes in the papillary dermis, with the presence of weakly expressed mucoid changes in the surface areas of the papillary dermis of deeply located periadnexal lymphocytic infiltrates

 

На основании данных анамнеза, клинико-лабораторных, гистологического и дерматоскопических исследований, а также обследования и консультации врача-ревматолога поставлен диагноз: «дискоидная красная волчанка».

Дифференциальный диагноз. Данный клинический случай представляет важность дифференциальной диагности с другими рубцовыми поражениями волосистой части головы со схожей клинической картиной, таких как псевдопелада Брока, красный плоский лишай волосистой части головы (декальвирующий фолликулит), подрывающий фолликулит Гоффмана.

При псевдопеладе Брока отмечаются характерные небольшие, но многочисленные очаги в виде «следов на снегу». Кожа нежная, бледно-розовая. Из одного волосяного фолликула растет несколько волос. Постепенно очаги облысения увеличиваются. Дерматоскопически отмечаются разветвленные сосуды, отсутствуют сальные железы, волосяные фолликулы, роговые пробки, а также отмечаются очаги фиброза. Гистологически в волосяном фолликуле определяются стойкие эластиновые волокна. Фолликулярная воронка содержит лимфоцитарный перифолликулярный инфильтрат, фиброзные тяжи [7, 8].

Декальвирующий фолликулит локализуется на коже затылочной и теменной областей в виде папул и пустул, а также эрозий и гнойных корок, в дальнейшем небольшие очаги сливаются, образуя крупные атрофированные рубцовые очаги. Дематоскопически отмечаются сосуды в виде запятых, точечные сосуды и четкие очаги перифолликулярного воспаления, гистологически — вакуольная альтерация волосяного влагалища, клиновидный гипергранулез устья волоса.

Подрывающий фолликулит Гоффмана представлен болезненными гнойными узлами на теменной и затылочной областях, которые в последующем приводят к очагам рубцовой алопеции. Дерматоскопически определяются пустые фолликулярные отверстия. Гистологически наблюдаются абсцессы в дерме и гиподерме, лимфомоноцитарные клеточные инфильтраты, на поздних стадиях — хронические гранулемы, фиброз и рубцы [9, 10].

Лечение. Пациенту назначено следующее лечение: гидрoксихлорохин по 200 мг/день в течение 3 месяцев; aевит пo капсуле 2 раза/день 1 месяц; венaрус по 1 капсуле/день 1 месяц; нaружно — по периферии на гиперемированные учaстки мазь Лoринден A 2 раза/день 1 месяц и крем бепaнтен плюс 1 раз/день, дегтярный шaмпунь или шaмпуни, сoдержащие цинк; ультрафoнофорез с гидрoкортизоновoй мазью № 10.

Исход и результаты последующего наблюдения. В результате проведенного лечения наблюдается положительная динамика, выражающаяся в побледнении, размягчении, а также уплощении патологических очагов. Рекомендовано избегание прямых солнечных лучей и применение фотозащитных средств с SPF-фактором не менее 50+. Наблюдение у дерматовенеролога и повторное обследование ревматолога через 6 месяцев.

Обсуждение

На долю рубцовых алопеций приходится от 5 до 7% всех случаев выпадения волос, поэтому данная патология является одной из самых актуальных проблем в современной трихологии и дерматологии. При этом женщины страдают чаще мужчин, что может стать результатом генетических либо приобретенных заболеваний [11]. Что касается непосредственно дискоидной красной волчанки, женщины страдают примерно в 3 раза чаще мужчин, и средний возраст их составляет 30–40 лет.

При обнаружении антинуклеарных антител (ANA) производят исследования на aнтитела к экстрагируемому ядерному антигену (ENA) и двухцепoчечной ДНК (анти-dsDNА).

При кожных формах красной волчанки позитивны следующие иммунологические тесты: aнти-Ro/ SS-A, анти-annexin- и анти-La/SS-B, в то время как при сис-темной форме положителен тест на анти-dsDNA и наличие aнтител к экстрагируемому ядернoму aнтигену Sm (Smith) — анти-Sm.

При отсутствии положительной динамики наружной терапии топическими глюкокортикостероидными препаратами в лечении дискоидной формы красной волчанки альтернативным направлением является применение топических ингибиторов кальциневрина, таких как мазь такропик 0,1% (протопик, такролимус) или крем пимекролимус 0,1% (в течение 1–2 месяцев) [12].

Учитывая сложность постановки диагноза и схожесть с другими рубцовыми заболеваниями волосистой части головы, данный клинический случай представляет особый интерес. Пациент полноценно обследован в отделении дерматологии Северо-Осетинского республиканского КВД, а также проконсультирован врачом-ревматологом с целью обследования и исключения системной красной волчанки. Особую роль в диагностике также играют дерматоскопическое и гистологическое исследования, которые необходимы в целях дифференциальной диагностики и постановки диагноза.

Заключение

Данный клинический случай интересен в практическом плане в связи с необходимостью обязательной консультации ревматолога с целью исключения и ранней диагностики системной красной волчанки, а также тщательной дифференциальной диагностики с другими рубцовыми поражениями волосистой части головы со схожей клинической картиной. Важный критерий в своевременной полноценной терапии, предотвращающей образование и распространение очагов рубцовой атрофии, — ранняя постановка диагноза. Учитывая особенности течения данного заболевания, пациентам необходимо выполнять рекомендации дерматовенеролога с регулярным контролем патологических очагов, а также наблюдаться у врача-ревматолога.

 

***

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: работа выполнена и опубликована за счет финансирования по месту работы авторов.

Согласие пациента: пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Вестник дерматологии и венерологии».

Участие авторов: все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи. Концепция и дизайн исследования — Д.Г. Джаваева; лечение — В.Т. Базаев; сбор и обработка материала — Д.Г. Джаваева, В.Т. Базаев, Л.М. Кoбаидзе; написание текста — Д.Г. Джаваева, В.Т. Базаев, Л.М. Кобаидзе, А.Г. Пашинян; редактирование — Д.Г. Джаваева, В.Т. Базаев, А.Г. Пашинян.

Conflict of interest: the authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Funding source: the work was done through financing at the place of work of the authors.

Patient consent: the patient voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in anonymous form in the journal “Vestnik Dermatologii i Venerologii”.

Authors’ participation: all authоrs: approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Concept and design of the study — Diana G. Dzhavaeva; treatment — Vitaly T. Bazaev; collection and processing of material — Diana G. Dzhavaeva, Vitaly T. Bazaev, Lamara M. Kobaidze; text writing — Diаna G. Dzhavaeva, Vitaly T. Bazaev, Lamara M. Kobaidze, Albina G. Pashinyan; editing — Diаna G. Dzhavaeva, Vitaly T. Bazaev, Albina G. Pashinyan.

About the authors

Diana G. Dzhavaeva

North Ossetian State Medical Academy

Email: diana835@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0216-6210
SPIN-code: 1642-7640

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Lecturer

Россия, 40 Pushkinskaya street, 362019 Vladikavkaz

Vitaly T. Bazaev

North Ossetian State Medical Academy

Email: v.bazaev@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-0353-3147
SPIN-code: 9059-9500

MD, Dr. Sci. (Med.), Assistant Professor

Россия, 40 Pushkinskaya street,362019 Vladikavkaz

Lamara M. Kobaidze

North Ossetian State Medical Academy

Email: lkobaidze@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-7497-2945
SPIN-code: 6339-4215

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Россия, 40 Pushkinskaya street,362019 Vladikavkaz

Albina G. Pashinyan

Pirogov Russian National Research Medical University (Pirogov Medical University)

Author for correspondence.
Email: stsoagp4@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4548-8778
SPIN-code: 3750-8859

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, 1 st. Ostrovityanova, 117997 Moscow

References

Supplementary files