Current methods for preventing the development of cervical cancer in patients with papilloma viral infection

Full Text

Этиологическим агентом папилломавирусной инфекции (ПВИ) является вирус папилломы человека — ВПЧ (от лат. papilla — сосочек, и греч. oma — опухоль). Согласно таксономической классификации, до 2002 г. папилломавирусы входили в семейство Papovaviridae, а затем были выделены в отдельное семейство Papillomaviridae, состоящее в настоящее время из 16 родов [1]. На сегодняшний день идентифицировано более 200 типов ВПч, среди которых около 45 типов могут инфицировать урогенитальный тракт [2, 3]. По классификации I. Lorincz (1992), из 21 типа ВПч, известных к тому времени, к ВПч высокого онкогенного риска отнесены 4 типа (16, 18, 45, 56), к ВПЧ среднего онкогенного риска — 9 типов (30, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66) и к ВПЧ низкого онкогенного риска — 8 типов (6, 11, 42, 43, 44, 53—55). В настоящее время к вирусам высокого онкогенного риска относят 15 типов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82), к вирусам возможно высокого онкогенного риска — 3 типа (26, 53, 66) и к вирусам низкого онкоген-ного риска — 12 типов (6, 11, 40, 42—44, 54, 61, 70, 72, 81 и СР 6 108) [4]. По мнению ученых, до 82% случаев рака шейки матки (РШМ) ассоциированы с 5 типами ВПЧ (16, 18, 31, 33, 45), которые относят к наиболее онкогенным [5]. ПВИ урогенитального тракта широко распространена у лиц репродуктивного возраста. Официальная регистрация манифестных проявлений ПВИ (аногенитальных, венерических бородавок) начата с 1993 г. (приказ Минздрава Российской Федерации от 07.12.1993 г. № 286). По данным официальной государственной статистики Российской Федерации, показатели заболеваемости аногенитальными бородавками в 2011 г. составили 29,4 на 100 000 населения. Очевидно, что эти цифры не отражают истинные масштабы инфицированности населения ВПЧ, так как субклинические и латентные формы инфекции не регистрируются [6]. У пациентов с клиническими проявлениями ПВИ могут выявляться ВПЧ как низкого, так и высокого онкогенного риска, потенциально ассоциированные с интраэпителиальной неоплазией и раком наружных половых органов, шейки матки, анальной области, а также кожи и гортани [7—9]. Первые предположения об инфекционной теории развития РШМ высказал в 1842 г. Rigoni Stern, обратив внимание на то, что рак являлся причиной смерти замужних и вдовствующих женщин, а не девственниц и монахинь. В 1903 г. французский микробиолог А. Borrel предположил, что рак может быть вирусным заболеванием. Вирусную теорию опухолей предполагали И.И. Мечников, В.В. Подвысоцкий, Н.Ф. Гамалея. В 1933 г. R. Shoup впервые описал папилломавирусы как этиологические агенты папилломатоза у кроликов, а в 1935 г. G. Ward предположил, что развитие карцином потенцирует инфекция, ведущая к хроническому воспалению. В 1946 г. Л.А. Зильбером была сформулирована вирусогенетическая концепция происхождения опухолей, основные положения которой справедливы и в настоящее время: опухоли вызываются вирусами; опухолевая трансформация клеток возникает в результате включения (интеграции) вирусной ДНК в геном клеток макроорганизма; вследствие вирусной интеграции клетки приобретают новые свойства, а именно способность к бесконтрольному и неограниченному делению [10]. В 1951 г. Howard, исследуя гистологические препараты шейки матки, обнаружил метапластические изменения у 83% обследованных пациенток. С помощью электронной микроскопии J. Melnick (1952) и А.Д. Тимофеевский (1961) определили присутствие вирусоподобных частиц в папилломах, а в 1968 г. Dunn и Ogilvie обнаружили вирусные частицы в генитальных бородавках. В 1954 г. Barrett установил факт возможности заражения генитальными кондиломами при гетеросексуальных половых контактах, а в 1956 г. L. Koss и G. Durfee ввели в клиническую практику термин «койлоцитотическая атипия» и предположили ее взаимосвязь с дисплазией и раком шейки матки. В настоящее время связь между ВПЧ высокого онкогенного риска и интраэпителиальными поражениями шейки матки, а также их прогрессией до инвазивного цервикального рака доказана выдающимся немецким ученым Harald zur Hausen, который был удостоен Нобелевской премии по медицине и физиологии в 2008 г. Профессор zur Hausen идентифицировал вирус, вызывающий у человека образование папиллом, и обнаружил, что этот вирус может привести к развитию РШМ. Ученый предположил, что клетки опухоли должны содержать вирусную ДНК, интегрированную в клеточный геном. Начиная с 70-х годов прошлого столетия вирус простого герпеса (ВПГ) рассматривался многими учеными как основной этиологический агент возникновения цервикального рака. Не обнаружив ДНК ВПГ в опухолевых тканях, zur Hausen продолжал исследования, и в 1983 г. ему удалось определить ДНК ВПЧ в биопсийном материале пациенток с РШМ. В 1984 г. руководимая им научная группа клонировала ДНК ВПЧ типов 16 и 18 [11]. Zur Hausen первым предположил и доказал, что основной причиной РШМ является ВПЧ. Он также установил, что при раке чаще всего выявляются ВПЧ типов 16 и 18, в то время как доброкачественные новообразования связаны с ВПЧ типов 6 и 11. Согласно результатам современных исследований, факторами риска инфицирования ВПЧ и развития РШМ являются: 1. Раннее начало половой жизни, так как у девушек в возрасте 14—18 лет биологически незрелый эпителий шейки матки более чувствителен к действию канцерогенных агентов [12—14]. 2. Большое количество (4 и более) половых партнеров в течение жизни [15—17]. По данным С. Critchlow, 42 к № 6, 2013 L. Koutsky, частота инфицирования Впч прямо пропорциональна числу половых партнеров: при наличии одного полового партнера пВИ выявляется у 17—21% женщин, а при наличии 5 и более партнеров — у 69— 83% женщин. 3. Иммунодефицитные состояния, особенно ВИч-индуцированный иммунодефицит [18], а также терапевтически индуцированная иммуносупрессия у пациентов при трансплантации органов [19]. 4. Сопутствующие урогенитальные инфекции, особенно вызванные ВпГ 2-го типа, цитомегаловирусом, хламидиями, микоплазмами [20, 21], трихомонадами, гонококками [21]. 5. заболевания шейки матки (эрозии, эктопии, полипы цервикального канала, лейкоплакия, эритропла-кия, эндометриоз) [22]. 6. Длительное использование оральных и инъекционных контрацептивов, увеличивающих экспрессию генов Впч в эпителиоцитах шейки матки за счет воздействия на гормоночувствительные элементы в вирусном геноме [14, 19]. 7. Гиперпролактинемия как фактор, стимулирующий клеточную пролиферацию [23]. 8. Роды в молодом возрасте (ранее 16 лет), травмы шейки матки во время родов, абортов, введения внутриматочных спиралей [24]. 9. половые контакты с лицами, имеющими клинические проявления пВИ или положительные результаты на наличие Впч высокого онкогенного риска [25]. 10. Наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям (3—4% в общей популяции) [26]. 11. Табакокурение, так как продукты горения сигарет концентрируются на слизистых оболочках, в том числе шейки матки, приводя к подавлению иммунной активности клеток Лангерганса [26, 27]. по данным ВОз (2008), РШМ является третьей по частоте причиной смертности женщин от онкологической патологии после рака молочной железы и рака легкого. Согласно исследованиям, проведенным в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени п.А. Герцена и в Российском центре информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии, в России в 2011 г. онкологические заболевания репродуктивной системы занимали первое место (37,7%) в общей структуре онкологической патологии и второе место (32,4%) в структуре смертности от онкологических заболеваний. за последние 10 лет в Российской федерации число впервые в жизни установленных диагнозов злокачественных новообразований шейки матки возросло на 18,9%, что является серьезной угрозой репродуктивному здоровью женщин [28]. Международное агентство по исследованию рака (International Agency for Research on cancer) прогнозирует на период 2000—2020 гг. увеличение случаев РШМ в глобальном масштабе на 40%, в странах Афри ки, Латинской Америки и Азии — до 50—55%, в Северной Америке — до 24% и в странах Европы — до 6%. С 2005 г. в России реализуется национальный проект «здоровье», одним из направлений которого являются научные исследования в области ранней диагностики онкологической патологии шейки матки. В соответствии с проектом Концепции развития здравоохранения до 2020 г. запланировано совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в учреждениях первичного амбулаторно-поликлинического звена и стационарах, в том числе внедрение тотального скрининга для выявления онкологических заболеваний. В результате проведения мероприятий по профилактике, ранней диагностике, обеспечению качества лечения и реабилитации онкологических больных планируется добиться снижения смертности от злокачественных новообразований на 15%. первичная профилактика онкологической патологии шейки матки должна быть направлена на выявление и устранение или ослабление неблагоприятных факторов, влияющих на возникновение злокачественной опухоли, прежде всего путем устранения или минимизации контакта с канцерогеном [26]. Достичь этого можно путем санитарно-просветительской работы, направленной на повышение осведомленности населения об инфекциях, передаваемых половым путем, и их осложнениях, пропаганду здорового образа жизни и сохранение репродуктивного здоровья. Одним из методов специфической первичной профилактики РШМ является вакцинация от Впч. В середине 1980-х годов путем генной инженерии был разработан структурный белок L1 Впч, который путем спонтанной самосборки формирует вирусоподобные частицы (VLP), внешне идентичные Впч. Ввиду того, что VLP не содержат ДНК Впч, инфицирование вирусом не происходит [29]. Работа над созданием вакцин велась исследователями разных стран, особенно большой вклад в их разработку и практическое применение внесли австралийские ученые [30]. за период с 2007 по 2011 г. в Австралии в результате проведения вакцинации как метода первичной профилактики РШМ удалось снизить частоту выявления предраковых заболеваний шейки матки на 38% и существенно снизить заболеваемость аногенитальными бородавками у женщин до 30 лет [31]. В России в настоящее время зарегистрированы две профилактические вакцины: квадривалентная вакцина Гардасил и бивалентная вакцина Церварикс [29, 32, 33]. В квадривалентной вакцине Гардасил содержатся VLP как онкогенных (16, 18), так и неонко-генных (6, 11) типов Впч, в бивалентной вакцине Церварикс — VLP Впч типов 16, 18 [34]. В Москве с 2009 г. приказом Департамента здравоохранения и Роспотребнадзора вакцинопрофилак- Вестник дерматологии и венерологии Обзор литературы А 43 тика включена в региональный календарь профилактических прививок. За 2,5 года вакцинировано 2500 девочек, достигших 13-летнего возраста. В 9 регионах Московской области благодаря областной программе «Вакцинопрофилактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека» (2007— 2010 гг.), за период с 2008 по 2010 г. привито 6850 девочек в возрасте 12—13 лет. С 2012 г. планируется привить 3000 девочек в возрасте 12—13 лет [35]. В настоящее время ведутся поиски создания терапевтической вакцины против ВПЧ. В университете Лейдена (Голландия) продолжается экспериментальное исследование вакцины, созданной специально для лечения женщин с уже развившимися предраковыми заболеваниями гениталий. В основе новой вакцины лежит применение запатентованной концепции синтетических длинных пептидов (SLP®) при внутриэпителиаль-ной неоплазии вульвы (Vulvar Intraepithelial Neoplasia — VIN) и цервикальной внутриэпителиальной неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia — CIN) [36]. В научных публикациях можно встретить не только положительные отзывы о вакцинации, но и опасения, основанные на реальных фактах небезопасного применения вакцин [37]. Также следует учитывать этические проблемы при проведении вакцинации, связанные с интимной стороной, — будущими половыми контактами у детей, еще не ведущих половую жизнь, а также о необходимости ревакцинации и высокой стоимости [38]. Вакцины не предохраняют от инфицирования всеми высокоонкогенными типами ВПЧ, хотя обладают перекрестной эффективностью в отношении некоторых из них (типы 31, 33, 45) [5]. Поэтому, несмотря на все большее распространение вакцинации в мире, для большинства женщин скрининг остается основным вариантом профилактики РШМ [39]. По мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время важен комплексный подход к борьбе с РШМ, включающий меры как первичной, так и вторичной профилактики [40, 41]. Вторичная профилактика онкологической патологии шейки матки направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и выявление злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса. Под скринингом подразумевается набор доступных в применении неинвазивных диагностических методик — тестов, не требующих больших временньї х и финансовых затрат, при помощи которых возможно регулярно проводить информативные обследования значительных когорт населения, охватывающие не менее 80% популяции, с целью раннего активного выявления и последующего лечения бессимптомно протекающего злокачественного заболевания. Мероприятия, в результате которых обследованию подвергается меньший по численности слой населения, следует трактовать как профилактические осмотры. Скрининг (от англ. screening — просеивание) является первым отборочным этапом профилактического обследования практически здорового населения с целью выявления лиц со скрыто протекающим заболеванием. Основной задачей популяционного скрининга является систематическое обследование больших групп населения для выявления определенных заболеваний. Ввиду огромных размеров популяции и стоимости мероприятия исследование должно приносить реальную пользу, обычно выражаемую в высоких показателях выживаемости населения [26]. В 1968 г. J. wilson и G. Junger сформулировали для ВОЗ ряд условий выполнения популяционного скрининга: 1. Заболевание, являющееся предметом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения. 2. Должно существовать эффективное лечение выявленного заболевания. 3. Должны иметься возможности для дальнейшей верификации диагноза. 4. Заболевание должно иметь надежно распознаваемую преклиническую фазу. 5. Должен существовать надежный скрининг-тест, регистрирующий эту фазу. 6. Метод обследования должен быть приемлем для популяции. 7. Развитие заболевания от преклинической до клинической фазы должно быть достаточно длительным. 8. Необходима общепринятая стратегия лечения выявленных больных. 9. Затраты на уточнение диагноза и лечение должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения. Цитологический скрининг РШМ вполне удовлетворяет вышеперечисленным рекомендациям. В США цитологический скрининг проводится с 50-х годов XX века, в Японии, Финляндии, Швеции, Исландии — с 60-х годов, в Германии, Бразилии и других странах — с 70-х годов [42]. Наиболее распространенным методом цитологического скрининга является ПАП-тест (PAP-stream test), предложенный G. Papanicolaou [43], интерпретация которого включает 5 классов: 1-й класс — отсутствие атипических клеток; 2-й класс — изменение клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом; 3-й класс — наличие единичных клеток с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, при этом требуется повторение цитологического исследования или гистологическое исследование биопсированной ткани; 4-й класс — наличие отдельных клеток с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина; 5-й класс — наличие многочисленных атипических клеток. С 1988 г. интерпретация цитологических мазков проводится по системе Bethesda: 1) цитологическая 44 к № 6, 2013 картина в пределах нормы: доброкачественные изменения клеток и реактивные изменения; 2) ASc-uS (Atypical squamous cells of undetermined significance): клеточные элементы, которые трудно поддаются классификации, именуются как атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения; 3) L-SIL (Low grade squamous intraepithelial lesion): плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести, объединяющие цитологические изменения, указывающие на слабую цервикальную интраэпите-лиальную неоплазию (ciN I — cervical intraepithelial neoplasia) и Впч-индуцированные морфологические изменения; 4) H-SIL (High grade squamous intraepithelial lesion): умеренная (ciN II) и тяжелая цервикальная ин-траэпителиальная неоплазия (cIN III), карцинома in situ; 5) инвазивный рак. Необходимо отметить, что для продуктивной пВИ характерны цитологические признаки: многоядерные клетки, увеличение размера ядер, неровность контура ядер, ядерная гиперхромазия, койлоциты. Существует мнение, что койлоцитоз — неспецифический признак пВИ. Койлоциты — эпителиальные клетки округлой формы с перинуклеарным просветлением оксифильно окрашенной цитоплазмы или вакуолями вокруг ядра, могут встречаться и при воспалении, вызванном возбудителями других Иппп, при атрофических процессах в менопаузе, при плоскоклеточной метаплазии и др. [44]. за последние 50 лет обследование на атипичные клетки с использованием цитологического метода папаниколау на три четверти снизило заболеваемость РШМ в мировом масштабе [45]. В Исландии, где общенациональные программы по скринингу охватывали почти 100% населения, за 20 лет смертность от РШМ снизилась на 80%, в финляндии — на 50%, в Швеции — на 34%. В Дании при скрининговом обследовании 40% населения удалось добиться снижения смертности на 25%, а в Норвегии при обследовании 5% населения — на 10% [46]. профессиональное мнение ученых относительно частоты проведения цитологического исследования в последнее время изменилось. American cancer Society с 1987 г. рекомендовало ежегодный осмотр для всех женщин, достигших 18-летнего возраста, а также и более молодых женщин, ведущих сексуально активную жизнь. при нормальных показателях трех тестов подряд по усмотрению врача интервал между тестами может быть увеличен приблизительно до 2 лет. В России на основании приказа Мз СССР от 30 мая 1986 г. № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» осмотр женщин с взятием биологического материала для цитологического исследования рекомендуется проводить лицам с 18 лет, но кратность исследования при этом не указывается. На основании приказа № 103 от 05.03.2002 г. Комитета здравоохранения Москвы в настоящее время реализуется подпрограмма «Целевая диспансери зация женского населения по выявлению заболеваний шейки матки», согласно которой женщинам в возрасте 35—69 лет проводится цервикальный цитологический скрининг с 3-летним интервалом. Согласно приказу от 02.10.2009 г. № 808Н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», при проведении профилактических осмотров женщин осуществляется цитологический скрининг на наличие атипичных клеток шейки матки и формируются группы диспансерного наблюдения. профилактические осмотры женщин, состоящих под наблюдением, проводятся не реже 1 раза в год. Женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и ги-перпластическими процессами репродуктивной системы подлежат обследованию на предмет исключения злокачественных новообразований. В настоящее время в России отсутствует общегосударственная программа цитологического скрининга, но существуют региональные программы, предусматривающие проведение исследования цитологических мазков в рамках ежегодных профилактических осмотров [47]. В «Руководстве по предупреждению и раннему выявлению рака шейки матки Американского онкологического общества, Американского общества по коль-поскопии и патологии шейки матки, Американского общества по клинической патологии» (2012 г.) изложены рекомендации по проведению скрининга РШМ: ■ женщины в возрасте от 21 года до 29 лет подлежат цитологическому скринингу каждые 3 года. Исследование для идентификации Впч назначается только при выявлении патологии в цервикальном исследовании; ■ женщины в возрасте от 30 до 65 лет подлежат как цитологическому скринингу, так и исследованию для идентификации Впч каждые 5 лет; ■ женщины старше 65 лет, проходившие ранее регулярные осмотры и не имевшие по их результатам патологических изменений, не должны обследоваться в рамках скрининга; ■ женщины, перенесшие экстирпацию шейки матки и не имеющие в анамнезе рака или предрака шейки матки, не должны обследоваться в рамках скрининга; ■ женщины, которые были вакцинированы против Впч, подлежат обследованию в рамках скрининга, согласно их возрастной группе. В 2013 г. в кратком издании национального руководства по онкологии были изложены последние рекомендации по проведению цитологического скрининга РШМ в Российской федерации: ■ скрининг необходимо начинать спустя 3 года после первого полового контакта, но не позже 21 года; ■ периодичность скрининга: ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных цитологических мазках далее каждые 2—3 года; ■ прекращение скрининга возможно у женщин в возрасте 70 лет и старше с интактной шейкой матки, Вестник дерматологии и венерологии Обзор литературы А 45 имевших три и более зарегистрированных последовательных отрицательных цитологических исследования в пределах последних 10 лет [48]. Также одним из важнейших методов диагностики заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки является кольпоскопическое исследование. В 1928 г. Шиллер предложил цветную диагностическую пробу, основанную на отсутствии окраски патологически измененной шейки матки при нанесении 3% раствора Лю-голя. В результате резкого уменьшения содержания гликогена пораженный участок слизистой имеет вид йоднегативных пятен. Здоровые участки многослойного плоского эпителия окрашиваются в бурый или темно-коричневый цвет из-за накопленного гликогена, и реакция расценивается как йодпозитивная. В настоящее время кольпоскопия общепризнана в мировой практике и объединяет в себе три диагностических понятия: вульвоскопию, вагиноскопию и цервикоско-пию. Помимо простой и расширенной кольпоскопии в настоящее время используются: хромокольпоскопия, флюоресцентная кольпоскопия, кольпомикроскопия, цервикоскопия, фотокольпоскопия, видеокольпоско-пия, телекольпоскопия [49]. Обзор шейки матки под большим увеличением позволяет с высокой степенью точности дифференцировать доброкачественные изменения от раковых, но требует специальной подготовки специалистов и дополнительного оборудования, поэтому не может использоваться в скрининге как основной. «Золотым стандартом» диагностики предраковых состояний является гистологический метод исследования, но он также требует специальной подготовки специалистов и имеет ограничения в использовании, вызванные трудностями в интерпретации некоторых состояний, невозможностью частого применения при спорных результатах и высокой стоимостью исследований [49]. Несмотря на то что применение цитологического метода остается приоритетным в скрининге патологических процессов слизистой оболочки шейки матки, нельзя исключать ложноположительные и ложноотрицательные результаты исследования данным методом, что может быть связано с воспалительным процессом слизистой оболочки, в том числе вызванным ИППП и условно-патогенной микрофлорой, а также с беременностью, изменениями шейки матки, обусловленными оперативными вмешательствами, нарушением взятия материала, некачественным приготовлением мазка (потеря клеток при переносе с инструмента на предметное стекло при плохом распределении мазка, высушивание мазка, предназначенного для влажной фиксации), ошибочной интерпретацией цитологической картины врачом-цитологом [48]. Кроме того, в России лишь небольшая часть цитологических исследований проводится с окраской по Папаниколау, соответствующей международным стандартам, основная часть мазков окрашивается по Романовскому — Гим-зе или используется модификация этого метода, что приводит к еще большему снижению чувствительности и специфичности исследования [50]. Необходимо учитывать, что до 20% случаев РШМ даже в развитых европейских странах остаются недиагностированны-ми из-за ограниченной чувствительности метода ПАП-скрининга. По данным зарубежных авторов, у 24—32% женщин выявляли инвазивный РШМ при нормальном цитологическом результате ПАП-теста [51]. Целесообразным в этом случае представляется применение молекулярно-биологических методов исследования для идентификации ВПЧ как первичный скрининг в популяции с целью формирования групп риска онкопатологии шейки матки и проведения в дальнейшем расширенной диагностики с применением кольпоско-пии, гистологии и других методов. В опубликованных за последние годы исследованиях продемонстрировано, что определение ВПЧ методом ПЦР обладает большей чувствительностью по сравнению с цитологическим исследованием при прогнозе онкологической патологии шейки матки [52—54]. Чувствительность теста определяется как доля лиц с положительными результатами изучаемого в популяции заболевания. Чувствительность скрининга на ВПЧ по выявлению онкопатологии шейки матки составляет около 95%, в то время как чувствительность цитологического скрининга составляет не более 80% [55]. Причины более высокой чувствительности теста для идентификации ВПЧ как первичного метода скрининга онкопатологии вполне понятны. Для развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN) необходимо наличие ВПЧ онкогенных типов, выявление которых не зависит от результатов кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований. Кроме того, автоматизация проведения исследований обеспечивает высокую пропускную способность, следствием чего являются меньшие экономические затраты. Лица с положительным результатом тестирования рассматриваются как имеющие патологию или потенциальный риск ее развития [50]. После получения положительных результатов теста на первом этапе скрининга приступают к цитологическому исследованию, что позволяет избежать гиподиагностики онкологической патологии при ВПЧ-негативных случаях РШМ, доля которых составляет до 7,1% при 1-й стадии РШМ, до 42,3% — при 2-й стадии и до 57% — при 3-й стадии. ВПЧ-негативный РШМ чаще диагностируется у женщин более старшего возраста (до 69,2% случаев у пациенток 40—62 лет и 7,1% случаев у женщин до 40 лет) [56]. Однако «платой за высокую чувствительность скрининга на ВПЧ» является его низкая специфичность [39]. Под специфичностью исследования понимают долю лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни [57]. Существу 46 к № 6, 2013 ют также сомнения по поводу введения скрининга на Впч вместо цитологического, что обусловлено большим количеством выявления женщин с положительными результатами на Впч высокого онкогенного риска [58]. Некоторые ученые предлагают еще один вариант скрининга, основанный на одновременном исследовании Впч методом пЦР и проведении пАп-теста [52, 59]. Такой вариант скрининга с 2003 г. применяют в США и Великобритании у женщин старше 30 лет. Женщинам с нормальными результатами цитологического исследования и отрицательным тестом на Впч высокого онкогенного риска повторный скрининг осуществляют через 5 лет, женщинам с нормальными результатами цитологического исследования и положительным результатом на Впч высокого онкогенного риска повторяют оба теста через 12 мес. или проводят тестирование на Впч типов 16 и 18. при позитивном результате на Впч типов 16 и 18 проводят кольпоско-пическое исследование шейки матки, а при негативном результате повторяют тестирование через 12 мес. [60]. Совместное применение теста для идентификации Впч и цитологического пАп-теста в зарубежных странах позволило повысить чувствительность выявления ciN до 99—100% и увеличить интервалы между исследованиями до 5—7 лет [61]. Дополнительную диагностическую ценность имеет идентификация генотипа Впч и его количественное определение. Это дает возможность прогнозировать течение инфекции, способствуя ранней дифферен-цировке персистирующей и транзиторной инфекции, что позволяет увеличить интервал между обследованиями и начать скрининг в более позднем возрасте [62—64]. В настоящее время отсутствуют эффективные методы прогнозирования течения ciN, не установлены критерии прогрессии опухолевого процесса и развития РШМ [65]. В качестве новых диагностических и прогностических подходов учеными предложены: p16 (маркер активной онкогенной экспрессии Впч высокого онкогенного риска), Ki67 (белок пролиферативной активности, сочетающийся с гиперэкспрессией p16), онкобелок Е7 (показатель хронической персистенции Впч-инфекции), СОХ 2 (биомаркер ранних стадий развития неопластических процессов шейки матки), p53 и pRb (противоопухолевые протеины, инактивирующиеся под воздействием онкобелков Е6 и Е7), p16 ink 4α (один из ингибиторов циклинзависимых киназ, предотвращающий фосфорилирование pRb) и др. [65—67]. Очевидно, что при отсутствии единого диагностического теста для прогноза онкологической патологии репродуктивной системы как мужчин, так и женщин, необходимо экономически обоснованное сочетание методик, дальнейшее исследование качества диагностических тестов [68]. Следовательно, в ближайшие годы будут применяться и молекулярно-биологические методы для идентификации Впч, и цитологический скрининг. Кроме того, необходимо изучение региональных особенностей инфицирования населения, изучение географических вариаций частоты встречаемости генотипов Впч для определения типоспецифического риска, прогнозирования заболевания, организации мероприятий по диагностике и профилактике пВИ [69]. Учитывая междисциплинарный характер пВИ, необходимо создание единой системы скрининга РШМ, введение диспансеризации пациентов с пВИ, обеспечение консультативной помощи населению с использованием современной информационной техники и высоких медицинских технологий для ранней диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с Впч онкогенных типов [7]. В связи с тем что манифестные формы пВИ относятся к Иппп, дерматовенерологи чаще, чем другие специалисты, проводят обследование и лечение пациентов, которые со временем могут оказаться в группе риска по онкологической патологии [70, 71]. это диктует новые требования к профессиональным качествам дерматовенеролога, занимающегося ведением пациентов с Иппп

About the authors

M R RAKHMATULINA

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V YA KITSAK

Russian Medical Academy of Postgraduate Studies, Ministry of Health of the Russian Federation

N V BOLSHENKO

Russian Medical Academy of Postgraduate Studies, Ministry of Health of the Russian Federation

References

Supplementary files