Treatment of mixed skin infections

Full Text

Кожные покровы выполняют несколько важных функций: отвечают за терморегуляцию, обменные процессы, осуществляют рецепцию, экскрецию, участвуют в дыхании и являются важнейшей барьерной структурой. Целостность и эластичность кожных покровов делает кожу более устойчивой к разрывам, ушибам, растяжениям. Водно-липидная мантия, а также кислая реакция рН пота и кожного сала создают неблагоприятную среду для патогенных бактерий и грибов. Отшелушивание ороговевших чешуек обеспечивает механическое удаление с кожи микрофлоры [2]. Ненадлежащий уход за кожей, а также различные механические, химические и иные воздействия нарушают защитные свойства и повышают уязвимость кожи для вредных факторов внешней среды (УФ-лучей, токсинов, бактерий и т. д.) [3]. При этом значительно повышается трансэпидермальная потеря воды, что приводит к нарушению водно-электролитного баланса в коже и ее обезвоживанию [3, 4]. В норме микрофлора кожи не только не причиняет никакого вреда, но даже помогает организму бороться с патогенными микробами. В основе этого феномена лежат антагонистические отношения между различными видами бактерий. Так, кишечная палочка является антагонистом брюшнотифозной и дизентерийной палочек, стрептококка и стафилококка, а белый кожный стафилококк - антагонист золотистого стафилококка. Стафилококки вырабатывают вещество, оказывающее бактерицидное действие на палочки бета-гемолитического стрептококка. У здоровых людей основу микробиоценоза кожи составляют стафилококки, стрептококки, сар-цины, дифтероиды, почвенные и грамположитель-ные палочки, плесневые грибы и др. [5]. На долю дематозов, осложненных бактериальными, грибковыми и бактериально-грибковыми инфекциями, приходится 17% всех дерматозов. В патогенезе по-лиэтиологических дерматозов значимую роль играют патогенные стафилококки, а также различные микробные ассоциации, патогенные грибы. У пациентов с данными дерматозами имеется выраженный дисбиоз кожи в очагах поражения, проявляющийся снижением доли облигатных эпидермальных стафилококков до 40-50% и значительным возрастанием количества условно-патогенной и патогенной флоры, нередко встречаются ассоциации микроорганизмов и микоценозы [6]. Высокой обсемененности кожи микроорганизмами, вероятно, способствуют особенности рогового слоя при дерматозах: увеличение выделения воды через эпидермис, существенное нарушение секреции сальных желез, нарушение кератинизации. Микробные аллергены обладают достаточно выраженной антигенной активностью, что ведет к сенсибилизации организма и способствует перестройке иммунного ответа [7, 8]. Микробная сенсибилизация является пусковым, поддерживающим и отягчающим фактором у больных с дерматозами многофакторной природы. В этой связи устранение действия различных инфекционных агентов при дерматозах сочетанной этиологии является ключевым направлением лечения пациентов. При этом наружные глюкокортикостероидные препараты являются важной составной частью терапии заболеваний кожи. В настоящее время невозможно представить лечение воспалительных, аллергических заболеваний кожи и слизистых оболочек без применения глюкокортикостероидов [9]. Глюкокортикостероиды для наружного применения остаются препаратами выбора при лечении воспалительных заболеваний кожи, в том числе осложненных вторичной инфекцией [10]. В этой связи невозможно представить терапию дерматозов сочетанной этиологии без комбинированных топических средств, каким является препарат Кандидерм. Это наружное средство содержит современный глюкокортикостероид - беклометазона дипропионат (0,25 мг). Наличие в составе Кандидерма гентами-цина (1 мг), обладающего широким антибактериальным спектром действия, и клотримазола (10 мг) -противогрибкового средства из группы азолов -значительно расширяет спектр применения препарата в дерматологической практике [1]. Целью данного исследования явилась оценка переносимости, эффективности и косметической приемлемости комбинированного наружного средства на кремовой основе при лечении дерматозов сочетанной этиологии, локализованных на участках кожи с тонким эпидермисом (интертригинозные поражения, высыпания на коже лица, хейлиты). Материал и методы Под наблюдением находились 40 пациентов мужского (n = 17) и женского (n = 23) пола, в возрасте от 22 до 58 лет. У 28 больных выявлен интертригинозный дерматит с присоединением грибковой флоры, т. н. микоз крупных складок, локализованный в паховой области, зоне под молочными железами, подмышечных областях; у 12 пациентов выявлены дерматозы, осложненные вторичным инфицированием, с поражением кожи с тонким эпидермисом (лицо, углы губ, уши, заушная область, мошонка). Не допускалось включение в исследование пациентов, использовавших любые другие препараты для лечения дерматита, включая системные, в течение одного месяца до начала исследования или использовавших наружные глюкокортикостероиды в течение одной недели до начала исследования. В исследование не включались больные, соответствующие хотя бы одному из следующих критериев: беременные или кормящие женщины, гиперчувствительность к препарату или его составным частям, применение системных и наружных глюкокор 134^ № 5, 2013 тикостероидов, антибиотиков, противогрибковых препаратов, вирусные инфекции, вакцинация, розацеа. До начала лечения все пациенты проходили инструктаж по применению исследуемого препарата. первое нанесение препарата осуществлялось пациентами под надзором медицинского персонала. В последующие 2-4 недели пациенты лечились самостоятельно, нанося исследуемый препарат дважды в день согласно предоставленным им письменным инструкциям. Клиническая оценка. На стартовом и итоговом визитах врачи оценивали выраженность типичных признаков дерматита при помощи стандартной 4-балльной шкалы, где 0 - отсутствие признаков, 1 - легкая выраженность, 2 - умеренная выраженность, 3 -сильная выраженность (табл. 1). помимо этого, паци енты дополнительно оценивали еще два симптома: выраженность зуда, выраженность боли/жжения. Общий балл на основании оценки исследователем рассчитывался путем суммирования баллов, полученных при оценке каждого из признаков по отдельности до лечения и спустя 2 недели терапии (табл. 2, 3). Оценка безопасности. Безопасность и переносимость препарата оценивали на основании сбора и изучения данных о нежелательных явлениях, как наблюдавшихся исследователями, так и тех, о которых в инициативном порядке сообщили пациенты. Для оценки влияния кожного заболевания на качество жизни пациентов использовали шкалу дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), включающую 6 основных параметров: симптомы и самочувствие, ежедневная активность, досуг, работа и учеба, | Таблица 1 Клиническая оценка степени тяжести дерматита Симптом/признак Нет (0 баллов) Легкая степень (1 балл) Умеренная степень (2 балла) Тяжелая степень (3 балла) Эритема Нет Бледно-розовая Розовая или красная Выраженная краснота Шелушение Нет Диффузное легкое шелушение Умеренное, с наличием бляшек или без Толстые шелушащиеся бляшки Папулы/везикулы Нет Небольшое количество Множественные Крупные, в большом количестве Трещины Нет Незначительное растрескивание Умеренные, рано появляющиеся трещины Глубокие трещины (1 мм) | Таблица 2 Средняя оценка каждого из признаков (до лечения) Симптом/признак Микозы крупных складок (сумма баллов) Дерматиты кожи с тонким эпидермисом (сумма баллов) Эритема 1,79 (50) 2,50 (30) Шелушение 0,18 (33) 1,17 (14) Папулы/везикулы 0,14 (4) 0,92 (11) Трещины 0,14 (4) 0,42 (5) 1 Таблица 3 Средняя оценка каждого из признаков (через 2 недели) Симптом/признак Микозы крупных складок (сумма баллов) Дерматиты кожи с тонким эпидермисом (сумма баллов) Эритема 0,10 (3) 0,58 (7) Шелушение 0,04 (1) 0,42 (5) Папулы/везикулы 0 (0) 0 (0) Трещины 0 (0) 0,0 (0) Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 135 личные отношения, лечение. Максимальная сумма показателей по ДИКЖ составляет 30 баллов (качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов). Величина индекса ДИКЖ до лечения составила 12,6 у пациентов с интертригинозной локализацией дерматоза и 15,1 - с локализацией на коже головы. На 14-й день терапии констатировалось значительное улучшение качества жизни пациентов с обеими локализациями. Результаты и обсуждение Срок наблюдения составил 1 месяц, хотя клиническое выздоровление большинства пациентов отмечалось спустя 2 нед. терапии. Согласно наблюдениям исследователей, к 14-му дню терапии у пациентов с интетригинозным поражением кожи уменьшение эритемы составило 94%, шелушения - 78%, папул/ везикул и трещин - 100%, а у пациентов с локализацией патологического процесса на коже головы эритема уменьшаласть на 77%, шелушение - на 64%, папулы/везикулы и трещины - на 100%. Оценка по ДИКЖ по завершении лечения составила в среднем 2 балла у пациентов в обеих группах. Динамика клинических симптомов у пролеченных больных отражена на рис. 1-3. Длительность терапии определялась в основном площадью поражения и степенью тяжести клинической картины в начале терапии. Зачастую после лечения на коже паховых складок, под молочными железами отмечались участки гиперпигментации, которые со временем разрешались. Следует отметить, что 38 пациентов получали монотерапию препаратом Кандидерм. Однако в двух случаях потребовалось дополнительное присоединение системных и наружных препаратов. Одному пациенту с сикозом волосистой части лица в связи с резким ухудшением клинической картины, спровоцированным бритьем и использованием средства после бритья, ввели в схему лечения системные антибактериальные препараты. Второму больному с диагнозом дерматит кожи ушных раковин, отягощенный патологической грибковой флорой, дополнительно назначен шам- Рис. 2. Динамика клинических признаков при заболеваниях интертригинозной локализации в процессе использования препарата Кандидерм, баллы 136^ № 5, 2013 о--------------------------------------------------- ■ До лечения -------------------------------------------- От.. . Эритема Шелушение Трещины Папулы/везикулы Рис. 3. Динамика клинических признаков при заболеваниях с поражением кожи волосистой части головы до и после лечения препаратом Кандидерм, баллы Рис. 4. Дерматит кожи ушных раковин, отягощенный патологической грибковой флорой до (а, б) и через 2 недели после (в, г) лечения кремом Кандидерм и шампунем Кето-плюс пунь Кето-плюс один раз в сутки в течение 10 дней и затем через день в течение 2 последующих недель для усиления антимикотического эффекта, т. к. при микроскопии соскоба с кожи был выявлен мицелий грибов (рис. 4). Заключение В проведенном исследовании установлено, что комбинированное наружное средство, в состав которого входят беклометазона дипропионат, гентамицин, клотримазол, является эффективным и легкоперено Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии ^137 симым, а также косметически приемлемым средством борьбы с дерматозами сочетанной (грибковой, бактериальной, бактериально-микотической) природы кожи с тонким эпидермисом. по результатам исследования можно сделать вывод, что оптимальным режимом применения препарата является аппликация средства два раза в сутки, при этом в подавляющем большинстве случаев достаточно 2 недель терапии. Исходя из этих данных, препарат Кандидерм может быть рекомендован пациентам для лечения дерматозов с присоединившейся вторичной флорой с локализацией на деликатных участках кожного покрова. I

About the authors

YU K KUZNETSOVA

Clinic 5 administration of President RF; Martsinovsky Institute of Medical Parasitology and Tropical Medicine

Email: Julkuz1008@yandex.ru

N S SIRMAIS

Institute of Improvement of professional skill of Federal Medico-Biological Agency of Russia

References

Supplementary files