Langerhans cell histiocytosis (histiocytosis x): a case study

Full Text

Гистиоцитоз X, или гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ), — термин, используемый для обозначения группы заболеваний, характеризующихся диффузной или очаговой пролиферацией клеток Лангерганса. Заболевание может встречаться в разных возрастных группах, но чаще всего диагностируется в детском возрасте. частота встречаемости у детей в возрасте от 0 до 14 лет составляет 3—5 случаев на 1 000 000 [1, 2]. Термин «гистиоцитоз X» был предложен Лихтенштейном в 1953 г. для обозначения заболевания неизвестной этиологии. Двумя десятилетиями позже С. Nezelof и соавт. установили, что тканевые гистиоциты при гистиоцитозе X являются клетками Лангерганса и содержат уникальные внутриклеточные тельца, названные «гранулами Бирбека». Это открытие послужило переименованию гистиоцитоза X в гистиоцитоз из клеток Лангерганса [3]. Гетерогенность проявлений гистиоцитоза X иллюстрируется тем, что он включает три различных заболевания: синдром Абта — Леттерера — Сиве, синдром Xенда — Шюллера — Крисчена и эозинофильную гранулему [1, 2, 4]. Ультраструктурные исследования подтвердили родственность этих трех различных заболеваний, при всех вариантах происходит пролиферация клеток Лангерганса. Клетки Лангерганса имеют костно-мозговое происхождение, этот тип дендритических клеток находится первично в коже, а также в эпителии слизистых оболочек пищевода и легких. В базальном слое эпидермиса они составляют 3—4% от общего количества эпидермоцитов. Клетки Лангерганса относятся к иммунокомпетентным клеткам и выполняют антиген-представляющую функцию. Является ли гистиоцитоз в полной мере неопластическим заболеванием, остается неясным. Клетки Лангерганса пролиферируют во многих органах, но преимущественно в коже и костях [1, 2]. ГКЛ может начаться в любом возрасте, даже в период новорожденности, но пик заболеваемости приходится на возраст от 1 года до 4 лет. при гистиоцитозе очень часто в патологический процесс вовлекается кожа, и нередко кожные проявления служат основным признаком заболевания. Классическими являются высыпания, напоминающие проявления себорейного дерматита и поражающие кожу волосистой части головы, заушной области, спины, аксиллярной области и промежности. Однако проведение стандартной для себорейного дерматита терапии оказывается неэффективным, что позволяет предположить правильный диагноз. Высыпания представлены милиарными и лентикулярными буровато-розовыми папулами, нередко сочетаются с петехиальной сыпью, мелкими эрозиями и плотными геморрагическими корочками. Иногда папулезные элементы с корочками на поверхности располагаются на ладонях и подошвах, что требует исключения чесотки, особенно у детей младшего возраста [4, 5]. при гистиоцитозе у новорожденных детей преобладают везикулезно-буллезные высыпания, которые могут быть расценены как врожденная ветряная оспа или герпетическая инфекция. петехиальные и другие геморрагические элементы часто ассоциируются с тромбоцитопенией. Реже высыпания представлены узловатыми, гранулематозными и язвенными образованиями, излюбленной локализацией которых является область промежности. при диссеминированной форме ГКЛ в патологический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки, на деснах возникают эритема, геморрагии, эрозии. Иногда эрозии на деснах у детей в дебюте заболевания могут быть единственным проявлением гистиоцитоза. Результатом тяжелого гингивита является деструкция костей альвеолярных отростков и челюстей и выпадение зубов. поражение кожи наружного слухового прохода приводит к развитию хронического наружного отита. В дальнейшем при присоединении поражения внутренних органов наступает летальный исход. Наиболее частой причиной смерти оказываются дыхательная и сердечная недостаточность, развивающаяся вследствие поражения легких [1, 2]. Синдром Абта — Леттерера — Сиве — самая тяжелая форма заболевания. Болезнь начинается остро на первом, реже на втором году жизни, а в некоторых случаях может быть врожденной. Дети заметно отстают в физическом и психомоторном развитии, у них плохой аппетит, бледная кожа, они плохо прибавляют в массе тела. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры до 38—40 °С, затем лихорадка приобретает гектический тип. На коже волосистой части головы, груди, в межлопаточной области появляются лихеноидные папулы желто-коричневатого цвета и петехии. папулы быстро покрываются желтовато-серыми, жирными на ощупь чешуйко-корками, особенно выраженными на коже волосистой части головы. Как правило, первоначально ребенку ставится ошибочный диагноз — себорейный или атопический дерматит. В дальнейшем в центре папул появляется некроз с последующим образованием штампованных рубчиков. Изменения на коже могут сопровождаться мокнутием и сильным зудом, что приводит к образованию геморрагических корочек. помимо себорейных зон папулезная и петехиальная сыпь может локализоваться также в нижней части живота и на бедрах. Наряду с лихеноидными папулами, петехиями и точечными рубчиками могут наблюдаться инфильтративно-опухоле-видные образования со склонностью к распаду. Кровоточащие эрозии и язвы чаще всего появляются на слизистой оболочке полости рта и в промежности. помимо кожных проявлений у детей обычно развивается средний гнойный отит и мастоидит. Может отмечаться увеличение периферических лимфатических узлов, которые достигают величины от фасоли до грецкого ореха. Наблюдается увеличение печени и селезенки. ■ Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 53 В периферической крови выявляются гипохромная анемия с анизо- и пойкилоцитозом, гипохромией, лейкопения, нейтрофилез со сдвигом влево, моноцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, снижение показателей времени свертывания и кровотечения [5—7]. при рентгенологическом исследовании обнаруживаются многочисленные очаги деструкции костей черепа, конечностей, плоских костей таза, ребер, иногда лопаток, выявляются зоны декальцификации, остеолизис [5]. Болезнь Xенда — Шюллера — Крисчена также является системным хроническим заболеванием, возникающим в возрасте от 8 мес. до 7—8 лет и старше. Заболевание начинается с недомогания, быстрой утомляемости, потери аппетита, появления жажды. У 1/3 больных отмечаются полиморфные высыпания диссеминированных, слегка шелушащихся папул желтоватого цвета. Кроме того, обнаруживаются эритематозно-сквамозные пятна, петехии, мелкие ксантомы, кровянистые корочки, точечные рубчики. Геморрагический компонент сыпи выражен слабее, чем при болезни Абта — Леттерера — Сиве. папулы, расположенные в естественных складках, могут эрозироваться и изъязвляться, что обычно сопровождается присоединением вторичной пиококковой и кандидозной инфекции. У всех больных отмечаются бледность и сухость кожи. помимо поражения кожи для этого заболевания характерна типичная триада признаков: экзофтальм, множественные деструктивные изменения в костях, признаки несахарного диабета (жажда, полиурия с низкой относительной плотностью мочи (1,000—1,002) при отсутствии в ней сахара). Деструкция височной кости и сосцевидного отростка ведет к среднему отиту, поражение костей глазницы — к экзофтальму, а челюстей — к выпадению зубов. Несахарный диабет чаще развивается у пациентов с изменениями в костях основания черепа. при поражении центральной нервной системы могут наблюдаться гиперрефлексия, дизартрия, поражение черепных нервов, реже — судорожный синдром. Иногда наблюдается аномалия Арнольда — Киари (пролабирование миндалин мозжечка). Нейропсихи-ческие расстройства приводят к снижению концентрации внимания, потере памяти. Выявляется увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки. при лабораторных исследованиях у больных наблюдаются анемия разной степени выраженности, нередко — гиперхолестеринемия. На рентгенограммах органов грудной клетки определяется усиление прикорневого рисунка легких [8, 9]. при очаговом гистиоцитозе X (эозинофильная гранулема) общее состояние больных практически не нарушено. Могут отмечаться боли, отек над остеолити-ческим очагом. при поражении челюстей возможны их переломы и выпадение зубов. На слизистой оболочке рта и половых органов иногда могут образовываться длительно не заживающие язвы [1, 4, 5]. Выделяют врожденный саморазрешающийся ре-тикулогистиоцитоз, который характеризуется появлением множественных красновато-коричневых папул, везикул и узлов на коже лица, волосистой части головы, реже — на туловище. Высыпания появляются с рождения, затем процесс регрессирует. Состояние пациентов при этой форме заболевания практически не страдает [10]. В биоптатах кожи, полученных из очагов поражения, обнаруживают инфильтрацию тканей клетками Лангерганса, гигантскими многоядерными клетками. при иммуногистохимическом исследовании выявляется положительная реакция на антиген CD1, S-100. Диагноз ГКЛ ставится на основании клинических данных, гистологического исследования — выявление типичных клеток Лангерганса, которые имеют положительные маркеры S-100 и СВ1а. при электронной микроскопии выявляются гранулы Бирбека в цитоплазме клеток. прогноз у пациентов с гистиоцитозом различен и зависит от многих факторов. Чем в более раннем возрасте началось заболевание, тем пессимистичнее его прогноз. Другие прогностические факторы включают в себя тип заболевания, площадь поражения кожи, вовлечение в патологический процесс висцеральных органов и ответ организма на проводимую терапию. Летальность увеличивается при прогрессирующем течении заболевания или наличии осложнений, которые включают в себя скелетные дефекты костей и зубов, несахарный диабет, другие эндокри-нопатии, поражение легких, сердца и центральной нервной системы. Несахарный диабет, который проявляется полиурией, жаждой, встречается в среднем у 15—25% пациентов, может быть поздним осложнением заболевания, которое вначале проявлялось лишь поражением кожи. Терапия ГКЛ зависит от клинической формы и распространенности заболевания. У пациентов с изолированным поражением кожи возможна спонтанная ремиссия. Топические стероиды эффективны в редких случаях. Системная терапия обоснована у больных с мультиорганным поражением и поражением костей. при болях проводят хирургическое лечение, обкалывание очагов поражения глюкокортикоидами и лучевую терапию. при системных и распространенных формах ГКЛ используется полихимиотерапия — вин-бластин и этопозид. Эти препараты в настоящее время признаны наиболее эффективными. Системные глюкокортикостероиды могут использоваться в качестве стартовой терапии. Другие методы лечения включают терапию циклоспорином А, интерфероном-а и пересадку костного мозга [11]. В отечественной литературе имеются немногочисленные описания ГКЛ. постановка правильного диагноза требует дифференциальной диагностики со многими заболеваниями кожи у детей [12, 13]. 54 к № 1, 2013 Приводим наше наблюдение Девочка 2 лет находилась на лечении в кожной клинике Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии с 19.03.2012 г. по 09.04.2012 г. Диагноз при направлении: атопический дерматит, осложненный вторичной пиодермией. Из анамнеза: первые изменения на коже аногенитальной области, туловища и волосистой части головы появились в возрасте 8—9 мес. и постепенно прогрессировали. С 1,5 лет отмечается потеря массы тела на фоне снижения аппетита. При поступлении в клинику состояние расценивалось как среднетяжелое. При осмотре обращали на себя внимание признаки интоксикации. Девочка капризничала, негативно реагировала на осмотр, обращало на себя внимание пониженное питание ребенка, землисто-серый цвет и повышенная сухость кожи, яркие потрескавшиеся губы, экзофтальм. При осмотре границы сердца не расширены, тоны отчетливые, ритмичные, частота сердечных сокращений — 100 в минуту. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Дыхание жестковатое, равномерно проводится по всем отделам, хрипов нет. Живот мягкий, умеренная гепатомегалия +2,0 см, селезенка не увеличена. Поражение кожи носило распространенный характер, располагаясь на волосистой части головы, туловище и в паховых областях. Кожа головы была покрыта плотно сидящими жирными чешуйко-кор-ками, склеивающими волосы (рис. 1). По периферии просматривались мелкоузелковые лихеноидные элементы желтовато-коричневого цвета. На туловище в области груди, живота, спины — обильная густо расположенная лихеноидная папулезная сыпь буроватого цвета, сгущающаяся в области паховых и подмышечных складок (рис. 2). Некоторые элементы покрыты Рис. 1. Многочисленные милиарные узелки розового цвета, частично покрытые рыхлыми корками желтого цвета, на коже лба и волосистой части головы геморрагическими корочками. Между лихеноидными папулами располагались россыпи петехиальных элементов. В области спины высыпания представлены крупноочаговым инфильтратом, покрытым плотными серозно-геморрагическими корками (рис. 3). По периферии инфильтрата видны многочисленные нежные штампованные рубчики. При обследовании в клиническом анализе крови: Hb 120 г/л, эр. 5,0 • 1012/л, л. 12,1 ■ 109/л, с. н. 62%, лимф. 33%, мон. 5%; СОЭ 40 мм/ч. Показатели биохимического анализа крови без патологии. В миело-грамме патологии не выявлено. Рис. 2. Очаги папулезной инфильтрации с четкими границами в аногенитальной области, участки атрофии в складках. Обильная папулезная сыпь с геморрагическим компонентом, единичные рубчики на коже живота Рис. 3. Множественные сливающиеся узелковые элементы розового цвета, массивные гнойно-геморрагические корки на коже спины ■ Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 55 Результаты УЗИ органов брюшной полости: гепа-томегалия. Гистологическое исследование: в серии гистологических препаратов, приготовленных из доставленного материала, фрагмент кожи. Субэпидермально в центре с инвазией в эпидермис визуализируется мономорфный инфильтрат. Элементы, его формирующие, среднего и крупного размера, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, овальными, относительно гиперхромными ядрами. Распределение хроматина тонкодисперсное, в отдельных ядрах визуализируется одно нечеткое ядрышко. проведено иммуногистохимическое исследование, по результатам которого клетки инфильтрата позитивны к CD1a и S-100. Заключение: гистиоцитоз из клеток Лангерганса. после установления диагноза для проведения лечения девочку перевели в отделение онкогематологии городской детской больницы. Заключение ГКЛ является потенциально смертельным заболеванием, в исходе которого имеет большое значение ранняя постановка диагноза. Заподозрить ГКЛ можно даже на основании только кожных проявлений. Следует обращать внимание на сочетание стойких изменений на коже и патологии со стороны внутренних органов. пациенты с ретикулогистиоци-тозом обычно лечатся педиатрами-онкологами или онкогематологами и нуждаются в продолжительном наблюдении для выявления и лечения поздних осложнений.

About the authors

I A Gorlanov

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health Care of the Russian Federation

Email: venerology@gmail.com

D V Zaslavsky

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health Care of the Russian Federation

O K Mineyeva

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health Care of the Russian Federation

L M Leina

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health Care of the Russian Federation

I R Milyavskaya

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health Care of the Russian Federation

S S Peredereyev

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health Care of the Russian Federation

Ye S Bolshakova

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health Care of the Russian Federation

References

Supplementary files