Assessment of the efficacy of Betamethasone with Calcipotriol for isolated psoriatic nail affections based on optical coherent tomography

Full Text

Псориатическое поражение ногтей представляет серьезную проблему практической дерматологии. Ногтевой аппарат поражается у 90% больных псориазом [1]. При отсутствии специфических изменений на коже и при сочетанных поражениях процесс трудно распознается и отличается резистентностью к традиционным методам лечения. Еще R. Sabouraud писал, что «нет темы более трудной и темной, мало изученной, чем псориаз ногтей». Затруднения в диагностике изолированного поражения ногтевого аппарата при псориазе обусловлены полиморфизмом клинических проявлений и вместе с тем — отсутствием абсолютных клинических диагностических критериев, так как при всех типах псориати-ческого поражения ногтевой пластины даже типичные изменения не являются абсолютно специфичными и могут встречаться при иных заболеваниях. Другим обстоятельством, значительно затрудняющим диагностику изолированного псориатического поражения ногтевого аппарата, является невозможность проведения морфологических исследований с использованием традиционной эксцизионной биопсии, обусловленная анатомическими особенностями ногтевого аппарата и связанными с ними техническими затруднениями и риском развития осложнений. Отсутствие надежных диагностических критериев нередко приводит к диагностическим ошибкам, назначению неадекватной терапии, неоправданным затратам, снижению качества жизни и социальной дезадаптации пациента. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — неинвазивный высокоразрешающий метод исследования строения тканей, может использоваться для прижизненной морфологической диагностики дерматозов 58 к № 3, 2013 в качестве альтернативы традиционной эксцизионной биопсии в случаях, когда проведение эксцизионной биопсии невозможно или нежелательно при отсутствии необходимости визуализации клеток [2]. Метод основан на использовании в качестве проникающего излучения низкоинтенсивного света ближнего инфракрасного диапазона с мощностью до 1,5 мВт, не повреждающего ткани. Изображение вертикального среза кожи и ногтевого аппарата на глубину до 1,5 мм, ориентированного аналогично вертикальному гистологическому срезу, с разрешением 15—20 мкм формируется посредством регистрации отраженной части проникающего излучения от структурных элементов исследуемой ткани, отличающихся по рассеивающим свойствам. Вследствие отсутствия инвазивности метод позволяет проводить динамические исследования множества участков кожи у одного пациента [3]. Установлена возможность использования ОКТ для прижизненной оценки строения ногтевого аппарата при некоторых заболеваниях, в том числе и при псориазе [4]. Ограниченный характер поражения при изолированном псориатическом поражении ногтевого аппарата объясняет предпочтение в большинстве случаев топических препаратов системным методам терапии. Однако эффективность изолированной локальной терапии не всегда бывает удовлетворительной. Из-за высокой вероятности развития местных осложнений использование топических глюкокортикостероидов (ТГКС), составляющих основу терапии в подобных случаях, ограничено сроками, как правило, недостаточными для ликвидации клинических проявлений или достижения значительного клинического улучшения [5]. Комбинация ТГКС бетаметазона с кальципотри-олом (дайвобет) позволяет значительно сократить сроки лечения до регресса клинических проявлений или достижения значительного улучшения при псориатическом поражении кожи любой степени тяжести [6]. Кальципотриол — аналог 1,25-дигидроокси-холекальцифорола, наиболее активный метаболит витамина D, тормозящий пролиферацию и нормализующий дифференцировку кератиноцитов, блокирующий иммунное воспаление в дерме за счет синергичного действия его компонентов. Указанные свойства способствуют сокращению сроков терапии, что позволяет избежать местных осложнений применения ТГКС и при необходимости продолжения терапии более 8 нед., указанных в инструкции к препарату, возможен переход к изолированному применению кальципотриола (Дайвонекс), сроки использования которого не ограничены [6]. Опыт применения дайвобета при изолированном псориатическом поражении ногтевого аппарата недостаточен [7], объективное подтверждение его эффективности при этой форме псориаза отсутствует. Цель исследования: объективно оценить эффективность дайвобета при изолированном псориатиче-ском поражении ногтей с использованием ОКТ. Материал и методы В исследовании приняли участие 10 пациентов (4 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 19 до 38 лет (средний возраст — 27,5 года): 4 — с изолированным псориатическим поражением ногтей (по типу симптома масляного пятна и точечных углублений на ногтевой пластине) — 1-я группа и 6 — с псориатическим поражением ногтей в сочетании с паронихиями (на валиках и прилегающей коже псориатические бляшки, симптом наперстка и масляного пятна на ногтевых пластинах) — 2-я группа. Для оценки тяжести поражения ногтевых пластин использовался индекс NAPS|, среднее значение индекса NAPS| составило 36,1 балла. Критериями отбора больных в исследование служили: возраст старше 18 лет, подтверждение методом ОКТ клинического диагноза псориатического поражения ногтевого аппарата [4], отсутствие других заболеваний кожи и ногтевого аппарата, продолжительность заболевания не более 4 лет (для однородного состава группы), отсутствие лечения по поводу данного обострения в течение трех последних месяцев, а также указаний в анамнезе на использование цитостатиков и ретиноидов, исключение маникюра, педикюра, декоративных лаков и других косметических средств в течение 3 мес. до начала исследования. У всех пациентов было получено добровольное письменное согласие на проведение исследования. Для исключения сопутствующего микотического поражения осуществляли микроскопическое и культуральное исследования. Дайвобет наносили на околоногтевые валики и ногтевую пластину 1 раз в день перед сном для исключения внешних воздействий после нанесения препарата. Длительность терапии определялась клиническим эффектом, динамикой изменений ногтевого аппарата по данным ОКТ и составила от 3 до 8 нед. (в среднем 6 нед.). Осуществляли клинический контроль эффективности дайвобета и мониторинг изменений ногтевого аппарата методом ОКТ. Исследования проводили до начала лечения и через 3 и 6 нед. терапии с использованием визуализатора-топографа оптико-когерентного компьютезированного для неинвазивного исследования внутренней структуры поверхностных тканей человека «ВОК» (рег. уд. № ФС 022а2005/2035-05 от 5 августа 2005 г.), изготовленного ИПФ РАН (Нижний Новгород). Технические характеристики: длина волны излучения — 920 нм; мощность источника излучения — 1,5 мВт на выходе щупа; продольное — 20 мкм, поперечное — 25 мкм; центральная длина волны — 0,95 мкм; глу Вестник дерматологии и венерологии В помощь практическому врачу л 59 бина сканирования — 1,5 мм; время получения изображения — 1,5—2 с. Сканирование ногтевой пластины осуществляли в направлении от проксимальной части к свободному краю, начиная с заднего валика, перемещая зонд вдоль выбранной линии исследования, пересекающей зону поражения с перекрытием предыдущего положения зонда на 1/3 рабочего диаметра. Осуществляли визуальную оценку ОКТ-изображений с использованием понятий: высота, яркость оптической палитры, отражающей интенсивность сигнала, контраст и характеристика границ слоев изображения, глубина полезного сигнала. Предыдущими исследованиями установлено [3, 4], что метод ОКТ позволяет прижизненно визуализировать основные анатомические компоненты ногтевого аппарата (ногтевой валик, ногтевая пластина, ногтевое ложе, матрикс, эпонихий, гипони-хий). ОКТ-изображение ногтевого аппарата в норме включает 5 горизонтально ориентированных слоев (рис. 1): 1-й слой — поверхностная сильно рассеивающая часть ногтевой пластины с рыхлым расположением чешуек (поверхностный, яркий, узкий, светлый, тонкий, одинаковой высоты на всем протяжении, характеризующийся сигналом высокой интенсивности); 2-й слой — тело ногтя (однородный, темный, одинаковой высоты на всем протяжении, характеризующийся сигналом низкой интенсивности); 3-й слой — тело ногтя [однородный, одинаковой высоты на всем протяжении, характеризующийся сигналом средней интенсивности (менее яркий по отношению к 1-му слою)]; 4-й слой — менее рассеивающая зона эпителия, выстилающая ногтевое ложе [темный, неоднородный с чередованием более ярких и менее ярких участков, характеризующийся сигналом высокой (более яркий) и низкой (менее яркий) интенсивности]; 5-й слой — сла-борассеивающая зона дермы [тонкий, узкий, однородный, характеризующийся сигналом средней (менее яркий) интенсивности]. Результаты и обсуждение Клинические наблюдения констатировали значительное улучшение состояния кожи в области пораженных ногтевых валиков у всех больных с псориатическими паронихиями уже через 3 нед. лечения дайвобетом. В зоне поражения кожи во всех случаях при отсутствии инфильтрации и шелушения сохранялась лишь минимальная эритема. Положительная динамика патологических изменений ногтевых пластин имела место только у 2 пациентов с изолированным поражением ногтевого аппарата в виде некоторого уменьшения интенсивности окраски в зоне масляного пятна и едва заметного сокращения зон точечных углублений. Индекс NAPS| снизился только на 6,4% (среднее значение — 33,8 балла; рис. 2). ОКТ — изображение здоровой ногтевой пластины в центральной части. 1-й слой — поверхностная сильнорассеивающая часть ногтевой пластины с рыхлым расположением чешуек; 2-й слой — тело ногтя, характеризующееся сигналом низкой интенсивности; 3-й слой — тело ногтя, характеризующееся сигналом средней интенсивности; 4-й слой — менее рассеивающая зона эпителия, выстилающая ногтевое ложе; 5-й слой — слаборассеивающая зона дермы Через 6 нед. от начала терапии у всех больных с псориатическими паронихиями изменения кожи регрессировали полностью. Отмечалось значительное улучшение состояния пораженных ногтевых пластин у всех 10 больных в виде появления 2—3-миллиметровой здоровой зоны в проксимальной части ногтевой пластины, значительное уменьшение интенсивности окраски в зоне масляного пятна, точечные изменения регрессировали полностью (рис. 3). Существенно снизился индекс NAPS| — на 51% от начала лечения (среднее значение 17,6 балла) (рис. 4). Результаты клинических наблюдений подтверждались изменениями ОКТ-показателей, объективно свидетельствующими об уменьшении патологических изменений ногтевых пластин в процессе лечения дай-вобетом. Псориатическое поражение ногтевого аппарата характеризуется типичными ОКТ-признаками, позволяющими прижизненно диагностировать этот тип патологии даже при изолированном поражении ногтей (рис 5). Общими признаками псориаза ногтей являются: увеличение высоты 2-го слоя из-за утолщения ногтевой пластины в результате гиперкератоза; увеличение интенсивности сигнала в пределах 2-го и 3-го слоев; появление неоднородности в пределах 4-го слоя; исчезновение границ между 3-м и 4-м слоем, что является проявлением подногтевого гиперкератоза; неравномерное изменение 5-го слоя; неровные аркообразные элементы, характеризующиеся сигналом высокой и низкой интенсивности, — проявления акан-тоза и папилломатоза. Зона точечных углублений на ногтевой пластине дополнительно характеризуется локализованным Индекс NAPSI Рис. 2. Поражение ногтевых пластин у больного псориазом до начала (a) и после окончания (б) лечения Рис. 3. Поражение ногтевых пластин и псориатическая паронихия у больного псориазом до (a) и через 6 нед. после (б) начала лечения мазью дайвобет б а 160---- 140---- 120---- 100---- 80---- 60---- 40---- 20---- 0 - До лечения 3 нед. лечения 6 нед. лечения Рис. 4. Динамика индекса NAPSI у всех больных с изолированным псориатическим поражением ногтевого аппарата в процессе лечения Вестник дерматологии и венерологии В помощь практическому врачу л 61 скоплением паракератотических роговых клеток (в виде белых полос или точек) в толще ногтевой пластины. Через 3 нед. терапии дайвобетом минимальные признаки нормализации ОКТ-проявлений псориа-тического поражения ногтевого аппарата (незначительное уменьшение высоты 2-го слоя и уменьшение неоднородности 5-го слоя; рис. 6), свидетельствующие об уменьшении подногтевого гиперкератоза и акантоза, были зафиксированы лишь у двух упомянутых выше пациентов с изолированным поражением ногтей. Через 6 недель терапии дайвобетом у всех 10 больных в области всех пораженных ногтевых пластин имела место положительная динамика ОКТ-картины: значительное уменьшение высоты 2-го слоя, исчезновение неоднородности во 2-м, 3-м слоях, нормализация сигнала; четкие границы между 3-м и 4-м слоем; исчезновение неоднородности в 5-м слое, нормализация сигнала, что свидетельствовало об исчезновении подногтевого гиперкератоза и акантоза с папиллома-тозом (рис. 6). ОКТ-изображение псориатического поражения ногтевого аппарата. Увеличение высоты 2-го слоя (1); увеличение интенсивности сигнала, появление неоднородности слоя (2); увеличение интенсивности и появление нер 5 однородности сигнала в 3-м слое (3); увеличе-. ние интенсивности и появление неоднородности сигнала в пределах 4-го слоя, уменьшение контрастности и исчезновение границы между 3-м и 4-м слоем (4); неравномерное изменение 5-го слоя — неровные аркообразные элементы, характеризующиеся сигналом высокой и низкой интенсивности (5) Результаты ОКТ- мониторинга структуры ногтевой пластины в зоне псориатического изменения: а, г — р - увеличение высоты 2-го слоя, неравномерное изменение 5-го слоя, неровные аркообразные элементы, . характеризующиеся сигналом высокой и низкой интенсивности; б, д — незначительное уменьшение высоты 2-го слоя и уменьшение неоднородности 5-го слоя; в, е — значительное уменьшение высоты 2-го слоя, исчезновение неоднородности во 2-м и 3-м слоях, исчезновение неоднородности в 5-м слое 62 L № 3, 2013 Все пациенты положительно оценили результаты терапии и отмечали комфорт при приненении препарата. Выводы 1. Бетаметазон с кальципотриолом (дайвобет) — эффективное средство при изолированном псориати-ческом поражении ногтевого аппарата и при псориа-тическом поражении ногтей в сочетании с паронихия-ми, которое позволяет добиться максимального терапевтического эффекта и исключить побочные эффекты системной терапии. 2. Полученные результаты объективно подтверждают, что терапия изолированного псориатического поражения ногтевого аппарата должна проводиться длительнее, чем при высыпаниях на коже, в силу анатомического строения ногтевого аппарата. 3. Исследование ногтевого аппарата с применением оптической когерентной томографии подтверждает положительный эффект использования дайвобета при лечении изолированной псориатиче-ской онихии. I

About the authors

M S Neznakhina

Nizhny Novgorod State Medical Academy (NNSMA), Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: fm557@yandex.ru
Minina Sq. 10/1, Nizhni Novgorod,603005, Russia

G A Petrova

Nizhny Novgorod State Medical Academy (NNSMA), Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Minina Sq. 10/1, Nizhni Novgorod,603005, Russia

O Ye Garanina

Nizhny Novgorod State Medical Academy (NNSMA), Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Minina Sq. 10/1, Nizhni Novgorod,603005, Russia

I L Shlivko

Nizhny Novgorod State Medical Academy (NNSMA), Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Minina Sq. 10/1, Nizhni Novgorod,603005, Russia

References

Supplementary files