Оценка эффективности бетаметазона с кальципотриолом при изолированном псориатическом поражении ногтевого аппарата методом оптической когерентной томографии

Полный текст

Псориатическое поражение ногтей представляет серьезную проблему практической дерматологии. Ногтевой аппарат поражается у 90% больных псориазом [1]. При отсутствии специфических изменений на коже и при сочетанных поражениях процесс трудно распознается и отличается резистентностью к традиционным методам лечения. Еще R. Sabouraud писал, что «нет темы более трудной и темной, мало изученной, чем псориаз ногтей». Затруднения в диагностике изолированного поражения ногтевого аппарата при псориазе обусловлены полиморфизмом клинических проявлений и вместе с тем — отсутствием абсолютных клинических диагностических критериев, так как при всех типах псориати-ческого поражения ногтевой пластины даже типичные изменения не являются абсолютно специфичными и могут встречаться при иных заболеваниях. Другим обстоятельством, значительно затрудняющим диагностику изолированного псориатического поражения ногтевого аппарата, является невозможность проведения морфологических исследований с использованием традиционной эксцизионной биопсии, обусловленная анатомическими особенностями ногтевого аппарата и связанными с ними техническими затруднениями и риском развития осложнений. Отсутствие надежных диагностических критериев нередко приводит к диагностическим ошибкам, назначению неадекватной терапии, неоправданным затратам, снижению качества жизни и социальной дезадаптации пациента. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — неинвазивный высокоразрешающий метод исследования строения тканей, может использоваться для прижизненной морфологической диагностики дерматозов 58 к № 3, 2013 в качестве альтернативы традиционной эксцизионной биопсии в случаях, когда проведение эксцизионной биопсии невозможно или нежелательно при отсутствии необходимости визуализации клеток [2]. Метод основан на использовании в качестве проникающего излучения низкоинтенсивного света ближнего инфракрасного диапазона с мощностью до 1,5 мВт, не повреждающего ткани. Изображение вертикального среза кожи и ногтевого аппарата на глубину до 1,5 мм, ориентированного аналогично вертикальному гистологическому срезу, с разрешением 15—20 мкм формируется посредством регистрации отраженной части проникающего излучения от структурных элементов исследуемой ткани, отличающихся по рассеивающим свойствам. Вследствие отсутствия инвазивности метод позволяет проводить динамические исследования множества участков кожи у одного пациента [3]. Установлена возможность использования ОКТ для прижизненной оценки строения ногтевого аппарата при некоторых заболеваниях, в том числе и при псориазе [4]. Ограниченный характер поражения при изолированном псориатическом поражении ногтевого аппарата объясняет предпочтение в большинстве случаев топических препаратов системным методам терапии. Однако эффективность изолированной локальной терапии не всегда бывает удовлетворительной. Из-за высокой вероятности развития местных осложнений использование топических глюкокортикостероидов (ТГКС), составляющих основу терапии в подобных случаях, ограничено сроками, как правило, недостаточными для ликвидации клинических проявлений или достижения значительного клинического улучшения [5]. Комбинация ТГКС бетаметазона с кальципотри-олом (дайвобет) позволяет значительно сократить сроки лечения до регресса клинических проявлений или достижения значительного улучшения при псориатическом поражении кожи любой степени тяжести [6]. Кальципотриол — аналог 1,25-дигидроокси-холекальцифорола, наиболее активный метаболит витамина D, тормозящий пролиферацию и нормализующий дифференцировку кератиноцитов, блокирующий иммунное воспаление в дерме за счет синергичного действия его компонентов. Указанные свойства способствуют сокращению сроков терапии, что позволяет избежать местных осложнений применения ТГКС и при необходимости продолжения терапии более 8 нед., указанных в инструкции к препарату, возможен переход к изолированному применению кальципотриола (Дайвонекс), сроки использования которого не ограничены [6]. Опыт применения дайвобета при изолированном псориатическом поражении ногтевого аппарата недостаточен [7], объективное подтверждение его эффективности при этой форме псориаза отсутствует. Цель исследования: объективно оценить эффективность дайвобета при изолированном псориатиче-ском поражении ногтей с использованием ОКТ. Материал и методы В исследовании приняли участие 10 пациентов (4 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 19 до 38 лет (средний возраст — 27,5 года): 4 — с изолированным псориатическим поражением ногтей (по типу симптома масляного пятна и точечных углублений на ногтевой пластине) — 1-я группа и 6 — с псориатическим поражением ногтей в сочетании с паронихиями (на валиках и прилегающей коже псориатические бляшки, симптом наперстка и масляного пятна на ногтевых пластинах) — 2-я группа. Для оценки тяжести поражения ногтевых пластин использовался индекс NAPS|, среднее значение индекса NAPS| составило 36,1 балла. Критериями отбора больных в исследование служили: возраст старше 18 лет, подтверждение методом ОКТ клинического диагноза псориатического поражения ногтевого аппарата [4], отсутствие других заболеваний кожи и ногтевого аппарата, продолжительность заболевания не более 4 лет (для однородного состава группы), отсутствие лечения по поводу данного обострения в течение трех последних месяцев, а также указаний в анамнезе на использование цитостатиков и ретиноидов, исключение маникюра, педикюра, декоративных лаков и других косметических средств в течение 3 мес. до начала исследования. У всех пациентов было получено добровольное письменное согласие на проведение исследования. Для исключения сопутствующего микотического поражения осуществляли микроскопическое и культуральное исследования. Дайвобет наносили на околоногтевые валики и ногтевую пластину 1 раз в день перед сном для исключения внешних воздействий после нанесения препарата. Длительность терапии определялась клиническим эффектом, динамикой изменений ногтевого аппарата по данным ОКТ и составила от 3 до 8 нед. (в среднем 6 нед.). Осуществляли клинический контроль эффективности дайвобета и мониторинг изменений ногтевого аппарата методом ОКТ. Исследования проводили до начала лечения и через 3 и 6 нед. терапии с использованием визуализатора-топографа оптико-когерентного компьютезированного для неинвазивного исследования внутренней структуры поверхностных тканей человека «ВОК» (рег. уд. № ФС 022а2005/2035-05 от 5 августа 2005 г.), изготовленного ИПФ РАН (Нижний Новгород). Технические характеристики: длина волны излучения — 920 нм; мощность источника излучения — 1,5 мВт на выходе щупа; продольное — 20 мкм, поперечное — 25 мкм; центральная длина волны — 0,95 мкм; глу Вестник дерматологии и венерологии В помощь практическому врачу л 59 бина сканирования — 1,5 мм; время получения изображения — 1,5—2 с. Сканирование ногтевой пластины осуществляли в направлении от проксимальной части к свободному краю, начиная с заднего валика, перемещая зонд вдоль выбранной линии исследования, пересекающей зону поражения с перекрытием предыдущего положения зонда на 1/3 рабочего диаметра. Осуществляли визуальную оценку ОКТ-изображений с использованием понятий: высота, яркость оптической палитры, отражающей интенсивность сигнала, контраст и характеристика границ слоев изображения, глубина полезного сигнала. Предыдущими исследованиями установлено [3, 4], что метод ОКТ позволяет прижизненно визуализировать основные анатомические компоненты ногтевого аппарата (ногтевой валик, ногтевая пластина, ногтевое ложе, матрикс, эпонихий, гипони-хий). ОКТ-изображение ногтевого аппарата в норме включает 5 горизонтально ориентированных слоев (рис. 1): 1-й слой — поверхностная сильно рассеивающая часть ногтевой пластины с рыхлым расположением чешуек (поверхностный, яркий, узкий, светлый, тонкий, одинаковой высоты на всем протяжении, характеризующийся сигналом высокой интенсивности); 2-й слой — тело ногтя (однородный, темный, одинаковой высоты на всем протяжении, характеризующийся сигналом низкой интенсивности); 3-й слой — тело ногтя [однородный, одинаковой высоты на всем протяжении, характеризующийся сигналом средней интенсивности (менее яркий по отношению к 1-му слою)]; 4-й слой — менее рассеивающая зона эпителия, выстилающая ногтевое ложе [темный, неоднородный с чередованием более ярких и менее ярких участков, характеризующийся сигналом высокой (более яркий) и низкой (менее яркий) интенсивности]; 5-й слой — сла-борассеивающая зона дермы [тонкий, узкий, однородный, характеризующийся сигналом средней (менее яркий) интенсивности]. Результаты и обсуждение Клинические наблюдения констатировали значительное улучшение состояния кожи в области пораженных ногтевых валиков у всех больных с псориатическими паронихиями уже через 3 нед. лечения дайвобетом. В зоне поражения кожи во всех случаях при отсутствии инфильтрации и шелушения сохранялась лишь минимальная эритема. Положительная динамика патологических изменений ногтевых пластин имела место только у 2 пациентов с изолированным поражением ногтевого аппарата в виде некоторого уменьшения интенсивности окраски в зоне масляного пятна и едва заметного сокращения зон точечных углублений. Индекс NAPS| снизился только на 6,4% (среднее значение — 33,8 балла; рис. 2). ОКТ — изображение здоровой ногтевой пластины в центральной части. 1-й слой — поверхностная сильнорассеивающая часть ногтевой пластины с рыхлым расположением чешуек; 2-й слой — тело ногтя, характеризующееся сигналом низкой интенсивности; 3-й слой — тело ногтя, характеризующееся сигналом средней интенсивности; 4-й слой — менее рассеивающая зона эпителия, выстилающая ногтевое ложе; 5-й слой — слаборассеивающая зона дермы Через 6 нед. от начала терапии у всех больных с псориатическими паронихиями изменения кожи регрессировали полностью. Отмечалось значительное улучшение состояния пораженных ногтевых пластин у всех 10 больных в виде появления 2—3-миллиметровой здоровой зоны в проксимальной части ногтевой пластины, значительное уменьшение интенсивности окраски в зоне масляного пятна, точечные изменения регрессировали полностью (рис. 3). Существенно снизился индекс NAPS| — на 51% от начала лечения (среднее значение 17,6 балла) (рис. 4). Результаты клинических наблюдений подтверждались изменениями ОКТ-показателей, объективно свидетельствующими об уменьшении патологических изменений ногтевых пластин в процессе лечения дай-вобетом. Псориатическое поражение ногтевого аппарата характеризуется типичными ОКТ-признаками, позволяющими прижизненно диагностировать этот тип патологии даже при изолированном поражении ногтей (рис 5). Общими признаками псориаза ногтей являются: увеличение высоты 2-го слоя из-за утолщения ногтевой пластины в результате гиперкератоза; увеличение интенсивности сигнала в пределах 2-го и 3-го слоев; появление неоднородности в пределах 4-го слоя; исчезновение границ между 3-м и 4-м слоем, что является проявлением подногтевого гиперкератоза; неравномерное изменение 5-го слоя; неровные аркообразные элементы, характеризующиеся сигналом высокой и низкой интенсивности, — проявления акан-тоза и папилломатоза. Зона точечных углублений на ногтевой пластине дополнительно характеризуется локализованным Индекс NAPSI Рис. 2. Поражение ногтевых пластин у больного псориазом до начала (a) и после окончания (б) лечения Рис. 3. Поражение ногтевых пластин и псориатическая паронихия у больного псориазом до (a) и через 6 нед. после (б) начала лечения мазью дайвобет б а 160---- 140---- 120---- 100---- 80---- 60---- 40---- 20---- 0 - До лечения 3 нед. лечения 6 нед. лечения Рис. 4. Динамика индекса NAPSI у всех больных с изолированным псориатическим поражением ногтевого аппарата в процессе лечения Вестник дерматологии и венерологии В помощь практическому врачу л 61 скоплением паракератотических роговых клеток (в виде белых полос или точек) в толще ногтевой пластины. Через 3 нед. терапии дайвобетом минимальные признаки нормализации ОКТ-проявлений псориа-тического поражения ногтевого аппарата (незначительное уменьшение высоты 2-го слоя и уменьшение неоднородности 5-го слоя; рис. 6), свидетельствующие об уменьшении подногтевого гиперкератоза и акантоза, были зафиксированы лишь у двух упомянутых выше пациентов с изолированным поражением ногтей. Через 6 недель терапии дайвобетом у всех 10 больных в области всех пораженных ногтевых пластин имела место положительная динамика ОКТ-картины: значительное уменьшение высоты 2-го слоя, исчезновение неоднородности во 2-м, 3-м слоях, нормализация сигнала; четкие границы между 3-м и 4-м слоем; исчезновение неоднородности в 5-м слое, нормализация сигнала, что свидетельствовало об исчезновении подногтевого гиперкератоза и акантоза с папиллома-тозом (рис. 6). ОКТ-изображение псориатического поражения ногтевого аппарата. Увеличение высоты 2-го слоя (1); увеличение интенсивности сигнала, появление неоднородности слоя (2); увеличение интенсивности и появление нер 5 однородности сигнала в 3-м слое (3); увеличе-. ние интенсивности и появление неоднородности сигнала в пределах 4-го слоя, уменьшение контрастности и исчезновение границы между 3-м и 4-м слоем (4); неравномерное изменение 5-го слоя — неровные аркообразные элементы, характеризующиеся сигналом высокой и низкой интенсивности (5) Результаты ОКТ- мониторинга структуры ногтевой пластины в зоне псориатического изменения: а, г — р - увеличение высоты 2-го слоя, неравномерное изменение 5-го слоя, неровные аркообразные элементы, . характеризующиеся сигналом высокой и низкой интенсивности; б, д — незначительное уменьшение высоты 2-го слоя и уменьшение неоднородности 5-го слоя; в, е — значительное уменьшение высоты 2-го слоя, исчезновение неоднородности во 2-м и 3-м слоях, исчезновение неоднородности в 5-м слое 62 L № 3, 2013 Все пациенты положительно оценили результаты терапии и отмечали комфорт при приненении препарата. Выводы 1. Бетаметазон с кальципотриолом (дайвобет) — эффективное средство при изолированном псориати-ческом поражении ногтевого аппарата и при псориа-тическом поражении ногтей в сочетании с паронихия-ми, которое позволяет добиться максимального терапевтического эффекта и исключить побочные эффекты системной терапии. 2. Полученные результаты объективно подтверждают, что терапия изолированного псориатического поражения ногтевого аппарата должна проводиться длительнее, чем при высыпаниях на коже, в силу анатомического строения ногтевого аппарата. 3. Исследование ногтевого аппарата с применением оптической когерентной томографии подтверждает положительный эффект использования дайвобета при лечении изолированной псориатиче-ской онихии. I

Об авторах

М С Незнахина

ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия» Минздрава России

Email: fm557@yandex.ru
ассистент кафедры кожных и венерических болезней 603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1

Г А Петрова

ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия» Минздрава России

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой кожных и венерических болезней 603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1

О Е Гаранина

ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия» Минздрава России

ассистент кафедры кожных и венерических болезней 603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1

И Л Шливко

ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия» Минздрава России

к.м.н., доцент кафедры кожных и венерических болезней 603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1

Список литературы

Дополнительные файлы