ВЫБОР ТЕРАПИИ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ПО ДАННЫМ МОНИТОРИНГА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВИРУСА ПРОСТОГО ГЕРПЕСА К ЭТИОТРОПНЫМ ПРЕПАРАТАМ

Полный текст

Вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов является наиболее значимым патогеном герпесвирусной инфекции (ГИ), в том числе таких социально значимых клинических форм, как лабиальный герпес, генитальный герпес, офтальмогерпес [1, 2]. В США распространенность ВПГ-1 и ВПГ-2 инфекций составляет 50 и 20% соответственно [3]. На территории России одним или несколькими серотипами ВПГ инфицированы около 25 млн человек. ГИ встречается во всех популяционных группах, но самый высокий уровень заболеваемости регистрируется в возрастной группе от 20 до 40 лет [1]. По данным ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России, заболеваемость ГГ в РФ составила в 2007 г. 22,1 на 100 000 населения; в Московской области — 46,2 на 100 000 населения [4]. Рецидивирующими формами заболевания страдают от 25 до 30% инфицированных людей, у 30% инфекция обнаруживается в субклинической или атипичной форме. Оценить истинную роль ВПГ в развитии ГИ с учетом мало- или бессимптомного течения инфекции нередко оказывается весьма трудно. К основным этиотропным лекарственным средствам для профилактики и лечения ГИ относятся четыре близких по структуре препарата из группы аналогов нуклеозидов — ацикловир (АЦВ) и его производные — валацикловир (ВалАЦВ), пенцикловир и фамцикловир (ФамЦВ) [1, 3, 5]. АЦВ — синтетический аналог гуанозина, является родоначальником этиотропных препаратов (ЭП) — блокаторов синтеза вирусной ДНК. Все аналоги нуклеозидов имеют сравнимый механизм действия и клиническую эффективность, ингибируют синтез ДНК вирусов герпеса, находящихся в фазе репродукции, но неактивны в отношении вирусов, находящихся в латентном состоянии; обладают очень низкой токсичностью, так как не действуют на ДНК-полимеразу клеток человека и неактивны в здоровых клетках. В литературе имеются противоречивые сведения относительно уровня резистентности ВПГ к ЭП [3, 5, 6]. По данным исследований, проведенных в Англии и США, у иммунокомпетентных пациентов (с рецидивирующим генитальным герпесом, кератитом, генерализованной ГИ, энцефалитом), получавших АЦВ эпизодически, уровень резистентности изолятов ВПГ к АЦВ составляет 0,1—6,4% [1, 3, 6]. Относительно высокий уровень резистентности к АЦВ установлен у изоля-тов ВПГ-1. У иммунокомпетентных лиц, получавших АЦВ повторно или в режиме длительной профилактической или иммуносупрессивной терапии, уровень резистентности выше и составляет 6,0—17,0%, у лиц с умеренной степенью иммунодефицита — 3,5—10%, у ВИЧ-положительных пациентов — 3,5—17,0%; у реципиентов органов и тканей — 2,5—10,0%, у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток — 4,1—36,0%. У больных с иммунодефицитом, особенно при наличии нарушений со стороны клеточного звена иммунитета, резистентные к АЦВ штаммы ВПГ могут привести к развитию устойчивых к противовирусной терапии генерализованной или диссеминированной форм ГИ, а также к летальному исходу. В большинстве резистентных к АЦВ изолятов, полученных от больных с разными формами ГИ, обнаруживается относительный дефицит вирусной тимидинкиназы либо нарушение структуры вирусной тимидинкиназы или ДНК-полимеразы. По данным литературы, резистентность ВПГ к ВалАЦВ может развиться вследствие фенотипического дефицита вирусной тимидинкиназы либо из-за скрытых изменений в тимидинкиназе или ДНК-полимеразе у 0,19% иммунокомпетентных больных и значительно чаще (2,1%) у лиц с выраженным иммунодефицитом [3]. Целью настоящего исследования явился мониторинг чувствительности штаммов ВПГ, изолированных у пациенток с различными формами ГИ, к ЭП для адекватного подбора различных вариантов терапии (препарата и его дозы). Материал и методы Под наблюдением находились 110 женщин в возрасте 18—45 лет с различными клиническими формами, длительностью и тяжестью течения ГИ. По возрастным группам пациентки распределились следующим образом: моложе 19 лет — 3 женщины, от 20 до 29 лет — 49, от 30 до 39 лет - 42 и старше 42 лет — 16 пациенток. Верификацию диагноза проводили с учетом анамнестических и клинических данных, результатов общепринятых лабораторных методов исследования. 83 (75,4%) пациентки ранее получали противовирусную терапию АЦВ или ВалАЦВ перорально (см. таблицу 1). Один курс терапии получили 22 (26,5%) женщины, два курса — 17 (20,5%), три курса и более — 44 (53%) пациентки. Материалом для исследования служили образцы крови, слюны, мочи, секрета из цервикального канала, влагалища и уретры. Забор и хранение образцов биологического материала производили в соответствии со стандартными методиками, описанными нами ранее [7]. Выделение вируса из клинического материала проводили на монослойной культуре перевиваемых клеток линии Vero-В (ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского»). В качестве питательной среды для выделения и поддержания культуры вирусов использовали среду Игла МЕМ (НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова), содержащую сыворотку эмбрионов коровы (ПанЭко, Россия), 2 ммоль глутамина, 50 мкг/мл гентамици-на. Инкубирование инфицированных культур клеток проводили в СО2-термостате при 36 ± 1°С в течение 96 ч. С целью выявления характерного вирусспеци-фического цитопатического действия (ЦПД) клетки ежедневно просматривали под микроскопом. В отсутствие характерного ЦПД проводили 2—3 слепых пассажа, материалом для которых являлся материал от предыдущих пассажей. После 3-го пассажа проводили идентификацию вируса и определение его инфекционной активности по стандартным методикам. Устойчивость ВПГ к противовирусным препаратам выявляли с помощью фенотипического метода, который утвержден Clinical and Laboratory Standards Institute (США) в качестве стандартного метода оценки чувствительности ВПГ к противовирусным препаратам [8]. Изолятом вируса (инфицирующая доза 50—100 ТЦД50), выделенным от больного, заражали чувствительные клетки (vero-B). Через 1 ч. после заражения к клеткам добавляли ростовую среду, содержащую 10% ЭТС и серийные разведения ЭП—АЦВ (Zovirax) или ВалАЦВ (Valtrex) фирмы GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A. (Великобритания) в диапазоне от 0,01 до 100,0 мкг/мл. Инкубацию инфицированных культур в присутствии ЭП проводили в СО2-термостате при 36 ± 1°С в течение 96 ч., ежедневно просматривая культуры под микроскопом и отмечая наличие ЦПД ви Вестник дерматологии и венерологии Научные исследования л 23 руса. Чувствительность к ЭП оценивали по показателю минимальной ингибирующей концентрации (МИК) препарата, которую рассчитывали по стандартной методике. Изолят вируса считали резистентным к ЭП, если: МИК ацикловира была равна или превышала 1,0 мкг/мл (для ВПГ-1) — 2,0 мкг/мл (для ВПГ-2), а МИК валтрекса была равна или превышала 1,5 мкг/мл для ВПГ-1 и 4,5 мкг/мл для ВПГ-2. Специфические маркеры ВПГ определяли общепринятыми вирусологическими методами до и через 2 нед. после окончания терапии. Маркеры специфического гуморального ответа к ВПГ-1, ВПГ-2 (IgM и IgG) определяли в образцах сыворотки крови больных методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов VectoHSV — IgG-strip, Vec-toHSV — ІдМ (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми методами вариационной статистики с использованием прикладных программ «Exell-5.0». Результаты и их обсуждение Изучены штаммы ВПГ in vitro, изолированные от пациенток с различными формами ГИ, а также проведен анализ спектра их чувствительности к ЭП. При изучении штаммов ВПГ, изолированных у женщин с различными формами ГИ, было установлено, что среди всех обследованных преобладали (66,3%) пациентки, инфицированные ВПГ-1; ассоциация двух штаммов выявлена у 25,5% больных. Инфицирован-ность пациенток ВПГ увеличивается с возрастом: высокий уровень инфицированности регистрируется в двух возрастных группах: 20—29 и 40—45 лет. Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте распространения вируса в популяции и соответствуют эпидемиологическим данным, полученным ранее другими исследователями [1—3]. Следует отметить, что при проведении пассажей на культуре клеток вирус был выделен нами во время 1-го пассажа (через 1—2 сут. после инфицирования культуры клеток) у 58 (52,7%) пациентов, после 2-го пассажа — у 23 (20,9%), после 3-го пассажа — у 29 (26,4%). Раннее выявление цитодеструктивного действия вируса в культуре клеток в 1—2-е сутки в 48,1% случаев коррелировало с выраженностью инфекционного процесса и соответствовало ранней стадии рецидива инфекции. Обнаружение цитодеструктивного действия вируса после 2-го и/или 3-го пассажей было характерно для пациенток с вялотекущим инфекционным процессом, а также при бессимптомном вирусо-выделении и микстинфекции. Наиболее часто ВПГ выделяли из образцов мочи — в 44,5% случаев, в образцах слюны вирус был выявлен в 34,5% случаев, в материале из урогенитального тракта и крови — в 12,7 и 5,45% случаев соответственно. У 27,3% пациентов ВПГ выделяли одновременно из двух биологических материалов — из образцов слюны и мочи, у 6,36% пациентов — из трех материалов (из крови, слюны и мочи). Последние данные особенно важны для определения степени генерализации ГИ и внесения необходимой коррекции в тактику лечения заболевания. Для контроля эффективности терапии проводили вирусологическое обследование больных в динамике до и через 2 нед. после окончания лечения, при этом прекращение выделения вируса было зарегистрировано у 94 пациенток. У 16 больных вирус выделяли повторно, однако уровень инфекционной активности выделенного изолята был достоверно ниже первоначального показателя. У 9 женщин с повторным выделением вируса удалось изолировать вирус только из одного образца биологического материала. Пенцикловир, АЦВ и их пролекарства (ВалАЦВ, ФамАЦВ) являются «золотым стандартом» этиотроп-ной терапии. Общее количество этих препаратов, используемых для профилактики и лечения ВПГ-1 и ВПГ-2 инфекции, превышает 2,3106 кг [5]. В то же время в литературе появляется все большее число публикаций о штаммах ВПГ, выделенных как у иммунокомпе-тентных, так и у иммунокомпромиссных пациентов, резистентных к ЭП [1, 3, 6]. Особое значение проблема резистентности ВПГ к ЭП приобретает в настоящее время в связи с увеличением доли иммунодефицитных пациентов, в том числе с трансплантацией органов и тканей, онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и др. В связи с этим на втором этапе исследований мы изучали чувствительность выделенных изолятов к АЦВ и ВалАЦВ. Анализ спектра чувствительности выделенных штаммов вируса к АЦВ показал, что независимо от условий выделения 90% штаммов были чувствительными к АЦВ; доля нечувствительных штаммов ВПГ составила 10%. Полученные результаты совпадают с опубликованными ранее данными, свидетельствующими о возможности варьирования уровня резистентности изолятов к АЦВ у пациентов с ГИ в пределах от 0,1 до 36,0% [1, 3, 6]. При анализе структуры чувствительности к АЦВ было установлено, что в структуре чувствительности преобладают умеренно чувствительные штаммы (55,4%), в то время как на долю высокочувствительных штаммов приходится 44,6% изолятов. В структуре чувствительности к ВалАЦВ наибольшая часть изолятов ВПГ находилась в зоне высокой чувствительности; доля нечувствительных штаммов к ВалАЦВ составила 0,9%. Из литературы известно, что резистентность вируса к ЭП зависит от фенотипических свойств вируса, а также от особенностей макроорганизма хозяина [1, 2]. В связи с этим был проанализирован анамнез больных с нечувствительными штаммами вируса, который показал, что у 6 пациенток ГИ была установле 24 к № 2, 2012 Режимы дозирования ЭП при лечении пациентов с ГИ в зависимости от спектра чувствительности инфицирующего агента Препарат Режимы дозирования и продолжительность лечения лечение ГИ супрессивная терапия ГИ** ВаАЦВ 500 мг 2 раза в сутки внутрь, 5—10 дней* 1-й день: 3 г однократно; 2-й день: 500 мг 2 раза в сутки внутрь 500 мг 1 раз в сутки внутрь 500 мг 2 раза в сутки внутрь при иммунодефиците АЦВ 200 мг х 5 раз в сутки внутрь, 5—10 дней* 10 мг на 1 кг массы тела внутривенно каждые 8 часов, 5—10 дней 400 мг 2 раза в сутки внутрь 400 мг 3 раза в сутки внутрь Примечание. * Стандартная схема применения препарата. ** Проведение супрессивной терапии зависит от выраженности симптоматики, вирусологического и иммунного статуса. на более 5 лет назад, у 5 — более 10 лет назад. Ранее 8 из 11 пациенток получали три и более курсов терапии с АЦВ, но без видимого эффекта. У всех женщин исходно отмечался высокий уровень инфекционной активности вируса, который достоверно снижался в процессе лечения, однако не достигал нормальных значений. Заболевание протекало у данных пациенток на фоне выраженного иммунодефицита, обусловленного вирусной инфекцией. В настоящее время в терапии ГИ главное место занимает стратегия, направленная на развитие персонализированной терапии, улучшающей качество жизни пациента, основными задачами которой является своевременная диагностика имеющегося заболевания, определение рисков и прогноза течения патологического процесса, подбор эффективных методов лечения и оценка их эффективности. Как правило, при ГИ противовирусная терапия назначается эмпирически без проведения вирусологических исследований, что в свою очередь не всегда сопровождается адекватным результатом. Поэтому для реализации поставленных задач требуется исследование как индивидуальных характеристик пациента, так и вирусного патогена. Проведение фенотипического исследования вируса показано при подозрении на неэффективность лечения, в том числе при сохранении высыпаний более 1 нед. после начала терапии, при появлении атипичных очагов поражения или новых высыпаний, несмотря на противовирусную терапию. Фенотипический метод исследования вируса является высокоспецифичным, информативным диагностическим средством в арсенале клинициста, позволяющим назначать оптимальную схему терапии для пациента в зависимости от характеристик возбудителя заболевания, контролировать эффективность противовирусной терапии, выявлять устойчивость к терапии, корректировать дозы и режим введения препаратов [8]. Исходя из вышеизложенного, при выявлении у пациентов с ГИ штаммов, обладающих различным спектром чувствительности к ЭП, целесообразно назначение персонализированной терапии. Так, при выявлении высокочувствительных штаммов вируса показано применение АЦВ в стандартной дозировке (см. таблицу), в то время как при выявлении умеренно чувствительных штаммов возможно либо увеличение дозы АЦВ, либо замена таблетированной формы препарата на раствор АЦВ для инфузий с увеличением дозы до 10 мг на 1 кг массы тела каждые 8 ч., способной эффективно подавлять репродукцию вируса, либо использование препаратов с иным механизмом действия. Ранее сообщалось, что у пациентов с АЦВ-резистентностью при назначении ВалАЦВ или ФамЦВ вероятно развитие кросс-резистентности к пенцикло-виру. Однако в нашей работе такой закономерности выявлено не было, что в свою очередь подчеркивает назначение ВалАЦВ в качестве препарата выбора при наличии резистентности к АЦВ [3, 6]. Для лечения пациентов с АЦВ-резистентными формами наиболее перспективным является использование препаратов с иным механизмом действия, отличным от аналогов нуклеозидов. Вывод Полученные данные свидетельствуют о том, что мониторинг чувствительности штаммов ВПГ к ЭП у больных с ГИ имеет большое значение для подбора оптимальной схемы лечения, повышения экономической эффективности терапии и качества жизни пациента. I

Об авторах

Л М Алимбарова

ФБГУ «Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздравсоцразвития России

Email: virology@mail.ru
ведущий научный сотрудник Москва

А А Лазаренко

ФБГУ «Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздравсоцразвития России

ведущий научный сотрудник Москва

И Ф Баринский

ФБГУ «Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздравсоцразвития России

руководитель лаборатории Москва

Список литературы

Дополнительные файлы