Disseminated miliary lupus of the face as a rare form of skin tuberculosis: a clinical observation

Abstract

The article describes a clinical observation of a rare form of skin tuberculosis - disseminated miliary lupus of the face.

Full Text

Туберкулез кожи — группа заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулеза. Различают 4 типа микобактерий: человеческий, бычий, птичий и холоднокровных. Для человека патогенны два первых типа, однако у больных туберкулезом кожи чаще обнаруживают микобактерии человеческого типа. Здоровая кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий, и только определенные условия могут способствовать развитию заболевания. К ним относят гормональную дисфункцию, патологию нервной системы, витаминный дисбаланс, расстройства водного и минерального обмена, сосудистые нарушения, неудовлетворительные социально-бытовые и климатические условия, инфекционные заболевания [1]. Все перечисленные факторы снижают защитные силы организма и повышают его восприимчивость к микобактериям туберку леза. Немаловажной причиной снижения иммунитета является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) [2]. Микобактерии проникают в кожу различными путями, однако эндогенный путь распространения явно преобладает. При этом возбудитель заносится в кожу гематогенно или лимфогенно из туберкулезного очага в другом органе. Среди всех дерматозов туберкулезное поражение кожи встречается редко, однако в последнее время можно отметить тенденцию к росту заболеваемости как в России, так и в странах Европы [1]. Кожные формы туберкулеза включают разнообразные по клинической картине нозологические формы. Разновидностями вторичного туберкулеза являются туберкулезная волчанка, скрофулодерма, папулонекротический туберкулез, индуративная эритема Базена, бородавчатый туберкулез, острый ми-лиарный туберкулез, милиарная диссеминированная © М.И. Карташевская и соавт., 2011 Vestn Dermatol Venerol 2012; 2: 45-47. Контактная информация: 8-918-467-90-84 46 к № 2, 2012 волчанка лица. Самая распространенная клиническая форма — туберкулезная волчанка. Одной из самых редких разновидностей туберкулеза кожи является милиарная диссеминированная волчанка лица [3]. Впервые заболевание описано Fox в 1878 г. [4]. Вероятнее всего, этот дерматоз представляет собой папулезный вариант локализованного папулонекротического туберкулеза. Характеризуется появлением почти исключительно на лице изолированных мили-арных безболезненных папул желтовато-коричневого или красновато-коричневого цвета, полушаровидных, с пустулоподобным центром, мягкой консистенции, при диаскопии дающих феномен «яблочного желе». Высыпания располагаются обычно поверхностно, но могут быть и более глубокими, напоминающими ак-нит. после регресса могут оставаться рубчики. В редких случаях высыпания могут появляться на конечностях и на туловище. Некоторые исследователи отрицают связь данного заболевания с туберкулезом и рассматривают его как гранулематозный вариант розацеа [3]. Другие клиницисты в связи со схожестью клинической и патоморфологической картины рассматривают этот дерматоз в группе псевдотуберкулидов (в случае отрицательных результатов полимеразной цепной реакции для выявления ДНК туберкулезной бациллы в свежих высыпаниях) [4]. В связи с редкостью милиарной диссеминированной волчанки лица и трудностью дифференциальной диагностики приводим собственное наблюдение. Больной С., 45 лет, неработающий, с декабря 2009 г. наблюдался у дерматолога по месту жительства с диагнозом: розацеа, папулезная форма. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения 13.01.11 был направлен для уточнения диагноза и назначения лечения в Краснодарский краевой кожно-венерологический диспансер. при сборе анамнеза выяснилось, что самостоятельно используемые пациентом глюкокортикостероидные кремы не оказывали влияния на появление и исчезновение высыпаний. Кожный статус характеризовался множественными очагами поражения, расположенными на коже лица в области лба, век, щек, носа, подбородка, а также ушных раковин и шеи. Единичные элементы локализовались на коже груди и разгибательной поверхности плеч. Высыпания представлены отдельными, не склонными к слиянию, мягкими и безболезненными при пальпации, полушаровидными папулами розовато-бурого цвета диаметром до 0,2—0,3 см (некоторые — с пустулоподобным центром) (рис. 1). при диаскопии феномен яблочного желе слабоположительный, феномен «пылинок» — отрицательный. Симптом зонда поспелова отрицательный. Между некоторыми папулами располагаются множественные мелкие эрозии ярко-красного цвета, белесоватые и слегка синюшные атрофические рубчики и синюшно-корич- Рис. 1. Милиарные папулы на коже лица неватые пятна диаметром до 0,3 см (рис. 2). Субъективные ощущения отсутствовали. проведено дополнительное обследование для исключения мелкоузелкового саркоидоза, гранулематозной розацеа и декальвирующего фолликулита. при флюорографии органов грудной клетки от 14.10.10 патологии не выявлено. Общие анализы мочи и крови в норме. В биохимическом анализе крови выявлено увеличение содержания С-реактивного белка до 11,62 мг/л. Результаты гистологического иссле- Рис. 2. Различные стадии развития элементов (эрозии, рубчики,вторичные пятна) Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 47 Рис. 3. Гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток Рис. 4. Казеозный некроз в центре гранулем дования биоптата кожи, взятого из очагов поражения в области лица и шеи: эпидермис с тенденцией к атрофии. В средних и глубоких отделах дермы располагаются гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова — Лангханса, окруженные валом из многочисленных лимфоидных клеток (рис. 3). В центре некоторых гранулем нерезко выраженный казеозный некроз (рис. 4). Среди клеток гранулем обнаружены кислотоустойчивые палочки, окрашивающиеся в красный цвет по методу Циля — Нильсена (рис. 5). Заключение: морфологическая картина с учетом гистохимического исследования больше соответствует туберкулезу кожи. На основании данных клинической картины и гистологического исследования установлен диагноз: ми-лиарная диссеминированная волчанка лица. Пациент направлен на лечение в Краснодарский краевой противотуберкулезный диспансер. Диагноз подтвержден, пациент проходит дополнительное обследование по выявлению очагов первичного туберкулеза, получает специфическое лечение. Таким образом, приведенный клинический случай демонстрирует важность настороженности дерматовенерологов в отношении возможности туберкулезной природы поражения кожи. I