Efficiency of the therapy of onychomycosis with irunine (based on the results of a multicenter study conducted in 2010 and 2011)

Full Text

Болезни ногтей грибковой этиологии широко распространены во всем мире. Онихомикозы составляют от 18—40% всей патологии ногтя, встречаются у 10— 27% населения мира [1—3]. В Российской Федерации, по данным А.А. Кубановой и соавт. (2010), микоз стоп в 40% случаев сопровождается онихомикозом. В структуре дерматозов онихомикоз составляет 24% и занимает первое место по распространенности в группе дерматомикозов. Среди возбудителей онихомикоза чаще всего выявляется дерматоми-цет Trichophyfon rubrum. Заболевание привлекает внимание исследователей в связи с высокой распространенностью, клиническим полиморфизмом, упорным рецидивирующим течением, резистентностью к терапии. Однако наряду с дерматомице-тами (T. rubrum, T. menfagrophyfes) при онихоми-козе высевают плесневые грибы (Aspergillus niger, A. flavus, A. fumigafus, Rhizopus nigricans, Penicillium chysogenum, Penicillium fardum). Больные, у которых обнаруживали смешанную микобиоту, страдают более глубокими и тяжелыми формами онихомикоза [4—6]. Видовой состав возбудителей микоза ногтей в различных регионах мира неодинаков. В большинстве случаев заболевание обусловлено дерматомицета-ми. В Онтарио (Канада) дерматомицеты при микозе ногтей выделяют в 92,9% случаев, в России — в 87%, в США — в 82% [7—10]. В Лейпциге (Германия) заболевание в 68% случаев обусловлено дерматомицета-ми, в 29% — дрожжевыми грибами, в 3% — плесневыми [11, 12]. В Бейруте основным (36%) возбудителем микоза ногтей является T. menfagrophyfes. В Бангкоке среди возбудителей онихомикоза преобладают плесневые грибы, а дерматомицеты составляют 36,3% [13]. © Е.В. Файзуллина и соавт., 2011 Vestn Dermatol Venerol 2012; 2: 64-69. Контактная информация: 8-917-291-11-77 Фармакотерапия в дерматовенерологии л 65 В Бразилии микоз ногтей вызывают в основном (82%) дрожжеподобные грибы рода Candida [14]. Проблема лечения микоза ногтей остается по-прежнему актуальной. С внедрением в практику современных антимикотических препаратов с широким спектром действия появилась возможность повысить частоту излечивания до 80—100% при условии правильного выбора препарата, регулярного и длительного наблюдения у врача, выполнения всех рекомендаций. Во всем мире отмечается рост заболеваемости и так называемое «омоложение» этой патологии. Кроме того, эффективность терапии в ряде случаев оказывается недостаточной за счет развития устойчивости возбудителей к существующим антимикоти-ческим препаратам. Кроме того, эффективность лечения больных онихомикозами зависит от ряда факторов, таких как комплаентность пациентов, их возраст и пол, давность заболевания и степень поражения ногтевой пластины [15—17]. Терапия грибковой инфекции в настоящее время проводится как наружными средствами (лаки, растворы, пластыри), так и эффективными системными препаратами. К системным средствам относится противогрибковый препарат широкого спектра действия Ирунин® (действующее вещество итракона-зол, производство компании «Veropharm», Россия, Р №001638/01 (2030-05-08 — 2030-05-13)). Ирунин® является производным триазола, способен ингибировать синтез эргостерола клеточной мембраны грибов, следовательно, активен в отношении дерматофитов (Trichophyfon spp., Microsporum spp., Epidermophyfon floccosum), дрожжеподобных грибов рода Candida (C. albicans, C. glabrafa, C. krusei) и плесневых грибов (Crypfococcus neoformans, Aspergillus spp., Hisfoplasma spp., Paracoccidioides brasiliensis, Sporofhrix schenckii, Fonsecaea spp., Cladosporium spp., Blasfomyces dermafidis). Терапевтическая концентрация препарата в коже сохраняется в течение 2—4 нед. после прекращения 4-недельного курса лечения. Итраконазол обнаруживается в кератине ногтей уже через 1 нед. после начала лечения и сохраняется в течение 6 мес. после завершения 3-месячного курса лечения. Применение Ирунина® в капсулах показано при микозах кожи, ногтевых пластин, а также при кандидозе. Противопоказаниями к применению препарата являются повышенная чувствительность, беременность, лактация. Побочные эффекты выражены слабо или умеренно, могут быть представлены дискомфортом со стороны желудочнокишечного тракта, нарушением вкусовых ощущений и нарушениями со стороны гепатобилиарной системы. С осторожностью применяют итраконазол одновременно с блокаторами кальциевых каналов. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и переносимости применения итрако-назола (Ирунин® в капсулах) в терапии онихомикоза в рамках многоцентрового исследования, проведенного в течение 2010 и 2011 гг. в девяти городах Российской федерации: Батайске, Екатеринбурге, Иваново, Казани, Курске, Перми, Рязани, Самаре, Челябинске. Материал и методы В 2010—2011 гг. проведены исследования эффективности препарата Ирунин®. Под наблюдением находились 1340 больных в возрасте от 17 до 90 лет с микозом ногтей, обусловленным дерматофитами, плесневыми грибами и грибами рода Candida. До включения больных в исследование практически все пациенты получали несистематическое лечение наружными антимикотическими средствами (тербинафин, кетоко-назол). Критерии включения в исследование: ш возраст больных от 19 до 85 лет; ш наличие поражения одной или более ногтевых пластин; ш лабораторно подтвержденный диагноз онихоми-коза; ш отсутствие соматической патологии, препятствующей приему противомикотических средств. Критерии исключения из исследования: ш отказ от включения в исследование; ш беременность или лактация; ш отказ от приема препарата; ш изменение лабораторных биохимических показателей состояния гепатобилиарной системы; шналичие хронических длительно протекающих инфекционных и неинфекционных заболеваний на фоне иммунодефицита (включая СПИД). Критерии вывода из исследования: ш появление аллергических реакций на прием противогрибковых средств; ш снижение дозировки препарата и несоблюдение интервалов приема препарата. Все больные заполняли информированное согласие на лечение, проведение исследований, а также публикацию полученных данных в печати с соблюдением конфиденциальности. Лечение препаратом Ирунин® проводили по методу пульс-терапии. Больные получали по 3 курса, при необходимости продолжительность лечения увеличивали (при стойком дистальном гиперкератозе). Результаты Большая часть больных, обратившихся за медицинской помощью, относилась к наиболее социально активной части населения в возрасте от 31 года до 50 лет. Среди обследованных преобладали лица возрастных групп 19—30 лет (рис. 1). Полученные данные свидетельствуют об увеличении обеспокоенности молодых людей состоянием своего здоровья. С другой стороны, выявленная динамика согласуется с упомянутым фактом «омоложения» онихомикозов. 66 L № 2, 2012 % 19—30 31—40 41—50 Возраст, годы 51—60 старше 2010 г. (n = 835) ■ 2011 г. (n = 505) Рис. 1. Распределение пациентов с микозами по возрасту (2010—2011 гг.) Обследованные в 2010 и 2011 гг. пациенты были однородны по полу и клиническим формам болезни, преобладали женщины (53% в 2010 г. и 57% в 2011 г.) с длительностью онихомикоза до 5 лет, в 2010 г. было 66% пациентов, в 2011 г. — 53%. Однако среди клинических форм онихомикоза преобладал поверхностный тип поражения ногтевых пластин в 2011 г. (20%) по сравнению с 2010 г. (15%; р < 0,05). Полагаем, что 2010 г. n = 835 9% 53% До 5 лет 6—10 лет 11—15 лет увеличение распространенности проксимального типа поражения ногтевых пластин связано прежде всего с широким применением населением антибактериальных препаратов и гормональных контрацептивов, способствующих развитию кандидозной инфекции. На рис. 2 представлено распределение пациентов по давности патологического процесса на ногтях. Полученные данные свидетельствуют, что бо льшая 2011 г. n = 505 5% 3% 26% 66% 16—20 лет Более 21 года Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 67 часть пациентов (1/2 в 2010 г. и 2/3 в 2011 г.) обратились за специализированной помощью к дерматологу на ранних сроках поражения ногтевых пластин (до 5 лет). Более 1/4 больных (26%) в 2010 и 2011 гг. имели онихомикоз в течение 6—10 лет. У половины пациентов (52% в 2010 г. и 53% в 2011 г.) преобладал тотально-дистрофический тип поражения ногтевой пластины с поражением от 1/3 до 2/3 ногтя, а в количественном отношении преобладало поражение 3—4 ногтевых пластин. Безусловно, наличие нескольких пораженных ногтей нагляднее демонстрировало эффективность проводимой терапии в дальнейшем. Среди обследованных преобладали пациенты с толщиной поражения ногтевой пластины 1—2 мм. По площади поражения группы были однородными (в 2010 г.: с поражением 1/3 ногтевой пластины — 21%, с поражением 1/3—2/3 ногтя — 52%, более 2/3 ногтя — 27%; в 2011 г.: соответственно 30, 53 и 17%. Следует отметить, что пациенты с поражением 1/3 ногтевой пластины имели отрицательный опыт применения наружных средств (лаки), именно поэтому им был назначен системный препарат Ирунин®. На рис. 3 представлены данные о количестве проведенных курсов: стандартная терапия в три «пульса» в 2010 г. назначалась в 62% случаев, в 2011 г. — в 78%, четыре «пульса» — соответственно в 16 и 4%. По числу проведенных курсов в 2010 и 2011 гг. преобладала терапия тремя курсами (более 85% пациен тов), однако в 2010 г. от 4 до 7,5% пациентов получали 4 курса и более, что сказалось на лучшем результате лечения. Нежелательные реакции возникли у 2% больных в 2010 г. и у 4,7% пациентов в 2011 г. В основном пациенты предъявляли жалобы на умеренно выраженные диспепсические расстройства и нарушения вкуса (незначительные его искажения). В результате терапии в 2011 г. выздоровление наступило у 68,5% пациентов, в 2010 г. — у 78,8% . Возможно, этот факт был связан с тем, что в 2010 г. число курсов, которые проводились больным онихомикозом, было больше трех; кроме того, следует отметить, что чем меньше продолжительность заболевания, тем эффективнее было лечение. При проведении сравнительного анализа эффективности лечения в зависимости от типа поражения ногтей выявлено, что при дистально-латеральном типе поражения ногтей наблюдался самый высокий уровень выздоровления (77,7% в 2010 г. и 63,7% в 2011 г.; рис. 4, а). При проксимальном типе поражения ногтей выздоровление пациентов с онихомикозом наступило в 81,6% случаев в 2010 г. и в 81,2% в 2011 г. (рис. 4, б); улучшение — соответственно в 15,2 и в 18,8%. При поверхностной форме онихомикоза выздоровление пациентов произошло в 86,0% случаев в 2010 г. и в 82,9% в 2011 г. (рис. 4, в), т.е. при данной форме болезни абсолютно все пациенты имели положительную динамику выздоровления. 2011 г. n = 505 1 курс 2 курса 3 курса 4 курса 5 курсов 2010 г. n = 835 50% 100% Рис. 3. Распределение пациентов по числу проведенных курсов 68 L № 2, 2012 Без динамики Выздоровление Улучшение 2010 г. n = 660 ■ 2011 г. n = 369 90 I- 80 70 60 50 40 I- 30 20 10 3,2 0 81>6 81,2 Без динамики 2010 г. n = 125 Выздоровление Улучшение ■ 2011 г. n = 101 в 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 Без динамики 2010 г. n = 50 86 82,9 Выздоровление Улучшение ■ 2011 г. n = 35 а Рис. 4. Эффективность лечения больных Ирунином при дистально-латеральной (а), проксимальной (в и поверхностной (в) формах онихомикоза I ТАБЛИЦА Эффективность лечения Ирунином в зависимости от толщины поражения ногтя грибковым процессом Толщина Без динамики Выздоровление Улучшение Всего поражения ногтя абс. % абс. % абс. % абс. % 2010 г. 1—2 мм 2 0,5 352 79,5 89 20,1 443 100,0 Более 2 мм 10 5,7 118 67,4 47 26,9 175 100,0 Менее 1 мм 1 0,5 188 86,6 28 12,9 217 100,0 13 1,6 658 78,8 164 19,6 835 100,0 2011 г. 1—2 мм 3 1,1 185 67,8 85 31,1 273 100,0 Более 2 мм 7 6,3 48 43,2 56 50,5 111 100,0 Менее 1 мм 0 0,0 113 93,4 8 6,6 121 100,0 10 2,0 346 68,5 149 29,5 505 100,0 Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 69 Данные, представленные в таблице, отражают следующую зависимость: при толщине подногтевого гиперкератоза 1—2 мм у подавляющего большинства больных онихомикозом наблюдалась положительная динамика выздоровления — 79,5 и 67,8% в 2010 и 2011 гг. соответственно. при гиперкератозе ногтей более 2 мм выздоровление пациентов наблюдалось в 67,4% случаев в 2010 г. и в 43,2% в 2011 г.; улучшение соответственно — в 26,9 и 50,5%. Вместе с тем положительная динамика отсутствовала у 5,7% пациентов с онихомикозом в 2010 г. и 6,3% в 2011 г. при гиперкератозе более 2 мм. Неудачи в лечении объясняются нами пропуском приема препарата некоторыми пациентами, необходимостью увеличения числа курсов приема Ирунина® у пациентов с тотальным поражением ногтей (более восьми ногтей), а также неконтролируемым приемом до начала исследования различных противогрибковых средств. Вместе с тем из 1340 пациентов, участвовавших в исследовании в 2010—2011 гг., только у 23 (1,7%) человек лечение было без положительной динамики; 1004 (74,9%) пациента выздоровели или имели стойкое улучшение в состоянии патологического процесса — 313 (23,4%) человек. Выводы 1. по результатам многоцентрового лечения 835 больных микозом ногтей в 2010 г. и 505 пациентов с онихомикозом в 2011 г. препаратом Ирунин® установлена его высокая эффективность. Клиническое излечение достигнуто в 74,9% случаев, стойкое улучшение процесса наблюдалось у 23,4% пациентов. 2. препарат может быть рекомендован для широкого использования в практике лечения у пациентов при онихомикозах с неуточненной этиологией заболевания. I

About the authors

Ye V Faizullina

L V Silina

V A Faizullin

References

Supplementary files