A comparative assessment of the efficacy of the treatment of patients suffering from common warts with the use of destructive methods

Full Text

Обыкновенные бородавки (син. вульгарные, простые бородавки) — доброкачественные эпителиальные опухоли, вызываемые вирусом папилломы человека (HPV), как правило, типов 1—4, 7, 26—29, 38, 41, 49, 57, 63, 65, 75—77 [1], встречаются у 7—10% популяции [2]. В литературе описано более 30 различных методов лечения бородавок [3—4], что свидетельствует © Ю.Ю. Штиршнайдер и соавт., 2012 Vestn Dermatol Venerol 2012; 5: 65—70. Контактная информация: julia.stierschneider@mail.ru 66 L № 5, 2012 об отсутствии на сегодняшний день универсального средства лечения [5, 6—11]. К основным недостаткам существующих методов лечения относятся неполная радикальность удаления, риск развития интра- и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, отек, пузыри, болезненность, а также образование различных косметических дефектов (рубцов, ги-по- и гиперпигментаций и др.). Из деструктивных методов лечения, основанных на физических факторах воздействия, в практике наиболее широко применяется жидкий азот [12]. Однако криодеструкция обладает рядом недостатков, таких как образование пузырей, необходимость проведения повторных процедур, частые рецидивы, болезненность как во время процедур, так и в послеоперационном периоде, формирование гипо- или гиперпигментации, келоидных рубцов [13—16]. Криохирургия противопоказана при заболеваниях, в патогенезе которых воздействие холодом является провоцирующим фактором (криоглобулинемия, криофибриногенемия, холодовая крапивница, синдром Рейно, склеродермия) [1, 12]. помимо криодеструкции в клинической практике удаление бородавок нередко проводится методом электрокоагуляции. Однако она часто сопровождается вторичным инфицированием и рубцеванием кожи [13, 17]. Кроме того, оперативные вмешательства с использованием электротока противопоказаны пациентам, имеющим имплантированные металлические предметы (электроды, датчики, стимуляторы), поскольку применение электрохирургического аппарата может привести к нарушению их нормальной работы или выходу из строя, а также вызвать ожог при воздействии на область инородного тела [18]. В ряде клиник лечение бородавок проводится углекислотным лазером. Вместе с тем воздействие углекислотным лазером не дает достаточного гемостати-ческого эффекта [19] и может приводить к рубцеванию тканей и нарушениям пигментации [13]. хирургическое иссечение бородавок сопровождается болезненностью и риском возникновения рубцов [13, 17, 20]. В последние десятилетия в различных областях медицины широкое распространение получили диодные (полупроводниковые) лазеры, генерирующие излучение в ближнем инфракрасном диапазоне электромагнитного излучения (0,8—3,0 мкм) [21 — 25]. Они обладают широкими возможностями и такими преимуществами, как точность и дозирование воздействия на контролируемую глубину, низкий риск термического повреждения окружающих тканей, хороший гемостатический эффект, что позволяет уменьшить возможность развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде и сократить сроки заживления ран [22, 26—35]. В литературе имеются лишь единичные публикации об использовании диодного лазерного излучения инфракрасного диапазона в лечении обыкновенных бородавок [36]. целью настоящей работы явилась сравнительная оценка эффективности лечения больных обыкновенными бородавками методами лазерной деструкции диодным лазером с длиной волны 0,81 мкм, электрокоагуляции и криохирургии жидким азотом. Материал и методы под наблюдением находились 75 больных обыкновенными бородавками в области кистей (40 пациентов женского и 35 — мужского пола в возрасте от 18 до 42 лет) с длительностью заболевания от 2 недель до 10 лет. Для лазерной деструкции использовали лазерный хирургический аппарат «КРИСТАЛЛ» (Россия) (рег. номер Мз Рф 29/01101100/213903 от 17.02.2003, сертификат соответствия РОСС RU.ИМО2.В10686), генерирующий излучение с длиной волны 0,81 мкм. процедуры проводили с использованием гибкого светооптического волокна (диаметр 0,6 мм). при работе с лазером дополнительно применяли аппарат для эвакуации/фильтрации дыма и газов «vapOR-vAC ii» («ELLMAN international, inc.», США; рег. номер Мз Рф 2000/581 от 20.10.2000). Лазерную деструкцию проводили под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидо-каина. Бородавки удаляли послойно. Воздействие осуществляли контактным способом, сканирующими движениями световода, в непрерывном режиме работы аппарата, с мощностью излучения от 2 до 3 Вт и экспозицией от 2—5 с. до 2—3 мин. в зависимости от размера бородавки. Образовавшийся в процессе лазерной абляции струп иссекали ножницами, затем дно раны вторично облучали лазером, что позволяло более тщательно обработать рану, достичь гемоста за, предотвратить вторичное инфицирование и получить удовлетворительный косметический результат. после облучения разрушенные ткани удаляли марлевым тампоном, смоченным спиртом или раствором перекиси водорода, что позволяло провести ревизию основания бородавки и удостовериться в ее полном разрушении. Если элемент был разрушен частично, проводили повторное воздействие лазерным излучением до полного удаления. после деструкции бородавки наложения повязки, как правило, не требовалось. пациенту рекомендовали 2—4 раза в сутки смазывать раневую поверхность растворами красителей (бриллиантового зеленого, фукорцина), избегать травмирования раны и контакта с водой, а также самостоятельного удаления струпа до окончания процесса заживления. при вторичном инфицировании назначали водорастворимые мази или присыпки, содержащие антибиотики. Для профилактики возникновения гиперпигментаций после удаления бородавок рекомендовали ■ Вестник дерматологии и венерологии В помощь практическому врачу л 67 в течение 6 мес. избегать активной инсоляции и использовать солнцезащитный крем. Электрокоагуляцию осуществляли аппаратом ЭХВЧ-20 «МТУСИ» (рег. номер ФС 022б1997/0358-04 от 27 июля 2004 г., сертификат соответствия РОСС RU^M 24.ВОО256). Воздействие электротоком проводили в режиме электрокоагуляции с мощностью 12 Вт при легком контакте игольчатого наконечника электрода с поверхностью кожи. Криодеструкцию жидким азотом проводили методом зонда с использованием криодеструктора «КриоИней» (рег. номер М3 РФ 29/15040698/1893-01 от 29.07.1998, сертификат соответствия РОСС RU. UM0/B02761 № 4545675). Использовали насадки круглой формы с гладкой контактной поверхностью площадью 1 см2. Охлажденный криозонд помещали перпендикулярно поверхности кожи и плотно прижимали к ней. Ближайшие результаты лечения оценивали по срокам эпителизации операционной раны и частоте развития и интенсивности побочных реакций (наличию в послеоперационный период болевых ощущений, воспалительных явлений — отека, гиперемии, отделяемого из раны, кровотечений, вторичного инфицирования). Интенсивность побочных эффектов оценивали по балльной шкале симптомов (от 0 до 3 баллов: 0 баллов — отсутствие признака, 1, 2 и 3 балла — минимальная, умеренная и максимальная выраженность признака). Отдаленные результаты лечения оценивали через 6 мес. после удаления бородавок. Анализировали частоту и сроки развития рецидивов, характер сформировавшегося рубца (гипер-, нормо- или атрофический рубец), наличие/отсутствие диспигмента-ций (гипо- или гиперпигментаций). При радикальном удалении, отсутствии рецидива и диспигментаций кожи, формировании на месте удаленной бородавки нормотрофического рубца эффект расценивали как хороший. При радикальном удалении, отсутствии рецидива и образовании гипертрофического/атрофического рубца и/или наличии диспигментаций кожи эффект расценивали как удовлетворительный. При нерадикальном удалении и/или наличии рецидива эффект расценивали как неудовлетворительный. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ SpSS 16 (SpSS, Inc., США). Анализ количественных и порядковых данных осуществлялся с применением параметрических (f-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев Манна — Уитни и Краскела — Уоллеса, качественных данных — с помощью таблиц сопряженности и критерия χ2 и точного критерия Фишера. Описание распределений количественных и порядковых признаков в выборках представляли в виде средних и среднеквадратических отклонений или медиан и границ интерквартильных отрезков, качественных номинальных признаков — в виде абсолютных частот и процентов. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Результаты Под наблюдением находились 75 больных обыкновенными бородавками, которые были разделены на три группы по 25 человек в каждой в зависимости от метода лечения (лазерная деструкция, электрокоагуляция и деструкция жидким азотом). Значимых различий в распределении больных по полу, возрасту и длительности заболевания между группами не выявлено (табл. 1). Проводившееся лечение позволило радикально удалить бородавки у всех больных. Хороший эффект констатирован при лазерной деструкции у 19 (76%) больных, при электрокоагуляции — у 14 (56%), при лечении жидким азотом — у 11 (44%), удовлетворительный эффект наблюдали соответственно у 4 (16%), 5 (20%) и 8 (32%) пациентов (рисунок). Неудовлетворительный эффект имел место у 2 (8%), 6 (24%) и 6 (24%) соответственно. При статистическом анализе значимых различий в эффективности лечения (по точному критерию Фишера) между группами лечения лазером и электротоком (р = 0,289), лазером и жидким азотом (р = 0,079), а также электротоком и жидким азотом (р = 0,662) не установлено. При оценке результатов лечения установлено, что наименьшие сроки начала эпителизации наблюдались в группе лечения лазером (р < 0,001) (табл. 2). Сроки окончания эпителизации в группе лечения лазером были статистически значимо меньше, чем в группе лечения жидким азотом (р < 0,001), но не отличались от таковых в группе электрокоагуляции (р = 0,16). Анализ частоты развития побочных эффектов показал, что лазерная деструкция реже сопровождалась болезненностью и зудом кожи в послеоперационном периоде (табл. 3). Вторичное инфицирование ран при лазерной деструкции и криохирургии не отмечалось, однако встречалось при электрокоагуляции. При лечении лазером ни в одном случае не наблюдалось кровотечений, в то время как при электрокоагуляции и криодеструкции они возникали соответственно у 14 и 3 пациентов. В отличие от электрокоагуляции при удалении бородавок лазером реже развивались гиперемия и отделяемое из ран (соответственно р = 0,001 и р = 0,01); по сравнению с криодеструкцией реже встречались отек (р = 0,012), отделяемое из ран (р = 0,001) и образование пузырей (р = 0,001). Наименьшее количество побочных реакций в расчете на 1 больного также было установлено в группе лечения диодным лазером (р < 0,001) (табл. 4). 68 L № 5, 2012 J ТАБЛИЦА 1 Распределение больных по полу, возрасту и длительности заболевания Показатель Метод лечения криодеструкция лазерная деструкция электрокоагуляция Пол: женский, абс. (%) 11 (44) 18 (72) 11 (44) мужской, абс. (%) 14 (56) 7 (28) 14 (56) Возраст, годы: М ± SD 24,8 ± 8,48 23,72 ± 6,79 21,28 ± 5,89 Ме [01; 02] 21 [18; 30, 5] 21 [18; 29] 18 [18; 22, 5] Мин/Макс 18/42 18/38 18/42 Длительность заболевания, годы: М ± SD 1,81 ± 1,49 2,16 ± 2,97 2,37 ± 2,21 Ме [01; 02] 2 [1; 2] 1 [0, 75; 2, 5] 1,5 [1; 3, 5] Мин/Макс 0,08/7 0,08/15 0,12/10 Примечание. Значимость различий при сравнении групп больных по полу p = 0,072 (критерий χ2), по возрасту p = 0,177 (H-критерий Краскела — Уоллеса), по длительности заболевания p = 0,67 (H-критерий Краскела — Уоллеса). % г 80 - 70 - 60 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 Криодеструкция Лазерная деструкция Электрокоагуляция 12 3 4 Число побочных эффектов 0 6 5 J Рис. Частотное распределение больных по количеству побочных эффектов в зависимости от метода лечения ■ Вестник дерматологии и венерологии В помощь практическому врачу л 69 I ТАБЛИЦА 2 Сроки эпителизации (в днях) послеоперационных ран Криодеструкция Лазерная Электро- P1 р, деструкция коагуляция U-критерий Манна — Уитни p Начало эпителизации М ± SД 11,04 ± 2,65 5,64 ± 0,99 8,16 ± 3,26 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Me [01; 02] 10 [10; 14] 6 [5; 6] 7 [6, 5; 10] Мин/Макс 7/17 4/8 4/14 Окончание эпителизации М ± SД 24 ± 9,9 15,48 ± 3,81 18,4 ± 6,26 0,16 < 0,001 < 0,001 Me [01; 02] 21 [16; 30] 14 [14; 19] 16 [14; 22, 5] Мин/Макс 14/55 7/21 7/30 Примечание. Здесь и в табл. 3: P1 — значимость различий показателей в группах лечения лазерной деструкцией и электрокоагуляцией; р2 — в группах лечения лазерной деструкцией и криодеструкцией; р3 — в группах лечения электрокоагуляцией и криодеструкцией. I ТАБЛИЦА 3 Частота развития побочных эффектов, абс. (й/о) Побочный эффект Лазерная Электрокоагуляция Криодеструкция P1 P 2 Pa деструкция точный критерий Фишера Болезненность после процедуры 3 (12) 25 (100) 25 (100) < 0,001 < 0,001 — Зуд 0 0 23 (92) — < 0,001 < 0,001 Отек 3 (12) 7 (28) 12 (48) 0,289 0,012 0,244 Отделяемое из раны 6 (24) 16 (64) 19 (76) 0,01 0,001 0,538 Гиперемия 3 (12) 15 (60) 5 (20) 0,001 0,702 0,009 Образование пузырей 0 0 25 (100) — < 0,001 < 0,001 Кровотечение 0 14 (56) 3 (12) < 0,001 0,235 0,002 Вторичное инфицирование 0 4 (16) 0 0,11 — 0,11 | ТАБЛИЦА 4 Количество побочных реакций в расчете на 1 пациента Количество побочных реакций Криодеструкция Лазерная деструкция Электрокоагуляция М ± SD 4,48 ± 0,87 0,6 ± 1,19 3,24 ± 1,51 Me [Q1; Q2] 4 [4; 5] 0 [0; 0, 5] 3 [2; 4, 5] Мин/Макс 3/6 0/4 1/6 Примечание. При сравнении групп по ü-критерию Манна — Уитни во всех случаях р < 0,001. После лазерной деструкции бородавок у 78% больных побочные эффекты не отмечались, у остальных 22% больных наблюдали от 1 до 4 побочных эффектов. В то же время при электрокоагуляции и криодеструкции частота встречаемости 4—6 побочных эффектов отмечалась у большинства больных (см. рисунок). Рецидивы в период от 1 до 4 мес. после полного заживления послеоперационной раны наблюдали при лазерной деструкции, электрокоагуляции и криодеструкции соответственно у 2 (8%), 6 (24%) и 6 (24%) больных. У большинства пациентов на месте ран формировались гладкие нормотрофические рубцы. У 3 (12%) 70 k. № 5, 2012 пациентов группы лазерной деструкции, 6 (24%) пациентов группы электрокоагуляции и 4 (16%) пациентов группы лечения жидким азотом наблюдали гипертрофический характер рубцевания. Гиперпигментация кожи в области послеоперационного рубца отмечалась после лазерной деструкции у 1 (4%) пациента, после электрокоагуляции — у 3 (12%), при криохирургическом лечении — у 4 (16%). Развития атрофических рубцов или гипопигментации не отмечено ни в одном случае. Заключение Таким образом, лечение больных обыкновенными бородавками, локализующимися в области кистей, диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм, обладая эквивалентной эффективностью с электрокоагуляцией и криодеструкцией жидким азотом, имеет ряд преимуществ, в частности, является менее болезненным, реже вызывает побочные реакции и позволяет уменьшить сроки эпителизации операционных ран.

About the authors

YU YU SHTIRSHNEIDER

Email: julia.stierschneider@mail.ru

V A VOLNUKHIN

References

Supplementary files