A prospective open-label study of the antifungal activity of external forms of activated zinc pyrithione in the treatment of Malassezia-associated skin diseases

Full Text

Обоснование

Malassezia spp. — липофильные (за исключением M. pachydermatis) дрожжеподобные грибы, являющиеся частью нормального микробиома кожи, составляют более 90% популяций грибов на различных участках кожи [1]. Malassezia spp. в основном локализуются на себорейных областях, гораздо реже — на конечностях, гениталиях. Три вида Pityrosporum идентифицировали на протяжении длительного времени (P. orbiculare, P. ovale и P. pachydermatis), которые объединили в Malassezia. В 1995 г. 7 видов были включены в род Malassezia на основании молекулярного анализа (M. furfur, M. obtusa, M. globosa, M. slooffiae, M. sympodialis, M. pachydermatis, M. restricta). В настоящее время выделено 14 видов [2].

Распространенность различных видов Malassezia зависит от возраста, локализации, географического положения. У здоровых лиц в Канаде и Корее M. globosa встречаются у детей до 14 лет, a M. sympodialis — у пожилых [3, 4]. M. globosa определяются в основном на голове, M. sympodialis — на туловище [3]. По другим данным, M. restricta выявляются на голове, M. globosa — на груди [4]. M. sympodialis наиболее часто встречаются в Испании и Швеции [5, 6], M. restricta — в Японии [7]. M. restricta локализуются в основном в наружной части слухового канала, в заушных складках и в области переносицы, в то время как M. globosа — преимущественно на спине, в затылочной области и паховых складках [8].

Malassezia spp. — оппортунистические микроорганизмы, вызывающие дерматологические и системные заболевания. Они становятся патогенами при нарушении иммунного баланса и взаимодействуют с кожей по двум механизмам — прямому и непрямому. При прямом воздействии специфические метаболиты малассезий являются причиной ирритантных реакций. Липазы расщепляют триглицериды на жирные кислоты, вызывающие шелушение, и высвобождают арахидоновую кислоту, которая участвует в развитии воспаления. При непрямом воздействии происходит активация иммунных и аллергических реакций, приводящих к развитию воспаления [1, 2].

Pedrosa и соавт. выделяют три группы дерматозов, ассоциированных с Malassezia spp.: 1) классические дерматозы (отрубевидный лишай и малассезиозный фолликулит); 2) дерматозы, при которых малассезии играют определенную роль (себорейный дерматит); 3) дерматозы, которые могут быть ассоциированы с малассезиями (псориаз, сливающийся ретикулярный дерматоз, атопический дерматит) [2].

При отрубевидном лишае Malassezia spp. являются причиной заболевания. Специфическая связь M. globosa с отрубевидным лишаем была установлена в различных исследованиях в Греции, Испании и Иране, однако в Канаде при этом дерматозе наиболее часто определяли M. sympodialis [2]. Тем не менее корреляции с количеством возбудителя не отмечено. Установлено, что кожное сало индуцирует формирование гифов, способствующих проникновению возбудителя в кожу. Malassezia spp. могут быть причиной гипо- или гиперпигментных пятен, влияя на меланоциты при отрубевидном лишае [2].

При себорейном дерматите в большинстве случаев выявляли M. globosa и M. restricta [2]. Себорейный дерматит в настоящее время рассматривается как хронический воспалительный дерматоз [9, 10]. Grice и Dawson, Theelen и соавт. считают, что малассезии являются причиной развития себорейного дерматита [11, 12], однако следует отметить, что их элиминация не приводит к излечению заболевания. По-видимому, более правильно рассматривать метаболиты Malassezia в качестве триггеров себорейного дерматита. Karakadze и соавт. определили 11 мутаций генов, ассоциированных с себорейным дерматитом. Большинство кодируемых протеинов играют роль как в иммунном ответе, так и в нарушении эпидермальной дифференцировки. Эти дисфункции приводят к размножению малассезий, их распространению в дерму и ответу со стороны врожденного иммунитета, что вызывает воспаление [13].

В последние годы появляется все больше данных о роли Malassezia spp. при псориазе [14]. Было установлено, что микробиом может влиять на течение и обострения различных субтипов псориаза [15, 16]. Ряд авторов доказал, что M. japonica и M. furfur ассоциированы с вульгарным псориазом, а другие Malassezia — с каплевидным псориазом и псориазом волосистой части головы [17–19]. M. globosa встречаются преимущественно при псориазе волосистой части головы, реже обнаруживались M. furfur и M. sympodialis, однако, учитывая, что эти виды существуют в норме на указанных выше участках, объяснить их роль при псориазе довольно сложно. Вместе с тем следует отметить, что у больных псориазом выявляются антитела к Malassezia spp. и их антигенам [20].

Известно, что при псориазе IL-23 (IL-23/Th17) играет ключевую роль в патогенезе заболевания [21]. Malassezia могут индуцировать продукцию цитокинов, связанных с Th1-клетками в периферической крови [22], а также влиять на пролиферацию кератиноцитов и продукцию провоспалительных цитокинов, участвующих в развитии воспаления [23]. Согласно различным данным, местные и системные противогрибковые препараты могут оказывать выраженный терапевтический эффект при лечении псориаза [24–27]. По мнению Hurabielle и соавт., в этих случаях Malassezia spp. играют роль фактора, обостряющего заболевание, но не являются его причиной, что объясняет положительные результаты антифунгальной терапии. Несомненно, требуются дополнительные исследования для понимания роли малассезий в патогенезе псориаза [16].

В основе лечения дерматозов, ассоциированных с Мalassezia, лежит противогрибковая и противовоспалительная терапия (при участии в патогенезе воспаления). Оральный тербинафин неэффективен при отрубевидном лишае, однако эффективен при среднетяжелых формах себорейного дерматита. Оральный итраконазол при себорейном дерматите дает выраженный клинический эффект и уменьшает количество Malassezia spp., однако эти данные немногочисленны [2]. При лечении себорейного дерматита рекомендуют топические препараты (противогрибковые средства, кортикостероиды, пимекролимус, такролимус, цинк пиритион, кератолитики) и системные (имидазолы, тербинафин, изотретиноин) [9].

В последние годы вновь появился интерес к препаратам цинка, которые обладают следующими фармакологическими свойствами: влияют на дифференцировку кератиноцитов, оказывают противовоспалительное, противогрибковое и антибактериальное действия [28]. Таким образом, препараты цинка могут действовать патогенетически на дерматозы, ассоциированные с малассезиями.

Активация молекулы цинка пиритиона приводит к укреплению внутримолекулярных связей, в результате активированный цинк пиритион становится стабильнее в 50 раз в сравнении со стандартным цинком пиритионом. Активированный цинк пиритион способен связываться с фосфолипидами и хелатировать катионы металлов, активировать апоптоз и угнетать воспаление. В основе противомикробного и противогрибкового действий лежит способность этого препарата нарушать целостность мембран клеток [29]. В сравнительном исследовании противовоспалительной активности пиритиона цинка на лабораторной модели псориаза было установлено, что противовоспалительное действие активированного цинка пиритиона незначительно уступало бетаметазону и превосходило цинк пиритион [30, 31].

На сегодняшний день очень мало исследований, посвященных изучению антимикотической активности активированного цинка пиритиона при лечении кожных заболеваний. Новые данные о препарате в данном аспекте позволят расширить спектр показаний к применению и лучше понять патогенез дерматозов.

Цель исследования: оценить антифунгальную активность наружных форм активированного цинка пиритиона при лечении псориаза, себорейного дерматита и отрубевидного лишая. Второстепенными целями были оценка клинической эффективности и безопасности применения препарата.

Методы

Дизайн исследования

Проспективное открытое интервенционное исследование.

Критерии включения

• мужчины и женщины любой расовой принадлежности в возрасте от 18 до 65 лет;
• подписанное информированное согласие;
• амбулаторные и (или) стационарные пациенты;
• установленный клинический диагноз псориаза, себорейного дерматита или отрубевидного лишая.

Критерии невключения

• распространенные формы псориаза (площадь поражения кожи более 10%);
• необходимость системной антимикотической терапии (для отрубевидного лишая);
• повышенная чувствительность к любому компоненту наружных форм активированного цинка пиритиона;
• местное или системное применение противогрибковых препаратов в течение 3 месяцев до даты включения пациента в исследование;
• беременность или грудное вскармливание;
• ожидаемое нарушение пациентом режима применения препарата.

Критерии исключения

• отзыв информированного согласия;
• несоблюдение пациентом графика визитов;
• развитие серьезных нежелательных явлений или медицинских состояний/заболеваний, при которых, по мнению исследователя, продолжение изучаемого лечения невозможно, или опасно для пациента, или не отвечает интересам максимального благополучия и безопасности пациента.

Условия проведения

Исследование проведено на клинической базе кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, лабораторное сопровождение — НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина (НИЛ микологического мониторинга и биологии грибов).

Продолжительность исследования

В статье представлены результаты исследования, полученные за период с марта по июль 2022 г.

Описание медицинского вмешательства

Все включенные пациенты получали лечение наружными формами активированного цинка пиритиона (псориаз и себорейный дерматит в форме крема, отрубевидный лишай в форме аэрозоля) в течение 21 дня. Препарат наносился на очаги поражения 2 раза в день. Контрольные обследования проводились на неделях 0 (визит 1), 1 (визит 2), 2 (визит 3) и 3 (визит 4). На визитах 1, 2, 3 и 4 фиксировались основные физикальные данные, определялся дерматологический индекс шкалы симптомов, регистрировались нежелательные явления. Лабораторное обследование (микроскопическое и культуральные исследования) выполнялось на визите 1 и 4.

Исходы исследования

Основной исход исследования: колонизация кожи микромицетами рода Malassezia в очагах поражения до и после применения исследуемого препарата.

Дополнительные исходы исследования: клиническая эффективность и безопасность исследуемого препарата.

Методы регистрации исходов

Микроскопическое исследование. Материалом служили кожные чешуйки с очагов поражения и с участков кожи без клинических проявлений (контрольных), взятые при помощи хирургической липкой ленты. Количество исследуемых образцов: 248 (128 — до начала лечения, 120 — после лечения).

Микроскопическое исследование препаратов проводили при помощи светлопольной и люминесцентной микроскопии. При изготовлении нативных временных микропрепаратов по типу «раздавленная капля» исследуемые образцы заключали в монтирующий раствор КОН (гидроксида калия) в концентрации 10% масс. доля в 40% об. доля ДМСО (диметилсульфоксиде) с добавлением метиленовой сини. Дополнительно перед исследованием в качестве флуоресцентной метки хитина и целлюлозы клеточной стенки грибов в препарат добавляли раствор калькофлюора белого с синим Эванса. Микроскопию препаратов из образцов Объекта № 1 с последующей фотофиксацией результатов проводили при помощи микроскопа Leica DM LB2 и фотокамеры Leica DFC320 при кратности увеличения ×200 и ×400.

Результаты микроскопического исследования оценивали с использованием разработанной нами субъективной 5-балльной шкалы: 0 — отсутствие клеток, 1 — единичные клетки, 2 — умеренное количество (до 20 клеток в поле зрения), 3 — значительное количество (от 20 до 100 клеток в поле зрения), 4 — обилие клеток (более 100 клеток в поле зрения). Визуализация балльной оценки результатов микроскопии представлена на рис. 1.

Культуральное исследование. Взятие материала с очагов поражения и с участков кожи без клинических проявлений (контрольных) выполнялся в двух вариантах: при помощи липкой ленты (скотча) с размером рабочей площади 3,5 см × 1,5 см, количество исследуемых образцов — 248 (128 — до начала лечения, 120 — после лечения); круговые отпечатки, взятые методом контактных чашек (бакпечатки с элективной липид-содержащей питательной средой), количество исследуемых образцов 248 (128 — до начала лечения, 120 — после лечения).

Для выделения и культивирования липидозависимых микромицетов рода Malassezia использовали плотную (агаризованную) содержащую липиды элективную питательную среду — модифицированный агар Лиминга–Нотман (mLNA). Состав среды mLNA: вода дистиллированная — 1 л, пептон ферментативный — 10 г, глюкоза — 10 г, дрожжевой экстракт — 2 г, бычья желчь (сухая) — 8 г, глицерин — 10 мл, глицерол моностеарат — 0,5 г, Твин 60 — 5,0 мл, оливковое масло — 20 мл, агар-агар — 15 г. Для ингибирования бактериального роста в среду mLNA добавляли антибиотик — хлорамфеникол в концентрации 40 мг/л. Для выполнения всего объема работы использовали одну партию изготовленной в лаборатории среды mLNA.

Образцы с липких лент, закрепленные на предметных стеклах, перед засевом на питательные среды предварительно обрабатывали с наружной стороны предметного стекла, а также с его обратной стороны последовательными поступательными движениями с помощью ватного тампона, смоченного раствором 95% этилового спирта, во избежание контаминации посева на ЧП быстрорастущими мицелиальными (нитчатыми) микромицетами. Образцы на липких лентах стерильным пинцетом снимали со стекол и засевали попарно (с очага и контрольные) на питательную среду в чашках Петри (ЧП).

Инкубацию ЧП и контактных чашек (бакпечаток) осуществляли в термостате при температуре (32 ± 2) °С в течение 10 суток. После окончания культивирования проводили подсчет выросших колоний микромицетов в каждой ЧП и БП с фотофиксацией результатов. Результаты выражали в количестве колоний на 1 дм² (КОЕ/дм²).

Поскольку микромицеты рода Malassezia являются представителями нормобиоты кожи человека и степень колонизации этими грибами значительно варьирует в популяции людей, для лабораторной оценки эффективности лечения противогрибковым средством мы дополнительно учитывали исходную степень колонизации здоровой кожи без клинических проявлений индивидуально для каждого пациента.

Для оценки степени колонизации кожи в очагах поражения микромицетами рода Malassezia до и после лечения ранжировали пациентов на группы на основании результатов микроскопических и культуральных исследований. Для микроскопии ранжировали по группам (n = 5) в соответствии с результатами, а именно в зависимости от количества баллов (0–4). Для культуральных исследований ранжирование по группам (n = 8) осуществляли по величине показателя КОЕ/дм²: 0; 1…100; 101…200; 201…400; 401…800; 801…1600; 1601…3200 и более 3200.

Для определения клинической эффективности препарата использовали модифицированный дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС), а также общую оценку клинического состояния пациента врачом (шкала PGА, глобальная оценка врачом) (табл. 1). При расчете ДИШС учитывались такие показатели, как кожный зуд, эритема, шелушение, инфильтрация, пигментация, экскориации, трещины и корки. Выраженность симптомов имела следующую градацию: нет (0 баллов), легкая степень (1 балл), умеренная выраженность (2 балла) и значительная выраженность (3 балла). Итоговый результат ДИШС складывается из значений по каждому показателю и может иметь диапазон от 0 до 24.

Этическая экспертиза

Проведение исследования было одобрено независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, протокол № 2 от 16.02.2022.

Статистический анализ

Предварительный расчет объемов выборок не производился. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли при помощи лицензионного пакета программ STATISTICA v.10.0 (StatSoft, USA) и программы StatTech v. 2.8.8 (ООО «Статтех», Россия).  Результаты культурального исследования (КОЕ/дм²) оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные данные описывали при помощи медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 — Q3).

 

Рис. 1. Визуализация шкалы балльной оценки степени колонизации образцов при их микроскопии

Fig. 1. Visualization of the scale of the degree of colonization of samples during their microscopy

 

Для сравнения количественных показателей колонизации кожи с очага поражения, а также контрольных участков кожи на визитах 1 и 4 использовали критерий Вилкоксона (Уилкоксона) (W).

 

Таблица 1. Общая оценка клинического состояния пациента врачом (глобальная оценка врачом, PGА)

Table 1. Overall physician assessment of the patient's clinical condition (Physician Global Assessment, PGA)

Балл	Степень тяжести	Описание	Ответ на терапию
0	Полное очищение	Признаки заболевания отсутствуют (улучшение на 100%)	Полный ответ
1	Почти полное очищение	Очень значительное улучшение (≥90% <100%), остаются только следы заболевания	Частичный ответ
2	Выраженное улучшение	Значительное улучшение (≥75% <90%), остаются только отдельные признаки заболевания	Частичный ответ
3	Умеренное улучшение	Состояние промежуточное между выраженным и незначительным улучшением (≥50% <75%)	Частичный ответ
4	Незначительное (слабое) улучшение	Некоторое улучшение (≥25% <50%), остаются выраженные признаки заболевания	Заболевание стабильное
5	Без изменений	Нет изменений по сравнению с исходным состоянием (±25%)	Заболевание стабильное
6	Ухудшение	Заболевание ухудшилось по сравнению с исходным состоянием на ≥25% и более	Заболевание прогрессирует

 

Сравнение двух независимых групп выполняли при помощи непараметрического критерия Манна–Уитни (U-тест). Корреляционный анализ проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Различия принимались как статистически значимые при p < 0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

На этапе скрининга обследовано 64 пациента в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозами ограниченный псориаз (16 мужчин, 8 женщин, средний возраст 32,6 ± 16,8), себорейный дерматит (20 мужчин, средний возраст 27,7 ± 10,1) и отрубевидный лишай (19 мужчин, 3 женщины, средний возраст 27,8 ± 12,1), соответствующие критериям включения/невключения. Завершило исследование 60 пациентов, четверо (2 — псориаз и 2 — отрубевидный лишай) были исключены в связи с несоблюдением графика визитов.

Основные результаты исследования у больных псориазом

Микроскопически и культурально микромицеты рода Malassezia были обнаружены у 95% пациентов (19/20). В исследуемом материале от одного пациента (№ П10 в базе данных), полученном на 1-м визите, грибы рода Malassezia обнаружены не были, в связи с этим он не был включен в анализ результатов данной группы по вышеуказанным показателям.

Микроскопически микромицеты рода Malassezia до начала антимикотической терапии были выявлены в образцах с очагов у 16 пациентов (84,2%), а по завершении — у 11 (57,9%). После лечения наблюдали снижение степени колонизации: большая часть образцов — 8 (42,1%) вошла во 2-ю ранговую группу (1 балл), 2 (10,5%) — в 3-ю (2 балла) и еще 1 (5,3%) — в 4-ю ранговую группу. В 5-ю группу не вошел ни один из исследуемых образцов ни до, ни после терапии. Число пациентов, у которых микроскопически микромицеты рода Malassezia не были обнаружены в очагах, возросло с 3 (15,8%) до 8 (42,1%). Полная элиминация исследуемого возбудителя в образцах с очага после лечения произошла у 5 (26,3%) пациентов (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты микроскопического исследования образцов от больных псориазом на визитах 1 и 4 (n = 19)

Table 2. Results of microscopic examination of samples from psoriasis patients at visits 1 and 4 (n = 19)

Группы рангов	Количество баллов	Исследованные образцы, абс. (%)
		очаг		контроль
		визит 1	визит 4	визит 1	визит 4
1	0	3 (15,8%)	8 (42,1%)	6 (31,6%)	5 (26,3%)
2	1	6 (31,6%)	8 (42,1%)	12 (63,1%)	14 (73,7%)
3	2	4 (21%)	2 (10,5%)	1 (5,3%)	0 (0%)
4	3	6 (31,6%)	1 (5,3%)	0 (0%)	0 (0%)
5	4	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)

 

Различия между связанными группами (до и после лечения) оказались статистически значимыми (табл. 3). На участках здоровой кожи (контроль) микромицеты рода Malassezia в начале исследования (визит 1) определялись у 13 пациентов (68,4%), а по окончании (визит 4) у 14 пациентов (73,7%), значимых различий между связанными группами в данном случае выявлено не было (см. табл. 3).

 

Таблица 3. Анализ динамики колонизации кожи у больных псориазом (баллы для микроскопии, КОЕ/дм2 для культуральных исследований) на визитах 1 и 4 (Me, Q1 – Q3)

Table 3. Analysis of skin colonization dynamics in psoriasis patients (scores for microscopy, CFU/dm2 for culture studies) at visits 1 and 4 (Me, Q1 - Q3)

Очаг поражения						Здоровая кожа
микроскопия		липкая лента		бакпечатка		микроскопия		липкая лента		бакпечатка
визит 1	визит 4	визит 1	визит 4	визит 1	визит 4	визит 1	визит 4	визит 1	визит 4	визит 1	визит 4
1,0 (1,0–2,8)	0,5 (0–1,0)	228 (57–676)	38 (8–112)	20 (0–188)	0 (0–10)	1,0 (0–1,0)	1,0 (0–1,0)	61,5 (0–229)	30 (0–76)	0 (0–0)	0 (0–22)
p = 0,019*		p = 0,053		p = 0,06		p = 1,0		p = 0,198		p = 0,575

Примечание: * значимые различия между связанными группами (p < 0,05).

Note: * significant differences between related groups (p < 0.05)

 

Культурально до начала антимикотической терапии микромицеты рода Malassezia были выделены с липких пленок у 17 (89,4%) и из образцов на БП у 10 (52,6%). После лечения микромицеты рода Malassezia были выделены из образцов с липких пленок у 14 (73,7%) и из образцов на БП у 6 (31,6%) пациентов. Отмечалась тенденция к снижению степени колонизации кожи в очагах поражения Malassezia spp. у больных псориазом на фоне лечения по результатам посевов образцов как на липких пленках, так и на БП, при этом значимых различий между связанными группами выявлено не было (см. табл. 3).

После воздействия исследуемого лекарственного средства большая часть исследованных образцов на липких пленках вошла в ранговые группы с наименьшим уровнем колонизации: в 1-ю (0 КОЕ) — 5 (26,3%) и 2-ю (1…100 КОЕ/дм²) — 7 (36,9%). Число пациентов в 5-й (401…800 КОЕ/дм²) и 6-й (801…1600 КОЕ/дм²) группах сократилось с 3 (15,8%) до 0%, а в 3-й группе (101…200 КОЕ/дм²) увеличилось на 10,5%. Что касается результатов посевов на БП, то количество пациентов с наивысшим уровнем колонизации кожи из группы 8 (более 3200 КОЕ/дм²) уменьшилось с 3 (15,8%) до 1 (5,3%). Количество образцов в группе 2 (1…100 КОЕ/дм²) увеличилось на 10,5% — с 2 до 4. В то же время ни один из исследуемых образцов не вошел в группы 3 (101…200 КОЕ/дм²) и 7 (1601…3200 КОЕ/дм²). Полная элиминация возбудителя из очага после лечения по результатам культурального исследования образцов произошла у 4 (21%) пациентов.

Дополнительные результаты исследования у больных псориазом

Анализ динамики ДИШС в процессе лечения показал следующие результаты: Me_нед0 = 7,5 (6,5; 11,0) балла, Me_нед1 = 6,0 (5,0; 9,0) балла, Me_нед2 = 5,0 (3,0; 7,0) балла, Me_нед3 = 3,0 (2,0; 4,5) балла, значимые различия между связанными группами получены уже на 1-й неделе лечения (p < 0,001). Показателя полного или почти полного очищения по шкале PGА (глобальная оценка врачом) достигли 15% пациентов (3/20), выраженного улучшения — 45% (9/20) (рис. 2).

Рис. 2. Оценка клинической эффективности исследуемого препарата (пациентка 19 лет, псориаз, номер П09 в базе данных): а — визит 1, ДИШС — 10 баллов; б — визит 4, ДИШС — 3 балла, общая оценка врачом — 2 балла (выраженное улучшение, частичный ответ)

Fig. 2. Assessment of clinical effectiveness of the study drug (patient 19 years old, psoriasis, number P09 in the database): а — visit 1, DISS — 10 points; б — visit 4, DISS — 3 points, overall physician's evaluation — 2 points (marked improvement, partial response)

 

Основные результаты исследования у больных себорейным дерматитом

Микроскопически и культурально микромицеты рода Malassezia были обнаружены у 100% пациентов (20/20). Микроскопически микромицеты рода Malassezia до начала антимикотической терапии были выявлены в образцах с очагов у 19 пациентов (95,0%), а по завершении — у 17 (85,0%). После лечения наблюдали снижение степени колонизации: большая часть образцов — 12 (60,0%) вошла во 2-ю ранговую группу (1 балл) и еще 5 (25,0%) — в 3-ю группу (2 балла), а в 4-ю и 5-ю группы не вошел ни один из исследуемых образцов. Число пациентов, у которых микроскопически микромицеты рода Malassezia не были обнаружены в очагах, возросло с 1 (5,0%) до 3 (15,0%). Полная элиминация исследуемого возбудителя в образцах с очага после лечения произошла у 2 (10,0%) пациентов (табл. 4).

 

Таблица 4. Результаты микроскопического исследования образцов от больных себорейным дерматитом на визитах 1 и 4 (n = 20)

Table 4. Results of microscopic examination of samples from patients with seborrheic dermatitis at visits 1 and 4 (n = 20)

Группы рангов	Количество баллов	Исследованные образцы, абс. (%)
		очаг		контроль
		визит 1	визит 4	визит 1	визит 4
1	0	1 (5%)	3 (15%)	6 (30%)	9 (45%)
2	1	9 (45%)	12 (60%)	10 (50%)	10 (50%)
3	2	4 (20%)	5 (25%)	4 (20%)	0 (0%)
4	3	4 (20%)	0 (0%)	0 (0%)	1 (5%)
5	4	2 (10%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)

 

Различия между связанными группами (до и после лечения) оказались статистически значимыми (см. табл. 4). На участках здоровой кожи микромицеты рода Malassezia в начале исследования (визит 1) определялись у 14 пациентов (70,0%), а по окончании (визит 4) у 11 пациентов (55,0%), значимых различий между связанными группами в данном случае выявлено не было (табл. 5).

Культурально до начала антимикотической терапии микромицеты рода Malassezia были выделены из образцов с липких пленок у 18 пациентов (90,0%) и из образцов на БП — у 19 (95,0%). После лечения микромицеты рода Malassezia были выделены из образцов с липких пленок у 14 пациентов (70,0%) и из образцов на БП у 9 (45,0%). Отмечалось статистически значимое снижение степени колонизации кожи Malassezia spp. у пациентов на фоне лечения по результатам посевов образцов как на липких пленках, так и на БП (см. табл. 5).

 

Таблица 5. Анализ динамики колонизации кожи у больных себорейным дерматитом (баллы для микроскопии, КОЕ/дм2 для культуральных исследований) на визитах 1 и 4 (Me, Q1 – Q3)

Table 5. Analysis of skin colonization dynamics in patients with seborrheic dermatitis (points for microscopy, CFU/dm2 for culture studies) at visits 1 and 4 (Me, Q1 - Q3)

Очаг поражения						Здоровая кожа
микроскопия		липкая лента		бакпечатка		микроскопия		липкая лента		бакпечатка
визит 1	визит 4	визит 1	визит 4	визит 1	визит 4	визит 1	визит 4	визит 1	визит 4	визит 1	визит 4
1,5 (1,0–3,0)	1,0 (1,0–1,5)	828 (124–1796)	48 (0–181)	885 (44–2094)	0 (0–210)	1,0 (0–1,0)	1,0 (0–1,0)	112,5 (38–333)	9,5 (0–66,5)	0 (0–118)	0 (0–10)
p = 0,027*		p = 0,001*		p = 0,002*		p = 0,606		p = 0,023*		p = 0,228

Примечание: * значимые различия между связанными группами (p < 0,05).

Note: * significant differences between related groups (p < 0.05).

 

Большая часть исследованных образцов на липких пленках — 11 (55,0%) вошла во 2-ю ранговую группу (1…100 КОЕ/дм²), число пациентов в 6-й группе (801…1600 КОЕ/дм²) сократилось с 5 (25,0%) до 2 (10,0%), а в группы 5, 7 и 8 после воздействия исследуемого препарата не вошел ни один из образцов. По результатам посевов на БП на 15% снизилось количество образцов, относящихся к 6-й (801…1600 КОЕ/дм²) и ко 2-й (1…100 КОЕ/дм²) ранговым группам. В то же время ни один из исследуемых образцов не вошел в группу 7 (1601…3200 КОЕ/дм²). Количество пациентов с наивысшим уровнем колонизации кожи из группы 8 (более 3200 КОЕ/дм²) уменьшилось с 3 (15,0%) до 1 (5,0%). Полная элиминация возбудителя из очага после лечения по результатам культурального исследования образцов на липких лентах и на БП произошла у 4 (20,0%) и у 10 (50,0%) пациентов соответственно. Заметно снизилось (более чем на 50%) количество образцов, относящихся к высоким рангам по степени колонизации.

Дополнительные результаты исследования у больных себорейным дерматитом

Анализ динамики ДИШС в процессе лечения показал следующие результаты: Me_нед0 = 5,5 (4,0; 7,0) балла, Me_нед1 = 3,0 (3,0; 4,5) балла, Me_нед2 = 2,0 (2,0; 3,0) балла, Me_нед3 = 1,0 (0,0; 2,5) балла, значимые различия между связанными группами получены уже на 1-й неделе лечения (p < 0,001). Показателя полного или почти полного очищения по шкале PGА (глобальная оценка врачом) достигли 75% пациентов (15/20) (рис. 3).

 

Рис. 3. Оценка клинической эффективности исследуемого препарата (пациент 20 лет, себорейный дерматит, номер С05 в базе данных): а — визит 1, ДИШС — 7 баллов; б — визит 4, ДИШС — 1 балл, общая оценка врачом — 1 балл (почти полное очищение, частичный ответ)

Fig. 3. Assessment of clinical efficacy of study drug (patient 20 years old, seborrheic dermatitis, number C05 in the database): а — visit 1, DISS — 7 points; б — visit 4, DISS — 1 point, overall physician score — 1 point (almost complete clearance, partial response)

 

Основные результаты исследования у больных отрубевидным лишаем

Лабораторно диагноз отрубевидный лишай был подтвержден практически у всех пациентов данной группы, за исключением субъекта О19, у которого, несмотря на наличие клинической картины заболевания, получение положительных результатов культурального и микроскопического исследований, при микроскопии образцов биоматериала отсутствовала типичная тканевая форма микромицета рода Malassezia, характерная для диагноза отрубевидный лишай. Вследствие чего результаты для этого пациента при последующем анализе группы не учитывали.

Микроскопически микромицеты рода Malassezia были выявлены в образцах у всех 19 пациентов (100%), как до антимикотической терапии, так и после ее проведения. После лечения наблюдали снижение степени колонизации кожи пациентов: большая часть образцов — 9 (47,4%) вошла во 2-ю ранговую группу (1 балл), 5 образцов (26,3%) — в 3-ю и 4 образца (21%) — в 4-ю группу (2 балла). Наиболее существенное снижение численности наблюдалось в 5-й ранговой группе, в которую вошли образцы с обилием клеток Malassezia spp. — с 15 (78,9%) до 1 (5,3%). Полная элиминация исследуемого возбудителя в образцах с очагов поражения после лечения не наступила ни у одного из пациентов (табл. 6).

 

Таблица 6. Результаты микроскопического исследования образцов от больных отрубевидным лишаем на визитах 1 и 4 (n = 19)

Table 6. Results of microscopic examination of samples from patients with pityriasis versicolor at visits 1 and 4 (n = 19)

Группы рангов	Количество баллов	Исследованные образцы, абс. (%)
		очаг		контроль
		визит 1	визит 4	визит 1	визит 4
1	0	0 (0%)	0 (0%)	2 (10,5%)	5 (26,4%)
2	1	0 (0%)	9 (47,4%)	13 (68,5%)	12 (63,1%)
3	2	1 (5,3%)	5 (26,3%)	4 (21%)	2 (10,5%)
4	3	3 (15,8%)	4 (21%)	0 (0%)	0 (0%)
5	4	15 (78,9%)	1 (5,3%)	0 (0%)	0 (0%)

 

Различия между связанными группами (до и после лечения) оказались статистически значимыми (табл. 7). На участках здоровой кожи микромицеты рода Malassezia в начале исследования (визит 1) определялись у 14 пациентов (70,0%), а по окончании (визит 4) у 11 пациентов (55,0%), значимых различий между связанными группами в данном случае выявлено не было (см. табл. 7). Было отмечено, что при микроскопии образцов от пациентов после проведенной лекарственной терапии (визит 4) обнаруживались клетки Malassezia spp. преимущественно с деструктивной клеточной стенкой (рис. 4). Так, несмотря на умеренное количество клеток этого микромицета в некоторых образцах, большинство из обнаруженных клеток были повреждены и, следовательно, неспособны к росту и размножению, то есть к поддержанию инфекционного процесса.

 

Рис. 4. Клетка Malassezia sp. (К) с деструктивной клеточной стенкой. Ув. ×400

Fig. 4. Malassezia sp. cell (K) with a destructive cell wall. Spec. ×400

 

Культурально до начала антимикотической терапии микромицеты рода Malassezia были выделены из образцов пациентов с липких пленок у 19 (100%) и из образцов на БП у 10 (52,7%). После лечения микромицеты рода Malassezia были выделены из образцов с липких пленок у 15 (78,9%) и из образцов на БП у 5 (26,3%) пациентов этой группы. Отмечалось статистически значимое снижение степени колонизации кожи Malassezia spp. у пациентов на фоне лечения по результатам посевов образцов как на липких пленках, так и на БП (см. табл. 7).

 

Таблица 7. Анализ динамики колонизации кожи у больных отрубевидным лишаем (баллы для микроскопии, КОЕ/дм2 для культуральных исследований) на визитах 1 и 4 (Me, Q1 – Q3)

Table 7. Analysis of skin colonization dynamics in patients with pityriasis versicolor (points for microscopy, CFU/dm2 for culture studies) at visits 1 and 4 (Me, Q1 - Q3)

Очаг поражения						Здоровая кожа
микроскопия		липкая лента		бакпечатка		микроскопия		липкая лента		бакпечатка
визит 1	визит 4	визит 1	визит 4	визит 1	визит 4	визит 1	визит 4	визит 1	визит 4	визит 1	визит 4
4,0 (3,5–4,0)	2,0 (1,0–3,0)	648 (296–1188)	38 (19–104)	155 (0–510)	0 (0–44)	1,0 (1,0–1,0)	1,0 (1,0–1,0)	38 (19–114)	19 (0–76)	0 (0–22)	0 (0–11)
p < 0,001*		p < 0,001*		p = 0,033*		p = 0,593		p = 0,17		p = 0,415

Примечание: * значимые различия между связанными группами (p < 0,05).

Note: * significant differences between related groups (p < 0.05).

 

Большая часть исследованных образцов на липких пленках — 10 (52,7%) — вошла во 2-ю ранговую группу (1…100 КОЕ/дм²), число пациентов в 8-й группе (более 3200 КОЕ/дм²) сократилось с 3 (15,8%) до 1 (5,3%), в группы 3 и 4 вошло по 2 (10,5%) пациента, а в группы 5, 6 и 7 после воздействия исследуемого препарата не вошел ни один из образцов.

При оценке результатов, полученных на БП, количество образцов в 1-й группе возросло с 9 (47,4%) до 14 (73,7%). На 10,5% уменьшилось количество образцов в 3-й ранговой группе (101…200 КОЕ/дм²) — с 3 (15,8%) до 1 (5,3%). В 5-й и 7-й группах численность образцов осталась неизменной (5,3%). В то же время ни один из исследуемых образцов не вошел в группы 4 (201…400 КОЕ/дм²), 6 (801…1600 КОЕ/дм²) и 8 (более 3200 КОЕ/дм²). Полная элиминация возбудителя из очага после лечения по результатам культурального исследования образцов на липких лентах и на БП произошла у 4 (21,0%) и у 5 (26,3%) пациентов соответственно. Заметно снизилось (более чем на 50%) количество образцов, относящихся к высоким рангам по степени колонизации.

Дополнительные результаты исследования у больных отрубевидным лишаем

Анализ динамики ДИШС в процессе лечения показал следующие результаты: Me_нед0 = 4,0 (3,5; 5,5) балла, Me_нед1 = 3,0 (2,0; 4,0) балла, Me_нед2 = 2,0 (2,0; 3,0) балла, Me_нед3 = 1,0 (1,0; 2,0) балла, значимые различия между связанными группами получены уже на 1-й неделе лечения (p < 0,001). Показателя полного или почти полного очищения по шкале PGА (глобальная оценка врачом) достигли 50% пациентов (10/20), выраженного улучшения — 25% (5/20) (рис. 5).

 

Рис. 5. Оценка клинической эффективности исследуемого препарата (пациент 32 лет, отрубевидный лишай, номер О06 в базе данных): а — визит 1, ДИШС — 4 балла; б — визит 4, ДИШС — 1 балл, общая оценка врачом — 1 балл (почти полное очищение, частичный ответ)

Fig. 5. Assessment of clinical efficacy of study drug (patient 32 years old, pityriasis versicolor, number O06 in database): а — visit 1, DISS — 4 points; б — visit 4, DISS — 1 point, overall physician evaluation — 1 point (almost complete clearance, partial response)

 

Нежелательные явления

Нежелательных явлений, в том числе связанных с применением активированного цинка пиритиона, зарегистрировано не было.

Обсуждение

Полученные результаты показали высокую обсемененность очагов поражения грибами рода Malassezia у больных псориазом и себорейным дерматитом. В случае псориаза по результатам трех вариантов исследований (микроскопия, посев с липкой ленты, посев с бакпечатки) Malassezia spp. были выделены у 95% больных (19/20), в случае себорейного дерматита у 100% (20/20). Количественные показатели колонизации по данным культурального исследования в очагах поражения псориазом и на контрольных участках (здоровая кожа) свидетельствуют о неоднозначных результатах. При посевах с липких лент значимых различий получено не было (Me_очаг = 228 КОЕ/дм², Me_здор = 66 КОЕ/дм², p = 0,103), в то время как с бакпечаток различия оказались статистически значимыми (Me_очаг = 20 КОЕ/дм², Me_здор = 0 КОЕ/дм², p = 0,031). У больных себорейным дерматитом колонизация грибами рода Malassezia в очагах поражения по сравнению с контролем была значимо выше в обоих случаях (липкая лента: Me_очаг = 828 КОЕ/дм², Me_здор = 113 КОЕ/дм², p = 0,032; бакпечатка: Me_очаг = 825 КОЕ/дм², Me_здор = 0 КОЕ/дм², p < 0,001).

Проведенный корреляционный анализ между уровнем колонизации Malassezia spp. в очагах поражения и ДИШС в случае псориаза не выявил наличие взаимосвязи (липкая лента: r = –0,34, p = 0,156; бакпечатка: r = –0,06, p = 0,816). Противоположные результаты отмечены у больных себорейным дерматитом, где выявлено наличие прямой умеренной взаимосвязи между степенью тяжести дерматоза (ДИШС) и уровнем колонизации Malassezia spp. в очагах поражения (липкая лента: r = 0,48, p = 0,03; бакпечатка: r = 0,53, p = 0,017). Таким образом, можно сделать вывод об участии дрожжевых грибов в патогенезе себорейного дерматита, в то время как при псориазе данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Применение активированного цинка пиритиона приводило к снижению колонизации Malassezia spp. в очагах поражения при всех исследованных нозологических формах, что свидетельствует об антифунгальном эффекте умеренного характера, так как в большинстве случаев не удавалось добиться полной элиминации микроорганизма. При псориазе и себорейном дерматите уменьшение обсемененности можно связать с противовоспалительным действием препарата, однако в случае отрубевидного лишая такой механизм невозможен по определению. Важным фактом, зарегистрированным в ходе исследования, следует считать обнаружение после проведенной лекарственной терапии в основном клеток Malassezia spp. с деструктивной клеточной стенкой, то есть неспособных к росту и размножению, а значит, поддержанию инфекционного процесса.

Ограничения исследования

Выборка больных псориазом оказалась недостаточной по объему, в связи с чем не удалось получить статистически значимого снижения степени колонизации кожи. Для получения окончательных выводов по данному вопросу следует провести дополнительное исследование с включением большего количества наблюдений.

Заключение

Активированный цинк пиритион в форме крема и аэрозоля показал умеренную антифунгальную активность в отношении микромицетов рода Malassezia. Применение препарата подтвердило его высокую клиническую эффективность и безопасность при лечении псориаза и себорейного дерматита.

About the authors

Alexey V. Samtsov

Military Medical Academy

Email: avsamtsov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9458-0872
SPIN-code: 2287-5062

MD, PhD, Professor

Россия, 6 Akademika Lebedeva street, 194044 St. Petersburg

Alexander V. Patrushev

Military Medical Academy

Email: alexpat2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6989-9363
SPIN-code: 1367-5580

MD

Россия, 6 Akademika Lebedeva street, 194044 St. Petersburg

Kseniya O. Chepushtanova

Military Medical Academy

Email: kseniyachepushtanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6883-0762
SPIN-code: 5037-7208

MD

Россия, 6 Akademika Lebedeva street, 194044 St. Petersburg

Tatiyana V. Bogdanova

North Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: bogdanova64@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2536-855X
SPIN-code: 6388-9770

Ассистент кафедры

Россия, 1/28 Santiago de Cuba street, 194291, St. Petersburg

Andrey Y. Alekssev

North Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: andrei.alekseev@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-1890-5329
SPIN-code: 8175-6531
Россия, 1/28 Santiago de Cuba street, 194291, St. Petersburg

Tatiyana S. Bogomolova

North Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Research Institute of Medical Mycology named after P.N. Kashkin

Email: bogomol52@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-2450-687X
SPIN-code: 4003-9040

Cand. Sci. (Biol.)

Россия, 1/28 Santiago de Cuba street, 194291, St. Petersburg; Saint Petersburg

Natalya V. Vasilyeva

North Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Research Institute of Medical Mycology named after P.N. Kashkin

Author for correspondence.
Email: Natalya.Vasileva@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-3693-5468
SPIN-code: 3829-4370

Honored Scientist of Russia, Dr. Sci. (Biol.), Professor

Россия, 1/28 Santiago de Cuba street, 194291, St. Petersburg; Saint Petersburg

References

Supplementary files