Delayed positivity of serological reactions in secondary syphilis against the background of severe HIV-induced immunosuppression

Full Text

Актуальность

Число случаев коинфекции ВИЧ/сифилис в мире в последние годы стремительно растет [1]. При глобальной оценочной распространенности сифилиса среди населения 15–49 лет (по состоянию на 2012 и 2016 гг.) — по 0,5% у мужчин и женщин [2], медиана его превалентности среди людей, живущих с ВИЧ, составила 9,5% [3]. В зависимости от исследуемой популяции и группы пациентов распространенность сифилиса среди больных ВИЧ-инфекцией варьирует в диапазоне от 8 до 25% [4]. Подавляющее большинство случаев коинфекции в мире регистрируется среди мужчин, практикующих однополые сексуальные контакты [5].

В России в 2011–2015 гг. доля лиц с положительным ВИЧ-статусом находилась в пределах 2,3–3,7% от числа вновь зарегистрированных больных сифилисом [6]. В 2009–2018 гг. удельный вес коинфекции в Свердловской области составлял в среднем 4,9% [7].

В отличие от других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), сифилису свойственно многообразие клинических проявлений. Его высыпания могут имитировать проявления на коже, присущие иным дерматозам, что существенно затрудняет своевременную диагностику [8–10]. Сочетание сифилиса и ВИЧ-инфекции — особая комбинация, поскольку оба заболевания способны взаимно отягощать течение друг друга [6]. В сравнении с людьми без ВИЧ клиническая картина сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов может иметь ряд особенностей [6, 11–13]. Однако в эпоху широкого применения антиретровирусной терапии (АРТ) у большинства больных ВИЧ-инфекцией сифилис протекает типично [6, 8]. Тем не менее при количественной и/или качественной иммунной дисфункции возможны отклонения от классических клинических паттернов [12].

Диагноз сифилиса непременно должен быть подтвержден лабораторно. По этой причине лабораторным методам исследования принадлежит ведущая роль в верификации диагноза. Выявление T. pallidum или ее генетического материала в биопробах больного — абсолютный критерий наличия заболевания [10]. При этом на результаты указанных исследований ВИЧ-статус пациентов не оказывает влияния, чего нельзя сказать о результатах серологических методов исследования.

У ВИЧ-инфицированных пациентов при сифилисе возможны не только ложноположительные, но и ложноотрицательные результаты серологических реакций, а также отсроченная позитивация серологических тестов [8, 14–17].

Представляем собственное наблюдение больного с отсроченной позитивацией серологических тестов при вторичном сифилисе кожи и слизистых оболочек и сопутствующей ВИЧ-инфекции.

Описание случая

Пациент Д., 23 года, обратился 26.05.2021 к дерматовенерологу Свердловского областного центра профилактики и борьбы со СПИД (ОЦ СПИД) с жалобами на высыпания на коже туловища, конечностей, а также на слизистой оболочке рта, и на невозможность открыть головку полового члена.

Считает себя больным около трех месяцев, когда впервые заметил пятна на туловище, не сопровождающиеся субъективными ощущениями. Обратился к дерматологу коммерческой клиники. Проведены иммуноферментный анализ крови на наличие суммарных антител к антигенам T. pallidum (ИФА_IgM+IgG) и анализ на реакцию микропреципитации (РМП). Результат тестов от 03.03.2021 — отрицательный, диагностирована токсидермия, назначено соответствующее лечение.

Улучшения от проводимой терапии не отмечал. Спустя три недели по собственной инициативе в одной из сетевых частных лабораторий повторил аналогичные серологические исследования. В обоих тестах получен отрицательный результат.

Спустя еще 1 мес. перестала открываться головка полового члена. Связав постоянное ухудшение процесса на коже с прогрессированием имеющейся ВИЧ-инфекции (выявлена 3,5 года назад), пациент обратился к инфекционисту ОЦ СПИД 28.04.2021. В центре наблюдается нерегулярно. К антиретровирусной терапии не привержен: дважды начинал и самовольно прекращал прием назначенных препаратов. Среди прочих исследований 28.04.2021 был проведен серологический скрининг на сифилис. Получен отрицательный результат ИФА_IgM+IgG и РМП. Вирусная нагрузка ВИЧ в плазме крови — 720 тыс. копий/мл, количество CD4⁺ Т-лимфоцитов — 34 клетки/мкл (4%). HBsAg и анти-HCV методом ИФА не обнаружены. С начала мая 2021 г. получает стандартную химиопрофилактику оппортунистических инфекций, а с 11.05.2021 возобновил прием АРТ. На фоне лечения появилась сыпь на ладонях, что и побудило пациента обратиться к дерматовенерологу ОЦ СПИД. На момент осмотра в течение 15 дней принимает АРТ.

ИППП в анамнезе отрицает. Практикует однополые половые контакты.

При осмотре кожный процесс распространенный. Представлен на туловище и конечностях (плечи, предплечья, бедра) множественными, на лице — немногочисленными беспорядочно расположенными розово-красного цвета пятнами неправильно округлых очертаний диаметром до 1 см, исчезающими при надавливании (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Розеолезные элементы на коже груди и живота

Fig. 1. Roseolous elements on the skin of the chest and stomach

 

Рис. 2. Розеолезные элементы на коже спины

Fig. 2. Roseolous elements on the skin of the back

 

На ладонной поверхности пальцев кистей, коже ладоней с переходом на внутреннюю поверхность предплечий — множественные папулы медно-красного цвета диаметром до 0,8 см. По периферии некоторых папул имеется венчик шелушения (рис. 3).

 

Рис. 3. Папулезные элементы на коже верхних конечностей

Fig. 3. Papular elements on the skin of upper limbs

 

На подошвах — папулы немногочисленные, без шелушения (рис. 4).

 

Рис. 4. Папулезные элементы на коже подошв

Fig. 4. Papular elements on the skin of the soles

 

Крайняя плоть отечна, застойно-красного цвета, фимоз. Кожа мошонки инфильтрирована, выраженная гиперемия. Губы сухие, растрескивающиеся. На слизистой оболочке губ эрозивные папулы, покрытые белесоватым налетом (рис. 5, 6).

 

Рис. 5. Эрозивные папулы на слизистой оболочке верхней губы

Fig. 5. Erosive papules on the mucous membrane of the upper lip

 

Рис. 6. Эрозивные папулы на слизистой оболочке нижней губы

Fig. 6. Erosive papules on the mucous membrane of the lower lip

 

Дерматовенерологом ОЦ СПИД использован стандартный алгоритм ведения пациента с подозрением на сифилис [8]. Лабораторные исследования от 28.05.2021: РМП 4+ 1:64; реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 2+; ИФА_IgM+IgG — положительный результат; в отделяемом с эрозивных папул на губах обнаружена ДНК T. pallidum методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

На основании анамнеза, клинико-лабораторных данных пациенту установлен вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (А51.3). Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе прогрессирования в отсутствие АРТ. Пациент направлен на лечение в территориальное кожно-венерологическое учреждение. В ходе проведения курса специфического лечения по сифилису процесс на коже полностью регрессировал.

Обсуждение

В отсутствие серологических доказательств диагностика сифилитической инфекции является сложной задачей [18]. Общепризнано, что серологические тесты являются надежным инструментом диагностики вторичного периода сифилиса.

Существующие нетрепонемные (НТТ) и трепонемные (ТТ) тесты, как правило, надежны для диагностики сифилиса и у больных ВИЧ-инфекцией, а их результаты следует интерпретировать точно так же, как и у людей, не инфицированных ВИЧ [8, 14, 16, 17].

Однако в литературе достаточно сообщений о более поздней позитивации и ложноотрицательных результатах как НТТ, так и ТТ у больных ВИЧ-инфекцией [13]; их частота составляет 10–11 и 0,7% соответственно [16]. Такие результаты исследователи отчасти связывают с феноменом прозоны, когда избыток антител исследуемой неразведенной сыворотки крови блокирует локусы связывания диагностического набора [13]. Другим объяснением является снижение продукции антител к T. pallidum B-лимфоцитами у больных с тяжелым иммунодефицитом в продвинутые стадии ВИЧ-инфекции [16].

В представленном случае у пациента имелся тяжелый иммунодефицит (<200 клеток/мкл, или <15%) по классификации ВОЗ степени иммунных нарушений для установленных случаев ВИЧ-инфекции. Несмотря на наличие активных проявлений вторичного сифилиса, результаты НТТ и ТТ трижды были негативными. Причем исследования проводились в трех разных лабораториях, что исключает техническую погрешность. Не исключено, что своевременное проведение прямых методов диагностики способствовало бы более раннему выявлению сифилиса в конкретном случае.

В литературе есть сведения о том, что при вторичном сифилисе у ВИЧ-позитивных лиц с содержанием CD4⁺ в крови менее 200 клеток/мкл НТТ и ТТ становились положительными через 3 недели от начала приема АРТ [19]. Можно предположить, что у представленного пациента позитивация НТТ и ТТ также связана с приемом АРТ.

При наличии у людей, живущих с ВИЧ, клинических симптомов, предполагающих сифилитическую инфекцию, и негативных серологических тестах целесообразно использовать прямые методы диагностики (темнопольная микроскопия, ПЦР биоматериала из очагов поражения, гистологическое исследование), исключить эффект прозоны, провести повторную серологию через 2–4 недели [20].

Заключение

При тяжелом ВИЧ-ассоциированном иммунодефиците отрицательные результаты НТТ и ТТ не должны окончательно отвергать диагноз вторичного сифилиса при наличии его клинической симптоматики. Наличие настороженности практических врачей, тщательный сбор анамнеза, постановка чувствительных серологических тестов и использование прямых методов лабораторного исследования — непременные условия своевременной диагностики сифилиса у больных ВИЧ-инфекцией.

About the authors

Sergey V. Prozherin

Sverdlovsk Regional Center for Prevention and Control of AIDS

Email: progsherin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9956-4700
SPIN-code: 5354-4893

Dermatovenerologist

Россия, 46, Yasnaya str., 620102 Yekaterinburg

Anzhelika S. Podymova

Sverdlovsk Regional Center for Prevention and Control of AIDS

Author for correspondence.
Email: glvrach@livehiv.ru
ORCID iD: 0000-0001-7345-0801

MD, Dr.  Sci.  (Med.)

Россия, 46, Yasnaya str., 620102 Yekaterinburg

References

Supplementary files