Epidemiological and clinical aspects of syphilis incidence in the Russian Federation and the Kyrgyz Republic: comparative analysis

Full Text

 Введение

Советский период отечественной дерматовенерологии характеризовался научными достижениями в разработке эффективных методов лечения сифилиса с помощью пенициллинотерапии, созданием широкой сети кожно-венерологических диспансеров, охватившей всю территорию страны, усовершенствованием подготовки практикующих врачей-дерматовенерологов. В крупных регионах были организованы научно-исследовательские кожно-венерологические институты, обеспечивавшие научно-организационное руководство по лечению и профилактике кожных и венерических болезней. Все это позволило снизить уровень заболеваемости сифилисом в послевоенный период и держать под контролем ситуацию с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) [1].

После распада СССР в бывших союзных республиках происходили свои уникальные социально-экономические преобразования, затронувшие в том числе и медицинскую сферу. В Кыргызской Республике основными чертами создаваемой модели здравоохранения стали многоукладность и формирование инфраструктуры, соответствующей потребностям населения в медицинской помощи и финансовым ресурсам. На территории страны была создана и функционирует в настоящее время комплексная интегрированная система, состоящая из государственного, муниципального и частного секторов здравоохранения, а медицинские организации классифицируются по типам, видам и уровням оказания медико-санитарной помощи.

В постсоветский период как в России, так и в бывших союзных республиках отмечался резкий подъем уровня заболеваемости сифилисом, в некоторых государствах принявший беспрецедентный характер (рис. 1). За 1990–1997 гг. заболеваемость сифилисом выросла: в Казахстане — в 192,2 раза (с 1,4 до 269,1 случая на 100 тыс. населения); в Беларуси — в 73,7 раза (с 2,7 до 199,1 случая); в Кыргызстане — в 83,9 раза (с 2,0 до 167,8 случая); в России — в 52,3 раза (с 5,3 до 277,3 случая); в Узбекистане — в 26,0 раз (с 1,8 до 46,9 случая); в Молдове — в 14,1 раза (с 15,8 до 222,4 случая); в Таджикистане — в 12,4 раза (с 1,6 до 19,9 случая); в Армении — в 4,1 раза (с 3,7 до 15,3 случая); в Азербайджане — в 3,5 раза (с 2,7 до 9,5 случая на 100 тыс. населения) [2].

 

Рис. 1. Заболеваемость сифилисом (все формы) в Российской Федерации и странах бывшего СССР, 1985–2005 гг., на 100 тыс. населения

Fig. 1. Syphilis incidence (all forms) in the Russian Federation and former USSR countries, 1985–2005, per 100 000 population

 

В период советского здравоохранения профилактика, диагностика и лечение сифилиса были строго регламентированы Министерством здравоохранения, что в некоторой степени замедляло процесс внедрения новых, более прогрессивных методов и способов терапии данного заболевания, которые успешно использовались за пределами страны. После дезинтеграции СССР в Российской Федерации были разработаны нормативно-правовые документы в соответствии с требованиями международных протоколов (руководств) ведения больных сифилисом и с использованием принципов доказательной медицины. В настоящий момент в России обследование на сифилис и лечение пациентов регламентируются клиническими рекомендациями «Сифилис», утвержденными Научно-практическим советом Минздрава России, и стандартами оказания медицинской помощи при сифилисе; также остается действующим приказ Минздрава России от 26.03.2001 № 87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса», определяющий подходы к диагностике данного заболевания [3–5].

В Кыргызской Республике в 2012 г. при техническом содействии Немецкого общества по международному сотрудничеству GIZ и проекта «Качественное здравоохранение» Агентства США по международному развитию (USAID) было разработано Клиническое руководство по лечению и диагностике сифилиса, гонореи и хламидиоза на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики, действующее и на сегодняшний день. Также в целях оптимизации и совершенствования дерматовенерологической службы, эффективной организации и повышения качества оказания медицинской помощи в Кыргызской Республике в 2018 г. был издан приказ Минздрава Кыргызской Республики № 25 «О мерах профилактики инфекций, передающихся половым путем, кожных заболеваний и лепры» [6–16].

Анализ заболеваемости сифилисом в Российской Федерации и Кыргызской Республике в постсоветский период

В 1997 г. во многих странах бывшего СССР заболеваемость сифилисом достигла пиковых значений, составив в Российской Федерации 277,3 случая, в Кыргызстане 167,8 случая на 100 тыс. населения. Реализация комплекса мер по предупреждению распространения заболевания в России привела к тому, что в 1997–2020 гг. заболеваемость сифилисом неуклонно снижалась в среднем на 12,3% в год вплоть до 2021 г., когда был зарегистрирован рост заболеваемости на 39,4% по отношению к 2020 г. (с 10,4 до 14,5 случая на 100 тыс. населения). В 2022 г. заболеваемость сифилисом стала на 30,3% выше аналогичного показателя 2021 г. и на 25,2% выше показателя доковидного 2019 г. (15,1 случая на 100 тыс. населения).

В Кыргызской Республике в 1997–2010 гг. также наблюдалось стабильное снижение заболеваемости сифилисом в среднем на 15,9% в год, за данный период уровень заболеваемости снизился в 10,2 раза (с 167,8 до 16,5 случая на 100 тыс. населения), в дальнейшем (в 2011–2022 гг.) заболеваемость имела динамические колебания с периодами роста и снижения. В 2022 г. заболеваемость сифилисом в Кыргызстане составила 5,0 случая на 100 тыс. населения, что в 33,6 раза ниже аналогичного показателя 1997 г. и в 3,8 раза — соответствующего российского показателя (рис. 2).

 

Рис. 2. Заболеваемость сифилисом (все формы) в Российской Федерации и Кыргызской Республике, 1997–2022 гг., на 100 тыс. населения

Fig. 2. Syphilis incidence (all forms) in the Russian Federation and the Kyrgyz Republic, 1997–2022, per 100 000 population

 

При анализе показателей заболеваемости сифилисом среди возрастных групп в Российской Федерации и Кыргызской Республике прослеживаются схожие тенденции. В России в возрастной популяции от 0 до 14 лет в 2022 г. заболеваемость сифилисом составляла 0,2 случая на 100 тыс. соответствующего населения, что в 5,5 раза ниже аналогичного показателя 2014 г. (1,1 случая). Сопоставимо равнозначный процесс снижения заболеваемости сифилисом наблюдался в соответствующей возрастной группе и в Кыргызской Республике — в 6,0 раза (с 0,6 случая в 2014 г. до 0,1 случая в 2022 г.). В целом в двух странах наблюдались схожие показатели заболеваемости у детей в возрасте от 0 до 14 лет (рис. 3).

 

Рис. 3. Заболеваемость сифилисом в возрастной группе от 0 до 14 лет в Российской Федерации и Кыргызской Республике, 2014–2022 гг., на 100 тыс. соответствующего населения

Fig. 3. Syphilis incidence in the age group from 0 to 14 years in the Russian Federation and the Kyrgyz Republic, 2014–2022, per 100 000 of the corresponding population

 

В возрастной категории от 15 до 17 лет в Российской Федерации в 2021 и 2022 гг. был зарегистрирован рост заболеваемости сифилисом по сравнению с 2020 г. на 50,0%. Однако за 2014–2022 гг. заболеваемость сифилисом у подростков существенно снизилась — на 78,6% (с 15,4 до 3,3 случая на 100 тыс. соответствующего населения). В Кыргызской Республике в тот же период заболеваемость сифилисом в возрастной группе от 15 до 17 лет была значительно ниже, варьируя от 1,3 до 0,3 случая на 100 тыс. соответствующего населения. По состоянию на 2022 г. заболеваемость сифилисом у подростков Российской Федерации превышает аналогичный показатель в Кыргызской Республике в 5,5 раза (рис. 4).

 

Рис. 4. Заболеваемость сифилисом в возрастной группе от 15 до 17 лет в Российской Федерации и Кыргызской Республике, 2014–2022 гг., на 100 тыс. соответствующего населения

Fig. 4. Syphilis incidence in the age group from 15 to 17 years in the Russian Federation and the Kyrgyz Republic, 2014–2022, per 100 000 of the corresponding population

 

В возрастной группе 18 лет и старше заболеваемость сифилисом в России в 2014 г. составляла 30,3 случая, в Кыргызской Республике — 28,8 случая на 100 тыс. соответствующего населения, разница между двумя показателями была несущественной (4,9%). В 2021 и 2022 гг. в Российской Федерации в данной возрастной группе наблюдался резкий подъем уровня заболеваемости сифилисом, который в сумме составил 71,2% по отношению к 2020 г., что во многом было обусловлено увеличением данного показателя среди иностранных граждан-мигрантов (с 2801 случая в 2020 г. до 12 748 случаев в 2022 г.). По этой причине заболеваемость сифилисом за 2014–2022 гг. снизилась лишь на 21,1% (с 30,3 до 23,9 случая на 100 тыс. соответствующего населения). В Кыргызской Республике в 2021 и 2022 гг. также наблюдался рост заболеваемости сифилисом в возрастной группе 18 лет и старше, составивший в сумме 37,5%, но за 2014–2022 гг. уровень заболеваемости снизился более значительно — на 72,6% (с 28,8 до 7,9 случая на 100 тыс. соответствующего населения). Соответственно, в 2022 г. разница между показателями заболеваемости сифилисом в данной возрастной группе в Российской Федерации и Кыргызской Республике составляла уже 66,9%, что в 13,6 раза выше аналогичного показателя 2014 г. (рис. 5).

 

Рис. 5. Заболеваемость сифилисом в возрастной группе 18 лет и старше в Российской Федерации и Кыргызской Республике, 2014–2022 гг., на 100 тыс. соответствующего населения

Fig. 5. Syphilis incidence in the age group 18 years and older in the Russian Federation and the Kyrgyz Republic, 2014–2022, per 100 000 of the corresponding population

 

Таким образом, заболеваемость сифилисом в 2022 г. по отношению к 1997 г. в Российской Федерации снизилась на 93,2% (с 277,3 до 18,9 случая на 100 тыс. населения), в Кыргызской Республике — на 97,0% (с 167,8 до 5,0 случая). За 2014–2022 гг. процент снижения заболеваемости сифилисом в возрастной группе от 0 до 14 лет в России и Кыргызстане был сопоставимо равнозначным и составлял соответственно 81,8 и 83,3%. Заболеваемость сифилисом в группе подростков от 15 до 17 лет в Российской Федерации за этот же период времени снизилась на 78,6%, в то время как в Кыргызской Республике аналогичный показатель составлял 53,8%. В возрастной группе 18 лет и старше в России уровень заболеваемости сифилисом снизился лишь на 21,1%, что во многом было обусловлено значительным ростом данного показателя в 2021 и 2022 гг. за счет увеличения доли иностранных граждан-мигрантов в структуре заболеваемости сифилисом; в Кыргызстане процент снижения заболеваемости сифилисом у взрослых лиц составил 72,6%, что в 3,4 раза выше аналогичного показателя в Российской Федерации. Однако, несмотря более на низкие показатели заболеваемости сифилисом у взрослого населения в Кыргызской Республике (7,9 случая на 100 тыс. соответствующего населения), на долю иностранных граждан — мигрантов из Кыргызстана в структуре заболеваемости сифилисом в Российской Федерации в 2022 г. приходилось 13,8% (3824 случая).

Анализ числа случаев врожденного сифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике в 1995–2022 гг.

После распада СССР ослабление работы первичного звена здравоохранения по постановке на учет женщин на ранних сроках беременности и позднее обращение или необращение беременных, больных сифилисом, за медицинской помощью являлись основными причинами несвоевременного выявления заболевания и неполноценного лечения. Это привело к тому, что с 1993 г. в Российской Федерации число случаев врожденного сифилиса стало увеличиваться в геометрической прогрессии, достигнув пикового значения в 1998 г. — 849 случаев (рис. 6). В Кыргызской Республике в 1995 г. было зарегистрировано 12 случаев врожденного сифилиса, в 1999 г. данный показатель вырос в 7,7 раза, достигнув максимального значения — 93 случая [17, 18]. В отличие от многих других инфекций новорожденных детей врожденный сифилис можно предупредить и полностью ликвидировать за счет эффективного скрининга беременных в рамках дородового наблюдения, что в итоге позволит снизить частоту самопроизвольных абортов, мертворождений, преждевременных родов, рождения маловесных детей и перинатальную смертность [19]. Проведение серологических исследований на сифилис в рамках скрининга у беременных с последующим лечением серопозитивных женщин был оправданным и недорогим методом профилактики врожденного сифилиса, который позволил снизить число случаев данного заболевания в России в 53,1 раза (с 849 случаев в 1998 г. до 16 случаев в 2022 г.), в Кыргызстане — в 23,2 раза (с 93 случаев в 1999 г. до 4 случаев в 2022 г.).

 

Рис. 6. Число случаев врожденного сифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике, 1995–2022 гг., абс.

Fig. 6. Number of cases of congenital syphilis in the Russian Federation and the Kyrgyz Republic, 1995–2022, abs.

 

Согласно клиническим рекомендациям «Сифилис», в Российской Федерации стандартное серологическое обследование беременных включает 3-кратное тестирование (при первичном обращении в I триместре, во II и III триместрах), в Кыргызстане — 2-кратное тестирование (в ранние сроки до 12 недель и в 30 недель беременности). При этом в двух странах для диагностики данного заболевания используется комбинация нетрепонемного и трепонемного тестов, а специфическое лечение данной категории больных проводится по общепринятым схемам согласно установленному диагнозу.

Таким образом, единый своевременный подход к дородовому обследованию беременных и при необходимости проведение их специфического и/или профилактического лечения позволили значительно уменьшить число случаев врожденного сифилиса как в Российской Федерации, так и в Кыргызской Республике.

Анализ числа случаев нейросифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике в 1999–2022 гг.

Нейросифилис представляет собой симптомокомплексы, возникающие при поражении нервной системы бледной трепонемой, которые по мере прогрессирования заболевания трансформируются один в другой или сосуществуют в виде динамического состояния, вследствие чего диагностика данного заболевания основывается на клинической картине, данных неврологического и офтальмологического обследования, магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии головного мозга, положительных серологических реакциях на сифилис и результатах исследования спинномозговой жидкости [5, 18].

На фоне общего снижения заболеваемости сифилисом в 1999–2022 гг. в Российской Федерации наблюдалась тенденция увеличения числа случаев нейросифилиса с достижением максимального показателя в 2017 г. (1263 случая). В 2022 г. было выявлено 577 случаев данного заболевания, что в 4,0 раза выше аналогичного показателя 1999 г. (144 случая), но в 2,2 раза ниже показателя 2017 г.

В 1999–2022 гг. в Кыргызстане число случаев нейросифилиса варьировало от нулевых показателей в 1999 и 2016 гг. до максимального значения — 16 случаев в 2007 г. (рис. 7).

 

Рис. 7. Число случаев нейросифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике, 1999–2022 гг., абс.

Fig. 7. Number of cases of neurosyphilis in the Russian Federation and the Kyrgyz Republic, 1999–2022, abs.

 

В Российской Федерации спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости проводятся пациентам с неврологическими, офтальмологическими, отологическими, психиатрическими симптомами при любой стадии сифилиса; пациентам с сочетанием сифилиса и ВИЧ-инфекции; при поздних и скрытых формах сифилиса; при злокачественном течении раннего сифилиса, даже при отсутствии неврологической симптоматики; при вторичном сифилисе с проявлениями в виде лейкодермы, алопеции, а особенно при их сочетании; при наличии ранних и поздних специфических поражений внутренних органов; при подозрении на врожденный сифилис; при отсутствии негативации нетрепонемных тестов после проведения специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса; при увеличении степени позитивности или титра серологических тестов у пациентов в процессе клинико-серологического контроля (наблюдения) после лечения поздних и неуточненных форм сифилиса; при снятии с учета пациентов с нейросифилисом и серологической резистентностью. Для диагностики нейросифилиса проводится цитологическое исследование цереброспинальной жидкости для выявления изменений количественного состава клеток и уровня белка в сочетании с серологическими тестами (реакция микропреципитации (РМП), тест быстрых плазменных реагинов (VDRL), реакция иммунофлюоресценции (РИФ) с цельным ликвором, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА)_IgM+IgG, иммуноблотинг (ИБ)).

В Кыргызской Республике, согласно действующему приказу Минздрава Кыргызской Республики от 17.01.2018 № 25 «О мерах профилактики инфекций, передающихся половым путем, кожных заболеваний и лепры», люмбальная пункция проводится всем пациентам с ВИЧ-инфекцией и положительными серологическими реакциями на сифилис, пациентам с неврологическими симптомами при любой стадии сифилиса и при подозрении на возможную этиологическую роль сифилитической инфекции при поражении глаз и сердечно-сосудистой системы. Спинномозговая жидкость исследуется с использованием цитологических методов и серологических реакций (РПР, РПГА, VDRL, РИФ_абс).

Таким образом, на протяжении анализируемого периода заболеваемость нейросифилисом в Кыргызской Республике была значительно ниже таковой в Российской Федерации, что может объясняться не только сложностью диагностики данного заболевания в связи с многоликостью клинических проявлений сифилитического процесса, но и более низким процентом исследования спинномозговой жидкости у больных в Кыргызской Республике по причине ограниченных, по сравнению с Российской Федерацией, показаний для люмбальной пункции, что может приводить к нераспознанному сифилитическому поражению центральной нервной системы.

Известно, что поздние формы сифилиса, в том числе нейросифилис, возникают спустя многие годы после заражения и в большинстве случаев протекают бессимптомно или со слабо выраженными клиническими проявлениями, что значительно затрудняет диагностические мероприятия для подтверждения диагноза. Как правило, данные случаи заболевания выявляются при всех видах медицинских осмотров, а также при обследовании в соматических стационарах.

За 2011–2022 гг. в Российской Федерации доля числа случаев позднего сифилиса, в том числе его скрытых форм, в общей структуре заболеваемости увеличилась в 5,3 раза (с 8,0 до 42,8%), доля других и неуточненных форм — в 3,4 раза (с 5,8 до 19,7%), что может свидетельствовать как о неадекватно проведенных диагностике и терапии в анамнезе, так и о существующих недостатках в системе профилактики распространения заболевания.

В Кыргызской Республике за 2011–2022 гг. были зарегистрированы аналогичные изменения в структуре заболеваемости сифилисом, заключавшиеся в росте числа случаев позднего скрытого сифилиса в 5,1 раза (с 0,7 до 3,6%), однако их доля в структуре всех форм сифилиса была существенно ниже, чем в Российской Федерации.

Обращает на себя внимание, что среди иностранных граждан-мигрантов, в том числе из Кыргызской Республики, проходивших медицинское освидетельствование в Российской Федерации, доля числа случаев позднего сифилиса также выросла в 3,4 раза (с 18,5% в 2011 г. до 63,1% в 2022 г.), доля других неуточненных форм — в 3,3 раза (с 6,7% в 2011 г. до 22,0% в 2022 г.). В 2022 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 11 897 случаев позднего сифилиса, из них на долю мигрантов приходилось 65,7% (7815 случаев), и 5462 случая других и неуточненных форм заболевания, из них на долю иностранных граждан приходилось 49,9% (2723 случая). Следовательно, иностранные граждане-мигранты приезжают в Россию уже инфицированными T. pallidum, а значительная часть других и неуточненных форм сифилиса, выявленных у них, объясняется отсутствием у данной категории граждан финансовой возможности для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

Лабораторная диагностика сифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике

Во всем мире основным методом диагностики сифилиса является определение антител к бледной трепонеме серологическими методами исследования — нетрепонемными (РМП или РПР (экспресс-тест на реагины плазмы)) и трепонемными (РПГА, ИФА, РИФ, реакция иммобилизации (бледных) трепонем (РИБТ), ИБ, метод иммунохемилюминесценции (ИХЛА), метод иммунохроматографии (ИХА)) тестами.

Согласно нормативным документам, действующим в двух странах, для массового скрининга населения с целью выявления лиц, больных активными формами сифилиса, используются нетрепонемные тесты, достоинствами которых выступают их низкая стоимость, техническая простота и быстрое получение результатов [5, 20].

Для выявления сифилитической инфекции в особых целевых группах, таких как беременные, в том числе направляемые на искусственное прерывание беременности, доноры крови, спермы и тканей, пациенты психиатрического, неврологического, кардиологического, офтальмологического и оториноларингологического профиля и ВИЧ-инфицированные лица, в России используется комбинация нетрепонемных (РПМ или РПР) и трепонемных (РПГА, или ИФА, или ИБ, или РИФ, или РИБТ) тестов. В то же время в Кыргызской Республике для этих же групп населения при скрининге используют классическую серологическую реакцию, но для постановки окончательного диагноза «сифилис» проводят комплекс серологических реакций (РПР + ИФА, или РПР + РПГА, или РМП + ИФА, или РМП + РПГА). Исследования для подтверждения диагноза проводят только в государственных учреждениях при соблюдении процедур внутреннего контроля качества, которые выполняются на всех этапах диагностики.

В Российской Федерации лабораторная диагностика сифилиса может проводиться не только в государственных, но и в частных медицинских организациях, имеющих лицензию на данный вид медицинской деятельности. Согласно клиническим рекомендациям, одобренным Научно-практическим советом Минздрава России, для подтверждения диагноза «сифилис» также используют комбинацию нетрепонемного в количественном варианте постановки совместно с трепонемным тестом. При этом для диагностики скрытых и поздних форм сифилиса используют не менее двух серологических тестов: РПГА и/или ИФА_IgM+IgG, и/ или РИФ_абс/200, и/ или ИБ_IgM+IgG, и/или РИБТ, и/или ИХЛА. В российских лабораториях для серологической диагностики сифилиса применяют тест-системы российского, французского, израильского, корейского, китайского и австрийского производства, зарегистрированные в Едином реестре медицинских изделий Росздравнадзора. Контроль качества лабораторной диагностики сифилиса в стране проводится Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

В централизованных лабораториях дерматовенерологической службы Кыргызской Республики в зависимости от уровня организации здравоохранения выполняется различный спектр серологических исследований: в Республиканском центре дерматовенерологии, Ошском межобластном центре дерматовенерологии и областных центрах семейной медицины — РПР, РМП, РПГА и ИФА; в лабораториях при городских и районных центрах семейной медицины — только РПР и РПГА; в территориально отдаленных от центра медицинских организациях, таких как группы семейных врачей и фельдшерско-акушерские пункты, выполняется только РПР. Для серологической диагностики сифилиса в лабораториях используются тест-системы российского, корейского, бельгийского, немецкого и польского производства. Контроль качества лабораторной диагностики проводится в рамках Национальной программы внешней оценки качества два раза в год на базе Республиканского научно-практического центра контроля качества лабораторной диагностики инфекционных болезней и Научно-производственного объединения «Профилактическая медицина» Минздрава Кыргызской Республики. Межлабораторные сличительные испытания в регионах Кыргызской Республики проводятся на базе Республиканского центра дерматовенерологии.

Таким образом, подходы к лабораторной диагностике сифилиса в двух странах отличаются несущественно, однако в Российской Федерации обследование пациентов на сифилис и проведение им серологических тестов осуществляется в медицинских организациях и лабораториях любых видов собственности, имеющих лицензию на осуществление данного вида деятельности, а в Кыргызской Республике большинство медицинских организаций и лабораторий являются государственными.

Терапия сифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике

Специфическое лечение сифилиса проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях [5]. Препаратами выбора для лечения различных форм сифилиса в России и Кыргызстане являются антибиотики пенициллинового ряда. При непереносимости пенициллина и его производных в качестве альтернативных препаратов используются макролиды, тетрациклины и цефалоспорины (табл. 1).

 

Таблица 1. Антибактериальные препараты, применяемые для лечения сифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике

Table 1. Antibacterial drugs used for the treatment of syphilis in the Russian Federation and the Kyrgyz Republic

Фармакологическая группа препаратов	Российская Федерация	Кыргызская Республика
	Действующее вещество
Пенициллины	Бензатина бензилпенициллин. Бензилпенициллин прокаина в сочетании с бензатин бензилпенициллином. Бензилпенициллина новокаиновая соль. Бензилпенициллина натриевая соль	Бензатина бензилпенициллин. Бензилпенициллин прокаина. Бензилпенициллина натриевая соль
Тетрациклины	Доксициклин	Доксициклин
Макролиды	Эритромицин	Эритромицин. Азитромицин
Цефалоспорины	Цефтриаксон	Цефтриаксон

 

Согласно российским клиническим рекомендациям и клиническому руководству Кыргызской Республики, схемы лечения регламентированы для каждой формы сифилиса. При этом в Кыргызстане лечение первичного, вторичного и раннего скрытого сифилиса возможно в медицинских организациях первичного уровня здравоохранения (городских и районных центрах семейной медицины); лечение позднего скрытого, висцерального, нейросифилиса и гуммозного сифилиса осуществляется только в медицинских организациях вторичного и третичного уровня здравоохранения (в Республиканском центре дерматовенерологии, Ошском межобластном центре дерматовенерологии и областных центрах семейной медицины). В России проводить терапию сифилиса могут врачи-специалисты любой медицинской организации, имеющей лицензию на данный вид медицинской деятельности, вне зависимости от формы собственности. Рекомендованные схемы лечения сифилиса препаратами, применяемые в двух странах, представлены в табл. 2. При этом обращает на себя внимание, что в Кыргызстане дозировки лекарственных препаратов меньше, а курсы терапии короче, чем в России. Кроме того, бензилпенициллина натриевая соль в Кыргызской Республике применяется только для лечения нейросифилиса, в то время как в Российской Федерации данный препарат используют при лечении всех форм сифилиса, включая скрытые и поздние.

 

Таблица 2. Схемы лечения различных форм сифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике

Table 2. Treatment regimens for various forms of syphilis in the Russian Federation and the Kyrgyz Republic

Форма сифилиса	Российская Федерация	Кыргызская Республика
Бензатин бензилпенициллин
Первичный	2,4 млн ЕД в/м 1 раз/5 дней, курс — 3 инъекции	2,4 млн ЕД в/м однократно
Вторичный	2,4 млн ЕД в/м 1 раз/5 дней, курс — 6 инъекций
Ранний скрытый	—
Третичный, поздний скрытый, скрытый неуточненный	—	2,4 млн ЕД в/м 1 раз/нед, курс — 3 инъекции
Доксициклин
Первичный	0,1 г перорально 2 раза/сут в течение 15 дней	0,1 г перорально 2 раза/сут в течение 14 дней
Вторичный	0,1 г перорально 2 раза/сут в течение 28 дней
Ранний скрытый
Третичный, поздний скрытый, скрытый неуточненный	0,1 г перорально 2 раза/сут в течение 28 дней; через 2 недели — еще 14 дней	0,2 г перорально 2 раза/сут в течение 28 дней
Эритромицин
Первичный	0,5 г перорально 4 раза/сут в течение 20 дней	0,5 г перорально 4 раза/сут в течение 14 дней
Вторичный	0,5 г перорально 4 раза/сут в течение 30 дней
Ранний скрытый
Третичный, поздний скрытый, скрытый неуточненный	0,5 г перорально 4 раза/сут в течение 28 дней, через 2 недели — еще 14 дней	-
Цефтриаксон
Первичный	1,0 г в/м 1 раз/сут в течение 10 дней	0,5 г в/м 1 раз/сут в течение 10 дней
Вторичный	1,0 г в/м 1 раз/сут в течение 20 дней
Ранний скрытый
Третичный, поздний скрытый, скрытый неуточненный	1,0 г в/м 1 раз/сут в течение 20 дней, через 2 недели — еще 10 дней	2,0 г в/м или в/в 1 раз/сут в течение 10–14 дней

 

Терапию нейросифилиса в обеих странах проводят в стационарных условиях путем внутривенного введения антибактериального препарата для обеспечения достаточной концентрации лекарственного вещества в цереброспинальной жидкости, препаратом выбора является бензилпенициллина натриевая соль, альтернативными препаратами — цефтриаксон и доксициклин.

В российских клинических рекомендациях указаны схемы лечения раннего нейросифилиса, диагностированного в числе других форм вторичного сифилиса, и позднего нейросифилиса, различие терапии которых заключается в количестве назначенных курсов антибиотиков: однократный курс — при ранних формах, двукратный — при поздних. В Кыргызстане, согласно схемам лечения, прописанным в клиническом руководстве, пациентам с ранними и поздними формами нейросифилиса назначают однократный курс антибактериальных препаратов (табл. 3).

 

Таблица 3. Антибактериальные препараты, применяемые для лечения нейросифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике

Table 3. Antibacterial drugs used to treat neurosyphilis in the Russian Federation and the Kyrgyz Republic

Препарат	Российская Федерация		Кыргызская Республика
	Суточная доза	Продолжительность применения	Суточная доза	Продолжительность применения
Бензилпенициллина натриевая соль	24 млн ЕД	20 дней; через 2 недели — еще 20 дней	24 млн ЕД	10–14 дней
Цефтриаксон	2,0 г (в тяжелых случаях возможно увеличить до 4,0 г)	14 дней; через 2 недели — еще 14 дней	2,0 г	10–14 дней
Доксициклин	0,2 г	28 дней; через 2 недели — еще 14 дней	0,4 г	28 дней

 

Как известно, при поздних формах сифилиса, в том числе нейросифилисе, немногочисленные сохранившиеся в тканях бледные трепонемы постепенно теряют свои антигенные свойства и ведущая роль переходит к реакциям клеточного иммунитета. На фоне снижения гуморального иммунитета падает напряженность гуморального ответа и уменьшается количество специфических антител, что сопровождается негативацией серологических тестов [21, 22]. Более краткосрочные курсы терапии, применяемые для лечения сифилиса, в том числе нейросифилиса, в Кыргызской Республике, могут не обеспечивать достаточно устойчивую трепонемоцидную концентрацию препарата для эффективной излеченности пациентов, что в дальнейшем может приводить к развитию скрытых форм заболевания, при этом серологические тесты могут давать как сомнительный, так и ложноотрицательный результат.

Таким образом, в двух странах для лечения различных форм сифилиса применяются одинаковые группы антибактериальных препаратов (пенициллины, тетрациклины, макролиды и цефалоспорины). В Российской Федерации лечение больных сифилисом осуществляется в медицинских организациях частной и государственной собственности, в Кыргызской Республике — только в государственных учреждениях, при этом продолжительность курсов лечения сифилиса, утвержденных клиническим руководством страны, по применению лекарственных препаратов меньше, чем в России.

Клинико-серологический контроль после специфического лечения сифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике

Успешность проведенной терапии пациентов с сифилисом оценивается по результатам серологических тестов. В России клинико-серологический контроль после окончания специфического лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных тестов. В случае устойчивой негативации нетрепонемных тестов в течение 12 месяцев клинико-серологический контроль может быть прекращен. Пациенты с поздними формами сифилиса, у которых результаты нетрепонемных тестов после лечения нередко остаются положительными, находятся под наблюдением не менее 5 лет. Пациентам после лечения нейросифилиса в обязательном порядке показано исследование спинномозговой жидкости 1 раз в 6–12 месяцев на протяжении всего срока наблюдения. Решение о прекращении клинико-серологического контроля этих пациентов по прошествии 5 лет или о его продлении принимается индивидуально после консультации врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-терапевта, исследования цереброспинальной жидкости, выполнения эхо-КГ, ЭКГ [5].

В Кыргызстане клинико-серологический контроль пациентов с первичным сифилисом осуществляется через 3, 6 и 12 месяцев в течение 1 года, с вторичным и ранним скрытым сифилисом — через 3, 6, 12, 24 месяца после завершения лечения. При этом данная категория лиц подлежит снятию с учета до истечения 1 года при негативации РПР/РМП во время лечения, или в первые 3 месяца после его окончания, или при снижении титра антител в 4 раза и более. Больные поздним скрытым, гуммозным и висцеральным сифилисом состоят на диспансерном наблюдении в течение 3 лет с прохождением клинико-серологического обследования через 3, 6 и 12 месяцев в первый год и каждые 6 месяцев в течение второго и третьего года наблюдения. Пациентам после лечения нейросифилиса рекомендуется диспансерное наблюдение в течение 3 лет с исследованием спинномозговой жидкости 1 раз в год [8].

Таким образом, сроки клинико-серологического контроля пациентов после специфического лечения в Кыргызстане более короткие: до 2 лет — с ранним сифилисом, до 3 лет — с поздними формами сифилиса, включая нейросифилис. В России же сроки наблюдения за пролеченными пациентами варьируют, а решение о прекращении клинико-серологического контроля за ними принимается в индивидуальном порядке: для пациентов с ранними формами сифилиса — при стойкой негативации нетрепонемных тестов в течение 1 года, для пациентов с поздним сифилисом и нейросифилисом сроки могут составлять более 5 лет.

Заключение

Нормативно-правовые акты, регламентирующие обследование на сифилис и его лечение в Российской Федерации и Кыргызской Республике, за последние десятилетия претерпели ряд изменений, но в итоге позволяют регулировать и держать под контролем ситуацию с заболеваемостью сифилисом.

После достижения пикового значения уровня заболеваемости сифилисом в 1997 г. в России и Кыргызстане регистрировалась равнозначная тенденция снижения, к 2022 г. заболеваемость в Российской Федерации снизилась на 93,2%, в Кыргызской Республике — на 97,0%.

Заболеваемость в группе детей от 0 до 14 лет также имела сопоставимо равнозначный процент снижения: в Российской Федерации — на 81,8%, в Кыргызской Республике — на 83,3%, что свидетельствует об эффективных программах профилактики распространения заболевания в данной возрастной группе.

С учетом единого своевременного подхода к дородовому обследованию беременных процесс снижения числа случаев врожденного сифилиса был также сопоставимо равнозначный (на 98,1% — в России, на 95,7% — в Кыргызстане).

Заболеваемость в группе подростков 15–17 лет в Российской Федерации стабильно снижалась в среднем на 25,8% в год, а ее рост в постковидный период (2021–2022 гг.) также, как и рост заболеваемости в возрастной группе старше 18 лет и в целом по стране, был обусловлен ограничением получения специализированной медицинской помощи в полном объеме в период пандемии COVID-19. Заболеваемость в возрастной категории от 15 до 17 лет в Кыргызской Республике имела динамические колебания с периодами роста и снижения, однако на протяжении всего периода была значительно ниже таковой в России.

Процесс снижения заболеваемости сифилисом в доковидный период в популяции лиц старше 18 лет в Российской Федерации был менее выражен и составлял в среднем 9,2% в год, в Кыргызской Республике — 19,9% в год. Возможным объяснением данной ситуации является применение наибольшего числа серологических тестов для подтверждения диагноза, что позволяет в большей степени выявлять труднодиагностируемые поздние и скрытые формы сифилиса: в России для диагностики скрытых и поздних форм используют один нетрепонемный и не менее двух трепонемных тестов, тогда как в Кыргызстане — один нетрепонемный текст в сочетании с трепонемным при любой клинической форме сифилиса. В 2021 и 2022 гг. в обеих странах отмечался рост заболеваемости сифилисом в данной возрастной группе, суммарный прирост которой в Российской Федерации составил 71,2% по отношению к 2020 г., в Кыргызской Республике — всего 37,5%. И если рост заболеваемости в Кыргызстане можно объяснить действующими ограничительными мероприятиями в период коронавирусной инфекции, то в России наряду с этим значительно (до 46%) увеличилась доля иностранных граждан-мигрантов в общей структуре заболеваемости сифилисом, у которых в более чем в 80% случаев выявлены поздние и другие неуточненные формы заболевания.

Особого внимания требует тот факт, что дозировки лекарственных препаратов для лечения сифилиса, курсы терапии и сроки клинико-серологического контроля как маркера излеченности пациентов после получения специфического лечения в Кыргызской Республике меньше, чем в Российской Федерации, что может приводить к недолеченным случаям заболевания, переходящим в скрытые поздние формы. В 2022 г. доля зарегистрированных случаев сифилиса у иностранных граждан-мигрантов составила 46% всех выявленных случаев заболевания в Российской Федерации, из них 30% больных сифилисом являлись гражданами Кыргызской Республики, у которых в большинстве случаев выявлялись скрытые и неуточненные формы заболевания, обусловленные в том числе и указанными выше причинами, в связи с чем представляются целесообразными разработка и внедрение единых подходов к диагностике и терапии сифилиса на территории двух стран.

About the authors

Margarita R. Rakhmatulina

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: rahmatulina@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3039-7769
SPIN-code: 6222-8684

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Deputy Director for Organizational and Analytical Work

Россия, Moscow

Elena Y. Novoselova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Author for correspondence.
Email: novoselova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-1907-2592
SPIN-code: 6955-5842

Head of the Group of the Scientific and Organizational Department

Россия, Moscow

Dilara M. Yusupova

Republican Center for Dermatovenereology; Kyrgyz State Medical Institute of Retraining and Advanced Training named after S.B. Daniyarova

Email: d.usupova@mail.ru

MD, Cand. Sci. (Med.), Director, Acting Associate Professor

Киргизия, Bishkek; Bishkek

Dano A. Sadykova

Kyrgyz State Medical Institute of Retraining and Advanced Training named after S.B. Daniyarova

Email: s.dano1@mail.ru

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor, Head of the Professorial Cycle of Dermatovenereology and Dermatocosmetology

Киргизия, Bishkek

References

Supplementary files