Эпидемиологические и клинические аспекты заболеваемости сифилисом в Российской Федерации и Кыргызской Республике: сравнительный анализ

Полный текст

Основной текст статьи

Введение

Советский период отечественной дерматовенерологии характеризовался научными достижениями в разработке эффективных методов лечения сифилиса с помощью пенициллинотерапии, созданием широкой сети кожно-венерологических диспансеров, охватившей всю территорию страны, усовершенствованием подготовки практикующих врачей-дерматовенерологов. В крупных регионах были организованы научно-исследовательские кожно-венерологические институты, обеспечивавшие научно-организационное руководство по лечению и профилактике кожных и венерических болезней. Все это позволило снизить уровень заболеваемости сифилисом в послевоенный период и держать под контролем ситуацию с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) [1].

После распада СССР в бывших союзных республиках происходили свои уникальные социально-экономические преобразования, затронувшие, в том числе и медицинскую сферу. Основными чертами создаваемой модели здравоохранения в Кыргызской Республике стали многоукладность и формирование инфраструктуры, соответствующей потребностям населения в медицинской помощи и финансовым ресурсам. На территории страны была создана и функционирует в настоящее время комплексная интегрированная система, состоящая из государственного, муниципального и частного секторов здравоохранения, а медицинские организации классифицируются по типам, видам и уровням оказания медико-санитарной помощи.

В постсоветский период как в России, так и в бывших союзных республиках отмечался резкий подъем уровня заболеваемости сифилисом, в некоторых государствах принявший беспрецедентный характер (рис. 1). За 1990-1997 годы заболеваемость сифилисом выросла: в Казахстане – в 192,2 раза (с 1,4 до 269,1 случая на 100 тыс. населения), в Белоруссии – в 73,7 раза (с 2,7 до 199,1 случая на 100 тыс. населения), в Киргизии – в 83,9 раза (с 2,0 до 167,8 случая на 100 тыс. населения), в России – в 52,3 раза (с 5,3 до 277,3 случая на 100 тыс. населения), в Узбекистане – в 26,0 раз (с 1,8  до 46,9 случая на 100 тыс. населения), в Молдавии – в 14,1 раза (с 15,8 до 222,4 случая на 100 тыс. населения), в Таджикистане – в 12,4 раза (с 1,6 до 19,9 случая на 100 тыс. населения), в Армении – в 4,1 раза (с 3,7 до 15,3 случая на 100 тыс. населения), в Азербайджане – в 3,5 раза (с 2,7 до 9,5 случая на 100 тыс. населения) [2]. 

В период советского здравоохранения профилактика, диагностика и лечение сифилиса были строго регламентированы Министерством здравоохранения, что в некоторой степени замедляло процесс внедрения новых, более прогрессивных методов и способов терапии данного заболевания, которые успешно использовались за пределами страны. После дезинтеграции СССР в Российской Федерации были разработаны нормативно-правовые документы в соответствии с требованиями международных протоколов (руководств) ведения больных сифилисом и с использованием принципов доказательной медицины. В настоящий момент в России обследование на сифилис и лечение пациентов регламентируются клиническими рекомендациями «Сифилис», утвержденными Научно-практическим советом Минздрава России, и стандартами оказания медицинской помощи при сифилисе; также остается действующим приказ Минздрава России №87 от 26.03.2001 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса», определяющий подходы к диагностике данного заболевания [3-5].

В Кыргызской Республике в 2012 году при техническом содействии Немецкого общества по международному сотрудничеству «GIZ» и проекта «Качественное здравоохранение» Агентства США по международному развитию «USAID» было разработано «Клиническое руководство по лечению и диагностике сифилиса, гонореи и хламидиоза на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики», действующее и на сегодняшний день. Также в целях оптимизации и совершенствования дерматовенерологической службы, эффективной организации и повышения качества оказания медицинской помощи в Кыргызской Республике в 2018 году был издан приказ №25 «О мерах профилактики инфекций, передающихся половым путем, кожных заболеваний и лепры» [6-16].

Анализ заболеваемости сифилисом в Российской Федерации и Кыргызской Республике в постсоветский период

В 1997 году во многих странах бывшего СССР заболеваемость сифилисом достигла пиковых значений, составив в Российской Федерации 277,3 случая на 100 тыс. населения, в Киргизии – 167,8 случая на 100 тыс. населения. Реализация комплекса мер по предупреждению распространения заболевания в России привела к тому, что в 1997-2020 годы заболеваемость сифилисом неуклонно снижалась в среднем на 12,3% в год вплоть до 2021 года, когда был зарегистрирован рост заболеваемости на 39,4% по отношению к 2020 году (с 10,4 до 14,5 случая на 100 тыс. населения). В 2022 году заболеваемость сифилисом стала на 30,3% выше аналогичного показателя 2021 года и на 25,2% выше показателя доковидного 2019 года (15,1 случая на 100 тыс. населения).

В Кыргызской Республике в 1997-2010 годах также наблюдалось стабильное снижение заболеваемости сифилисом в среднем на 15,9% в год, за данный период уровень заболеваемости снизился в 10,2 раза (с 167,8 до 16,5 случая на 100 тыс. населения), в дальнейшем (в 2011-2022 годы) заболеваемость имела динамические колебания с периодами роста и снижения. В 2022 году заболеваемость сифилисом в Киргизии составила 5,0 случаев на 100 тыс. населения, что в 33,6 раза ниже аналогичного показателя 1997 года и в 3,8 раза ниже соответствующего российского показателя (рис. 2).

При анализе показателей заболеваемости сифилисом среди возрастных групп в Российской Федерации и Кыргызской Республике прослеживаются схожие тенденции. В России в возрастной популяции от 0 до 14 лет в 2022 году заболеваемость сифилисом составляла 0,2 случая на 100 тыс. соответствующего населения, что в 5,5 раза ниже аналогичного показателя 2014 года (1,1 случая на 100 тыс. соответствующего населения). Сопоставимо равнозначный процесс снижения заболеваемости сифилисом наблюдался в соответствующей возрастной группе и в Кыргызской Республике – в 6,0 раз (с 0,6 случая в 2014 году до 0,1 случая в 2022 году). В целом в двух странах наблюдались схожие показатели заболеваемости у детей в возрасте от 0 до 14 лет (рис. 3).

В возрастной категории от 15 до 17 лет в Российской Федерации в 2021 и 2022 годах был зарегистрирован рост заболеваемости сифилисом по сравнению с 2020 годом – на 50,0%. Однако за 2014-2022 годы заболеваемость сифилисом у подростков существенно снизилась – на 78,6% (с 15,4 до 3,3 случая на 100 тыс. соответствующего населения). В Кыргызской Республике в тот же период времени заболеваемость сифилисом в возрастной группе от 15 до 17 лет была значительно ниже, варьируя от 1,3 до 0,3 случая на 100 тыс. соответствующего населения. По состоянию на 2022 год заболеваемость сифилисом у подростков Российской Федерации превышает аналогичный показатель в Кыргызской Республике в 5,5 раза (рис. 4).

В возрастной группе 18 лет и старше заболеваемость сифилисом в России в 2014 году составляла 30,3 случая на 100 тыс. соответствующего населения, в Кыргызской Республике – 28,8 случая на 100 тыс. соответствующего населения, разница между двумя показателями была несущественной (4,9%). В 2021 и 2022 годы в Российской Федерации в данной возрастной группе наблюдался резкий подъем уровня заболеваемости сифилисом, который в сумме составил 71,2% по отношению к 2020 году, что во многом было обусловлено увеличением данного показателя среди иностранных граждан-мигрантов (с 2801 случая в 2020 году до 12748 случаев в 2022 году). По этой причине заболеваемость сифилисом за 2014-2022 годы снизилась лишь на 21,1% (с 30,3 до 23,9 случая на 100 тыс. соответствующего населения). В 2021 и 2022 годы в Кыргызской Республике также наблюдался рост заболеваемости сифилисом в возрастной группе 18 лет и старше, составивший в сумме 37,5%, но за 2014-2022 годы уровень заболеваемости снизился более значительно – на 72,6% (с 28,8 до 7,9 случая на 100 тыс. соответствующего населения). Соответственно, в 2022 году разница между показателями заболеваемости сифилисом в данной возрастной группе в Российской Федерации и Кыргызской Республике составляла уже 66,9%, что в 13,6 раза выше аналогичного показателя 2014 года (рис. 5).

Таким образом, заболеваемость сифилисом в 2022 году по отношению к 1997 году в Российской Федерации снизилась на 93,2% (с 277,3 до 18,9 случая на 100 тыс. населения), в Кыргызской Республике – на 97,0% (с 167,8 до 5,0 случая на 100 тыс. населения). За 2014-2022 годы процент снижения заболеваемости сифилисом в возрастной группе от 0 до 14 лет в России и Киргизии был сопоставимо равнозначный и составлял соответственно 81,8% и 83,3%. Заболеваемость сифилисом в группе подростков от 15 до 17 лет в Российской Федерации за этот же период времени снизилась на 78,6%, в то время как в Кыргызской Республике аналогичный показатель составлял 53,8%. В возрастной группе 18 лет и старше в России уровень заболеваемости сифилисом снизился лишь на 21,1%, что во многом было обусловлено значительным ростом данного показателя в 2021 и 2022 годах за счет увеличения доли иностранных граждан-мигрантов в структуре заболеваемости сифилисом; в Киргизии процент снижения заболеваемости сифилисом у взрослых лиц составил 72,6%, что в 3,4 раза выше аналогичного показателя в Российской Федерации. Однако, несмотря более на низкие показатели заболеваемости сифилисом у взрослого населения в Кыргызской Республике (7,9 случая на 100 тыс. соответствующего населения) на долю иностранных граждан-мигрантов из Киргизии в структуре заболеваемости сифилисом в Российской Федерации в 2022 году приходилось 13,8% (3824 случая).

Анализ числа случаев врожденного сифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике в 1995-2022 годы

После распада СССР ослабление работы первичного звена здравоохранения по постановке на учет женщин на ранних сроках беременности и позднее обращение или необращение беременных, больных сифилисом, за медицинской помощью, являлись основными причинами несвоевременного выявления заболевания и неполноценного лечения. Это привело к тому, что с 1993 года в Российской Федерации число случаев врожденного сифилиса стало увеличиваться в геометрической прогрессии, достигнув пикового значения в 1998 году – 849 случаев (рис. 6). В Кыргызской Республике в 1995 году было зарегистрировано 12 случаев врожденного сифилиса, в 1999 году данный показатель вырос в 7,7 раз, достигнув максимального значения – 93 случая [17, 18]. В отличие от многих других инфекций новорожденных детей врожденный сифилис можно предупредить и полностью ликвидировать за счет эффективного скрининга беременных в рамках дородового наблюдения, что в конечном итоге позволит снизить частоту самопроизвольных абортов, мертворождений, преждевременных родов, рождения маловесных детей и перинатальную смертность [19]. Проведение серологических исследований на сифилис в рамках скрининга у беременных с последующим лечением серопозитивных женщин был оправданным и недорогим методом профилактики врожденного сифилиса, который позволил снизить число случаев данного заболевания в России в 53,1 раза (с 849 случаев в 1998 году до 16 случаев в 2022 году), в Киргизии – в 23,2 раза (с 93 случаев в 1999 году до 4 случаев в 2022 году).

Согласно клиническим рекомендациям «Сифилис», в Российской Федерации стандартное серологическое обследование беременных включает 3-кратное тестирование (при первичном обращении в I триместре, во II и III триместрах), в Киргизии – 2-кратное тестирование (в ранние сроки до 12 недель и в 30 недель беременности). При этом в двух странах для диагностики данного заболевания используется комбинация нетрепонемного и трепонемного тестов, а специфическое лечение данной категории больных проводится по общепринятым схемам согласно установленному диагнозу.

Таким образом, единый своевременный подход к дородовому обследованию беременных и, при необходимости проведение их специфического и/или профилактического лечения позволили значительно уменьшить число случаев врожденного сифилиса как в Российской Федерации, так и в Кыргызской Республике.

Анализ числа случаев нейросифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике в 1999-2022 годы

Нейросифилис представляет собой симптомокомплексы, возникающие при поражении нервной системы бледной трепонемой, которые по мере прогрессирования заболевания трансформируются один в другой или сосуществуют в виде динамического состояния, вследствие чего, диагностика данного заболевания основывается на клинической картине, данных неврологического и офтальмологического обследования, магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии головного мозга, положительных серологических реакциях на сифилис и результатах исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) [5, 18].

На фоне общего снижения заболеваемости сифилисом в 1999-2022 годы в Российской Федерации наблюдалась тенденция увеличения числа случаев нейросифилиса с достижением максимального показателя в 2017 году (1263 случая). В 2022 году было выявлено 577 случаев данного заболевания, что в 4,0 раза выше аналогичного показателя 1999 года (144 случая), но в 2,2 раза ниже – показателя 2017 года.

В 1999-2022 годы в Киргизии число случаев нейросифилиса варьировало от нулевых показателей в 1999 и 2016 годах до максимального значения – 16 случаев в 2007 году (рис. 7).

В Российской Федерации спинномозговая пункция и исследование СМЖ проводится пациентам с неврологическими, офтальмологическими, отологическими, психиатрическими симптомами при любой стадии сифилиса; пациентам с сочетанием сифилиса и ВИЧ-инфекции; при поздних и скрытых формах сифилиса; при злокачественном течении раннего сифилиса, даже при отсутствии неврологической симптоматики; при вторичном сифилисе с проявлениями в виде лейкодермы, алопеции, а особенно при их сочетании; при наличии ранних и поздних специфических поражений внутренних органов; при подозрении на врожденный сифилис; при отсутствии негативации нетрепонемных тестов после проведения специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса; при увеличении степени позитивности или титра серологических тестов у пациентов в процессе клинико-серологического контроля (наблюдения) после лечения поздних и неуточненных форм сифилиса; при снятии с учета пациентов с нейросифилисом и серологической резистентностью. Для диагностики нейросифилиса проводится цитологическое исследование цереброспинальной жидкости для выявления изменений количественного состава клеток и уровня белка, в сочетании с серологическими тестами (реакция микропреципитации (РМП), тест быстрых плазменных реагинов (VDRL), реакция иммунофлюоресценции (РИФ) с цельным ликвором, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА)_IgM+IgG, иммуноблотинг (ИБ)).

В Кыргызской Республике, согласно действующему приказу №25 от 17.01.2018 «О мерах профилактики инфекций, передающихся половым путем, кожных заболеваний и лепры», люмбальная пункция проводится всем пациентам с ВИЧ-инфекцией и положительными серологическими реакциями на сифилис, пациентам с неврологическими симптомами при любой стадии сифилиса и при подозрении на возможную этиологическую роль сифилитической инфекции при поражении глаз и сердечно-сосудистой системы. Спинномозговая жидкость исследуется с использованием цитологических методов и серологических реакций (РПР, РПГА, VDRL, РИФ_абс.).

Таким образом, на протяжении анализируемого периода заболеваемость нейросифилисом в Кыргызской Республике была значительно ниже таковой в Российской Федерации, что может объясняться не только сложностью диагностики данного заболевания в связи с многоликостью клинических проявлений сифилитического процесса, но и более низким процентом исследования СМЖ у больных в Кыргызской Республике по причине ограниченных по сравнению с Российской Федерацией показаний для люмбальной пункции, что может приводить к нераспознанному сифилитическому поражению центральной нервной системы.

Известно, что поздние формы сифилиса, в том числе нейросифилис, возникают спустя многие годы после заражения и в большинстве случаев протекают бессимптомно или со слабо выраженными клиническими проявлениями, что значительно затрудняет диагностические мероприятия для подтверждения диагноза. Как правило, данные случаи заболевания выявляются при всех видах медицинских осмотров, а также при обследовании в соматических стационарах.

За 2011-2022 годы в Российской Федерации доля числа случаев позднего сифилиса, в том числе его скрытых форм, в общей структуре заболеваемости увеличилась в 5,3 раза (с 8,0% до 42,8%), доля других и неуточненных форм – в 3,4 раза (с 5,8% до 19,7%), что может свидетельствовать как о неадекватно проведенных диагностике и терапии в анамнезе, так и о существующих недостатках в системе профилактики распространения заболевания.

В Кыргызской Республике за 2011-2022 годы были зарегистрированы аналогичные изменения в структуре заболеваемости сифилисом, заключавшиеся в росте числа случаев позднего скрытого сифилиса в 5,1 раза (с 0,7% до 3,6%), однако их доля в структуре всех форм сифилиса была существенно ниже, чем в Российской Федерации.  

Обращает на себя внимание, что среди иностранных граждан-мигрантов, в том числе из Кыргызской Республики, проходивших медицинское освидетельствование в Российской Федерации, доля числа случаев позднего сифилиса также выросла – в 3,4 раза (с 18,5% в 2011 году до 63,1% в 2022 году), доля других неуточненных форм – в 3,3 раза (с 6,7% в 2011 году до 22,0% в 2022 году). В 2022 году в Российской Федерации было зарегистрировано 11897 случаев позднего сифилиса, из них на долю мигрантов приходилось 65,7% (7815 случаев), и 5462 случая других и неуточненных форм заболевания, из них на долю иностранных граждан приходилось 49,9% (2723 случая). Следовательно, иностранные граждане-мигранты приезжают в Россию уже инфицированные T. pallidum, а значительная часть других и неуточненных форм сифилиса, выявленных у них, объясняется отсутствием у данной категории граждан финансовой возможности для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

Лабораторная диагностика сифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике

Во всем мире основным методом диагностики сифилиса является определение антител к бледной трепонеме серологическими методами исследования – нетрепонемными (РМП или РПР (экспресс-тест на реагины плазмы)) и трепонемными РПГА, ИФА, РИФ, реакция иммобилизации (бледных) трепонем (РИБТ), ИБ, метод иммунохемилюминесценции (ИХЛА), метод иммунохроматографии (ИХА)) тестами.

Согласно нормативным документам, действующим в двух странах, для массового скрининга населения с целью выявления лиц, больных активными формами сифилиса, используются нетрепонемные тесты, достоинством которых является их низкая стоимость, техническая простота и быстрое получение результатов [5, 20].

Для выявления сифилитической инфекции в особых целевых группах, таких как  беременные, в том числе направляемые на искусственное прерывание беременности, доноры крови, спермы и тканей, пациенты психиатрического, неврологического, кардиологического, офтальмологического и оториноларингологического профиля и ВИЧ-инфицированные лица, в России используется комбинация нетрепонемных (РПМ или РПР) и трепонемных (РПГА или ИФА или ИБ или РИФ или РИБТ) тестов. В тоже время в Кыргызской Республике для этих же групп населения при скрининге используют классическую серологическую реакцию, но для постановки окончательного диагноза сифилис проводят комплекс серологических реакций (РПР+ИФА или РПР+РПГА или РМП+ИФА или РМП+РПГА). Исследования для подтверждения диагноза проводят только в государственных учреждениях при соблюдении процедур внутреннего контроля качества, которые выполняются на всех этапах диагностики.

В Российской Федерации лабораторная диагностика сифилиса может проводиться не только в государственных, но и в частных медицинских организациях, имеющих лицензию на данный вид медицинской деятельности. Согласно клиническим рекомендациям, одобренным Научно-практическим Советом Минздрава России, для подтверждения диагноза сифилис также используют комбинацию нетрепонемного в количественном варианте постановки совместно с трепонемным тестом. При этом для диагностики скрытых и поздних форм сифилиса используют не менее двух серологических тестов: РПГА и/или ИФА_IgM+IgG и/или РИФ_абс/200 и/или ИБ_IgM+IgG и/или РИБТ и/или ИХЛА. В российских лабораториях для серологической диагностики сифилиса используются тест-системы российского, французского, израильского, корейского, китайского и австрийского производства, зарегистрированные в едином реестре медицинских изделий Росздравнадзора. Контроль качества лабораторной диагностики сифилиса в стране проводится Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

В централизованных лабораториях дерматовенерологической службы Кыргызской Республики в зависимости от уровня организации здравоохранения выполняется различный спектр серологических исследований: в Республиканском центре дерматовенерологии, Ошском межобластном Центре дерматовенерологии и областных Центрах семейной медицины – РПР, РМП, РПГА и ИФА; в лабораториях при городских и районных Центрах семейной медицины – только РПР и РПГА, в территориально отдаленных от центра медицинских организациях, таких как группы семейных врачей и фельдшерско-акушерские пункты, выполняется только РПР. Для серологической диагностики сифилиса в лабораториях используются тест-системы российского, корейского, бельгийского, немецкого и польского производства. Контроль качества лабораторной диагностики проводится в рамках Национальной программы внешней оценки качества 2 раза в год на базе Республиканского научно-практического центра контроля качества лабораторной диагностики инфекционных болезней и Научно-производственного объединения «Профилактическая медицина» Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Межлабораторные сличительные испытания в регионах Кыргызской Республики проводятся на базе Республиканского центра дерматовенерологии.

Таким образом, подходы к лабораторной диагностике сифилиса в двух странах отличаются несущественно, однако в Российской Федерации обследование пациентов на сифилис и проведение им серологических тестов осуществляется в медицинских организациях и лабораториях любых видов собственности, имеющих лицензию на осуществление данного вида деятельности, в Кыргызской Республике большинство медицинских организаций и лабораторий являются государственными.

Терапия сифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике

Специфическое лечение сифилиса проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях [5]. Препаратами выбора для лечения различных форм сифилиса в России и Киргизии являются антибиотики пенициллинового ряда. Как альтернативные препараты, при непереносимости пенициллина и его производных, используются макролиды, тетрациклины и цефалоспорины (табл. 1).

Согласно российским клиническим рекомендациям и клиническому руководству Кыргызской Республики схемы лечения регламентированы для каждой формы сифилиса. При этом в Киргизии лечение первичного, вторичного и раннего скрытого сифилиса возможно в медицинских организациях первичного уровня здравоохранения (городские и районные Центры семейной медицины), лечение позднего скрытого, висцерального, нейросифилиса и гуммозного сифилиса осуществляется только в медицинских организациях вторичного и третичного уровня здравоохранения (в Республиканском центре дерматовенерологии, Ошском межобластном Центре дерматовенерологии и областных Центрах семейной медицины). В России проводить терапию сифилиса могут врачи-специалисты любой медицинской организации, имеющей лицензию на данный вид медицинской деятельности, вне зависимости от формы собственности. Рекомендованные схемы лечения сифилиса препаратами, применяемые в двух странах, представлены в табл. 2, при этом обращает на себя внимание, что в Киргизии дозировки лекарственных препаратов меньше, а курсы терапии короче, чем в России. Кроме того, бензилпенициллина натриевая соль в Кыргызской Республике применяется только для лечения нейросифилиса, в то время как в Российской Федерации данный препарат используют при лечении всех форм сифилиса, включая скрытые и поздние.

Терапию нейросифилиса в обоих странах проводят в стационарных условиях путем внутривенного введения антибактериального препарата для обеспечения достаточной концентрации лекарственного вещества в цереброспинальной жидкости, препаратом выбора является бензилпенициллина натриевая соль, альтернативными препаратами – цефтриаксон и доксициклин.

В российских клинических рекомендациях указаны схемы лечения раннего нейросифилиса, диагностированного в числе других форм вторичного сифилиса, и позднего нейросифилиса, различие терапии которых заключается в количестве назначенных курсов антибиотиков: однократный курс – при ранних формах, двукратный курс – при поздних формах. В Киргизии, согласно схемам лечения, прописанным в клиническом руководстве, пациентам с ранними и поздними формами нейросифилиса назначают однократный курс антибактериальных препаратов (табл. 3).

Как известно, при поздних формах сифилиса, в том числе нейросифилиса, немногочисленные сохранившиеся в тканях бледные трепонемы постепенно теряют свои антигенные свойства, и ведущая роль переходит к реакциям клеточного иммунитета. На фоне снижения гуморального иммунитета падает напряженность гуморального ответа и уменьшается количество специфических антител, что сопровождается негативацией серологических тестов [21, 22]. Более краткосрочные курсы терапии, применяемые для лечения сифилиса, в том числе нейросифилиса, в Кыргызской Республике, могут не обеспечивать достаточно устойчивую трепонемоцидную концентрацию препарата для эффективной излеченности пациентов, что в дальнейшем может приводить к развитию скрытых форм заболевания, при этом серологические тесты могут давать как сомнительный, так и ложноотрицательный результат.

Таким образом, в двух странах для лечения различных форм сифилиса применяются одинаковые группы антибактериальных препаратов (пенициллины, тетрациклины, макролиды и цефалоспорины). В Российской Федерации лечение больных сифилисом осуществляется в медицинских организациях частной и государственной собственности, в Кыргызской Республике – только в государственных учреждениях, при этом курсы лечения сифилиса, утвержденные клиническим руководством страны, по продолжительности применения лекарственных препаратов короче, чем в России.

Клинико-серологический контроль после специфического лечения сифилиса в Российской Федерации и Кыргызской Республике

Успешность проведенной терапии пациентов с сифилисом оценивается по результатам серологических тестов. В России клинико-серологический контроль после окончания специфического лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных тестов. В случае устойчивой негативации нетрепонемных тестов в течение 12 месяцев клинико-серологический контроль может быть прекращен. Пациенты с поздними формами сифилиса, у которых результаты нетрепонемных тестов после лечения нередко остаются положительными, находятся под наблюдением не менее 5 лет. Пациентам после лечения нейросифилиса в обязательном порядке показано исследование спинномозговой жидкости 1 раз в 6-12 месяцев на протяжении всего срока наблюдения. Решение о прекращении клинико-серологического контроля этих пациентов по прошествии 5 лет или о его продлении принимается индивидуально после консультации врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-терапевта, исследования цереброспинальной жидкости, выполнения эхо-КГ, ЭКГ [5].

В Киргизии клинико-серологический контроль пациентов с первичным сифилисом осуществляется через 3, 6 и 12 месяцев в течение одного года, с вторичным и ранним скрытым сифилисом – через 3, 6, 12, 24 месяцев после завершения лечения.  При этом данная категория лиц подлежит снятию с учета до истечения одного года при негативации РПР/РМП во время лечения или в первые 3 месяца после его окончания, или снижении титра антител в 4 и более раз. Больные поздним скрытым, гуммозным и висцеральным сифилисом  состоят на диспансерном наблюдении в течение трех лет с прохождением клинико-серологического обследования через 3, 6 и 12 месяцев в первый год и каждые 6 месяцев в течение второго и третьего года наблюдения. Пациентам после лечения нейросифилиса рекомендуется диспансерное наблюдение в течение 3 лет с исследованием спинномозговой жидкости 1 раз в год [8].

Таким образом, сроки клинико-серологического контроля пациентов после специфического лечения в Киргизии являются более короткими: до 2 лет – с ранним сифилисом, до 3 лет – с поздними формами сифилиса, включая нейросифилис. В России же сроки наблюдения за пролеченными пациентами варьируют, а решение о прекращении клинико-серологического контроля за ними принимается в индивидуальном порядке: для пациентов с ранними формами сифилиса – при стойкой негативации нетрепонемных тестов в течение одного года, для пациентов с поздним сифилисом и нейросифилисом сроки могут составлять более 5 лет.

Заключение

Нормативно-правовые акты, регламентирующие обследование на сифилис и его лечение в Российской Федерации и Кыргызской Республике, за последние десятилетия претерпели ряд изменений, но в конечном итоге позволяют регулировать и держать под контролем ситуацию с заболеваемостью сифилисом.  

После достижения пикового значения уровня заболеваемости сифилисом в 1997 году, в России и Киргизии регистрировалась равнозначная тенденция снижения, к 2022 году заболеваемость в Российской Федерации снизилась на 93,2%, в Кыргызской Республике – на 97,0%. Заболеваемость в группе детей от 0 до 14 лет также имела сопоставимо равнозначный процент снижения в Российской Федерации – на 81,8% и в Кыргызской Республике – на 83,3%, что свидетельствует об эффективных программах профилактики распространения заболевания в данной возрастной группе. С учетом единого своевременного подхода к дородовому обследованию беременных процесс снижения числа случаев врожденного сифилиса был также сопоставимо равнозначный (на 98,1% – в России, на 95,7% – в Киргизии). Заболеваемость в группе подростков 15-17 лет в Российской Федерации стабильно снижалась в среднем на 25,8% в год, а ее рост в постковидный период (2021-2022 годы) также, как и рост заболеваемости в возрастной группе старше 18 лет, так и в целом по стране, был обусловлен ограничением получения специализированной медицинской помощи в полном объеме в период пандемии COVID-19. Заболеваемость в возрастной категории от 15 до 17 лет в Кыргызской Республике имела динамические колебания с периодами роста и снижения, однако на протяжении всего периода была значительно ниже таковой в России. Процесс снижения заболеваемости сифилисом в доковидный период в популяции лиц старше 18 лет в Российской Федерации был менее выражен и составлял в среднем 9,2% в год, в Кыргызской Республике – 19,9% в год. Возможным объяснением данной ситуации является применение наибольшего числа серологических тестов для подтверждения диагноза, что позволяет в большей степени выявлять труднодиагностируемые поздние и скрытые формы сифилиса: в России для диагностики скрытых и поздних форм используют один нетрепонемный и не менее двух трепонемных тестов, тогда как в Киргизии один нетрепонемный в сочетании с трепонемным при любой клинической форме сифилиса. В 2021 и 2022 годы в обоих странах отмечался рост заболеваемости сифилисом в данной возрастной группе, суммарный прирост которой в Российской Федерации составил 71,2% по отношению к 2020 году, в Кыргызской Республике аналогичный показатель был всего 37,5%. И если рост заболеваемости в Киргизии можно объяснить действующими ограничительными мероприятиями в период коронавирусной инфекции, то в России наряду с этим значительно (до 46%) увеличилась доля иностранных граждан-мигрантов в общей структуре заболеваемости сифилисом, у которых в более чем в 80% случаев выявлены поздние и другие неуточненные формы заболевания. Особого внимания требует тот факт, что дозировки лекарственных препаратов для лечения сифилиса, курсы терапии и сроки клинико-серологического контроля, как маркера излеченности пациентов после получения специфического лечения в Кыргызской Республике меньше, чем в Российской Федерации, что может приводить к недолеченным случаям заболевания, переходящим в скрытые поздние формы. В 2022 году доля зарегистрированных случаев сифилиса у иностранных граждан-мигрантов составила 46% от всех выявленных случаев заболевания в Российской Федерации, из них 30% больных сифилисом являлись гражданами Кыргызской Республики, у которых в большинстве случаев выявлялись скрытые и неуточненные формы заболевания, обусловленные, в том числе и вышеуказанными причинами, в связи с чем представляется целесообразным разработка и внедрение единых подходов к диагностике и терапии сифилиса на территории двух стран.

Об авторах

Елена Юрьевна Новоселова

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: novoselova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-1907-2592
SPIN-код: 6955-5842

руководитель группы научно-организационного отдела 

Россия, 107076, Россия, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Маргарита Рафиковна Рахматулина

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: rahmatulina@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3039-7769
SPIN-код: 6222-8684

заместитель директора по организационно-аналитической работе, д.м.н., профессор

Россия, 107076, Россия, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Дилара Мухтаровна Юсупова

Республиканский Центр дерматовенерологии

Email: d.usupova@mail.ru

директор Республиканского Центра дерматовенерологии,  и.о. доцента профессорского цикла дерматовенерологии и дерматокосметологии Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова, к.м.н.

Киргизия, 720075, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Суеркулова, 1а

Дано Авасхановна Садыкова

Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова

Email: s.dano1@mail.ru

заведующая профессорским циклом дерматовенерологии и дерматокосметологии Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова, к.м.н., доцент

Киргизия, 720017, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Жоомарта Боконбаева, 144а

Список литературы

Дополнительные файлы