Connective tissue disease in the practice of a cosmetologist and dermatologist. Features of diagnosis and management of patients

Full Text

В состав кожи человека входит соединительная ткань и при этом кожа является самым большим по площади органом человека [1]. Именно поэтому изменения функционирования соединительной ткани на ранних этапах можно увидеть по изменениям кожи. За строение соединительной ткани отвечают гены, при мутациях которых происходит нарушение функционирования многих органов [2]. При этом первоначальные механические свойства соединительной ткани (проявляющиеся в состоянии и функционировании межклеточного матрикса) влияют на фибробласты, в том числе при заживлении ран. Именно поэтому первоначальные нарушения механических свойств кожи ведут к повышению риска формирования рубца при заживлении ран [3].

Врачи-косметологи часто проводят эстетическую коррекцию инволюционных изменений лица, а среди пациентов, имеющих нарушение строения соединительной ткани, показано преобладание преждевременного старения лица, поэтому вероятность попадания таких пациентов на обычный косметологический прием повышена [4]. Эти же пациенты имеют повышенные риски осложнений после эстетических процедур. Другими исследованиями выявлены особенности сочетанной дерматологической патологии с дисплазией соединительной ткани, в том числе в развитии осложнений назначаемого лечения [5]. Все это показывает значимость своевременной диагностики дисплазии соединительной ткани врачами-косметологами и дерматологами, однако в настоящее время достаточно небольшое количество исследований посвящено кожным проявлениям дисплазии соединительной ткани. Целью настоящего обзора стала интеграция российского и зарубежного опыта в отношении дисплазии соединительной ткани и выделение аспектов, наиболее значимых для врачей-дерматологов и косметологов.

В настоящей работе проведен анализ российских и международных баз данных, включая MedLine, PubMed, elibrary.ru, Wiley Online Library, Web of Science в период с 2011 по 2021 г. (10 лет). Поиск осуществлялся на русском и английском языках с использованием терминов: коллаген, сборка коллагена, коллагенопатии, соединительная ткань, дисплазия, заболевания соединительной ткани. При отборе источников исключались публикации, затрагивающие аутоиммунную патологию соединительной ткани, а также дублирующиеся публикации, в результате отобрано 83 работы, на основании которых и базируется настоящий обзор.

Терминология

Наиболее принятым в России термином, описывающим нарушение функционирования соединительной ткани, является дисплазия соединительной ткани. В литературе также можно встретить термины «дисфункция или слабость соединительной ткани», «мезенхимальная дисплазия», «синдром соединительнотканной дисплазии», «неклассические формы соединительнотканной дисплазии».

Термин «дисплазия» происходит от древнегреческого: δυσ- — приставка, отрицающая положительный смысл слова, и πλάσις — образование, формирование. К дисплазиям соединительной ткани относятся патологии волокон и основного вещества соединительной ткани, имеющие генетическую обусловленность. Морфологические изменения могут быть разнообразными: нарушение формирования спиралей коллагена, эластических волокон, гликопротеинов и протеогликанов, а также изменения и нарушения функционирования фибробластов [6, 7]. При этом отдельно в группу мукополисахаридозов относят нарушение обмена кислых гликозаминогликанов, а при дисплазии соединительной ткани — основная группа пациентов с патологией обмена коллагена (коллагенопатии). Заболевание может протекать с разнообразием клинических проявлений, объединенных в фенотипы по внешним и/или висцеральным синдромам. Синдромы могут протекать изолированно, доброкачественно, а могут вовлекаться в симптомокомплекс других дисплазий соединительной ткани [8].

Наиболее изучены наследственные дисплазии соединительной ткани, развитие которых обусловлено генетической мутацией, они имеют сравнительно низкую распространенность. Так, популяционная распространенность несовершенного остеогенеза 1:10000, синдрома Элерса — Данлоса — 1:100000, синдрома Марфана — 1:10000–1:15000 [9–11]. И долгое время именно к наследственным дисплазиям соединительной ткани внимание было обращено в большей степени.

На развитие дисплазий соединительной ткани (ранее использовался термин «недифференцированные») оказывают влияние факторы внешней среды (дефицит макро/микроэлементов, витаминов, белков и пр.), несбалансированные нагрузки, загрязнение окружающей среды, стрессы, изменение климата и т. д.), при имеющейся генетической предрасположенности их распространенность достаточно высока — 1:5 [12].

За рубежом термином «дисплазия соединительной ткани» называют гетерогенную группу наследственных заболеваний (таких как синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса) [13]. Другие авторы термином “undifferentiated (mixed) connective tissue dysplasia” (недифференцированная дисплазия соединительной ткани) называют группу аутоиммунных заболеваний, включая системную красную волчанку, системный склероз, идиопатические воспалительные миопатии, синдром Шегрена и ревматоидный артрит, в связи с чем может быть некоторая путаница при переводе (в российской классификации термином «недифференцированная дисплазия соединительной ткани» называют несиндромные мультифакториальные дисплазии соединительной ткани) [14]. Некоторые исследователи применяют термин «коллагенопатии», объединяющий группу заболеваний, вызванных мутациями в генах коллагена, приводящими к измененному составу внеклеточного матрикса (таких как синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса) [15].

Также можно встретить понятие «MASS-фенотип» (Muscle, Aorta, Skeleton, Skin), который начал изучать M.J. Glesby, это пациенты с пролапсом митрального клапана, нарушениями строения скелета (аномально длинные конечности, деформации грудной клетки), стриями, но при этом их симптомы не укладываются в классический синдром Марфана [16].

Врачи-ортопеды выделяют отдельно синдром гипермобильности суставов, распространенность которого составляет от 10 до 57% (по данным разных авторов), и в генезе которого лежит нарушение соотношения между коллагеном I типа и коллагеном III типа [17, 18].

Патогенез дисплазии соединительной ткани

Основное вещество соединительной ткани представлено во всем организме и участвует в формировании стромы органов, перемычек между другими тканями, кожи и костной ткани, поэтому для дисплазий соединительной ткани характерна полиорганность и полисистемность поражений [19]. Внешнее проявление является выражением генного комплекса, воздействующего на пенетрантность и экспрессивность отдельных генов [20].

При этом заболевание возникает в том случае, когда клетки не в состоянии производить достаточное количество правильно функционирующего коллагена с правильной пространственной ориентацией и/или не могут минимизировать внутриклеточное и внеклеточное накопление дефектного коллагена. Заболевание может развиваться в результате трех дефектов:

1. Нарушение контроля выхода нефункционального коллагена из клетки с нарушением структуры матрикса или взаимодействием с другими компонентами внеклеточного матрикса.
2. Недостаточная продукция функционального коллагена с нарушением фолдинга (сборки третичной структуры молекулы) или влиянием на активность шаперонов (белков, участвующих в формировании третичной структуры белка).
3. Нарушение фолдинга может подавить функцию эндоплазматического ретикулума с накоплением внутриклеточного коллагена, а также привести к хроническому клеточному стрессу и апоптотической сигнализации.

Аномальные спирали коллагенового волокна могут быть гиперчувствительны к механическим нагрузкам [21]. А нарушение структуры и функциональная неполноценность соединительной ткани у пациентов с ДСТ могут не обеспечить адекватный противовоспалительный и репарационный ответ кожи после ее повреждения [22].

Морфологически при дисплазиях соединительной ткани возможно изменение фибробластов и внеклеточного матрикса: коллагеновых и эластических волокон, гликопротеинов и протеогликанов.

В генетических факторах отмечены мутации генов соединительно-тканных белков и ферментов, участвующих в обмене соединительной ткани. Также, по данным некоторых авторов, в развитии дисплазии соединительной ткани имеют значение дисэлементозы, в частности гипомагниемия [23]. Так, гипомагниемия может привести к нарушению механических свойств соединительной ткани по причине ингибирования синтеза структурных молекул. Дефицит микроэлементов может приводить к повышенной деградации коллагеновых, эластиновых волокон и гиалуроновой кислоты [24]. Другие важные компоненты, влияющие на проявление дисплазии соединительной ткани, — это витамин D и цитокиновый баланс, так как цитокины могут участвовать в регуляции морфогенетических процессов синтеза и деградации соединительной ткани [25, 26].

Генетические полиморфизмы

За рубежом достаточно большое количество исследований посвящено оценке вклада генетических полиморфизмов генов, ответственных за обмен и пространственную организацию коллагеновых и эластических волокон, в развитие различных патологий соединительной ткани, в России таких исследований меньше.

Больше всего исследований посвящено выявлению мутаций (новых и уже имеющихся) в генах, ответственных за синтез и пространственную организацию коллагенового волокна при наследственных коллагенопатиях [27–29]. Меньшее количество исследований оценивает вклад генетических полиморфизмов в риск развития различных патологий (мультифакториальные заболевания), среди них можно выделить (наиболее часто встречающиеся) исследования полиморфизмов генов, ответственных за синтез и пространственную организацию коллагенового волокна в разных соединительно-тканных органах, в том числе в коже. О мультифакториальных заболеваниях мы уже писали ранее [30], в развитии данных патологий имеет значение сочетание внутренних (в том числе генетических) и внешних факторов.

Так, при исследовании полиморфизмов гена COL1A1, ответственного за синтез α1-цепи коллагена I типа, была показана роль однонуклеотидных вариаций гена COL1A1 в сайте, связывающем фактор транскрипции (белок Sp1), в нарушении соотношения α1- и α2- (1- и α2-цепей) цепей в сторону увеличения α1-цепей. Таким образом, предполагается наличие коллагена I типа, состоящего только из α1-цепей. В исследовании была показана роль данного полиморфизма в возникновении несостоятельности тазового дна у женщин [31, 32]. Также оценку полиморфизма гена COL1A1 в совокупности с генетическими рисками по витамину Д используют для оценки риска снижения минеральной плотности костей и риска переломов на фоне остеопороза [33–35].

Исследованиями также была показана связь между повреждением связок коленного сустава и повреждением мышц у спортсменов и мутациями в генах COL1A1, кроме негативных мутаций в гене COL1A1 встречаются и протективные. Так, редкий полиморфизм генотипа ТТ гена COL1A1 в сайте, связывающем фактор транскрипции (белок Sp1), является протективным по отношению к разрывам крестообразной связки колена, ахиллова сухожилия и вывиху плеча [36–38].

Другими исследованиями показана роль полиморфизмов гена COL1A1 в развитии келоидных рубцов [39], изменении структуры дентина [40], появлении паховых грыж [41], развитии отосклероза [42], тяжелой миопии [43].

Роль генетических полиморфизмов коллагена III типа (COL3A1) отмечена в риске формирования фиброзных изменений кожи [44], пролапса тазового дна и недержания мочи у женщин [45, 46], дивертикула кишечника [47]. Однако в другом исследовании не обнаружено значительной связи между однонуклеотидными вариациями в COL3A1 и пролапсом тазового дна, но отмечена выраженная связь с однонуклеотидными вариациями COL14A1 (rs4870723, rs2305600, rs2305598), COL5A1 (rs3827852), COL4A2 (rs76425569, rs388222, rs2281968, rs445348) и тенденция в отношении COL14A1 (rs2305603), COL4A2 (rs74941798), COL1A1 (rs2586488, rs2249492), COL18A1 (rs1050351, rs56335679, rs55690336) [48].

В последних исследованиях больший интерес проявляется по отношению к полиморфизмам гена COL5A1, кодирующего α1-цепь коллагена V типа. Так, различными исследованиями показана его роль в риске сосудистой патологии, фибромышечной дисплазии и другой мышечной патологии [49, 50], повреждения связок у спортсменов [51, 52], в развитии истончения роговицы и кератоконусе [53].

Конечно, при этом существует достаточно большое количество исследований, продемонстрировавших отсутствие значимого вклада тех или иных полиморфизмов в развитие патологий [54, 55], поэтому роль различных полиморфизмов, влияющих на риски кожных проявлений, еще требуют дальнейшего изучения.

Кожные проявления при дисплазии соединительной ткани

Дисплазия соединительной ткани имеет прогредиентное течение, тяжесть которого зависит от сроков манифестации заболевания. Выраженность патологии зависит от сроков проявления симптомов: так, при ранней манифестации проявления заболевания с возрастом становятся более выраженными, но, с другой стороны, манифестация в более зрелом возрасте происходит реже.

Патология кожи при ДСТ может начинать формироваться с рождения и характеризуется рядом изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Одним из наиболее характерных кожных проявлений является тонкая, легкоранимая, вялая кожа, со сниженной регенерацией, в результате чего формируются рубцы (стрии, «по типу папиросной бумаги», гипертрофические и келоидные), также для пациентов характерно раннее старение.

Так, по данным исследования Н.Ю. Кононовой и соавт., преобладающими кожными клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани была легкоранимая кожа, повышенная растяжимость, вялая, рыхлая структура и стрии [56]. При оценке инволюционных изменений кожи в группе пациентов с дисплазией соединительной ткани отмечены значимые увеличения глубины носогубных складок, морщин лба и области глаз, глубины носослезной борозды.

Наличие признаков дисплазий соединительной ткани может усугублять проявление атопического дерматита у детей, при этом указывается на особую осторожность применения глюкокортикостероидов (тормозящих пролиферативную активность фибробластов и синтез коллагена) в связи с повышенным риском образования атрофических рубцов, а также возможно развитие системных осложнений [57].

Некоторые авторы гиперрастяжимость кожи, атрофию, стрии и келоидные рубцы относят к элерсоподобному фенотипу [58]. Элерсоподобный фенотип дисплазии соединительной ткани диагностируется после исключения наличия наследственной патологии (синдрома Элерса — Данлоса), при наличии двух и более малых признаков вовлечения кожи с малыми проявлениями вовлеченности мышц, суставов, сосудов [59].

Состояние соединительной ткани влияет на скорость биологического старения: по данным исследования Н.Ю. Кононовой, биологический возраст пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани был на 8–9 лет больше, чем их календарный возраст, а при самоанализе возраста эти пациентки чаще всего считали себя или моложе своего возраста, или соответствующими своему календарному возрасту [60].

У пациентов с дисплазией соединительной ткани отмечен психологический дискомфорт, социальная дезадаптация из-за возросших требований к внешнему виду, ухудшение коммуникативных способностей, снижение качества жизни [61, 62]. В одном из исследований показано снижение оценки качества жизни в группе больных акне с признаками дисплазии соединительной ткани в сравнении с группой пациентов с акне без признаков дисплазии [63]. Также отмечено снижение физической работоспособности у пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани, медленное восстановление после физических нагрузок, общая астенизация, отмечались повышение восприятия боли и снижение самооценки общего состояния здоровья, высокие показатели реактивной и личностной тревожности [64].

Диагностика дисплазии соединительной ткани

Кроме поражения кожи в патологический процесс при дисплазии соединительной ткани могут вовлекаться мышцы, костно-суставная, сердечно-сосудистая и бронхолегочная системы, мочевые пути, желудочно-кишечный тракт, система крови, нервная система. При этом изолированное поражение встречается достаточно редко (около 5,3%), наиболее часто поражение двух, трех или четырех систем.

Впервые критерии клинико-фенотипического исследования данной патологии представил M.J. Glesby (1989), и в настоящее время его критерии (признакифены) используются при диагностике. Данные критерии были дополнены Л.Н. Аббакумовой (2008). Считается, что наличие трех и более признаков является показателем наличия дисплазии. Существуют специальные таблицы, но стоит выделить наиболее распространенные признаки: астенический тип телосложения, деформации скелета, гиперподвижность суставов. Для диагностики дисплазии соединительной ткани используют выявление фенотипических признаков, с учетом диагностических критериев и критериев информативности, для удобства был адаптирован диагностический порог диагностических критериев [65]. При этом разными авторами были предложены разные варианты таблиц значимости фенотипических признаков, характерных для дисплазии соединительной ткани [66], а также возможности анкетирования пациентов для выявления риска патологии путем суммирования баллов [67]. Кроме того, существуют аномалии развития, встречающиеся при дисплазиях соединительной ткани, на которые необходимо обращать внимание при обследовании пациента.

Для наглядности основные внешние фенотипы можно представить в виде схемы (рис. 1) [68]. Например, по данным одного из исследований, у пациентов с признаками ДСТ из антропоморфометрических признаков наиболее часто отмечались: скошенный подбородок, антимонголоидный разрез глаз, долихостеномелия, увеличение морфологической высоты лица, уменьшение скулового диаметра, уменьшение поперечного размера головы и увеличение продольного размера головы, увеличение роста, уменьшение веса, скученность зубов [69].

 

Рис. 1. Внешние фенотипы дисплазии соединительной ткани

 

Все клинические признаки в диагностических таблицах и схемах показывают разнообразие клинического проявления дисплазии соединительной ткани. Соединительная ткань широко представлена во всем организме, именно поэтому мы можем увидеть клинические проявления в разных органах, но при этом у генетического дефекта может быть разная пенетрантность (проявляемость), то есть один и тот же генетический дефект у разных пациентов может проявляться в разных органах, более того у одного и того же пациента могут быть разные сроки проявления дефекта в разных органах. Поэтому врачам-дерматологам и косметологам следует помнить: несмотря на то что при обследовании пациента может быть не выявлено кожных проявлений патологии, но при наличии других внешних и внутренних фенов дисплазии соединительной ткани риск проявления нарушения функции соединительной ткани кожи остается, как и повышенный риск развития осложнений эстетических процедур у таких пациентов.

 

Таблица 1. Характерные изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки при ДСТ

Table 1. Skin and subcutaneous fat changes in patients with connective tissue dysplasia

Характеристика кожи	Тонкая, легкоранимая, просвечивающая, сухая, вялая и рыхлая структура кожи, растяжимая (безболезненное оттягивание кожи на 3 и более см)
Регенерация	Нарушена (снижена)
Рубцы	Атрофические стрии, не связанные с беременностью или изменением массы тела, келоидные рубцы. Специфический кожный симптом — особый вид заживления кожи в виде «папиросной бумаги»
Инволюционные изменения кожи	Раннее появление морщин и складок, наиболее выраженные носогубные складки и носослезные борозды, реже морщины в области глаз и морщины в области лба
Дополнительные признаки	Сферообразные подкожные образования в области локтей и колен. Положительные пробы щипка, жгута, манжетки (образование кровоподтеков, петехий, экхимозов)

 

Таблица 2. Признаки-фены у пациентов с ДСТ по данным фенотипической карты M.J. Glesby (1989) (три и более) и оценочной таблице Л.Н. Аббакумовой (2008)

Table 2. Signs in patients with connective tissue dysplasia according to the phenotypic map of M. J. Glesby (1989) (3 or more) and the evaluation table of L. N. Abbakumova (2008)

Признаки-фены у пациентов исследуемых групп по фенотипической карте M.J. Glesby (1989)	Признаки ДСТ и малых аномалий развития по оценочной таблице Л.Н. Аббакумовой (2008)
Астенический тип конституции	Астенический тип конституции
Арковидное небо	Арковидное небо
Гипермобильный суставной синдром	Гипермобильный суставной синдром
Сколиоз	Сколиоз
Плоскостопие	Плоскостопие
Миопия	Миопия
Воронкообразная деформация грудной клетки	Воронкообразная деформация грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки	Килевидная деформация грудной клетки
Повышенная растяжимость кожи	Повышенная растяжимость кожи
Множественные пигментные пятна на коже	Множественные пигментные пятна на коже
Потеря нормальной осанки	Искривление носовой перегородки
Арахнодактилия	Выраженная венозность кожи
Положительный симптом «запястья»	Поперечная исчерченность стопы
Положительный симптом «большого пальца»	Натоптыши
Прямая спина	Hallux valgus
Эктопия хрусталика	Большая вытопка стопы
	Наличие рубчиков на коже

 

Таблица 3. Диагностический коэффициент и коэффициент информативности признаков ДСТ у подростков и молодых лиц

Table 3. Diagnostic coefficient and coefficient of informative value of connective tissue dysplasia signs in adolescents and young adults

№	Признак ДСТ	Диагностический коэффициент	Коэффициент информативности
1	Долихостеномелия	4,98	0,298
2	Арахнодактилия, МИ = 8,1–8,5	4,42	0,220
3	Астеническая грудная клетка	3,99	0,467
4	Килевидная деформация грудной клетки II–III степени	15,17	2,685
5	Воронкообразная деформация грудной клетки I степени	7,08	0,484
6	Воронкообразная деформация грудной клетки II–III степени	9,28	1,960
7	Сколиоз позвоночника II–III степени	8,97	0,685
8	Синдром «прямой спины»	10,15	1,080
9	Гиперкифоз грудного отдела позвоночника	8,97	0,685
10	Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника	7,14	0,331
11	Поперечное плоскостопие	6,42	1,933
12	Продольное плоскостопие	5,16	0,458
13	Полая стопа	5,56	0,322
14	Гипотрофия мышц	6,42	0,967
15	Гипотония мышц	3,75	0,315
16	Нарушения рефракции	2,89	0,333
17	Расширение пупочного кольца	5,70	0,344
18	Вентральные грыжи	9,55	0,424
19	Диастаз прямых мышц живота	3,51	0,340
20	Гипермобильность суставов	10,15	1,080
21	Вывихи в суставах	5,75	0,263
22	Индекс Варги меньше 1,5	4,74	0,678
23	Индекс Варги в диапазоне 1,5–1,7	3,29	0,475
24	Х-образное искривление конечностей	5,56	0,083
25	О-образное искривление конечностей	2,55	0,026
26	Неправильный прикус	3,42	0,205
27	Готическое небо	4,30	0,122
28	«Мятые» ушные раковины	6,53	0,127
29	Голубые склеры	5,56	0,083
30	Тонкая, просвечивающая кожа	4,57	0,520
31	Дряблая, вялая кожа	5,91	0,287
32	Гиперрастяжимая кожа	10,33	0,563
33	Атрофические стрии на коже	4,31	0,245
34	Заживление кожи в виде папиросной бумаги	6,68	0,406
35	Варикозное расширение вен нижних конечностей	5,83	0,680

 

Таблица 4. Информативность органных признаков ДСТ

Table 4. Informativeness of organ signs of connective tissue dysplasia

№	Признак ДСТ	Диагностический коэффициент	Коэффициент информативности
1	Пролапс митрального клапана	9,18	1,860
2	Миопия	6,48	1,120
3	Отслойка сетчатки	9,86	0,952
4	Трахеобронхиальная дискинезия	6,76	1,093
5	Расширение корня аорты	9,53	0,913
6	Спонтанный пневмоторакс	5,63	0,906
7	Астигматизм	7,04	0,638
8	Нефроптоз, птозы органов	7,67	0,207
9	Пролапс трикуспидального клапана	3,53	0,025
10	Расширение легочной артерии	1,31	0,003

 

Таблица 5. Аномалии развития, формирующие косметический синдром при ДСТ

Table 5. Developmental abnormalities that form a cosmetic syndrome in connective tissue dysplasia

Признак	%
Второй палец стопы больше первого	52,0
Сандалевидная щель (расстояние между 1-м и 2-м пальцами стопы равно или больше ширины 2-го пальца)	52,0
Неправильный рост зубов	41,0
Клиндактилия (искривление одного пальца кисти)	26,0
Третий тип мочки уха (приросшая мочка уха)	22,0
Неправильный прикус	22,0
Низкий рост волос на лбу и шее	19,0
Дополнительные зубы	14,5
Гетерохромия радужной оболочки глаз	11,5
Короткая уздечка языка	10,5
Низко расположенные уши	8,0
Диастема (широкая щель между центральными резцами)	8,0
Уздечка верхней губы	8,0
Деформированные ушные раковины	7,5
Гипотелоризм (близко расположенные глаза)	7,0
Большие торчащие уши	7,0
Эпикант (кожная складка в медиальном углу глаза, прикрывающая слезное мясцо)	6,5
Экзофтальм	6,5
Энофтальм	6,0
Гипертелоризм глаз (увеличение расстояния между внутренними краями глазниц)	5,0
«Мятые» ушные раковины	5,0
Гипертелоризм сосков	4,5
Камптодактилия (контрактура проксимальных межфаланговых суставов)	2,0
Брахидактилия	1,5
Политемия (количество сосков больше двух)	1,0

 

В качестве экспресс-теста для выявления пациентов с диспластическими явлениями была предложена оценка пяти параметров: гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, наличие кожных стрий, варикозное расширение вен и (или) геморроидальные узлы, склонность к легкому образованию кровоподтеков [70].

Другими авторами для скрининговой оценки кожных проявлений была предложена оценка 11 кожных фенотипических признаков патологии [71], среди которых стоит отметить тонкую, растяжимую, вялую, легкоранимую кожу, со стриями и гипертрофическими или атрофическими рубцами, полученными после косметологических вмешательств.

Несмотря на кажущуюся сложность диагностики и постановки диагноза дисплазии соединительной ткани для врачей-косметологов и дерматологов, на консультации стоит обращать внимание хотя бы на наиболее очевидные и простые для диагностики признаки. Так, например, в зоне нашего повышенного внимания может оказаться пациентка астенического телосложения, с арахнодактилией (простой тест обхвата лучезапястного сустава первым и пятым пальцем) (рис. 2), с гипермобильностью суставов (переразгибание основных суставов), с повышенной растяжимостью кожи (более 3 см, оценивается на кисти, в области латерального отдела ключицы, в области носа) (рис. 3), с бледной, «просвечивающей» кожей, гипертрофическими рубцами. Кроме того, очень часто пациенты знают свою сопутствующую патологию (нарушение строения скелета, зубочелюстная патология, птозы внутренних органов, пролапс митрального клапана). В данном случае даже без полного подтверждения диагноза в эстетической медицине стоит максимально ограничить агрессивные методики.

 

Рис. 2. Тест обхвата лучезапястного сустава первым и пятым пальцами: захват с перекрытием больше чем половиной фаланги

 

Рис. 3. Тест на растяжимость кожи: формирование складки в области латерального края ключицы около 3 см

 

Лабораторная диагностика

Для лабораторной диагностики дисплазии соединительной ткани определяют показатели метаболизма соединительной ткани:

• уровень оксипролина или гидроксипролина (свободный и связанный) в моче и крови;
• сульфатированные и суммарные гликозаминогликаны;
• уровень галактозилоксилизина, лизилпиридинолина, дезоксипиридинолина и гидроксилизилпиридинолина в сыворотке крови и мочи;
• уровень магния.

Маркером деструкции коллагена является свободный гидроксипролин, маркером деструкции и биосинтеза — пептидосвязанный. Нарушение соотношения пептидосвязанного к свободному гидроксипролину бывает при нарушении коллагенообразования и у пациентов с признаками заболевания [72, 73].

Изучение генетической предрасположенности считается основой «медицины будущего» [74]. При молекулярно-генетической диагностике дисплазии соединительной ткани приоритетными направлениями являются полиморфизм генов VDR, Col2A1, MMP13 [75–77]. При наследственных заболеваниях ведущую роль отдают генам, кодирующим синтез и пространственную организацию коллагена: COL1A2, COL1A1, COL2A1, COL3A1, COL4A1/2/3/4/5/6, COL5A1, COL5A2, PLOD1, PLOD2, PLOD3 [78]. Однако в подавляющем большинстве генный дефект остался неустановленным [79]. В реализации фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани может быть задействовано большое количество разных генов, с многоэтапными регуляторными каскадами, поэтому для заболевания характерна гетерогенность проявлений и полиорганность поражений.

Ведение пациентов

Учитывая мультифакториальную этиологию дисплазии соединительной ткани, в рекомендациях пациентам рассматриваются возможные внешние и внутренние факторы, влияющие на проявление и течение заболевания (табл. 6).

 

Таблица 6. Рекомендации пациентам, имеющим признаки ДСТ

Table 6. Recommendations for patients with signs of connective tissue dysplasia

Физическая активность	Адекватная, без чрезмерных усилий и длительных статических напряжений
Питание	Разнообразное. Пища, обогащенная белком, хондроитинсульфатами. Продукты, обогащенные веществами, участвующими в метаболизме соединительной ткани: витаминами С, Е, В6, D, Р и микроэлементами: магнием, медью, марганцем, цинком, кальцием, селеном, серой
Дополнение к питанию	Карнитин и коэнзим Q10, аскорбиновая кислота, витамин Д, мелатонин, витамин Е, комплекс витаминов группы В, витамин К, глюкозамин, хондроитин, гамма-линолевая кислота, пикногенол, магний, цинк, метилсульфонилметан и диоксид кремния
Дополнительно	Консультации других специалистов. Коррекция тревожно-депрессивных расстройств (рациональная психотерапия или медикаментозная коррекция)
Эстетическое лечение	Улучшение микроциркуляции и трофики тканей — массаж и микротоковая терапия. Коррекция синтеза гликозаминогликанов и коллагенообразования — внутрикожные инъекции 1%-й гиалуроновой кислоты с аминокислотами (пролин, лизин, глицин, цистеин), с витамином С, глутатионом и янтарной кислотой. Перед оперативными вмешательствами: восстановление репаративной способности кожи: назначение витамина D

 

Общий принцип всех рекомендаций, изложенных в таблице 6, заключается в максимально щадящих процедурах, работе с кожей, предупреждающей образование рубцов, также в таблице указаны рекомендации, направленные на поддержку синтеза коллагеновых волокон (контроль полноценности питания, дополнительное внутрикожное введение гиалуроновой кислоты, аминокислот, витаминов). Опубликованных работ по косметологической коррекции достаточно мало, и данное направление требует дальнейшего исследования. Но однозначный тон публикаций говорит о необходимости снижения агрессивности косметологических процедур, назначения дополнительных методик для поддержки синтеза коллагеновых волокон, и отдельно подчеркивается значимость витамина С (кофактора пролингидроксилаз и лизилгидроксилаз) и витамина D (способствующего заживлению ран) [80–82].

Заключение

Проблема своевременной диагностики дисплазии соединительной ткани у пациентов косметологического и дерматологического профиля остается актуальной в настоящее время. С одной стороны, ее актуальность подчеркивает разнообразие агрессивных методик в косметологии (как и деструктивных при удалении новообразований кожи в дерматологии), а значит, и значительный риск осложнений после данных манипуляций. С другой стороны, проявления дисплазии крайне разнообразны, методов диагностики и скрининга очень много, поэтому четкая и единая концепция прослеживается очень слабо. Но врачам косметологам и дерматологам необходимо знать хотя бы самые распространенные и ключевые признаки дисплазии соединительной ткани, которые можно выявить при физикальном обследовании пациента для того, чтобы отнести пациента в зону риска и не использовать слишком агрессивные методики, снижая тем самым риск возникновения неблагоприятных явлений.

И, конечно, не стоит забывать, что кожные проявления могут быть лишь одним из синдромов дисплазии соединительной ткани, поэтому такого пациента стоит направить к врачам смежных специальностей для своевременной диагностики и лечения сопутствующей патологии. Более того, так как кожа — наиболее большой видимый орган, а востребованность эстетической коррекции увеличивается с каждым годом, у врачей-косметологов и дерматологов становится еще больше возможностей для ранней диагностики проявлений патологии.

About the authors

Olga B. Borzykh

Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: kurumchina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3651-4703
SPIN-code: 3822-8576

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Partizana Zheleznyaka str., 1, 660022, Krasnoyarsk

Marina M. Petrova

Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Email: stk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8493-0058
SPIN-code: 3531-2179

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Partizana Zheleznyaka str., 1, 660022, Krasnoyarsk

Elena I. Karpova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: elena-karpova@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-0510-1022
SPIN-code: 2091-7363

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Ostrovitianova str., 1, 117997, Moscow

Natalia A. Shnayder

Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; St. Petersburg V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute

Email: NASchnaider@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2840-837X
SPIN-code: 6517-0279

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Partizana Zheleznyaka str., 1, 660022, Krasnoyarsk; Bekhtereva str., 3, 192019, Saint Petersburg

References

Supplementary files