Периоральный дерматит: нюансы клинической картины и терапии в разные возрастные периоды

Полный текст

Актуальность

Периоральный дерматит, впервые описанный в 1964 г. R. Mihan и S. Ayres, встречается повсеместно [1]. При этом большинство авторов отмечают, что данная патология чаще встречается среди лиц с I, II фототипом кожи, заболеванию подвержены в основном женщины, преимущественно репродуктивного возраста, однако эта патология может встречаться и у детей и подростков [2]. Клинически периоральный дерматит представляет собой воспалительный процесс, склонный к хронизации, который поражает периоральную и/ или периназальные зоны, проявляющийся эритемой, папулами, пустулами, шелушением, жжением кожи [3, 4]. По данным литературы, в педиатрической практике периоральный дерматит регистрировался у пациентов в возрасте от 3 месяцев и старше, авторы указывают на небольшое его преобладание у девочек по сравнению с мальчиками [5]. По мнению N. Goel и соавт., периоральный дерматит чаще встречается у мальчиков, при этом поражаются более обширные участки лица с распространением на периназальную и периорбитальную области [6]. Есть также данные, что в детском возрасте мальчики и девочки болеют одинаково часто, не отмечается и значительных отличий по заболеваемости в разных этнических группах, а также у лиц с темным и светлым типом кожи. Но при этом многие пациенты страдают атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, имеют семейный анамнез по атопии либо применяли топические глюкокортикостероиды [4, 6, 7].

Клинические особенности периорального дерматита в период пубертата включают отсутствие системных симптомов; периоральное распространение; поражения кожи, состоящие из телесного цвета или ярко-красных воспаленных папул, редких пустул и периодического умеренного зуда [4, 7–10]. Среди причин инициации воспалительного процесса в период пубертата отмечают использование топических кортикостероидов, хронический стресс, наличие очагов хронической инфекции [2, 9, 11–13].

Диагноз «периоральный дерматит» ставится, как правило, на основании клинической картины, однако у подростков его следует дифференцировать с вульгарными акне, проявляющимися воспалительными папулами, пустулами, кистами и комедонами, чаще на лице, но могут также поражать грудь и спину [4, 14, 15].

Периоральный дерматит у взрослых в 90% случаев регистрируется у женщин, причем пик заболеваемости приходится на 2-е и 3-е десятилетия жизни [15–17]. У пациентов с этим заболеванием чаще всего отмечаются сгруппированные красного цвета папулы, процесс, как правило, носит симметричный характер, но может быть и односторонним, нередко затрагивая другие участки кожи в периорбитальной и периназальной областях. При гранулематозном варианте в указанных зонах можно видеть папулы от телесного до эритематозного или желто-коричневого цвета [4, 15, 18]. Следует отметить и наличие субъективных симптомов, таких как жжение, повышенная чувствительность кожи, зуд. Вариабельность течения клинической картины именно у взрослых пациентов делает спектр заболеваний для дифференциальной диагностики достаточно широким: волчаночный периоральный дерматит, папуло-пустулезный подтип розацеа, поздние акне (acne tarda), себорейный дерматит, саркоидоз, аллергический контактный дерматит, демодексный фолликулит [18–20]. Особая роль в развитии периорального дерматита принадлежит клещам рода Demodex, но и другие представители микробиоты кожи участвуют в поддержании патологического процесса [8, 15, 18, 21].

Нарушение регуляции иммунного ответа на антигены микробиоты кожи играет существенную роль в развитии воспаления. Практически при всех патологических состояниях энтеротоксины S. аureus и ферментативная деятельность Malassezia spp. ингибируют апоптоз клеток воспалительного инфильтрата (в первую очередь CLA+ Т-лимфоцитов), что способствует хронизации воспаления [22–25].

Периоральный дерматит является хроническим заболеванием, и его лечение требует определенной настойчивости со стороны как врача, так и пациента.

В зарубежных работах можно встретить информацию об использовании топического метронидазола в педиатрической практике. Лечение заключается в прекращении местного применения фторированных кортикостероидов, если таковые использовались, и применении местного метронидазола отдельно или в комбинации с пероральным тетрациклином или эритромицином в зависимости от возраста ребенка [26–28]. Однако в инструкции к препаратам метронидазол 1% гель для наружного применения, разрешенных к применению на территории РФ, указан в противопоказаниях детский возраст до 18 лет [29]. Длительность терапии определяется индивидуально и в среднем составляет 1,0–1,5 месяца. В клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов в качестве терапии выбора указан системный изотретиноин сроком на 6–20 недель в дозе 0,3–1,0 мг/ кг массы тела, препарат не может быть применен у детей до 12 лет, беременных и кормящих женщин [4]. Также рекомендовано использование пимекролиуса 1% крема (уровень доказательности В) и азелаиновой кислоты 20% крем (уровень доказательности С) [4]. Есть немало публикаций, указывающих на эффективность использования топических ингибиторов кальциневрина для лечения периорального дерматита у детей и взрослых, ивермектина [27, 30].

Если установлено, что периоральный дерматит вызван топическими кортикостероидами, их необходимо отменить [4, 15]. Синдром отмены топических кортикостероидов (СОТК), также известный как «синдром красной кожи», является плохо изученным клиническим побочным эффектом неуместного, длительного или частого использования топических кортикостероидов. Механизм развития этого синдрома остается неясным, но одна из гипотез состоит в том, что он связан с эффектом рикошета, вызванным внезапным отсутствием топических кортикостероидов, что приводит к повышению уровня оксида азота и чрезмерному расширению кожных кровеносных сосудов [31, 32].

При легкой степени тяжести периорального дерматита возможно назначение в качестве монотерапии таких препаратов, как крем пимекролимус или активированный цинк пиритион [4, 15, 32].

Активированный цинк пиритион — действующее вещество нестероидного препарата Скин-кап, обладающего широким спектром фармакологических эффектов. Препарат снижает колонизацию кожи грибами рода Malassezia, S. aureus, что способствует восстановлению естественного микробиома кожи. За счет снижения активности воспаления уменьшается выраженность клинических симптомов, снижается потребность в использовании топических глюкокортикостероидов [33].

Следует отметить, что препарат не обладает цитостатическим эффектом, не воздействует на синтез ДНК. Нарушение основных ферментативных процессов на мембранах — связывание с фосфолипидами и деполяризация мембран, а также снижение уровня АТФ приводят к гибели бактерий и грибов [33].

В исследовании М. Park и соавт. было показано, что при воздействии цинка пиритиона происходит усиление фагоцитарной активности макрофагов, резкое увеличение уровня клеточного цинка и небольшое увеличение уровня клеточной меди, что способствует ингибированию функции митохондрий, снижению экспрессии липазы, ингибированию синтеза кластеров Fe–S в M. restricta [33].

Учитывая, что крем Скин-кап разрешен к использованию у взрослых и детей с 1 года, он достаточно широко применяется в клинической практике. Являясь по природе нестероидным препаратом и обладая при этом противовоспалительной активностью, Скин-кап рационально применять у пациентов после отмены топических глюкокортикостероидов, что способствует более легкому течению, быстрой ликвидации воспаления и позволяет избежать назначения системных лекарственных препаратов [33]. Еще одним аргументом в пользу использования 0,2% крема Скин-кап у пациентов с периоральным дерматитом является основа препарата, не содержащая окклюзионных компонентов, что чрезвычайно важно для этих пациентов [33].

Мы имеем собственный опыт использования крема Скин-кап у пациентов с периоральным дерматитом.

Клинический случай 1

Под наблюдением находилась пациентка 6 лет. При первичном обращении в феврале 2020 г. жалобы на высыпания вокруг рта, крыльев носа. Пациентка отмечает, что после контакта с водой и посещения бассейна резко усиливается покраснение, появляется зуд. Из анамнеза известно, что данный процесс существует около 2 месяцев. Также известно, что ребенок страдает атопическим дерматитом с 1 года, процесс протекает достаточно легко, обострения — не чаще 2 раз в год.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При осмотре: патологический процесс в пери- оральной зоне представлен эритематозными очагами с нечеткими, неправильными границами, единичными папулами до 0,1 см в диаметре. Остальные участки кожного покрова и видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний. Лабораторные тесты: общий анализ крови, биохимические показатели — в пределах референсных значений.

Диагноз: L71.0 периоральный дерматит, легкое течение, PODSI 3, атопический дерматит, детский возрастной период (рис. 1).

 

Рис. 1. До лечения, февраль 2020 г.

Fig. 1. Before treatment, February 2020

 

Лечение

Было рекомендовано использовать зубную пасту без фтора, ограничить контакт с водой на время терапии, использовать крем Скин-кап 0,2% дважды в день 10–14 дней.

Исход и результаты последующего наблюдения

На контрольном визите через 2 недели отмечено полное разрешение патологического процесса. В настоящее время наблюдается ремиссия процесса, периодически используются эмоленты (рис. 2).

 

Рис. 2. После лечения, март 2020 г.

Fig. 2. After treatment, 2 weeks

 

Клинический случай 2

Под наблюдением находится пациентка 31 года. При первичном обращении жалобы на «ужасное лицо», жжение, покалывание кожи. Около 4 месяцев назад на лице появились красные пятна, обратилась к дерматологу, был установлен диагноз «аллергический дерматит», назначен топический кортикостероид (III класса активности). После выполнения предписанного курса был достигнут хороший эффект, но при отмене препарата симптомы резко усилились и пациентка продолжила использование топического кортикостероида. Из анамнеза: пациентка находится на 31-й неделе беременности, наступившей после второй попытки ЭКО, хроническими заболеваниями не страдает, лабораторные показатели — в пределах референсных значений.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При осмотре установлено, что патологический процесс локализуется в нижней трети лица, представлен эритематозно-сквамозными очагами с нечеткими границами. Другие участки кожного покрова и слизистые оболочки свободны от высыпаний.

Диагноз: L71.0 периоральный дерматит, средняя степень тяжести, PODSI 6 (рис. 3).

 

Рис. 3. До лечения, февраль 2020 г.

Fig. 3. Before treatment, February 2020

 

Лечение

Учитывая, что пациентка беременна, возможность использования большинства рекомендованных препаратов резко ограничена. Применение топического метронидазола резко ухудшило процесс, и пациентка категорически отказалась от его использования. Было принято решение отказаться от применения топического кортикостероида, метронидазола и рекомендовать использование щадящих способов ухода за кожей (мицеллярная вода для чувствительной кожи), был назначен крем Скин-кап 0,2% дважды в день курсом 3 недели.

Исход и результаты последующего наблюдения

В течение первых 8–10 дней положительная динамика минимальна, начиная со 2-й недели отмечено улучшение. На контрольном визите через 1 месяц патологический процесс представлен умеренной эритемой, единичными папулами размером до 0,1–0,2 см (рис. 4).

 

Рис. 4. После лечения, март 2020 г.

Fig. 4. After treatment, March 2020

 

Учитывая, что патологический процесс до конца не разрешился, было рекомендовано оставить Скин-кап в качестве поддерживающей терапии в режиме 1 раз/сут на 1 месяц. Такое решение было продиктовано тем, что препарат оказал отличный эффект, не противопоказан беременным и кормящим женщинам.

Клинический случай 3

Под наблюдением находится пациентка 52 лет с жалобами на распространенные высыпания на коже лица, покраснение и чувство жжения в течение последних 5 месяцев. Двенадцать месяцев назад наступила менопауза. Заместительную гормональную терапию не принимает. Шесть месяцев назад в связи со стрессовой ситуацией отмечает обострение течения бронхиальной астмы. Для купирования приступов был назначен ингаляционный глюкокортикостероид.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При объективном осмотре: кожный процесс имеет распространенный характер и локализован преимущественно в периоральной области. Представлен эритематозно-сквамозными очагами с нечеткими границами, сгруппированными ярко-красными папулами 0,1–0,2 см. Процесс носит симметричный характер.

Диагноз: L71.0 периоральный дерматит, тяжелая степень тяжести, PODSI 6 (рис. 5).

 

Рис. 5. До лечения, февраль 2023 г.

Fig. 5. Before treatment, February 2023

 

Лечение

Пациентке назначен изотретиноин 0,5 мг/кг массы тела на 2 месяца, наружно — крем Скин-кап 0,2% дважды в день курсом 6 недель.

Исход и результаты последующего наблюдения

С 7-й недели терапии отмечено улучшение кожного процесса, с 8-й недели было рекомендовано оставить Скин-кап в качестве поддерживающей терапии в режиме 1 раз/сут на 1 месяц. На контрольном осмотре через 16 недель отмечается выраженное клиническое улучшение (рис. 6).

 

Рис. 6. После лечения, май 2023 г.

Fig. 6. After treatment, May 2023

 

Обсуждение

Клинические эффекты оригинального препарата на основе активированного цинка пиритиона (Скин-кап) предсказуемы и научно подтверждены: это коррекция состояния кожи при отмене кортикостероидов, снижение выраженности клинических симптомов уже на 3–5-е сутки терапии, выраженное противовоспалительное, противогрибковое и антибактериальное действие. При этом индекс общей терапевтической эффективности может достигать 88% [32].

Препарат Скин-кап можно назначать для купирования острого процесса при легком течении дерматозов, а также в качестве поддерживающей терапии или терапии «по требованию». Разрешен к использованию у пациентов старше 1 года на всех участках кожного покрова, в том числе на лице, без ограничений по площади [33].

Заключение

Периоральный дерматит является распространенным дерматозом, проявляется в любом возрасте и может быть связан с местным применением кортикостероидов, нерациональным уходом за кожей. Особенности механизма действия активированного цинка пиритиона позволяют скорректировать микробиом, избежать дополнительной сенсибилизации или формирования резистентности микроорганизмов, подавить воспалительную реакцию. Применение препарата обосновано при лечении периорального дерматита легкой и средней степени тяжести.

Об авторах

Ольга Ивановна Летяева

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: olga-letyaeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9085-6229
SPIN-код: 3312-3150

д.м.н., профессор

Россия, Челябинск

Татьяна Валерьевна Трапезникова

Клиника «ЛИНЛАЙН»

Email: tayana_tr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9757-418X
SPIN-код: 9908-8715

к.м.н.

Россия, Челябинск

Валерия Олеговна Губина

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Email: lerushka-98@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8523-8274
SPIN-код: 3441-8556
Россия, Челябинск

Список литературы

Дополнительные файлы