Perioral dermatitis: nuances of the clinical picture and therapy in different age periods

Full Text

Согласие пациента: пациенты и/или их законные представители добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Периоральный дерматит впервые  описан в  1964  году  Mihan R. и  Ayres S.,  встречается  повсеместно. У термина периоральный дерматит (ПД) есть немало синонимов, это состояние определяют как стероидиндуцированный дерматит лица, розацеаподобный дерматит, светочувствительный дерматит, аллергический периоральный дерматит, периоральный себорейный дерматит, «болезнь стюардесс», и это указывает на то, что этиология и патогенез заболевания до конца не ясны [1-3]. При этом, большинство авторов отмечают, что данная патология чаще встречается среди лиц с I-II фототипом кожи, заболеванию подвержены в основном женщины, преимущественно репродуктивного возраста, однако эта патология может встречаться у детей и подростков [3-6]. Клинически периоральный дерматит представляет собой воспалительный процесс, склонный к хронизации, поражающий периоральную область, и/или периназальные, периокулярные зоны и проявляющийся диффузно воспаленной эритематозной кожей, папулами, пустулами, шелушением, жжением кожи [7]. 

По данным литературы, в педиатрической практике ПД регистрировался у пациентов в возрасте от 3 месяцев и старше, авторы указывают на небольшое его преобладание у девочек по сравнению с мальчиками [8]. Однако, ряд авторов, отмечают, что ПД чаще встречается у мальчиков, при этом поражаются более обширные участки  лица  с  распространением  на  периназальную  и  периорбитальную области[9]. Достаточно часто в литературе можно встретить данные о том, что в детском возрасте в одинаковой степени болеют мальчики и девочки, не отмечается также значительных отличий по заболеваемости в разных этнических группах, а также у лиц с темным и светлым типом кожи [5, 10]. При этом большинство ученых отмечают, что многие пациенты имели атопическое заболевание или семейный анамнез по атопии [5, 9, 10-13]. Периоральный дерматит проявлялся у этих детей папулами от эритематозного до телесного цвета и редко пустулами возле глаз, носа и рта [5, 11, 14]. Считают, что это, вероятно, идиосинкразическая реакция на экзогенные факторы, такие как местное применение на лице фторированных кортикостероидов или других веществ. Авторы заостряют внимание на том, что многие пациенты недавно подвергались воздействию местных или реже ингаляционных или системных кортикостероидов, назначаемых, как правило, при атопических состояниях [5, 15]. Атопический дерматит часто встречается в периоральной зоне у младенцев. В австралийском исследовании был проведен анализ связи динамики микрофлоры кожи с тяжестью заболевания и лечением атопического дерматита у 79 детей в возрасте от 0 до 1 года. Помимо индекса SCORAD оценивали бактериальную плотность в периоральной зоне у детей в возрасте 0–1 года с атопическим дерматитом. Периоральные поражения были колонизированы преимущественно Firmicutes, за которыми в изобилии следовали Proteobacteria, Actinobacteria и Bacteroidetes. В типе Firmicutes Streptococcus был наиболее преобладающим родом. У детей раннего возраста с БА количество Bacteroidetes и Fusobacterium значительно снижалось с увеличением тяжести заболевания (p < 0,01). Численность 6 родов, в том числе Prevotella, достоверно снижалась с увеличением тяжести заболевания (p < 0,05). Численность Prevotella melaninogenica постепенно снижалась с увеличением тяжести заболевания и увеличивалась после лечения; эта тенденция была обратной для Corynebacterium simulans. Снижение количества стафилококков и увеличение количества микрофлоры кожи, включая Prevotella spp., Staphylococcus epidermidis и Erwinia diversa, были связаны с лечением и клиническим улучшением. Бактериальный состав кожи зависит от тяжести БА, а Corynebacterium simulans и Prevotella melaninogenica положительно и отрицательно коррелируют с тяжестью БА, соответственно [16].

Особой  формой  ПД  является  волчаночный  или гранулематозный  периоральный  дерматит  (фациальная  сыпь  афро-карибских  детей),  при  котором  наблюдаются  скопления  более крупных,  сочных  красно-коричневых  папул,  папулосквамозные  очаги,  напоминающие  волчанку,  но  в  отличие  от  нее, при  разрешении процесса  рубцов и  нарушений пигментации не бывает [14, 17, 18].Хотя к распространенным заболеваниям ПД не относится, в детском возрасте он встречается не так редко [5, 9]. Средняя продолжительность ПД у детей составляет 8 мес.

Следует отметить, что некоторый подъем заболеваемости приходиться на пубертатный возраст. Клинические особенности включают отсутствие системных симптомов; периоральное, периназальное, периорбитальное распространение; поражения кожи, состоящие из телесного цвета или эритематозных воспаленных папул, микроузелков и редких пустул; и переменный зуд [3, 10, 13]. Лабораторные анализы малоинформативны, а гистологически процесс неотличим от розацеа; имеется поверхностная перифолликулярная гранулема, состоящая из эпителиоидных клеток и лимфогистиоцитарного инфильтрата с редкими гигантскими клетками. Болезнь нарастает и ослабевает в течение недель и месяцев [10, 14]. Среди причин инициации воспалительного процесса в период пубертата отмечают использование топических глюкокортикостероидов, хронический стресс, наличие очагов хронической инфекции [3, 12, 16]. Изучение роли инфекционной составляющей в патогенезе различных дерматозов началось более века назад, W. Hunter, F. Billings, выдвинули гипотезу о том, что очаг хронической инфекции приводит к септическому состоянию за счет микроорганизмов или их токсинов. С точки зрения современной медицины, очагом хронической инфекции считают локализованное хроническое воспаление тканей организма в любой части тела, поддерживаемое патогенными или условно-патогенными микроорганизмами и, как правило, не  вызывающее  клинических  проявлений [19, 20]. При этом бактериемия возникает достаточно редко, а ведущая роль в инициации и поддержании патологического процесса принадлежит аутоиммунным и аллергическим механизмам [19, 20]. Механизм взаимодействия очага хронической инфекции и макроорганизма может идти разными путями, один из таких путей - аутоиммунный. Высвобождение клетками, участвующими  в  воспалительном  процессе,  провоспалительных  цитокинов  (FNO-α, IL-6),  ингибирующих Т-reg, ответственных за контроль над чрезмерно интенсивным иммунным воспалением, приводит к реализации патологических процессов на клиническом уровне [21, 22]. Также возможен аллергический механизм. Микроорганизмы, находящиеся в очагах инфекции, вызывают сенсибилизацию макроорганизма и образование специфических антител, что, в конечном счете, приводит к образованию иммунных комплексов и развитию аллергической реакции иммунокомплексного типа [23, 24].

В силу физиологических особенностей функционирования нейро-иммунно-эндокринной системы подростков происходят значительные колебания в гормональном статусе. Кроме того, зачастую погрешности в питании, дефицит микронутриентов, нерациональный уход за кожей, стрессовые ситуации, способствуют ослаблению противоинфекционной защиты [25-27].

Диагноз периоральный дерматит ставится, как правило, на основании клинической картины, однако у подростков его следует дифференцировать с вульгарными акне, проявляющимися воспалительными папулами, пустулами, кистами и комедонами, чаще на лице, но могут также поражать грудь и спину. Достаточно часто может возникать обострение акне вследствие механических причин («чистки», от давления подбородочного ремня шлема, от ношения масок, использования комедоногенной косметики). Распространение процесса может имитировать периоральный дерматит [15, 28, 29].

Периоральный дерматит у взрослых в 90% регистрируется у женщин, причем пик заболеваемости приходиться на 2-е и 3-е  десятилетия жизни [7, 28, 30]. У пациентов с ПД чаще всего отмечаются сгруппированные эритематозные папулы, процесс, как правило, носит симметричный характер, но может быть и односторонним, нередко затрагивая другие участки кожи в периорбитальной и периназальной области. Красные края губ обычно не затрагиваются. При гранулематозном варианте можно видеть папулы от телесного до эритематозного или желто-коричневого цвета в указанных зонах, но при этом может поражаться кожа ушей, шеи, волосистой части головы [7, 19]. Следует отметить и наличие субъективных симптомов, таких как жжение, повышенная чувствительность кожи, зуд [30-32]. В ряде случаев гранулематозный периорофициальный дерматит может сопровождаться блефаритом или конъюнктивитом; поэтому следует рассмотреть возможность проведения консультации офтальмолога [2, 28]. Вариабельность течения клинической картины именно у взрослых пациентов делает спектр заболеваний для дифферециальной диагностики достаточно широким. Волчаночный периоральный дерматит представляет собой более тяжелую форму периорального дерматита, которая проявляется плотными группами красно-коричневых папул. Эти поражения демонстрируют волчаночный инфильтрат при диаскопии [2, 3, 11, 28]. Розацеа проявляется в виде воспалительных папул и пустул, преимущественно на центральной части лица, включая нос. Это процесс сопровождается телеангиоэктазиями, стойкой эритемой, четко реагирует на изменение температурного режима, инсоляцию. При биопсии кожи при ПД обнаруживается перифолликулярный и периваскулярный лимфогистиоцитарный воспалительный инфильтрат с редкими плазматическими клетками. Хотя может быть фолликулярный спонгиоз, типичные признаки дерматита часто отсутствуют несмотря на то, что этот термин используется для названия болезни. При гранулематозном варианте ПД, наряду с периваскулярным и перифолликулярным лимфогистиоцитарным воспалением присутствуют дермальные эпителиоидные гранулемы и гигантские клетки [28, 30, 31, 33] Ряд авторов рассматривают периоральный дерматит как разновидность розацеа [31]. Однако в одном из недавних исследований с участием 81 пациентки, было показано, что заболеваемость розацеа у женщин нарастает к концу фертильного периода, тогда как пик заболеваемости ПД отмечается в третьем – начале четвертого десятилетия жизни. При розацеа чаще, чем при ПД, отмечается семейная отягощенность с преобладанием наследования по материнской линии (р <0,001). У больных розацеа отмечается более высокий уровень сопутствующей патологии (р<0,05). В формировании периорального дерматита определенную роль играет использование топических стероидов (38,7%) и злоупотребление косметическими средствами (32,3%). У женщин фертильного возраста выявлено преобладание эритематозно-телеангиэктатического подтипа розацеа (64,0%) при относительно низкой частоте (2,0%) поражения глаз. У пациенток с ПД выявлено более выраженное снижение качества жизни с отсутствием зависимости от степени тяжести кожного процесса (р=0,046). В заключении авторы делают вывод о том, розацеа и периоральный дерматит являются самостоятельными нозологическими единицами с преобладающей ролью в формировании розацеа конституциональных, при периоральном дерматите - экзогенных факторов [11]. Не менее интересным представляется еще одно ретроспективное исследование. Авторы показали, что из 1032 обследованных пациентов у 81,5 % была диагностирована розацеа и у 18,5 % — ПР. Общая распространенность составила 1,4 % для розацеа и 0,3 % для ПР. 69,3 % проанализированных пациентов были женского пола. Общий средний возраст составил 49,3 ± 7,7 (1–92) года; средний возраст женщин был меньше, чем у мужчин. Пациенты с ПД были моложе и преимущественно женского пола, тогда как пациенты с фиматозной розацеа были старше и преимущественно мужчинами. Наиболее частыми фенотипами были папуло-пустулезная розацеа (68,4 %), эритематозно-телеангиэктатическая розацеа (22,5 %) и фиматозная розацеа (8,0 %). Особые формы розацеа диагностированы у 15,8 % больных; наиболее частыми были глазные симптомы (6,9 %) и стероид-индуцированная розацеа (5,4 %). Большая выборка позволяет дать достаточно точную оценку частоты подтипов розацеа, особых форм и периорального дерматита в амбулаторных условиях [31].

Достаточно часто ПД приходиться дифференцировать с аcne tarda, которое проявляется у взрослых женщин воспалительными папулами на подбородке и линии челюсти и может иметь такое же распространение, как и периоральный дерматит. В этом случае на помощь придет тщательно собранный анамнез с указанием на персистирующий характер высыпаний, наличие нарушений менструального цикла, особенности структуры кожи [2, 7, 15, 28, 30]. Также может потребоваться дифференциальная диагностика с саркоидозом, как правило, поражения при саркоидозе более распространенные и могут возникать на других участках кожи, а у пациентов часто наблюдаются симптомы системного саркоидоза [2, 28].

Себорейный дерматит также входит в перечень заболеваний для дифференцальной диагностики с ПД. Он проявляется в виде нечетко очерченных эритематозных пятен с жирными чешуйками, распространяющимися на брови, надпереносье, околоносовую кожу, носогубные складки, подбородок, волосистую часть головы, верхнюю половину туловища [2, 28, 30].

Не следует забывать о столь частом заболевании, как аллергический контактный дерматит, он проявляется нечеткими шелушащимися пятнами, папулами и бляшками с возможной лихенизацией. За рубежом достаточно часто прибегают к проведению аллергопроб для дифференциальной диагностики. Речь идет, как правило, о средствах по уходу за кожей или средствах по уходу за полостью рта [3].

При метеорологическом хейлите появляется эритема и шелушение кожи губ, в том числе и красной каймы. При периоральном дерматите красная кайма остается интактной [1, 3, 11].

Tinea faciei представляет собой эритематозные шелушащиеся папулы и кольцевидные бляшки, для исключения микотической инфекции следует выполнить микроскопическое исследование [1, 3].

Сирингомы и другие новообразования кожных придатков также могут имитировать периоральный дерматит, поскольку эти поражения телесного цвета или проявляются эритематозными папулами на лице. Биопсия будет полезна для диагностики [2]. Демодексный фолликулит проявляется рассеянными эритематозными папулами и пустулами на лице. При вскрытии пустул с последующей микроскопией гнойного содержимого обнаруживаются многочисленные клещи [32-35]. Однако, помимо клещей рода Demodex, значительную роль и развитии периорального дерматита играют и другие представители микробиоты кожи. В последние годы появилось много исследований, посвященных изучению роли микробиоценоза кожи в развитии различных дерматозов [36, 37]. В одной из публикаций показано, что микробиоценоз кожи при акнеподобных дерматозах, осложненных демодекозом, характеризуется широким спектром видового состава. Наибольшее видовое разнообразие было обнаружено у бактерий рода Staphylococcus, у которых идентифицировано 7 видов (в группе сравнения – 5 видов). При всех акнеподобных дерматозах, осложненных демодекозом, с наибольшей частотой с поверхности пораженных участков выделялись Staphylococcus haemolyticus. Данный вид встречался у больных с розацеа в 18, периоральным дерматитом – в 9 раз чаще, чем в группе сравнения. В то же время Staphylococcus epidermidis встречались у пациентов с розацеа в 6 раз, и с периоральным дерматитом – в 3 раза реже, чем у здоровых. Авторы отмечают высокую степень колонизации кожи в зонах высыпаний при всех нозологических формах Staphylococcus aureus и Staphylococcus capitis по сравнению с клинически здоровыми лицами. Микроценоз кожи у больных акнеподобными дерматозами, осложненными демодекозом, расширился также за счет появления таких видов, как Staphylococcus kruseu, Streptococcus mitis и Acinetobacter calcoaceticus, которые не высеивались у здоровых [36].

Некоторые исследователи среди инфекционных агентов как причины периорального дерматита, указывают на возможную роль Candida albicans, веретенообразные бактерии [35], при этом, такой микроорганизм как Malassezia, имеющий ряд перекрестных антигенов с дрожжеподобными грибами рода Candida, и принимающий непосредственное участие в формировании биопленки, может также принимать участие в развитии патологического процесса. Malassezia взаимодействуют почти со всеми клеточными компонентами нормального эпидермиса (кератиноциты, клетки Лангерганса, меланоциты), а также с иммунной системой хозяина, как непосредственно, так и через химические медиаторы [38, 39].                                                                   

Видовое распределение на коже и патогенетический потенциал дрожжей варьируют между различными заболеваниями, связанными с Malassezia (дерматит головы и шеи, себорейный дерматит, разноцветный лишай, фолликулит) [39]. Нарушение регуляции иммунного ответа на антигены микробиоты кожи играет существенную роль в развитии воспаления. Практически при всех патологических состояниях, энтеротоксины S. аureus и ферментативная деятельность Malassezia spp ингибируют апоптоз клеток воспалительного инфильтрата (в первую очередь CLA +-Т- лимфоцитов), что способствует хронизации воспаления [38, 40].

Кожа является важнейшим периферическим органом иммунной системы, в котором могут реализовываться практически все иммунопатологические реакции (аутоиммунные, анафилактические, цитотоксические, иммунокомплексные, гиперчувствительности замедленного типа). При развитии воспалительного патологического процесса в коже всегда будет меняться состав микробиома, что с одной стороны будет способствовать дальнейшей сенсибилизации организма, с другой стороны искажать клиническую картину заболевания. Особенностью данных состояний является длительное течение воспалительного процесса, поддерживаемого патогенными микроорганизмами, без клинических проявлений или с минимальной симптоматикой [23, 26, 36, 37].

Избыточная колонизация в определенных биотопах организма, в том числе, крылья носа и носовые ходы, носослезный канал могут являться источником постоянной сенсибилизации организма и быть триггером развития патологического процесса [24].

Практически все исследователи отмечают, что разбалансированность кожного биотопа при ПД имеет приобретенный характер. Ведущей причиной называют использование глюкокортикостероидов, как топических, так и системных [1, 2, 6, 10, 13, 28, 33]. Было высказано предположение, что топические стероиды влияют на микрофлору волосяного фолликула, что может являться звеном патогенеза этого состояния [2, 4, 6, 10]. У большинства пациентов существует связь между местным применением кортикостероидов и периоральным дерматитом [12, 13, 30]. Использование топических стероидов может предшествовать сыпи, а их постоянное использование увеличивает риск развития тяжелого течения заболевания, вплоть до гранулематозного подтипа [17, 18]. Первоначально сыпь на лице реагирует на использование местных стероидов, однако, при отмене препарата возникает рецидив, что в свою очередь, приводит к длительной зависимости от местного применения стероидов [1, 7, 14, 28]. Сообщалось, что в дополнение к местному использованию стероидов периоральный дерматит возникает при использовании назальных и ингаляционных кортикостероидов [3]. Точный механизм, посредством которого топические стероиды предрасполагают пациентов к периоральному дерматиту, не ясен, но высказываются предположения о существенном угнетении резидентной микрофлоры [13]. Среди вероятных факторов развития ПД рассматриваются также использование фторированной зубной пасты, жевательная резинка, зубные пломбы [1, 7]. Некоторые косметические продукты, такие как комбинированное использование увлажняющих средств и тональных основ, а также физические солнцезащитные средства, были названы среди причин, приведших к ПД. Было проведено общеавстралийское исследование, основанное на опроснике по изучению этиологии ПД с особым акцентом на значение использования косметических средств. Были проанализированы 133 случая, полученные от дерматологов по всей Австралии, которые сравнивались с 99 случайно выбранными контрольными группами, которые были сопоставимы по возрасту и полу. Применение тонального крема в дополнение к увлажняющему крему и ночному крему привело к 13-кратному увеличению риска развития ПР (отношение шансов 13,5; P <0,001). Комбинация увлажняющего крема и тонального крема была связана с меньшим, но значительно повышенным риском ПД (отношение шансов 2,9; P = 0,017). Применение увлажняющего крема само по себе не было связано с повышенным риском ПД. Эти данные свидетельствуют о том, что косметические средства играют важную роль в этиологии периорального дерматита, возможно, за счет окклюзионного механизма. Авторы также отмечают, что в 83% случаев при возникновении сыпи на лице из-за применения косметических средств пациентам назначали топические стероиды [16]. Учитывая преобладание женского пола с этим состоянием, в этиологии учитывались гормональные факторы. Интересно, что оральные контрацептивы ассоциировались с улучшением течения периорального дерматита [16]. Точный механизм этого феномена неизвестен. Причина, вероятно, является многофакторной с вкладом генетических, гормональных факторов и факторов окружающей среды [16, 30].

Как правило, диагноз периорального дерматита ставится клинически. Однако при дифференциальной диагностике с другими розацеаподобными дерматозами, такими как розацеа и демодекс-фолликулит, могут возникать затруднения, особенно при наличии нетипичной или стёртой клинической картины [2, 3, 32, 34, 41]. Это может затруднить постановку диагноза наряду с проблематичностью проведения биопсии на коже лица у пациентов. По этой причине определенное значение придаётся неинвазивным методам диагностики, в частности дерматоскопии [42]. Несмотря на невысокие увеличение и разрешающую способность, данный метод позволяет оценить строение кожи в трехмерном изображении на достаточно большом участке без ее повреждения. Было представлено дерматоскопическое исследование 49 пациентов c периоральным дерматитом и 54 пациентов с другими розацеаподобными дерматозами лица (20 пациентов с эритематозно-телеангиэктатическим подтипом розацеа, 22 с папуло-пустулезным подтипом розацеа и 12 пациентов с демодекозом). В результате анализа полученных данных определены наиболее значимые для дифференциальной диагностики дерматоскопические критерии периорального дерматита: розовый фон, обусловленный наличием эритемы (69%), многочисленные микропапулы (53%) и микропустулы (31%) розового цвета, наличие тонких линейно-извитых сосудов (39%) и незначительные фолликулярные нарушения (39%). Авторы утверждают, что выявленные дерматоскопические признаки могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике периорального дерматита от других дерматозов лица [42]. 

В одной из работ обсуждается возможность неинвазивной оценки состояния сосудистого и внесосудистого компонента микроциркуляции тканей лица у больных периоральным дерматитом. Авторы в своем исследовании методом активной радиометрии, позволяющей регистрировать сверхслабое электромагнитное радиоизлучение тканей, отражающее активность транскапиллярного обмена воды, показали формирование нарушений сосудистого компонента микроциркуляции у обследованных больных [43].

Периоральный дерматит является хроническим заболеванием, и его лечение требует определенной настойчивости, как со стороны врача, так и пациента.

В зарубежных работах можно часто встретить информацию об использовании топического метронидазола в педиатрической практике [10, 44]. Лечение заключается в прекращении местного применения фторированных кортикостероидов, если таковые использовались, и применении местного метронидазола отдельно или в комбинации с пероральным тетрациклином или эритромицином в зависимости от возраста ребенка [44]. Слабодействующие местные стероиды также могут быть использованы для подавления воспаления и отвыкания от сильных стероидов. Однако в инструкции к препаратам метронидазол 1% гель для наружного применения, разрешенных к применению на территории РФ, указано в противопоказаниях детский возраст до 18 лет [7, 45]. В зарубежных Guidelines для лечения детей с экстрафациальными поражениями кожи или более тяжелым течением заболевания рекомендовано использовать пероральные антибиотики, такие как тетрациклин, доксициклин, миноциклин, азитромицин и эритромицин, в зависимости от возраста пациента [10]. Однако, при назначении антибактериальных препаратов следует помнить, что они назначаются на достаточно длительный срок (2–4 месяца), что неизбежно приведет к изменению микробиоты кишечника, препараты тетрациклинового ряда обладаю способностью к фотосенсибилизации, разрешены с 8-летнего возраста [7]. Длительность терапии определяется индивидуально и в среднем составляет 1,0-1,5 месяца. При среднетяжелом и тяжелом течении к топической терапии следует добавить системные препараты - антибиотики тетрациклинового ряда (7–10 дней) или изотретиноин в низких дозах (2–4 месяца). Длительность терапии определяется индивидуально и в среднем составляет 2 месяц [7]. В то время как постоянное использование системных антибиотиков часто не рекомендуется, существует множество инновационных схем лечения с применением местных антибактериальных средств и коррекцией микробиома  [46]. Некоторые из них все еще находятся на ранних стадиях разработки [46, 47]. В клинических рекомендациях РОДВиК, в качестве терапии выбора указан системный изотретиноин, сроком на 6–20  недель, в дозе 0,3-1,0 мг/кг массы тела, препарат не может быть применен у детей до 12 лет, беременных и кормящих женщин [7]. Также рекомендовано использование пимекролиуса 1% крема (уровень доказательности В) и азелаиновой кислоты 20% крем (уровень доказательности С) [7]. Есть немало публикаций, указывающих на эффективность использования топических ингибиторов кальциневрина для лечения ПД у детей и взрослых, ивермектина [3, 9, 44, 48-50].

Если установлено, что ПД вызван топическими ГКС, их необходимо отменить (по мнению авторов, без использования щадящей методики снижения: уменьшение кратности нанесения ГКС и силы активности ГКС) [15, 28, 30]. Синдром отмены топических кортикостероидов (СОТК), также известный как «синдром красной кожи», является плохо изученным клиническим побочным эффектом неуместного, длительного или частого использования ТКС, как правило со средней или высокой активностью. Механизм развития этого синдрома остается неясным, но одна из гипотез состоит в том, что он связан с эффектом рикошета, вызванным внезапным отсутствием ТКС, что приводит к повышению уровня оксида азота и чрезмерному расширению кожных кровеносных сосудов [47, 51]. СОТК обусловлен длительным применением ТКС, чрезмерным назначением ТКС или слабым мониторингом повторных назначений [47]

При выраженном синдроме отмены целесообразно лечение начинать с нулевой терапии: или полный отказ от применения наружных средств, или примочки с ромашкой (по 5-10 минут 2 раза в день) с последующим использованием дерматолово-ихтиоловой пасты (экспозиция по нарастающей с 10 до 40 минут) на протяжении 7-10 дней, а также орошение гипохлоридной термальной водой (5-6 раз в сутки). При легкой степени тяжести перорального дерматита возможно назначение монотопической терапии, в том числе кремом пимекролимус или активированным цинком пиритионом [7, 15, 28, 30, 51].

Активированный цинк пиритион – действующее вещество нестероидного препарата Скин-кап, обладает широким спектром фармакологических эффектов. Препарат снижает колонизацию кожи грибами рода Malassezia,  S.aureus, что способствует восстановлению естественного микробиома кожи.  За счет снижение активности воспаления уменьшается выраженность клинических симптомов, снижается потребность в использовании топических глюкокортикостероидов [52].

Следует отметить, что препарат не обладает цитостатическим эффектом, не воздействует на синтез ДНК. Нарушение основных ферментативных процессов на мембранах – связывание с фосфолипидами и деполяризация мембран, а также снижение уровня АТФ, приводит к гибели бактерий (стрептококк, стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей) и грибов (malassezia spp, candida spp) [51].

В исследовании Park M и соавторов было показано, что при воздействии цинка пиритиона происходит усиление фагоцитарной активности макрофагов, резкое увеличение уровня клеточного цинка и небольшое увеличение уровня клеточной меди, ингибирование функции митохондрий, снижение экспрессии липазы, ингибирование синтеза кластеров Fe-S в M. Restricta [53].

Учитывая, что крем Скин-кап разрешен к использованию у взрослых и детей с 1 года, он достаточно широко применяется в клинической практике. Являясь по природе нестероидным препаратом и обладая при этом противовоспалительной активностью, Скин-кап рационально применять у пациентов с симптомами «дерматита отмены», что способствует более легкому течению, быстрой ликвидации воспаления, и позволит избежать назначения системных лекарственных препаратов [47, 51]. Еще одним аргументом в пользу использования 0,2% крема Скин-кап у пациентов с периоральным дерматитом является основа препарата, не содержащая окклюзионных компоненетов, что является чрезвычайно важным для этих пациентов[52].

Мы имеем собственный опыт использования крема Скин –кап у пациентов с периоральным дерматитом.

Под наблюдением находилась пациентка 6 лет. При первичном обращении в феврале 2020 года жалобы на высыпания вокруг рта, крыльев носа. Щиплет кожу при контакте с водой, после посещения бассейна, резко усиливается покраснение, появляется зуд. Из анамнеза известно, что данный процесс существует около 2 месяцев. Также известно, что ребенок страдает атопическим дерматитом с 1 года, процесс протекает достаточно легко, обострения не чаще 2 раз в год. При осмотре: патологический процесс в периоральной зоне представлен эритематозными очагами с нечеткими неправильными границами, единичными папулами до 0,1 см в диаметре.

Остальные участки кожного покрова и видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний. Лабораторные тесты: общий анализ крови, биохимические показатели в пределах референсных значений. Диагноз:L71.0 периоральный дерматит, легкое течение, PODSI 3, атопический дерматит, детский возрастной период, ремиссия.(фото 1)

            Было рекомендовано использовать зубную пасту без фтора, ограничить контакт с водой на время терапии, использовать крем Скин-кап 0,2% дважды в день 10-14 дней.

На контрольном визите через две недели отмечено полное разрешение патологического процесса. В настоящее время ремиссия процесса, периодически используют эмоленты (фото 2).

 

 

Фото 1 (Февраль 2020)                                     Фото 2 (март 2020)

Клинический случай 2

Под наблюдением находится пациентка 31 года. При первичном обращении жалобы на «ужасное лицо», жжений, покалывание кожи. Около 4 месяцев назад на лице появились красные пятна, обратилась к дерматологу, был выставлен диагноз аллергического дерматита, назначен топический глюкокортикостероид (III класса активности). Выполнив предписанный курс, был достигнут хороший эффект, но при отмене препарата  симптомы резко усилились, и пациентка продолжила использование топического стероида. Из анамнеза: пациентка находиться на 31 неделе беременности, наступившей  после второй попытки ЭКО, хроническими заболеваниями не страдает, лабораторные показатели в пределах референсных значений. При осмотре: патологический процесс локализуется в нижней трети лица, представлен эритематознно-сквамозными очагами с нечеткими неправильными границами. Другие участки кожного покрова и слизистые оболочки свободны от высыпаний. Диагноз: L71.0 периоральный дерматит, средняя степень тяжести, PODSI 6. (фото 3)

Учитывая, что пациентка беременна, возможность использования большинства рекомендованных препаратов резко ограничена. Использование топического метронидазола резко ухудшило процесс, и пациентка категорически отказалась от его использования. Было принято решение отказаться от применения топического стероида, метронидазола, и рекомендовать использование щадящих способов ухода за кожей (мицелярная вода для чувствительной кожи) и был назначен крем Скин-кап 0,2% дважды в день, курсом 3 недели. В течение первых 8-10 дней положительная динамика минимальна, начиная со второй недели отмечено улучшение, на контрольном визите через месяц патологический процесс представлен умеренной эритемой, единичными папулами размером до 0,1-0,2 см. (фото 4)

 

Фото 3 (август 2019 )                       Фото 4(сентябрь 2019)

 

Учитывая, что патологический процесс до конца не разрешился, было рекомендовано оставить Скин-кап в качестве поддерживающей терапии в режиме один раз в сутки на месяц. Такое решение было продиктовано тем, что препарат оказал отличный эффект, не противопоказан беременным и кормящим женщинам.

Клинический случай 3

Пациентка 22 года обратилась с жалобами на высыпания на коже лица, покраснение и чувство жжения, которые появились 3 месяца назад. Обратилась к дерматологу по месту жительства был выставлен диагноз аллергического дерматита, назначен топический глюкокортикостероид (III класса активности). При применении наружной терапии пациентка отметила некоторое улучшение, но при отмене препарата через 4 недели симптомы резко усилились, и пациентка продолжила использование топического стероида.

При объективном осмотре: патологический процесс локализуется на коже в щечной области и нижней трети лица и носа, представлен эритематозно-сквамозными очагами с нечеткими неправильными границами, папулами ярко-розового цвета размером до 0,1-0,2 см.

Диагноз: L71.0 периоральный дерматит, средняя степень тяжести, PODSI 6.  (фото 5)

Пациентке было рекомендовано отказаться от применения топического стероида и был назначен 1% крем пимекролимус 2 раза в день, но от данной терапии пациентка отказалась из-за выраженного жжения и эритемы после нанесения крема. Было принято решение назначить крем Скин-кап 0,2% дважды в день, курсом 4 недели. С четвертой недели отмечено улучшение, и с 6 недели терапии было рекомендовано оставить Скин-кап в качестве поддерживающей терапии в режиме один раз в сутки на месяц. На контрольном осмотре через 12 недель отмечается полное разрешение кожного процесса. (Фото 6)

 

 

Фото 5 (март 2022)                           Фото 6 (июнь 2022)

 

Клинческий случай 4

Под наблюдением находится пациентка 52 лет с жалобами на распространенные высыпания на коже лица, покраснение и чувство жжения в течение последних 5 месяцев. Двенадцать месяцев назад наступила менопауза. Заместительную гормональную терапию не принимает. Шесть месяцев назад в связи со стрессовой ситуацией отмечает обострение течения бронхиальной астмы. Для купирования приступов был назначен ингаляционный глюкокортикостероид.

При объективном осмотре: кожный процесс имеет распространенный характер и локализован в периоральной области и в области лба. Представлен эритематозно-сквамозными очагами с нечеткими неправильными границами, сгруппированными эритематозными папулами 0,1-0,2 см. Процесс носит симметричный характер.

Диагноз: L71.0 периоральный дерматит, тяжелая степень тяжести, PODSI 6. 

Пациентке был назначен изотретиноин 0,5 мг/кг массы тела на 2 месяца, наружно - крем Скин-кап 0,2% дважды в день, курсом 6 недель. С седьмой недели терапии отмечено улучшение кожного процесса, и с 8 недели было рекомендовано оставить Скин-кап в качестве поддерживающей терапии в режиме один раз в сутки на месяц. На контрольном осмотре через 16 недель отмечается выраженное клиническое улучшение. (Фото 8)

Фото 7 (январь 2023)                                   Фото 8 (май 2023)

Клинические эффекты оригинального препарата на основе активированного цинка пиритиона (Скин-кап) предсказуемы и научно подтверждены: это коррекция состояния кожи при отмене кортикостероидов, снижение выраженности клинических симптомов уже на 3-5-е сутки терапии, выраженное противовоспалительное, противогрибковое и антибактериальное действие. При этом индекс общей терапевтической эффективности может достигать 88% [51, 54].

Препарат Скин-кап можно назначать для купирования острого процесса при легком течении дерматозов, а также в качестве поддерживающей терапии или терапии «по требованию». Разрешен к использованию у пациентов старше 1 года, на всех участках кожного покрова, в том числе на лице, без ограничений по площади [52, 54].

Заключение. Периоральный дерматит является распространенным дерматозом, и большинство дерматологов считает, что заболеваемость им увеличивается. Периоральный дерматит проявляется в любом возрасте и может быть связан с местным применением кортикостероидов, наличием очагов хронической инфекции, нерациональным уходом за кожей. Особенности механизма действия активированного цинка пиритиона позволяют скорректировать микробиом, избежать дополнительной сенсибилизации или формирования резистентности микроорганизмов, подавить воспалительную реакцию, его применение является обоснованным при лечении периорального дерматита легкой и средней степени тяжести.

 

About the authors

Tatyana Valerievna Trapeznikova

South Ural State Мedical University
”Linline” Clinic**

Author for correspondence.
Email: tayana_tr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9757-418X
SPIN-code: 9908-8715

Candidate of Medicine,

The head of department of clinic

Russian Federation

Olga Ivanovna Letyaeva

ФГОУ ВО «ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Email: oiga-letyaeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9085-6229
SPIN-code: 3312-3150

д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии

Russian Federation, 454080, г. Челябинск, ул. Воровского ,64, Российская Федерация

Valeria Olegovna Gubina

ФГОУ ВО «ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Email: lerushka-98@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8523-8274
SPIN-code: 3441-8556

Студент

Russian Federation, 454080, г. Челябинск, ул. Воровского ,64, Российская Федерация

References

Supplementary files