Опыт применения генно-инженерной биологической терапии у пациента с псориазом и сопутствующей хронической почечной недостаточностью, находящегося на гемодиализе

Полный текст

Актуальность

В настоящее время псориаз рассматривается как системное иммуновоспалительное заболевание [1], ассоциируемое с кардиоваскулярными, метаболическими, почечными, печеночными, неврологическими нарушениями. Пациенты, страдающие псориазом, имеют повышенный риск развития многих патологий, одной из которых является хроническая болезнь почек. В свою очередь, пациенты с почечной недостаточностью имеют более высокий риск развития псориаза [2]. Существуют данные о корреляции тяжести псориаза и почечной недостаточности [3]. Генно-инженерная биологическая терапия — одна из терапевтических опций современной дерматологии, и вопрос применения ГИБП на фоне почечной недостаточности является актуальным для практикующих специалистов. Вопросы вызывает также ведение пациентов с псориазом и почечной недостаточностью на ГИБП в тех ситуациях, когда пациентам необходимы периодические курсы заместительной почечной терапии (ЗПТ) методом программного гемодиализа. В научных публикациях есть случаи применения ингибитора интерлейкина 17 (ИЛ- 17) у пациентов с сопутствующей почечной недостаточностью. В одной из них у пациента с псориазом на фоне приема ингибитора ИЛ-17 удалось не только достичь контроля псориаза, но и улучшить состояние, связанное с почечной недостаточностью: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до терапии ингибитором ИЛ-17 — 50 мл/мин; после 6 месяцев — 95 мл/мин [4]. Исследователи предположили, что эти результаты связаны с противовоспалительным действием генно-инженерного биологического препарата (ГИБП), поскольку почечная недостаточность связана с системным воспалением [5]. Блокирование оси Th17/IL-17A и благоприятные эффекты блокады IL- 17A были описаны при доклиническом иммуно- и неиммуноопосредованном повреждении почек [6]. Подобные случаи не являются единичными. В мировой литературе существуют публикации о результатах лечения пяти пациентов с псориазом на гемодиализе. У всех больных наблюдалось улучшение после лечения биологическими препаратами, и никаких серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было [7]. В другой публикации описано также пять случаев терапии пациентов с псориазом на фоне гемодиализа, получавших биологические препараты: только у одного пациента наблюдалось снижение концентрации терапевтических антител в плазме крови [8]. Опасение вызывает тот факт, что пациенты с хронической болезнью почек и особенно пациенты, находящиеся на диализе, склонны к развитию частых инфекций и тромбообразованию, что создает дополнительные источники воспалительного процесса. Учитывая сниженный иммунитет у больных, находящихся на гемодиализе, и частоту пункций сосудистого русла, указанная категория больных наиболее уязвима для развития инфекций, в том числе катетер-ассоциированных [9].

В связи с необходимостью расширения данных реальной клинической практики о возможных рисках ведения пациентов с псориазом и сопутствующей почечной недостаточностью, находящихся на ЗПТ методом программного гемодиализа, приводим описание собственного клинического опыта.

Описание случая

Пациент Ш., 33 года, болен с 15 лет, обострения частые, длительные, не регрессируют. Неоднократно лечился как амбулаторно, так и стационарно. Получал лечение метотрексатом 20 мг/нед (нерегулярно), селективную фототерапию, ПУВА-терапию. Эффект незначительный и нестойкий.

Нефрологический анамнез — с сентября 2021 г., когда пациент экстренно обратился за медицинской помощью. ЗПТ методом программного гемодиализа была назначена в связи с данным обращением и проводилась пациенту в режиме 1 раз/нед с последующим переводом на 1 раз/2 нед.

Соматический статус пациента: рост — 184 см; масса тела — 85 кг; ИМТ — 25,1. Сопутствующие заболевания: псориатический артрит 1 ст.; диспластический коксартроз 1 ст.; тендиноз (начальные признаки); сакроилиит 1 ст.; хронический тубулоинтерстициальный нефрит, латентное течение; хронический гломерулонефрит; формирование радиоцефальной артериовенозной фистулы средней трети предплечья слева; хроническая болезнь почек С5 (CKD-EPI — 40,3 мл/мин). ЗПТ методом программного гемодиализа — с сентября 2021 г.

На прием к дерматовенерологу ГБУЗ ПОКЦСВМП пациент обратился в августе 2022 г. в связи с очередным обострением псориаза, которое развилось на фоне системной терапии.

Местный статус (Status localis) на момент первичного обращения (рис. 1): в патологический процесс вовлечено около 90% кожного покрова. Кожа ярко-красного цвета, инфильтрирована, отечна, отмечаются участки лихенификации. Кожа покрыта большим количеством чешуек и чешуйко-корок (мелко- и крупнопластинчатое шелушение). На коже волосистой части головы — очаги алопеции и диффузного разрежения волос. На этом фоне четко выявляется обширная инфильтрация, подчеркнут фолликулярный аппарат, чешуйко-корки. Поражение ногтевых пластин представлено онихомадезисом, онихолизисом, лейконихией, продольными гребнями.

 

Рис. 1. Больной Ш. до лечения

Fig. 1. Patient SH. before treatment

 

Значение индексов оценки псориаза: BSA — 80%; PASI — 67,8; DLQI — 19 баллов; NAPSI, баллы: правая кисть — 23, левая кисть — 22, правая стопа — 32, левая стопа — 32. Данные индексы отражают тяжелое течение заболевания и его негативное влияние на качество жизни.

Учитывая тяжесть заболевания и неэффективность предшествующей системной терапии, пациенту показана терапия ГИБП. После стандартного обследования (клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови — глюкоза, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфотаза, общий билирубин, общий холестерин и липидный профиль, мочевина, креатинин, С-реактивный белок; обследование на инфекции — ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис; Rg органов грудной клетки), а также дополнительной консультации нефролога по вопросу отсутствия противопоказаний для назначения ГИБП с учетом анамнеза пациента было принято решение о инициации терапии представителем класса ингибитора ИЛ-17А — нетакимабом. 1 сентября 2022 г. проведена первая инъекция. На момент инициации терапии пациент продолжал получать ЗПТ методом программного гемодиализа в режиме 1 раз/2 нед.

С учетом нефрологического анамнеза пациента особое внимание, кроме стандартных в дерматологической практике индексов для оценки псориаза, уделялось значениям креатинина и CKD-EPI. До момента инициации уровень креатинина составлял 185 мкмоль/л (CKD-EPI — 40,3 мл/мин).

К 12-й неделе терапии нетакимабом показатели индексов оценки тяжести псориаза составили: BSA — 12%; PASI — 6; DLQI – 1 балл; NAPSI, баллы: правая кисть — 8, левая кисть — 7, правая стопа — 10, левая стопа — 8. Уровень креатинина — 215,2 мкмоль/л (CKD-EPI — 33,6 мл/мин). К 12-й неделе терапии нетакимабом по решению нефрологов пациент был переведен на ЗПТ методом программного гемодиализа в режиме 1 раз/мес.

К 24-й неделе терапии нетакимабом показатели индексов оценки тяжести псориаза составили: BSA — 2%; PASI — 4; DLQI — 1 балл; NAPSI, баллы: правая кисть — 2, левая кисть — 2, правая стопа — 4, левая стопа — 4. Уровень креатинина — 194,9 мкмоль/л (CKD-EPI — 37,8 мл/мин).

К 52-й неделе терапии нетакимабом (рис. 2) показатели индексов оценки тяжести псориаза составили: BSA — 3%; PASI — 17,1; DLQI — 1 балл; NAPSI, баллы: правая кисть — 9, левая кисть — 7, правая стопа — 13, левая стопа — 14. Уровень креатинина — 235,3 мкмоль/л (CKD-EPI — 30,2 мл/мин). В периоде с 24-й по 52-ю неделю терапии нетакимабом пациент периодически пропускал ЗПТ методом программного гемодиализа, при этом пропуски введения нетакимаба отсутствуют. С учетом данных о корреляции тяжести псориаза и почечной недостаточности, описанных в начале статьи, мы связываем относительную лабильность индексов PASI и BSA с недостаточным контролем нефрологических проблем у пациента.

 

Рис. 2. Больной Ш., 52-я неделя терапии

Fig. 2. Patient Sh. 52 week of therapy

 

На протяжении года терапии не было зарегистрировано нежелательных явлений. Пациент продолжает терапию по настоящий момент.

Обсуждение

Вопросы безопасного и эффективного лечения пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом, сопутствующей хронической почечной недостаточностью и ЗПТ методом программного гемодиализа являются недостаточно освещенной в литературе проблемой. Ограниченное количество публикаций достаточно многообещающе указывает на возможность использования ингибиторов ИЛ-17А в качестве безопасной и эффективной опции терапии для данной группы пациентов.

В рамках нашего клинического случая при назначении ГИБП пациенту с хронической почечной недостаточностью и ЗПТ методом программного гемодиализа не потребовалась коррекция дозы или кратности введения ГИБП. Нетакимаб был назначен пациенту в соответствии с инструкцией по медицинскому применению. Коррекция дозировки не требуется, так как препараты на основе антител аналогичны эндогенным антителам, обычно разлагаются в результате внутриклеточного катаболизма. В данном случае выведение почками или печенью исключено. Биологические агенты представляют собой белки с высокой молекулярной массой, и поэтому считается, что они не выводятся в результате гемодиализа [10].

По прошествии года терапии нетакимабом у данного пациента можно говорить об эффективности в отношении кожных проявлений псориаза, которая нарастала до 24-й недели терапии и поддерживается к году лечения. При этом со стороны почечной патологии ухудшения отсутствуют. На всем протяжении терапии нетакимабом стадия хронической почечной недостаточности, в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению пациентов с хронической болезнью почек, может быть оценена как С3b. При этом пациент смог перейти от кратности проведения ЗПТ методом программного гемодиализа в режиме 1 раз/ нед до 1 раз/мес, что положительно сказалось на качестве его жизни.

Заключение

Применение биологических препаратов у больных псориазом и хронической почечной недостаточностью на фоне диализа крайне ограничено. В клинических исследованиях пациенты с подобными сопутствующими заболеваниями исключаются из когорты наблюдения, что не дает возможность оценить результаты их терапии. Цель публикации данного клинического случая — не только накопление данных об эффективности и безопасности ГИБП у пациентов с псориазом и отягощенным нефрологическим анамнезом в рамках реальной клинической практики, но и демонстрация важности междисциплинарного подхода к ведению пациентов с псориазом и сопутствующей патологией для достижения успехов в терапии.

Об авторах

Элина Валентиновна Кулакова

Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи

Автор, ответственный за переписку.
Email: el_oley@rambler.ru
ORCID iD: 0009-0002-9855-2948

врач-дерматовенеролог

Россия, Пенза

Сергей Борисович Рыбалкин

Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи

Email: meidpgumi@yandex.ru

к.м.н., доцент

Россия, Пенза

Список литературы

Дополнительные файлы