Email this article 
Experience of using genetic engineering biological therapy in a patient with psoriasis and chronic renal failure under hemodialysis.
- Authors: Kulakova E.1, Rybalkin S.B.1
-
Affiliations:
- Penza Regional Clinical Center of Specialised Medical Aid
- Section: CLINICAL CASE REPORTS
- URL: https://vestnikdv.ru/jour/article/view/16757
- DOI: https://doi.org/10.25208/vdv16757
- ID: 16757
Cite item
Full Text
Abstract
Psoriasis is a chronic immune-associated disease of a multifactorial nature. The prevalence of the disease, chronic course, impact on the patient’s quality of life, as well as the connection with the risk of progression of various comorbid conditions necessitate a detailed and comprehensive approach to the treatment of this group of patients. There has been a correlation of psoriasis with the risk of many comorbid pathologies, such as psoriatic arthritis, metabolic syndrome, liver and kidney disorders. There is evidence in the literature about the relationship between chronic renal failure and psoriasis, but the data are limited and require further study. According to Russian clinical guidelines, for moderate and severe forms of psoriasis, the prescription of systemic immunosuppressive therapy, targeted and genetically engineered biological drugs is indicated. Of particular interest is the determination of management tactics and selection of therapy if a patient with psoriasis has concomitant pathology due to the lack of a sufficient number of safety studies taking into account this or that comorbidity. We present the data known to us from a literature review on the stated problem. In view of the need to expand the data of real clinical practice on the possible risks of managing patients with psoriasis, we present a description of our own clinical experience of using the inhibitor interleukin 17A in a patient with chronic renal failure and hemodialysis.
Full Text
АКТУАЛЬНОСТЬ
В настоящее время псориаз рассматривается как системное иммуно-воспалительное заболевание [1], ассоциируемое с кардиоваскулярными, метаболическими, почечными, печеночными, неврологическими нарушениями. Пациенты, страдающие псориазом, имеют повышенный риск развития многих патологий, одной из которых является хроническая болезнь почек. В свою очередь, пациенты с почечной недостаточностью имеют более высокий риск развития псориаза [2]. Существуют данные о корреляции тяжести псориаза и почечной недостаточности [3]. Генно-инженерно биологическая терапия – одна из терапевтических опций современной дерматологии и вопрос применения ГИБП на фоне почечной недостаточности является актуальным для практикующих специалистов. Вопросы вызывает также ведение пациентов с псориазом и почечной недостаточностью на ГИБП в тех ситуациях, когда пациентам необходимы периодические курсы заместительной почечной терапии (ЗПТ) методом программного гемодиализа. В научных публикациях есть случаи применения иИЛ-17 у пациентов с сопутствующей почечной недостаточностью. В одной из них у пациента с псориазом на фоне приема ингибитора интерлейкина 17 (иИЛ-17) удалось не только достичь контроля псориаза, но и улучшить состояние, связанное с почечной недостаточностью: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до терапии иИЛ-17 50мл/мин, после 6 месяцев – 95мл\мин [4]. Исследователи предположили, что эти результаты связаны с противовоспалительным действием генно-инженерного биологического препарата, поскольку почечная недостаточность связана с системным воспалением [5]. Блокирование оси Th17/IL-17A и благоприятные эффекты блокады IL-17A были описаны при доклиническом иммуно- и неиммуноопосредованном повреждении почек [6]. Подобные случаи не являются единичными. В мировой литературе существуют публикации о результатах лечения пяти пациентов с псориазом на гемодиализе. У всех пациентов наблюдалось улучшение после лечения биологическими препаратами, и никаких серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было [7]. В другой публикации были описаны также пять случаев терапии пациентов с псориазом на фоне гемодиализа, получавших биологические препараты. В данной публикации только у одного пациента, наблюдалось снижение концентрации терапевтических антител в плазме крови [8]. Опасение вызывает тот факт, что пациенты с ХБП и особенно пациенты, находящиеся на диализе, склонны к развитию частых инфекций и тромбообразованию, что создаёт дополнительные источники воспалительного процесса. Учитывая сниженный иммунитет у больных, находящихся на гемодиализе и частоту пункций сосудистого русла, указанная категория больных наиболее уязвима для развития инфекций, в том числе катетер-ассоциированных [9].
В связи с необходимостью расширения данных реальной клинической практики о возможных рисках ведения пациентов с псориазом и сопутствующей почечной недостаточностью, находящихся на ЗПТ методом программного гемодиализа, приводим описание собственного клинического опыта.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Пациент Ш, 33 года, болен с 15 лет, обострения частые, длительные, не регрессируют. Неоднократно лечился как амбулаторно, так и стационарно. Получал лечение метотрексатом 20 мг. в неделю (нерегулярно), СФТ, ПУВА терапию. Эффект незначительный и нестойкий.
Нефрологический анамнез берет свое начало с сентября 2021 года, когда пациент экстренно обратился за медицинской помощью. ЗПТ методом программного гемодиализа была назначена в связи с данным обращением и проводилась пациенту в режиме 1 раз в неделю, с последующим переводом на 1 раз в 2 недели.
Соматический статус: рост 184 см, вес 85 кг, ИМТ 25.1. Сопутствующие заболевания: псориатический артрит 1 ст.: диспластический коксартроз 1ст. Тендиноз (начальные признаки), сакроилеит 1ст. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, латентное течение. Хронический гломерулонефрит. Формирование радиоцефальной артериовенозной фистулы средней трети предплечья слева. ХБП С5 (CKD-EPI 40,3 мл/мин). ЗПТ методом программного гемодиализа с сентября 2021 года.
На прием к дерматовенерологу ГБУЗ ПОКЦСВМП пациент обратился в августе 2022 г.
в связи с очередным обострением псориаза, которое развилось на фоне системной терапии.
Status localis на момент первичного обращения (рис. 1) в патологический процесс вовлечено около 90% кожного покрова. Кожа ярко-красного цвета, инфильтрирована, отечна, отмечаются участки лихенификации. Кожа покрыта большим количеством чешуек и чешуйко-корок (мелкопластинчатое и крупнопластинчатое шелушение). На коже волосистой части головы очаги алопеции и диффузного разрежения волос. На этом фоне четко выявляется обширная инфильтрация, подчеркнут фолликулярный аппарат, чешуйко-корки. Поражение ногтевых пластин представлено онихомадезисом, онихолизисом, лейконихией, продольными гребнями.
Рис. 1. Больной Ш. до лечения.
Fig. 1. Patient SH. before treatment
Значение индексов оценки псориаза: BSA – 80%, PASI – 67,8, DLQI – 19 баллов, NAPSI – правая кисть -23 балла, левая кисть – 22 балла, правая стопа – 32 балла, левая стопа – 32 балла. Данные индексы отражают тяжелое течение заболевания и его негативное влияние на качество жизни.
Учитывая тяжесть заболевания и неэффективность предшествующей системной терапии, пациенту показана терапия генно-инженерными биологическими препаратами. После стандартного обследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови – глюкоза, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфотаза, общий билирубин, общий холестерин и липидный профиль, мочевина, креатинин, С-реактивный белок, обследование на инфекции – ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис, диаскин-тест, Rg органов грудной клетки. А также дополнительной консультации нефролога по вопросу отсутствия противопоказаний для назначения ГИБП с учетом анамнеза пациента, было принято решение о инициации пациента представителем класса иИЛ-17А – нетакимабом. 01.09.2022 проведена первая инъекция. На момент инициации терапии пациент продолжал получать ЗПТ методом программного гемодиализа в режиме 1 раз в 2 недели.
С учетом нефрологического анамнеза пациента особое внимание, кроме стандартных в дерматологической практике индексов для оценки псориаза, уделялось значениям креатинина
Рис. 2. Больной Ш. 52 неделя терапии.
Fig. 2. Patient SH. 52 week of therapy
и CKD-EPI. До момента инициации уровень креатинина составлял 185 мкмоль/л (CKD-EPI 40,3 мл/мин).
К 12 неделе терапии нетакимабом показатели индексов оценки тяжести псориаза составили: BSA – 12%, PASI – 6, DLQI – 1 балл, NAPSI – правая кисть -8 балла, левая кисть – 7 балла, правая стопа – 10 балла, левая стопа – 8 балла. Уровень креатинина 215,2 мкмоль/л (CKD-EPI 33,6 мл/мин). К 12 неделе терапии нетакимабом по решению нефрологов пациент был переведен на ЗПТ методом программного гемодиализа в режиме 1 раз в месяц.
К 24 неделе терапии нетакимабом показатели индексов оценки тяжести псориаза составили: BSA – 2%, PASI – 4, DLQI – 1 балл, NAPSI – правая кисть -2 балла, левая кисть – 2 балла, правая стопа – 4 балла, левая стопа – 4 балла. Уровень креатинина 194,9 мкмоль/л (CKD-EPI 37,8 мл/мин).
К 52 неделе терапии нетакимабом (рис. 2) показатели индексов оценки тяжести псориаза составили: BSA – 3%, PASI – 17,1, DLQI – 1 балл, NAPSI – правая кисть -9 балла, левая кисть – 7 балла, правая стопа – 13 балла, левая стопа – 14 балла. Уровень креатинина 235,3 мкмоль/л (CKD-EPI 30,2 мл/мин). В периоде с 24 по 52 неделю терапии нетакимабом пациент периодически пропускал ЗПТ методом программного гемодиализа, при этом пропуски введения нетакимаба отсутствуют. С учетом данных о корреляции тяжести псориаза и почечной недостаточности, описанных в начале статьи, мы связываем относительную лабильность индексов PASI и BSA с недостаточным контролем нефрологических проблем у пациента.
На протяжении года терапии не было зарегистрировано нежелательных явлений. Пациент продолжает терапию по настоящий момент.
ОБСУЖДЕНИЕ
Вопросы безопасного и эффективного лечения пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом, сопутствующей хронической почечной недостаточностью и ЗПТ методом программного гемодиализа является недостаточно освещенной в литературе проблемой. Ограниченное количество публикаций достаточно многообещающе указывают на возможность использования ингибиторов ИЛ17А в качестве безопасной и эффективной опции терапии для данной группы пациентов.
В рамках нашего клинического случая, при назначении ГИБП пациенту с хронической почечной недостаточностью и ЗПТ методом программного гемодиализа, не потребовалась коррекция дозы или кратности введения ГИБП. Нетакимаб был назначен пациенту в соответствии с инструкцией по медицинскому применению. Коррекция дозировки не требуется т.к. препараты на основе антител, аналогичны эндогенным антителам, обычно разлагаются в результате внутриклеточного катаболизма. В данном случае выведение почками или печенью исключено. Биологические агенты представляют собой белки с высокой молекулярной массой, и поэтому считается, что они не выводятся в результате гемодиализа [10]. По прошествии года терапии нетакимабом у данного пациента можно говорить об эффективности в отношении кожных проявлений псориаза, которая нарастала до 24 недели терапии и поддерживается к году лечения. При этом со стороны почечной патологии отсутствуют ухудшения. На всем протяжении терапии нетакимабом стадия хронической почечной неостаточности, в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению пациентов с хронической болезнью почек, может быть оценена как С3b. При этом пациент смог перейти от кратности проведения ЗПТ методом программного гемодиализа в режиме 1 раз в неделю до 1 раза в месяц, что положительно сказалось на качестве жизни пациента.
Заключение
Применение биологических препаратов у больных псориазом и хронической почечной недостаточностью на фоне диализа крайне ограничены. В клинических исследованиях пациенты с подобными сопутствующими заболеваниями исключаются из когорты наблюдения, что не дает возможность оценить результаты их терапии. Целью публикации данного клинического случая являлось не только накопление данных об эффективности и безопасность ГИБП у пациентов с псориазом и отягощенным нефрологическим анамнезом в рамках реальной клинической практики, но и демонстрация важности междисциплинарного подхода к ведению пациентов с псориазом и сопутствующей патологии для достижения успехов в терапии.
About the authors
Elina Kulakova
Penza Regional Clinical Center of Specialised Medical Aid
Author for correspondence.
Email: el_oley@rambler.ru
ORCID iD: 0009-0002-9855-2948
Врач дерматовенеролог отделения дневного стационара дерматологического профиля
Russian Federation, 23 Krasnaya street, Penza, Russia 440052Sergey Borisovich Rybalkin
Penza Regional Clinical Center of Specialised Medical Aid
Email: svmp@penzadom.ru
кандидат медицинских наук, доцент, главный врач
Russian Federation, 23 Krasnaya street, Penza, Russia 440052References
- Кубанов А.А., Карамова А.Э., Притуло О.А., Аршинский М.И., Знаменская Л.Ф. и др. Клинические рекомендации. Псориаз. 2023 г.
- Kubanov AA, Karamova AE, Pritulo OA, Arshinskij MI, Znamenskaja LF, et al. Klinicheskie rekomendacii. Psoriaz. 2023 (In Russ.)]. https://cr.minzdrav.gov.ru/
- Jing X, Zhuyuan W, Aijun C, Jianxia X, Kun H, Ping W. Association of psoriasis with chronic kidney disease and end-stage renal disease: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2023 May 12;10:1175477. doi: 10.3389/fmed.2023.1175477. PMID: 37250627; PMCID: PMC10213311.
- Wild J., Hobohm L., Münzel T., Wenzel P., Steinbrink K., Karbach S., Keller K. Psoriasis and its impact on in-hospital outcome in patients hospitalized with acute kidney injury. J. Clin. Med. 2020;9:3004. doi: 10.3390/jcm9093004.
- Ixekizumab May Improve Renal Function in Psoriasis. Giuseppe Fabrizio Amoruso, Steven Paul Nisticò,, and Luigi BennardoHealthcare (Basel). 2021 May; 9(5): 543. Published online 2021 May 7. doi: 10.3390/healthcare9050543
- Kim H.W., Lee C.-K., Chang-Keun L., Choe J.-Y., Park E.-J., Kim J. Effect of anti-tumor necrosis factor alpha treatment of rheumatoid arthritis and chronic kidney disease. Rheumatol. Int. 2014;35:727–734. doi: 10.1007/s00296-014-3146-4.
- Lavoz C., Sánchez Matus Y., Orejudo M., Carpio J.D., Droguett A., Egido J., Mezzano S., Ruiz-Ortega M. IL-17A blockade improves proteinuria and renal lesions in an accelerated model of diabetic nephropathy. Kidney Int. 2019;95:1418–1432. doi: 10.1016/j.kint.2018.12.031.
- Kusakari Y, Yamasaki K, Takahashi T, et al. Successful adalimumab treatment of a psoriasis vulgaris patient with hemodialysis for renal failure: a case report and a review of the previous reports on biologic treatments for psoriasis patients with hemodialysis for renal failure. J Dermatol. 2015;42:727-730
- Larquey M, Girard C, Sbidian E, Richard MA, Aubin F, Schmutz JL. Efficacy of biologics in psoriasis patients under hemodialysis. Eur J Dermatol. 2017;27:531-533.
- Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Фомин В.В., Муркамилова Ж.А., Райимжанов З.Р., Юсупов Ф.А., Айдаров З.А. Воспаление при хронической болезни почек: источники, последствия и противовоспалительная терапия. Клин. мед. 2018; 96(4): 314-320. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-4-314-320
- : Aitbaev K.A., Murkamilov I.T., Fomin V.V., Murkamilova J.A., Rayimzhanov Z.R., Yusupov F.A., Aidarov Z.A. Inflammation in chronic kidney disease: sources, consequences and anti-inflammatory therapy. Klin. med. 2018; 96(4): 314-320. (In Russ.). DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-4-314-320
- An interleukin-17 inhibitor successfully treated a complicated psoriasis and psoriatic arthritis patient with hepatitis B virus infection and end-stage kidney disease on hemodialysis Yuta Koike, MD, PhD JAAD Case Reports 2019;5:150-2 https://doi.org/10.1016/j.jdcr.2018.11.016
Supplementary files
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).