Дерматологические аспекты онихофагии

Полный текст

Онихофагия  - хроническое заболевание, характеризующееся хронической повторяющейся травматизацией ногтевых пластин пальцев кистей и стоп путем помещения их в рот с дальнейшим обкусыванием и жеванием [1, 2, 3, 4]. Несмотря на то, что к описанию данного расстройства предлагались и другие, термины, например, «Ониходаксия» (греч «daxia» - кусать) [5], именно термин «Онихофагия» является устоявшимся общепризнанным определением в медицинском сообществе.

Эпидемиологическая оценка распространенности онихофагии представляет собой большую проблему, так как люди, страдающие данным недугом, редко обращаются за медицинской помощью. Несмотря на это по данным, полученным в ряде исследований, на сегодняшний день данным расстройством страдает около 20–30% населения планеты [2, 6, 7]. Важную роль в оценке распространенности онихофагии играет возраст пациентов. Отмечено, что дети до трех лет практически не страдают данным расстройством, в то время как 45% случаев заболевания приходится на возрастной период от 10 лет и старше [8]. У некоторых пациентов данная привычка сохраняется или появляется значительно позже в зрелом возрасте [8, 9].

Этиопатогенез онихофагии остается невыясненным. Считается, что онихофагия является гетерогенным заболеванием, в развитие которого играют роль как генетические, так и факторы окружающей среды. В ряде исследований был отмечен четкий семейный анамнез по онихофагии, что касалось как братьев, сестер, так и родителей пациентов [13, 14]. Также в исследовании Ooki, S. было показано, что привычка грызть ногти была генетически связана и присутствовала у 50% пар близнецов [13]. Внешние факторы среды также оказывают влияние на развитие онихофагии. По данным исследований появление у детей привычки грызть и обкусывать ногти связана с имитацией поведения и подражанием более старшим членам семьи [12].

Онихофагия является причиной развития множества коморбидных расстройств. Говоря о психиатрической патологии, онихофагия часто ассоциирована с онихо- и трихотилломанией, хейлофагией, привычкой кусать щеки (вариант дерматофагии) и невротическими экскориациями [17]. Среди наиболее распространенных стоматологических расстройств у пациентов с онихофагией можно выделить развитие клинической скученности и ротации зубов, формирование неправильного прикуса и  гингивита  [18], хотя наиболее серьезной проблемой является инфицирование полости рта пациента бактериями рода Enterobacteriaceae.  [15].

Несмотря на выраженную гетерогенность онихофагии и разнообразие сопутствующих расстройств осмотр дерматолога занимает главенствующую роль как в постановке диагноза, так и в правильной маршрутизации пациента. Более того именно дерматолог исправляет основное следствие заболевания – поражения ногтей, что в свою очередь снижает социальную дезадаптацию пациентов и может в некоторых ситуациях увеличить шансы на сохранение относительно стойкой ремиссии.

Поражения ногтевого аппарата при онихофагии

Ногтевой аппарат является основной мишенью поражения при онихофагии. При этом в патологический процесс вовлекаются практически все структуры аппарата ногтя, начиная от самой ногтевой пластины, заканчивая ногтевым ложем и прилежащей кожей. Обычно в патологический процесс симметрично вовлечены несколько ногтевых пластин на обеих кистях [21] (Рисунок 1).

Рис. 1(а,б). Симметричное поражение ногтевых пластин I и II пальцев обеих кистей у пациента с онихофагией.

Общий вид ногтей при онихофагии представляет собой укорочение и в целом уменьшение ногтевых пластин [22, 23] (Рисунок 2).

 

 Ногти выглядят дегидратированными, тусклыми. В тяжелых случаях отмечается  субтотальное или тотальное отсутствие вовлеченных в патологический процесс ногтей [24, 25].  

Рис. 2. Укорочение и общее уменьшение ногтевых пластин у пациента с онихофагией.

В клинической картине поражений ногтей при онихофагии преобладают дистрофии ногтей преимущественно атрофического типа. Ведущим типом дистрофии при онихофагии является онихошизис – расслоение свободного края ногтя [18]. Учитывая то, что механическому раздражению в виде укусов подвергается не только свободный край, но и вся ногтевая пластина, явления расслоения могут присутствовать по всей длине ногтя, что называется пластинчатым (ламеллярным) онихошизисом [16] (Рисунок 3). 

Рис. 3. Ламеллярный онихошизис у пациентов на свободном крае (а) и центральной части (б,в) ногтевых пластин

Реже встречается вентральный птеригум ногтей (син. Pterygium inversum unguis), характеризующийся прирастанием гипонихия к вентральному слою ногтя и его постепенной атрофии в направление к матрице [23, 24, 25]. Данное клиническое проявление онихофагии является наиболее тяжелым, т.к. в большинстве случаев носит необратимый характер. Также часто встречающимися неспецифическими поражениями ногтей при онихофагии являются поперечные и продольные  борозды, возникающие вследствие как хронической травматизации, так и регулярного контакта с агрессивной средой (слюна) [27].

Изменение цвета ногтей также характерно для пациентов с онихофагией. Длительная хроническая травматизация ногтевого аппарата приводит к стимуляции в матрице ногтя популяции меланоцитов путем меланоцитарной активации (чаще) и меланоцитарной гиперплазии (реже), что клинически проявляется развитием продольной меланонихии [18, 19, 24, 25]. В зависимости от типа активации меланоцитов мы получаем различную клиническую картину меланонихии: если меланонихия образовалась за счет меланоцитарной гиперплазии, то цвет ногтевой пластины измениться на коричнево-черный, если за счет меланоцитарной активации, то цвет изменения ногтевой пластины будет серым [24].

Хроническое травмирующее действие на матрицу ногтя также влияет на степень зрелости и дифференцировки онихоцитов, что клинически проявляется развитием у пациентов с онихофагией продольной (реже) и/или точечной (чаще) истинной лейконихии [18, 19].

В патологический процесс при онихофагии так же часто вовлекается и ногтевое ложе. У пациентов отмечаются единичные или множественные продольные кровоизлияния преимущественно в дистальной части ногтевого ложа и в центральной и проксимальной частях при тяжелом течение заболевания [18, 19, 21] (Рисунок 4).

Рис. 4. Множественные выраженные продольные борозды, ламеллярный онихошизис и продольные кровоизлияния ногтевого ложа у пациента с онихофагией.

Клиническая оценка состояния кутикулы и около ногтевых валиков также является важным диагностическим признаком. При онихофагии кутикула чаще всего неровная, рваная или отсутствует вовсе, что чаще всего связано с наличием у пациента других навязчивых расстройств [26, 27, 28]. Также может отмечаться резкое утолщение и многослойность кутикулы, как ответная реакция на повторяющиеся механические стимулы. Одним из явных признаков онихофагии является наличие повреждений кожи околоногтевых валиков на разной стадии заживления [28] (Рисунок 5).

Рис. 5. Поражения кутикулы и кожи околоногтевых валиков при онихофагии: а – поражение кожи проксимального ногтевого валика; б – рваная и гипертрофированная кутикула

Лунка ногтя, как производная структура ногтевого аппарата, также реагирует на хроническое механическое раздражение. Макролунула – состояние, при котором отмечается выраженное увеличение лунки ногтя, является ответом аппарата ногтя на хроническую травматизацию у пациентов с онихофагией [21] (Рисунок 6).

Описанные изменения ногтевого аппарата при онихофагии представлены в таблице 1.

Таблица 1. Поражения аппарата ногтя при онихофагии

Дистрофии ногтей	Изменение цвета ногтей	Ногтевое ложе	Кожа ногтевых валиков и кутикула	Лунка ногтя
Онихошизис	Меланонихия	Продольные кровоизлияния	Рваная кутикула или ее отсутствие	Макролунула
Продольные и поперечные борозды	Лейконихия		Утолщение кутикулы
Вентральный птеригум			Различные травмы кожи на разной стадии заживления

Осложнения онихофагии

Основным осложнением онихофагии является острая и хроническая паронихия [16] (Рисунок 7). В тяжелых запущенных случаях заболевания у пациентов с онихофагией может развиться остеомиелит костей дистальных фаланг пальцев [16, 29, 30]. Также было установлено, что пациенты с онихофагией более склонны к развитию вирусных инфекций в пораженных участках кожи. Пациенты с онихофагией нередко страдают частыми проявлениями герпетической инфекции (герпес-панариций) и вируса папилломы человека (подногтевые вирусные бородавки ) [16, 30, 31]. Также описаны редкие случаи развития внутрикостных эпидермальных кист у пациентов с онихофагией [31, 32].

Рис. 7. Паронихия у пациентов с онихофагией: а – легкое течение; б,в – тяжело протекающий хронический процесс

Дифференциальная диагностика

Важным моментом в диагностике онихофагии является оценка общего состояния пациента. Следует обращать внимание на поведение пациента во время клинического осмотра: проявляет ли пациент активность или ведет себя безучастно, не совершает ли он акт аутодеструкции ногтей во время приема и т.д. Необходимо провести осмотр всех 20 ногтевых пластин, всех кожных покровов в особенности кожи волосистой части головы и передних зубов на предмет наличия признаков механического самоповреждения. Также по возможности необходимо провести осмотр ногтевых пластин у других членов семьи.

Если речь идет о взрослых пациентах, важную роль в диагностике онихофагии играет сбор анамнеза. Необходимо уточнить у пациента его род деятельности и профессию, а также увлечения и возможные бытовые привычки. Важным вопросом является отношение пациента к его состоянию, как он ухаживает за ногтями, каким образом пытается восстановить их здоровый вид.

Несмотря на относительную скудность клинической картины, онихофагия может быть схожа с некоторыми инфекционными заболеваниями и хроническими дерматозами (Таблица 2).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика онихофагии

Заболевание/патологическое состояние	Диагностические критерии
Механическая травма	Данные анамнеза
Микоз ногтей	Анализ ногтевых пластин на наличие паразитарных грибов
Меланоцитарный невус/меланома ногтевого аппарата	Данные анамнеза (включая отрицательный симптом Гетчинсона);   Результаты дерматоскопического исследования;   Биопсия
Синдром Ложье-Ханзикера	Наличие очагов пигментации на слизистой полости рта и губах
Псориаз ногтей	Данные анамнеза;   Наличие специфических для псориаза ногтей симптомов (симптом Розенау и Кейнинга_Гассенфлюга);   Наличие очагов псориаза на коже
Поражения ногтей при КПЛ	Данные анамнеза;   Наличие  очагов КПЛ на коже;   Присутствие онихорексиса, как ведущего типа дистрофии при КПЛ

Онихофагию следует дифференцировать с механической травмой, псориазом ногтей [32], поражениями ногтей при красном плоском лишае (КПЛ) [33], микозом ногтей, меланоцитарным невусом и меланомой ногтевого аппарата [34],  а также синдромом Ложье-Ханзикера [34, 35, 36], васкулитами [37] и системными заболеваниями соединительной ткани [38]. Признаки дифференциальной диагностики представлены в таблице 2.

Терапия онихофагии

На сегодняшний день эффективных методов лечения онихофагии не существует. Очевидна психологическая основа заболевания, из чего следует, что основную роль в терапии данного расстройства должны играть семейные/детские психологи, психотерапевты и психиатры.

В то же время наиболее ярко клиническая картина заболевания проявляется именно на ногтевых пластинах и при этом терапевтические возможности дерматологов в помощи пациентам с онихофагией сильно ограничены. 
В помощь пациентам с онихофагией дерматологи могут порекомендовать использовать защитные перчатки, дорогостоящий профессиональный уход за ногтями, лаки с горьким вкусом, но все эти рекомендации обычно имеют нестойкий эффект [39]. 
Особый интерес в терапии онихофагии представляет использование препаратов на основе ацетилцистеина. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом пилотном исследовании, проведенном Ghanizadeh [40] было показано, что прием препаратов ацетилцистеина в дозе 800мг в день у 42 детей и подростков дал статистически значимое улучшение общего состояния и роста ногтей по сравнению с плацебо. В исследовании Berk [41] было показано, что прием препаратов ацетилцистеина в дозе 1000мг 2раза в день приводил к полному исчезновению симптомов онихофагии в трех описанных клинических случаях. 
Наши собственные наблюдения показывают, что применение ацетилцистеина в дозировке 800мг в день в течение 3 месяцев приводит к почти полному исчезновению симптомов онихофагии у пациентов независимо от возраста и пола. Даже при условии ремиссии патологического процесса данный курс рекомендовано повторить спустя 1 месяц перерыва. Дальнейшая тактика ведения пациента зависит от конкретной клинической ситуации и состояния пациента. Прием препаратов ацетилцистеина и контроль дерматологического статуса должен проводиться параллельно с наблюдением пациента у психолога/психотерапевта. Препараты на основе ацетилцистеина не утверждены в Российской Федерации, как средство лечения онихофагии и не могут быть однозначно рекомендованы пациентам без их информирования и экспертного заключения коллег. 

Заключение

Онихофагия – сложная междисиплинарная проблема, требующая особого подхода к пациенту. Дерматологи в ходе рутинного приема играют важнейшую роль в диагностике и лечении пациентов с онихофагией, что напрямую влияет на скорость выздоровления пациента и снижению социальной дезадаптации. Дальнейшая разработка методов лечения и вариантов междисциплинарного взаимодействия специалистов различного профиля необходимо для более быстрого и эффективного решения проблемы онихофагии.

 

Об авторах

Татьяна Александровна Гостева

ООО "Курчатовский центр современной медицины"

Автор, ответственный за переписку.
Email: ya-lisenok-@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0059-9159

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе; врач терапевт, врач пульмонолог

терапевтическое отделение

амбулаторно-поликлиническое звено

Россия, 307250, Россия,г. Курчатов, ул. Энергетиков д.10

Роман Владимирович Саранюк

Кабинет дерматологии и венерологии «Derma Эксперт»

Email: roman.saranuk@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9676-1581

врач дерматовенеролог

дерматовенерологическое отделение

амбулаторно-поликлиническое звено

Россия, 305006, Россия, г. Курск, проспект Анатолия Дериглазова 1, офис 3.

Список литературы

Дополнительные файлы