Dermatologic aspects of onychophagia

Full Text

Актуальность

Онихофагия — хроническое заболевание, характеризующееся повторяющейся травматизацией ногтевых пластин пальцев кистей и стоп путем помещения их в рот с дальнейшим обкусыванием и жеванием [1–4]. Несмотря на то что к описанию данного расстройства предлагались и другие термины, например «ониходаксия» (от греч. daxia — кусать) [5], именно термин «онихофагия» является устоявшимся, общепризнанным определением в медицинском сообществе.

Эпидемиологическая оценка распространенности онихофагии представляет собой большую проблему, так как люди, страдающие данным недугом, редко обращаются за медицинской помощью. По данным ряда исследований на сегодняшний день этим расстройством страдает около 20–30% населения планеты [2, 6, 7]. Отмечено, что дети до 3 лет практически не страдают описываемым расстройством, в то время как 45% случаев заболевания приходится на возрастной период от 10 лет и старше [6]. У некоторых пациентов эта привычка сохраняется или появляется значительно позже в зрелом возрасте [8, 9].

Этиопатогенез онихофагии остается невыясненным. Считается, что онихофагия является гетерогенным заболеванием, в развитии которого играют роль как генетические, так и факторы окружающей среды. В ряде исследований отмечен четкий семейный анамнез по онихофагии, что касалось как братьев, сестер, так и родителей пациентов [4, 10]. Также в исследовании S. Ooki показано, что привычка грызть ногти была генетически связана и присутствовала у 50% пар близнецов [11]. Внешние факторы среды также оказывают влияние на развитие онихофагии. По данным исследований появление у детей привычки грызть и обкусывать ногти связано с имитацией поведения и подражанием более старшим членам семьи [12].

Онихофагия нередко сочетается с другими расстройствами. Говоря о психической патологии, онихофагия часто ассоциирована с онихо- и трихотилломанией, хейлофагией, привычкой кусать щеки (вариант дерматофагии) и невротическими экскориациями [13]. Среди наиболее распространенных стоматологических расстройств у пациентов с онихофагией можно выделить развитие клинической скученности и ротации зубов, формирование неправильного прикуса и гингивита [14], хотя наиболее серьезной проблемой является инфицирование полости рта пациента бактериями рода Enterobacteriaceae [15].

Несмотря на выраженную гетерогенность онихофагии и разнообразие сопутствующих расстройств, осмотр дерматолога занимает главенствующую роль как в постановке диагноза, так и в правильной маршрутизации пациента.

Более того, именно дерматолог исправляет основное следствие заболевания — поражение ногтей, что снижает социальную дезадаптацию пациентов и может в некоторых ситуациях увеличить шансы на сохранение относительно стойкой ремиссии.

Следует отметить, что основную роль в лечении онихофагии играют специалисты, занимающиеся диагностикой и коррекцией психического статуса пациента (психологи, психиатры, психотерапевты).

Поражения ногтевого аппарата при онихофагии

Ногтевой аппарат является основной мишенью поражения при онихофагии. При этом в патологический процесс вовлекаются практически все структуры аппарата ногтя, начиная от самой ногтевой пластины и заканчивая ногтевым ложем и прилежащей кожей. Обычно в патологический процесс симметрично вовлечено несколько ногтевых пластин на обеих кистях [16] (рис. 1).

Рис. 1. Симметричное поражение ногтевых пластин II и III пальцев правой (а) и левой (б) кисти у пациента с онихофагией

Fig. 1. Symmetrical damage to the nail plates of the second and third fingers of the right (a) and left (б) hands in a patient with onychophagia

Общий вид ногтей при онихофагии представляет собой укорочение и в целом уменьшение ногтевых пластин [2, 17] (рис. 2). Ногти выглядят дегидратированными, тусклыми. В тяжелых случаях отмечается субтотальное или тотальное отсутствие вовлеченных в патологический процесс ногтей [18, 19].

Рис. 2. Укорочение и общее уменьшение ногтевых пластин у пациента с онихофагией

Fig. 2. Shortening and overall reduction of nail plates in a patient with onychophagia

В клинической картине поражений ногтей при онихофагии преобладают дистрофии ногтей, преимущественно атрофического типа. Ведущим типом дистрофии при онихофагии является онихошизис — расслоение свободного края ногтя [19]. Учитывая, что механическому раздражению в виде укусов подвергается не только свободный край, но и вся ногтевая пластина, явления расслоения могут присутствовать по всей длине ногтя, что называется пластинчатым (ламеллярным) онихошизисом [16] (рис. 3).

Рис. 3. Ламеллярный онихошизис у пациентов на свободном крае (а) и центральной части (б, в) ногтевых пластин

Fig. 3. Lamellar onychoschisis in patients on the free edge (a) and central part (б, в) of nail plates

Реже встречается вентральный птеригум ногтей (син. Pterygium inversum unguis), характеризующийся прирастанием гипонихия к вентральному слою ногтя и его постепенной атрофией в направлении к матрице [20–22]. Данное клиническое проявление онихофагии наиболее тяжелое, так как в большинстве случаев носит необратимый характер. Также часто встречающимися неспецифическими поражениями ногтей при онихофагии являются поперечные и продольные борозды, возникающие вследствие как хронической травматизации, так и регулярного контакта со слюной [21].

Изменение цвета ногтей также характерно для пациентов с онихофагией. Длительная хроническая травматизация ногтевого аппарата приводит к стимуляции в матрице ногтя популяции меланоцитов путем меланоцитарной активации (чаще) и меланоцитарной гиперплазии (реже), что клинически проявляется развитием продольной меланонихии [18–21, 23]. В зависимости от типа активации меланоцитов мы получаем различную клиническую картину меланонихии: если меланонихия образовалась за счет меланоцитарной гиперплазии, то цвет ногтевой пластины изменится на коричнево-черный, если за счет меланоцитарной активации, то цвет изменения ногтевой пластины будет серым [24].

Хроническое травмирующее действие на матрицу ногтя также влияет на степень зрелости и дифференцировки онихоцитов, что клинически проявляется развитием у пациентов с онихофагией продольной (реже) и/или точечной (чаще) истинной лейконихии [18, 25].

В патологический процесс при онихофагии также часто вовлекается и ногтевое ложе. У пациентов отмечаются единичные или множественные продольные кровоизлияния преимущественно в дистальной части ногтевого ложа и в центральной и проксимальной частях при тяжелом течении заболевания [18, 19, 21] (рис. 4).

Рис. 4. Множественные выраженные продольные борозды, ламеллярный онихошизис и продольные кровоизлияния ногтевого ложа у пациента с онихофагией

Fig. 4. Multiple pronounced longitudinal furrows, lamellar onychochisis and longitudinal hemorrhages of the nail bed in a patient with onychophagia

Клиническая оценка состояния кутикулы и околоногтевых валиков также выступает важным диагностическим признаком. При онихофагии кутикула чаще всего неровная, рваная или отсутствует вовсе, что, как правило, связано с наличием у пациента других навязчивых расстройств [2, 3, 26, 27]. Также могут отмечаться резкое утолщение и многослойность кутикулы как ответная реакция на повторяющиеся механические стимулы. Одним из явных признаков онихофагии является наличие повреждений кожи околоногтевых валиков на разной стадии заживления [2, 28] (рис. 5).

Рис. 5. Поражения кутикулы и кожи околоногтевых валиков при онихофагии: а — поражение кожи проксимального ногтевого валика; б — рваная и гипертрофированная кутикула

Fig. 5. Cuticle and skin lesions of periungual nail rollers in onychophagia: a — skin lesions of the proximal nail rollers; б — torn and hypertrophied cuticle

Лунка ногтя как производная структура ногтевого аппарата также реагирует на хроническое механическое раздражение. Макролунула — состояние, при котором отмечается выраженное увеличение лунки ногтя, является ответом аппарата ногтя на хроническую травматизацию у пациентов с онихофагией [21] (рис. 6).

Рис. 6. Макролунула у пациента с онихофагией

Fig. 6. Macrolunula in a patient with onychophagia

Описанные изменения ногтевого аппарата при онихофагии представлены в табл. 1.

Таблица 1. Поражения аппарата ногтя при онихофагии

Table 1. Lesions of the nail apparatus in onychophagia

Осложнения онихофагии

Основное осложнение онихофагии — острая и хроническая паронихия [16] (рис. 7). В тяжелых, запущенных случаях заболевания у пациентов с онихофагией может развиться остеомиелит костей дистальных фаланг пальцев [16, 17, 29]. Также было установлено, что пациенты с онихофагией более склонны к развитию вирусных инфекций в пораженных участках кожи и нередко страдают частыми проявлениями герпетической инфекции (герпес-панариций) и вируса папилломы человека (подногтевые вирусные бородавки) [16, 30, 31]. Также описаны редкие случаи развития внутрикостных эпидермальных кист у пациентов с онихофагией [2, 3].

Рис. 7. Паронихия у пациентов с онихофагией: а — легкое течение; б, в — тяжело протекающий хронический процесс

Fig. 7. Paronychia in patients with onychophagia: a — mild course; б, в — severe chronic process

Важным моментом в диагностике онихофагии является оценка общего состояния пациента. Следует обращать внимание на его поведение во время клинического осмотра: проявляет ли пациент активность или ведет себя безучастно, не совершает ли он акт аутодеструкции ногтей во время приема и т.д. Необходимо провести осмотр всех 20 ногтевых пластин, всего кожного покрова, кожи волосистой части головы и передних зубов на предмет наличия признаков механического самоповреждения. Также по возможности следует провести осмотр ногтевых пластин у других членов семьи.

Если речь идет о взрослых пациентах, важную роль в диагностике онихофагии играет сбор анамнеза. Необходимо уточнить у пациента его род деятельности и профессию, а также увлечения и возможные бытовые привычки. Важный вопрос — отношение пациента к его состоянию, как он ухаживает за ногтями, каким образом пытается восстановить их здоровый вид.

Несмотря на относительную скудность клинической картины, онихофагия может быть схожа с некоторыми инфекционными заболеваниями и хроническими дерматозами (табл. 2).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика онихофагии

Table 2. Differential diagnosis of onychophagia

Примечание. КПЛ — красный плоский лишай.

Note. LPL — lichen planus.

Онихофагию следует дифференцировать с механической травмой, псориатической ониходистрофией [32], поражениями ногтей при красном плоском лишае [33], микозом ногтей, меланоцитарным невусом и меланомой ногтевого аппарата [34], а также синдромом Ложье–Ханзикера [19, 23, 35, 36], васкулитами [37] и системными заболеваниями соединительной ткани [38]. Признаки дифференциальной диагностики представлены в табл. 2.

Терапия онихофагии

На сегодняшний день эффективных методов лечения онихофагии не существует. Очевидна психологическая основа заболевания, из чего следует, что основную роль в терапии данного расстройства должны играть семейные/детские психологи, психотерапевты и психиатры.

В то же время наиболее ярко клиническая картина заболевания проявляется именно на ногтевых пластинах, при этом терапевтические возможности дерматологов в помощи пациентам с онихофагией сильно ограничены. В помощь пациентам с онихофагией дерматологи могут порекомендовать использовать защитные перчатки, дорогостоящий профессиональный уход за ногтями, лаки с горьким вкусом, но все эти рекомендации обычно имеют нестойкий эффект [39].

Особый интерес в терапии онихофагии представляет использование препаратов на основе ацетилцистеина. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом пилотном исследовании, проведенном А. Ghanizadeh и соавт. [40], было показано, что прием препаратов ацетилцистеина в дозе 800 мг/день у 42 детей и подростков дал статистически значимое улучшение общего состояния и роста ногтей по сравнению с плацебо. В исследовании М. Berk и соавт. [41] было показано, что прием препаратов ацетилцистеина в дозе 1000 мг 2 раз/день приводил к полному исчезновению симптомов онихофагии в трех описанных клинических случаях.

Наши собственные наблюдения показывают, что применение ацетилцистеина в дозировке 800 мг/ день в течение 3 месяцев приводит к почти полному исчезновению симптомов онихофагии у пациентов независимо от возраста и пола. Даже при условии ремиссии патологического процесса данный курс рекомендовано повторить спустя 1 месяц перерыва. Дальнейшая тактика ведения пациента зависит от конкретной клинической ситуации и состояния пациента. Прием препаратов ацетилцистеина и контроль дерматологического статуса должен проводиться параллельно с наблюдением пациента у психолога/психотерапевта. Препараты на основе ацетилцистеина не утверждены в Российской Федерации как средства лечения онихофагии и не могут быть однозначно рекомендованы пациентам без их информирования и экспертного заключения коллег.

Заключение

Онихофагия — сложная междисциплинарная проблема, требующая особого подхода к пациенту. Дерматологи в ходе рутинного приема играют важнейшую роль в диагностике и лечении пациентов с онихофагией, что напрямую влияет на скорость выздоровления пациента и снижение социальной дезадаптации. Дальнейшая разработка методов лечения и вариантов междисциплинарного взаимодействия специалистов различного профиля необходима для более быстрого и эффективного решения проблемы онихофагии.

About the authors

Roman V. Saranyuk

Email: roman.saranuk@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9676-1581
SPIN-code: 5120-9250
Россия, Kursk; Kursk

Tatyana A. Gosteva

Author for correspondence.
Email: ya-lisenok-@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0059-9159
Россия, Kursk; Kurchatov

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Symmetrical damage to the nail plates of the second and third fingers of the right (a) and left (б) hands in a patient with onychophagia

Download (397KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Shortening and overall reduction of nail plates in a patient with onychophagia

Download (252KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Lamellar onychoschisis in patients on the free edge (a) and central part (б, в) of nail plates

Download (212KB)

Indexing metadata

5. Fig. 4. Multiple pronounced longitudinal furrows, lamellar onychochisis and longitudinal hemorrhages of the nail bed in a patient with onychophagia

Download (157KB)

Indexing metadata

6. Fig. 5. Cuticle and skin lesions of periungual nail rollers in onychophagia: a — skin lesions of the proximal nail rollers; б — torn and hypertrophied cuticle

Download (113KB)

Indexing metadata

7. Fig. 6. Macrolunula in a patient with onychophagia

Download (121KB)

Indexing metadata

8. Fig. 7. Paronychia in patients with onychophagia: a — mild course; б, в — severe chronic process

Download (174KB)

Indexing metadata