Значение базового ухода за кожей в ведении пациентов с акне.

Полный текст

Акне вульгарные (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов [1].

В настоящее время акне являются одним из самых распространенных дерматозов в мире (встречается у 9,4% населения). Практически у 100% девочек и у 90% мальчиков пубертатного периода выявляется данное кожное заболевание.  [2].  По данным Всемирного проекта по изучению бремени болезней (The Global Burden of Disease Project), акне входит в десятку наиболее распространенных заболеваний, занимая восьмое место [3]. Согласно исследованиям J. Leyden, данным дерматозом страдают 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц в возрасте от 35 до 44 лет [4, 5, 6]. Начавшись в пубертатном возрасте, заболевание разрешается самостоятельно у 60% больных по мере взросления, но у 40% пациентов может протекать вплоть до третьего десятилетия жизни и дольше [5, 6].

  Если в подростковом возрасте дерматоз встречается почти в равных соотношениях у мальчиков и у девочек, то при поздних акне заболеваемость у женщин значительно выше, чем у мужчин [5, 6].

Акне – дерматоз мультифакториальной природы, в патогенезе которого доминирующее значение принадлежит генетически обусловленной гиперандрогении и генетически детерминированному типу секреции сальных желез [1].

В настоящее время доказано, что воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу [7]. Согласно проведенным исследованиям, у пациентов с акне на видимо здоровой коже в области фолликулов повышено количество Т-клеток и макрофагов в перифолликулярной и сосочковой дерме, а также увеличена экспрессия Е-селектина и Il-1 [7, 8]. Эти данные позволяют сделать вывод, что у больных акне в коже развивается субклиническое воспаление. В развитии этого воспаления также принимают участие Il-6 и TNF-a.Кроме того, в развитии воспаления участвует С. acnes, антигены, которой привлекают нейтрофилы и фагоциты из периферической крови к сально-волосяному фолликулу. Происходит продукция интерлейкинов и стимуляция системы комплимента. Провоспалительные цитокины активируют циклооксигеназу, в результате чего образуется главный медиатор воспаления -  лейкотриен В4 [7.8].

 

Таким образом, ведущее значение в патогенезе дерматоза принадлежит увеличению продукции кожного сала, избыточному фолликулярному гиперкератозу, размножению Cutibacterium acnes (С. acnes) и воспалению [9,10.11].

Важным является не только гиперпродукция кожного сала, но и нарушение его состава и соотношения оксиданты/антиоксиданты в липидах поверхности кожи.  Функция себоцитов регулируется различными факторами - на продукцию кожного сала влияет экспрессия рецепторов сальных желез: нейромодуляторных рецепторов к субстанции Р и кортикотропин – рилизинг гормону, рецепторов к дегидротестостерону, рецепторов к гистамину, рецепторов инсулиноподобного фактора роста и рецепторов, активируемых пероксисомным пролифератором [12]. Согласно результатам исследований, андрогены способствуют гиперпродукции кожного сала, снижая концентрацию линолевой кислоты – основного регулятора дифференцировки кератиноцитов протока фолликула и увеличивая экспрессию фермента трансглутаминазы. Это приводит к преобладанию процессов дискератоза и пролиферации над десквамацией эпителия сально-волосяного фолликула и, следовательно, формированию фолликулярного гиперкератоза.  Развитию фолликулярного гиперкератоза также способствует повышение уровня  интерлейкина – 1[8, 12].

Cutibacterium acnes – (грамположительный факультативный анаэроб, принадлежащий к актинобактериям, обитающий, в основном, в волосяных фолликулах) выступает в качестве триггерного фактора. Этот микроорганизм  является комменсалом и частью микробиоты кожи, присутствующей в волосяных фолликулах большинства здоровых взрослых людей.  Однако, многие исследователи указывают на продукцию этим микроорганизмом ряда ферментов, таких как эстераз, липаз, протеиназ, гемолизина и других, инициирующих развитие воспаления и приводящих к нарушению барьерной функции фолликула [13, 14]. Кроме того, C. acnes регулируют дифференцировку кератиноцитов и участвуют в формировании микрокомедонов [8].

Высыпания при акне представлены комедонами, папулами, пустулами, узлами и локализуются преимущественно на коже лица, верхних конечностей, верхней части груди и спины. Течение заболевания может варьировать от легких форм (комедональная) до тяжелых (узловатая и конглобатная).

 

В связи с преимущественной локализацией высыпаний при дерматозе на открытых, эстетически значимых участках кожи, акне в большинстве случаев сопровождаются психо - эмоциональными расстройствами, вплоть до выраженной депрессии, крайним проявлением которой может стать суицид. При этом, согласно проведенным исследованиям, прямая связь между тяжестью и распространенностью дерматоза со степенью выраженности психо - эмоциональных расстройств отсутствует [15]. Психо - эмоциональные и социальные проблемы у пациентов с акне, по мнению ряда авторов, выше, чем у пациентов, страдающих атопическим дерматитом и псориазом и сопоставимы с проблемами пациентов с бронхиальной астмой, артритом и сахарным диабетом [16].

Таким образом, учитывая высокую распространенность заболевания, возникновение трудностей в социальной и профессиональной адаптации, а также снижение качества жизни у пациентов с акне, проблема своевременной, эффективной и безопасной терапии данного дерматоза является актуальной.

Современное лечение акне включает применение как наружных, так и системных лекарственных препаратов. Объем терапии зависит от тяжести течения заболевания и мотивации пациента. Однако, во всех случаях заболевания, согласно федеральным клиническим рекомендациям, вне зависимости от степени тяжести заболевания, при назначении наружной или системной лекарственной терапии рекомендованы средства базового ухода за кожей, включающие препараты для бережного очищения и увлажнения [1]. Использование средств дерматокосметики способствует восстановлению барьерных свойств кожи, оказывает противовоспалительное действие, повышает переносимость системных и наружных лекарственных препаратов для лечения акне. Препараты для ухода за кожей не должны содержать раздражающих   компонентов (спирт, кератолитические средства в высоких концентрациях и др.), а также комедогенных веществ [1].

Основываясь на рекомендациях Глобального Альянса по улучшению результатов лечения акне, добавление средств по уходу за кожей, таких как увлажняющие средства и очищающие препараты со сбалансированным pН, повышают эффективность терапии заболевания [17].

Подобные рекомендации подтверждены многолетними исследованиями. Еще в работах Ю.Ф.Королева в 1958 году показано, что при повышенном салоотделении снижается содержание ненасыщенных жирных кислот в составе кожного сала [18]. Позже, Yamamoto доказал, что снижение уровня ряда керамидов и свободного сфингозина в области сально-волосяного фолликула у больных акне сопровождается нарушением функции кожного барьера [19], что требует коррекции.

Кроме того, показано, что препараты, оказывающие кератолитическое и комедолитическое эффекты, используемые в лечении акне, способствуют истончению рогового слоя, качественным изменениям в составе высокоспециализированных липидов, а также к усилению проницаемости кожного барьера [8, 17]. Этим, на наш взгляд, объясняется раздражающее действие подобных препаратов и нарушение приверженности к терапии со стороны пациента.

Прием антибактериальных препаратов, в свою очередь, уменьшает количество свободных жирных кислот и повышает уровень триглицеридов в поверхностных липидах кожи [8, 17], что опять же требует соответствующей коррекции.

Работы многих авторов подтверждают, что отсутствие ухода за кожей на фоне лечения приводит к обострению дерматоза [20, 21].

Однако, используемые увлажняющие и восстанавливающие кожный барьер средства для ухода за кожей пациентам с акне, должны быть легкой текстуры, не оказывающей ожиривающего действия на кожу (гели или эмульсии по типу «масло в воде»).

Существенное значение в уходе за кожей пациентов с акне имеет адекватная фотопротекция. Существует много работ о негативном действии ультрафиолетовых лучей на кожу, которое заключается в подавлении местного иммунитета кожи, оксидации сквалена кожного сала, приводящее к обострению акне, появлению признаков фотостарения кожи, прямом цитотоксическом действии [8, 22].

В последние годы, важную роль при лечении дерматологических заболеваний, отводят восстановлению микробиома кожи. Дисбиоз поверхности кожи и сально – волосяного фолликула, приводит к нарушению барьерных свойств кожи, микробной обсемененности, развитию воспаления и обострению дерматоза. Согласно проведенным исследованиям, добавление в дерматокосметику лизатов бактерий, способствует восстановлению кожного барьера, уменьшению воспаления и является перспективным в лечении пациентов с акне [23].

Лечение назначается, основываясь на степени тяжести заболевания и включает системную и наружную терапию.

В большинстве случаев наружная терапия является основополагающей при ведении пациентов с акне. Современные топические препараты влияют практически на все звенья патогенеза заболевания.  Препаратами первой линии являются топические ретиноиды, азелаиновая кислота, бензоилпероксид и антибактериальные средства. Возможно использование этих препаратов в качестве монотерапии, однако комбинированная терапия оказалась более эффективной и в проведенных исследованиях оказывала более быстрый и продолжительный терапевтический эффект [24].

К препаратам системной терапии относятся антибиотики, гормональные средства и изотретиноин [1]. Антибиотики рекомендованы при лечении среднетяжелых форм акне, особенно при воспалительных формах заболевания. Препаратами первой линии являются тетрациклины, при невозможности их назначения рекомендованы макролиды. Беременным и при наличии аллергических реакций на тетрациклины и макролиды, возможно назначение пенициллинов и цефалоспоринов [1, 8].

Для повышения эффективности терапии, целесообразно сочетание системных антибиотиков  с  топическими ретиноидами и/- или бензоилпероксидом [8, 24].

Эффективным методом терапии акне у женщин с выраженной себореей, андрогенетической алопецией, SAHA – синдромом, поздним началом акне и гиперандрогенизмом овариального или надпочечникового происхождения является назначение гормональных препаратов. Для этого могут применяться антиандрогены и средства, блокирующие продукцию овариальных андрогенов и андрогенов надпочечникового происхождения. Подобные препараты назначаются гинекологом или эндокринологом после тщательного обследования. Так как эффект гормональных препаратов отсрочен, их не следует назначать в виде монотерапии [1, 8, 24].

Наиболее эффективным препаратом для лечения среднетяжелых и тяжелых форм акне является изотретиноин - физиологически активный метаболит витамина А. За длительный период использования препарата, накоплены убедительные данные о его преимуществе [2, 25].  Системные ретиноиды показаны пациентам с тяжелыми формами акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов), при акне, не поддающимся другим видам терапии, при сочетании дерматоза с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания, при наличии склонности к заживлению акне с образованием рубцов [1]. Изотретиноин эффективно воздействует на все звенья патогенеза заболевания за счет высокоселективного связывания с ядерными рецепторами ретиноевой кислоты RAR и их активацией. Главной мишенью для препарата являются себоциты. В ходе исследований in vivo установлено, что при приеме изотретиноина в дозе 0,5—1,0 мг/кг на протяжении 6 нед происходит уменьшение продукции кожного сала практически на 90% [26]. Отмечено влияние системных ретиноидов на способность фолликулярных кератиноцитов к сцеплению, уменьшая тем самым, образование микрокомедонов. Кроме того, изотретиноин обладает антибактериальной и противовоспалительной активностью. Существуют работы, доказывающие способность изотретиноина снижать активность матриксных металлопротеиназ – 1, 3, 13, ответственных за формирование рубцов и повышать активность их тканевых ингибиторов [8, 25].

Однако, при назначении системных ретиноидов необходимо помнить, что препарат обладает тератогенными свойствами, поэтому противопоказан при беременности. При приеме препарата у пациентов часто возникает хейлит, сухость кожи, шелушение, редко – алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии. У некоторых пациентов отмечается временное обострение акне на фоне приема изотретиноина. Это связано с истончением рогового слоя и временным нарушением в составе липидов. При этом, нарушаются барьерные свойства кожи и провоцируется развитие воспалительной реакции. Использование средств базового ухода за кожей и солнцезащитных препаратов на фоне системных ретиноидов, является профилактикой развития побочных эффектов со стороны кожи и слизистых, препятствует развитию воспалительных реакций, способствует лучшей переносимости системных ретиноидов, повышает эффективность терапии [26, 27, 28].

 

Таким образом, можно сделать вывод, что всем пациентам с акне необходимо использование средств базового ухода за кожей с помощью качественной дерматокосметики. Эти средства должны быть легкой текстуры, увлажнять кожу, оказывать противовоспалительное действие, обладать фотопротективными свойствами. Линейку таких средств предлагает ООО Фармтек, российская компания-производитель лечебной косметики.

 Гамма средств дерматокосметики Циновит (ООО Фармтек и Интелбио) для комбинированной, жирной, проблемной кожи включает препараты для базового ухода за кожей пациентам  с акне и препараты с терапевтическим действием  для основного ухода.

Линейка препаратов Циновит включает в себя средства для бережного очищения кожи (очищающая пенка и тоник Циновит), увлажняющий крем Циновит для комбинированной, жирной, проблемной кожи с SPF 20 и средства основного ухода (крем - гель и спрей Циновит).

Все средства гаммы Циновит содержат инновационную формулу биоактивного цинка и дикалий глицирризинат (противовоспалительное средство), а также дополнительные активные вещества.

Биоактивный цинк Zn PCA (цинковая соль пирролидонкарбоновой кислоты – комплекс природного происхождения. При нанесении на кожу распадается на свободный цинк и пирролидонкарбоновую кислоту.  Zn PCA обеспечивает 100% биодоступность цинка.

Цинк – незаменимый элемент для организма человека, участвует в процессах питания и защиты клеток кожи. Кроме того, цинк обладает способностью снижать секрецию кожного сала за счет ингибирующего действия на 5 – альфа – редуктазу, оказывает антибактериальное действие.

Пирролидонкарбоновая кислота - физиологическая молекула кожи, ее получают путем циклизации (замыкание цикла) L-глутаминовой кислоты (аминокислота растительного происхождения). Пирролидонкарбоновая кислота оптимизирует биодоступность цинка и является частью натурального увлажняющего фактора кожи (NMF).

Дикалий глицирризинат – активный компонент корня солодки. Описано, что его противовоспалительное действие заключается в ингибирующем влиянии на фермент гиалуронидазу, который участвует в повреждении внеклеточного матрикса и отвечает за высвобождение гистамина из гранул, присутствующих в тучных клетках, вызывая, тем самым, деструкцию матрикса соединительной ткани, повышая проницаемость мембран клеток воспаления и кровеносных сосудов [29]. Кроме того, дикалий глицирризинат угнетает биосинтез медиаторов воспаления, таких как лейкотриены и простагландины из арахидоновой кислоты. Этот эффект подобен эффекту глюкокортикостероидов, но не вызывает побочных эффектов при длительном применении [8, 29].

Очищающая пенка для умывания Циновит содержит биоактивный цинк, дикалия глицирризинат, как и все продукты линейки. В качестве дополнительных активных компонентов добавлены ниацинамид, бетаин, пантенол и мочевина.

Ниацинамид – водорастворимый витамин В3 (РР) увеличивает синтез и содержание церамидов в поверхностном слое кожи и других фракций сфинголипидов, жирных кислот и холестерина, уменьшает трансэпидермальную потерю влаги, укрепляет гидролипидный барьер кожи. Ниацинамид также способен увеличивать синтез маркеров дифференцировки кератиноцитов – инволюкрина (на 45%) и филлагрина (на 100%) [30]. Эти белки являются ключевыми в процессе дифференцировки кератиноцитов и образования полноценных кератиновых структур при ороговении клеток эпидермиса.

В результате улучшается внешний вид сухой или поврежденной кожи.
Существуют работы об эфективности ниацинамида в лечении больных акне. Ниацинамид уменьшает секрецию кожного сала. Согласно проведенным исследованиям, после восьми недель использования ниацинамида у 82% пациентов с акне, папулы и пустулы сократились на 60% [30].

Бетаин оказывает увлажняющее действие за счет способности поддерживать электролитный клеточный баланс в эпидермисе. Это вещество является увлажнителем и осмопротектором, защищая клетки от дегидратации, оказывает легкое антимикробное действие.

Мочевина - это природное увлажняющее средство, входящее в состав водорастворимой фракции рогового слоя, естественный эндогенный увлажнитель, заменяет воду в условиях низкой влажности, входит в состав натурального увлажняющего фактора кожи (NMF) (рис.1).

D-пантенол способствует заживлению ран путем активации молекул, таких как IL-6, IL-1β, оказывает противовоспалительное, регенерирующее и увлажняющее действие на роговой слой кожи, снижает экспрессию маркеров апоптоза и стимулирует пролиферацию клеток.

Дополняет бережное очищение тоник Циновит. В его состав входит биоактивный цинк, дикалия глицирризинат, бетаин и аминокислотный комплекс.  Аминокислотный комплекс состоит из 17 аминокислот, являющихся основными компонентами натурального увлажняющего фактора кожи (NMF) и играет важную роль в регулировании гидратации и pH кожи.

Благодаря активным компонентам, входящим в состав пенки для умывания и тоника Циновит, обеспечивается бережное очищение, нормализуется работа сальных желез, оказывается противовоспалительное, антибактериальное действия, восстанавливается кожный барьер, повышается гидратация кожи. Тем самым, повышается эффективость лечения акне.

Крем дневной увлажняющий для комбинированной, жирной, проблемной кожи с SPF 20 Циновит специально разработан для ухода за кожей пациентов с акне, как на фоне наружной терапии, так и при лечении системными ретиноидами.

В состав крема входит биоактивный цинк, дикалия глицирризинат, бетаин, витамин Е, метабиотики (лизаты пропионовокислых бактерий).

Лизаты – это продукты физико-ферментативного расщепления бактерий-пробиотиков (фрагменты клеточной стенки и внутриклеточного содержимого) в смеси с их метаболитами, называющиеся метабиотики.

Метабиотики получают вследствии культивирования пробиотических бактерий (Propionibacterium freudenreichii subsp. Shermanii), подвергая бактерии и их метаболиты ферментативному гидролизу. В результате ферментативного гидролиза получают высокоактивные вещества: пропионовая кислота, витамин В12, жирные кислоты, пептиды, аминокислоты, экзополисахариды, тейхоиновые кислоты, антиоксидантные ферменты (супероксиддисмутаза, каталаза, пероксидаза), которые обладают противовоспалительной и антимутагенной активностью.

Рядом исследований в патогенезе акне была подтверждена роль окислительного стресса [31-35].

1. freudenreichii можно считать перспективным средством в повышении антиоксидантной активности, включая терапевтический потенциал в отношении кожных заболеваний, индуцированных оксидативным стрессом, в том числе акне (acne vulgaris).

Пептидогликаны и липотейхоевые кислоты (компоненты бактериальных клеток), распознаются иммунокомпетентными клетками как сигнал для запуска иммунных реакций: активируются T-клетки, увеличивается микроциркуляция крови и активность фагоцитов. Пептидогликаны и липотейхоевые кислоты оказывают влияние на провоспалительный и противовоспалительный эффект, стимулируют выработку цитокинов[36, 37].

Получение лизатов с помощью ферментативного гидролиза имеет целый ряд преимуществ. При таком способе не происходит разрушение аминокислот,  изменения их биологических и химических свойств, не требуется дополнительная очистка от солей и примесей.

Метабиотики создают на поверхности кожи оптимальную среду для размножения нормальной микрофлоры, восстанавливают здоровый микробиом, нормализуют работу сальных желез, насыщают кожу витаминами группы В, стимулируют выработку коллагена.

Лизаты Propionibacterium freudenreichii, в частности, P. freudenreichii ssp. shermanii, воздействуя непосредственно на сальные железы и снижая синтез липидов, уменьшают секрецию кожного сала. Так же эти лизаты уменьшают количество С. acnes, избирательно, что помогает уменьшить стимуляцию себоцитов.

Кроме того, их иммунорегуляторная активность поддерживает гомеостаз кожи [38].

Витамин Е обладает антиоксидантным действием, стимулирует естественное обновление клеток.

Входящий в состав продукта солнцезащитный фактор SPF 20, защищает кожу от негативного действия ультрафиолетовых лучей.

Благодаря компонентам, входящим в состав крема и легкой его текстуре, препарат рекомендован как основной уход за кожей для пациентов с акне, так и в дополнение к наружной и системной терапии. Он эффективно увлажняет кожу, способствует лучшей переносимости лечебных препаратов, тем самым повышает приверженность пациента к терапии.

Для специального ухода при акне разработаны крем - гель Циновит и спрей Циновит. В состав крем - геля входит биоактивный цинк, дикалия глицирризинат, витамины А и Е.

Помимо активных компонентов в спрей добавлены Tetranyl U (ундецилен) и Д-Пантенол.

Tetranyl U – обладает антибактериальной и противогрибковой активностью. Декспантенол, имеющий кератопластические свойства, стимулирует процесс обновления кожи, способствует более быстрому заживлению и восстановлению внешнего вида кожи, делает ее более упругой и гладкой. Витамин А снижает секрецию сальных желез, уменьшает ороговение устьев волосяных фолликул, облегчает отток кожного сала. Витамин Е оказывает антиоксидантное действие.

Крем-гель целесообразно применять в случаях, когда акне представлены единичными элементами или на ограниченных участках кожи.

Спрей благодаря своей основе, удобен в нанесении на обширные участки кожи.

Об авторах

Наталья Александровна Холодилова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: kholodilova83@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-7765-7487
SPIN-код: 7601-0687

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой

Россия, Россия, 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, д. 6/8

Константин Николаевич Монахов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: knmonakhov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8211-1665
SPIN-код: 1837-2098

Доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой

Россия, Россия, 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, д. 6/8

Список литературы

Дополнительные файлы