ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗА, ВЫЗВАННОГО TRICHOPHYTON SCHOENLEINII И ДРОЖЖЕПОДОБНЫМ ГРИБОМ РОДА CANDIDA

Полный текст

Введение. Онихомикозы - частая клиническая разновидность дерматофитий, где наиболее распространённым возбудителем (более чем в 90% случаев) является Trichophyton rubrum. Среди других возбудителей встречаются как дерматофиты (Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, Epidermophyton floccosum), так и дрожжеподобные (Candida), плесневые и почвенные грибы (Scopulariopsis, Mucor, Phizopus, Absidia, Geotrichum, Aspergillus и т.д.). В клинической картине онихомикозов преобладают изменения цвета, формы и структуры ногтевых пластин, в связи с чем выделяют гипертрофическую (проявляющуюся преимущественно подногтевым гиперкератозом), нормотрофическую (появление желтых или белых полос), атрофическую (истончение, отторжение ногтевых пластин) формы, а по локализации – дистальную, проксимальную, латеральную, поверхностную и тотальную формы [1]. Микоз ногтевых пластин чаще поражает ногти стоп, при длительном течении может переходить на гладкую кожу (например, межпальцевые промежутки). Онихомикоз кистей встречается реже, иногда бывает результатом аутоинокуляции [2]. Диагностика онихомикоза на основании жалоб, анамнеза и клинической картины зачастую затруднена, диагноз должен быть подтверждён микроскопическим (зачастую – неоднократным) исследованием, а также результатами культурального посева с определением чувствительности к антимикотикам [3].

Проникновению грибов в кожу способствуют микротравмы, плоскостопие, повышенная потливость или сухость кожи, наличие других дерматозов и хронических заболеваний, особенно сахарного диабета, иммунодефицитов, расстройств кровообращения, длительного приёма иммунодепрессантов, гормонов, антибиотиков и т.д. При переходе с ногтевых пластин на гладкую кожу микоз может приобретать распространенный характер, что также характерно для коморбидных пациентов [4].

Проблема диагностики и терапии онихомикозов среди лиц пожилого возраста. Эффективность лечения онихомикозов среди возрастных лиц в настоящее время зависит от множества факторов, среди которых выделяют: адекватность лабораторной диагностики (однократные микроскопия и культуральное исследование часто оказываются низко информативными и позволяют выявить возбудителя примерно в 36% случаев), необходимость длительного лечения (в среднем 3 месяца и более) и сочетания системной и наружной терапии, антимикотикорезистентность, наличие других заболеваний, в т.ч. дерматозов [5]. В целом, отмечается высокая распространённость онихомикозов среди лиц старшего возраста, достигающая 40%, некоторыми авторами отмечается, что онихомикоз – наиболее распространённая сопутствующая патология у лиц пожилого возраста в стационарах многопрофильных лечебных учреждений [5]. При этом примерно в 40% случаев даже при выраженных клинических проявлениях микоза результаты лабораторного исследования бывают ложноотрицательными, а изменение форму и структуры ногтей связывают с возрастом и сопутствующими заболеваниями [6]. И хотя отмечено, что повторное микроскопическое исследование повышает вероятность успешного обнаружения грибов до 80-90%, в клинической практике пациенту редко проводят повторное исследование материала на грибы при первом отрицательном результате [6]. Все эти факторы в совокупности приводят к высокой распространённости онихомикозов у лиц пожилого возраста, значительно снижая качество жизни и осложняя течение сопутствующих, в т.ч. кожных, заболеваний [7].

Цель. Изучить клинические особенности течения, диагностики и терапии онихомикоза, вызванного сочетанной флорой.

Материалы и методы. Была обследована пациентка 85-ти лет, в течение 14 дней находящаяся под наблюдением в круглосуточном стационаре на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканский кожно-венерологический диспансер» г. Уфа (ГБУЗ РКВД). Для диагностики заболевания были использованы стандартные методы, рекомендованные Федеральными клиническими рекомендациями – микроскопическое исследование на грибы, культуральный посев, общие клинические анализы крови и мочи, общий биохимический скрининг [1]. Были проведены сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, микроскопия материала и культуральный посев патологического материала с ногтевых пластин, системное и наружное антимикотическое лечение.

Результаты. Пациентка З.М., 85 лет, проживает в сельской местности Благоварского района республики Башкортостан, самостоятельно обратилась в поликлиническое отделение ГБУЗ РКВД г. Уфа к дерматовенерологу для решения вопроса о госпитализации 14 октября 2024 года. Жалобы при обращении: на сильный генерализованный зуд кожи, наличие «волдырей» на кистях и стопах, бессонницу, повышение температуры тела до 37-37,5 С, изменение «всех ногтей». Эмоционально лабильна, также предъявляла жалобы на отсутствие эффекта от проведенной ранее терапии.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение последних пяти лет, когда впервые стала отмечать зуд, «волдыри» и трещины на коже стоп, кистей с последующим распространением на другие участки кожи, а также изменения ногтевых пластин — со слов, частично они крошились, расслаивались, частично изменяли окраску (становились белыми или желтоватыми, некоторые — чёрными). По поводу онихомикоза ранее никогда не наблюдалась, микроскопическое и бактериологическое исследование не проводилось. Связывает поражение ногтей с заболеванием кожи, по поводу которого наблюдалась у дерматовенеролога (отмечает, что в разные годы были выставлены диагнозы «дерматит», «экзема»), назначенное ранее лечение считает неэффективным, предпринимала попытки переехать в регионы с тёплым климатом (без улучшения). Активно занималась самолечением (горячие ванночки с чистотелом, с чередой, ромашкой, цинковая паста на поражённые участки кожи, ногти смазывала столовым уксусом - без эффекта).

            Анамнез жизни: проживает одна в частном доме в сельской местности, в тёплое время года ухаживает за садовой территорией. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Из перенесённых заболеваний отмечает сахарный диабет 2 типа, а также 5 лет назад, со слов, перенесла заболевание с поражением кожи головы в виде высыпаний и последующего выпадения волос, по поводу которого нигде не наблюдалась и за помощью не обращалась, т. к. субъективно почти не беспокоило. Аллергологический анамнез: со слов, отрицательный. Семейный анамнез: отец страдал экземой. Принимает препараты: метформин, периодически антигипертензивные (названия не помнит).

            Настоящее ухудшение отмечает последние 3 месяца, когда на коже стоп и кистей стали появляться «волдыри», которые самостоятельно обрабатывала чистотелом, делала растительные ванночки и обтирания растворами растений (череда, ромашка). Ухудшение связывает с наступлением осени. Обращалась к дерматовенерологу в поликлинику по месту жительства в начале сентября 2024 года, где был выставлен диагноз «Дерматит неуточнённый» (L30.9) и назначен топический глюкокортикотероид (мазь метилпреднизолона ацепонат 0,1% 1 раз в сутки), от которого пациентка отказалась. Дополнительные методы обследования не проводились. Второй и третий визит к дерматовенерологу по месту жительства также состоялись в сентябре, диагноз не менялся (L30.9), дополнительно с целью снижения зуда был назначен крем на основе синтетического танина 2 раза в сутки на очаги поражения (пациентка не применяла этот препарат).

На фоне безуспешного самостоятельного лечения пациентка отметила ухудшение состояния — появились выраженный зуд, распространяющийся со стоп и кистей на конечности и туловище, боль при надавливании на кожу стоп при ходьбе, «красноту» кожи, истончение и расслаивание ногтей. Самостоятельно стала принимать хлоропирамин по 25 мг 2-3 раза в сутки, делала горячие ванночки для стоп и кистей (без эффекта).

Общее состояние при поступлении средней тяжести: температура тела 37,2º С, слабость, эмоциональная лабильность, отсутствие аппетита. Первичный осмотр кожи был затруднён, т. к. пациентка самостоятельно полностью обработала кожу (включая лицо и волосистую часть головы) цинковой пастой.

Status localis после очищения кожи: на фоне разлитой эритемы в области стоп и кистей определяются единичные мелкие везикулы 4-5 мм с серозным содержимым, выраженный зуд в области высыпаний, при пальпации тургор значительно снижен, симптом Никольского отрицательный. Ногтевые пластины стоп и кистей истончены, частично крошатся, имеют изменённую окраску (Рисунки 1-2). Слизистые оболочки ротовой полости нормальной окраски, высыпаний нет, язык слегка обложен белым, сухой. Кожа остальных участков тела (верхние и нижние конечности, туловище, волосистая часть головы и лицо) гиперемирована, сухая, элементы сыпи — единичные серозные везикулы на тыле кистей и стоп, остальные участки кожи свободны от высыпаний. На волосистой части головы волосы редкие, седые, длина до плеч. Лимфатические узлы (передне- и заднеушные, затылочные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, поднижнечелюстные, паховые) не пальпируются.

Пациентка была направлена в отделение круглосуточного стационара с предварительным диагнозом «Микоз стоп». Была взята кровь для проведения общеклинического анализа крови и мочи, общего биохимического скрининга, комплекса серологических реакций (КСР) (14.10.2024 г.) (Таблица 1).

Микроскопический и культуральный методы исследования материала с очагов. С очагов поражения (ногтевые пластины) был взят материал на микроскопическое исследование (дважды с интервалом 2 дня, 14 и 16 октября 2024 г.), а также был проведён соскоб из очага (кожа вблизи очагов, ногтевые пластины) для бактериологического исследования (Таблица 2). При первой микроскопии были обнаружены дрожжеподобные грибы, при второй — мицелий, а также дрожжеподобные грибы в большом количестве.

На основании собранного анамнеза, данных осмотра и лабораторных исследований был установлен основной клинический диагноз: микоз стоп и кистей, вызванный сочетанной флорой. Осложнение: аллергиды. Сопутствующий: сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация.  При исследовании на чувствительность к антимикотикам через 2 недели после посева была обнаружена высокая чувствительность обнаруженного гриба (Trichophiton schoenleinii) к системным антимикотикам – гризеофульвину и итраконазолу (Таблица 3). Бактериологическое исследование проводилось на питательной среде (стандартная агаризованная среда Сабуро с добавлением антимикотиков).

Лечение было комплексным и включало системный и топический антимикотик, обработку ногтевых пластин и кожи. Несмотря на то, что посев был проведён однократно, и удалось добиться роста только Trichophyton schoenleinii, с учётом дважды обнаруженных при микроскопическом исследовании дрожжеподобных клеток в большом количестве, а также с учётом показателей печёночных трансфераз пациентки З.М., в качестве системного антимикотика был выбран итраконазол, проявляющий активность как в отношении грибов рода Trichophyton, так и рода Candida, по схеме 400 мг в сутки (по 200 мг 2 раза в сутки) 1 неделю в месяц в течение минимум 3 месяцев. Дополнительно для уменьшения зуда был назначен антигистаминный препарат 2 поколения — лоратадин 10 мг в сутки вечером, на чистые от высыпаний участки кожи - эмоленты. Местно обработку поражённой кожи проводили после размягчения ногтевых пластин кремом на основе 40%-ной мочевины, после состригания ногтей обработку проводили 2%-ным кремом сертаконазола 2 раза в сутки.

Через две недели от начала специфической терапии наблюдалось клиническое улучшение со стороны кожи и ногтевых пластин. Прекратилось появление новых везикул на тыле кистей и стоп, имеющиеся элементы подсохли без вскрытия, исчезла эритема. Повторный приём (соответствовал 3-ому курсу приёма итраконазола) ногтевые пластины неравномерно истончены, не крошатся, нормальной окраски, воспалительных явлений нет, общее состояние пациентки удовлетворительное (Рисунки 3-4). 

Далее пациентка находилась на диспансерном наблюдении по месту жительства до отрастания здоровых ногтей с проведением соответствующего микроскопического исследования до трёх отрицательных результатов (1 раз в 7 дней) [1].

Обсуждение. Trichophiton schoenleinii - атропонозный гриб, являющийся возбудителем фавуса (парши) у людей. Источником инфекции является больной человек, в редких случаях — грызуны [8]. Микоз характеризуется длительным, иногда многолетним течением с исходом в рубцовую атрофию, и часто поражает волосистую часть головы, что и являлось, предположительно, причиной перенесённого 5 лет назад заболевания у данной пациентки [9]. В редких случаях Trichophiton schoenleinii может первично поражать ногти, однако, в данном случае предполагается аутоинокуляция с волосистой части головы на ногтевые пластины, что имело место с учётом длительного самолечения, отсутствия адекватной диагностики и наличия сопутствующих заболеваний (сахарный диабет). Дополнительными трудностями в диагностировании данного микоза явилось анамнестическое указание на «неуточнённый дерматит» и «экзему», однако при осмотре кожи при поступлении не было обнаружено соответствующих признаков экзематозной реакции, а единичные везикулёзные высыпания без островоспалительных явлений, предположительно, можно связать с сенсибилизацией организма к антигенам гриба, которую удалось купировать на фоне длительного приёма антигистаминных препаратов [10]. Большое значение в диагностировании микоза имела необходимость проведения неоднократного микроскопического исследования, которое позволило обнаружить дрожжеподобные грибы при обеих пробах, а мицелий гриба - только во время второго исследования, и, напротив, обнаружение роста Trichophiton schoenleinii при культуральном исследовании без роста грибов рода Candida, что соответствует данным литературных источников о низкой результативности однократных проб для лабораторного исследования [5, 6]. Наконец, с учётом клинико-анамнестических и лабораторных данных, а также возраста пациента, показателей печёночных трансфераз в качестве системного антимикотика был выбран итраконазол по схеме пульс-терапии (хотя и итраконазол, и гризеофульвин метаболизируются через цитохром Р450 (особенно CYP3A4), доказаны лишь единичные случаи выраженного гепатотоксического действия итраконазола, в то время как заболевания печени и печеночная недостаточность являются прямыми противопоказаниями к применению гризеофульвина (для итраконазола — только гиперчувствительность)) [11].

Заключение. Данный клинический случай демонстрирует особенности стёртого и длительного течения онихомикоза у лиц пожилого возраста, вызванного сочетанной грибковой флорой, что в совокупности с самолечением и  наличием сопутствующих заболеваний привело к поздней диагностике. Отмечается необходимость неоднократного микроскопического подтверждения грибковой природы заболевания в случае поражения не только кожи, но и ногтевых пластин, особенно на фоне длительного течения и наличия в анамнезе перенесённого заболевания предположительно грибковой этиологии.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: З.Р. Хисматуллина — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, редактирование статьи, курация пациента; И.В. Гиниятова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и  написание текста статьи; К.М. Корешкова — курация, лечение пациента, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи.

Об авторах

Ксения Михайловна Корешкова

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: saitik16@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6039-8311
SPIN-код: 4010-2873

к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии

Россия, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д.3

Зарема Римовна Хисматуллина

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России

Email: hzr07@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8674-2803
SPIN-код: 6602-4060

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии

Россия, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

Ирина Валерьевна Гиниятова

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России

Email: detki78@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0659-0721
SPIN-код: 2771-1661

Ассистент кафедры дерматовенерологии

450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

Список литературы

Дополнительные файлы