Diagnosis and therapy of onychomycosis caused by Trichophyton Schoenleinii and yeast-like fungi of the Candida genus

Full Text

Актуальность

Онихомикозы — частая клиническая разновидность дерматофитий, где наиболее распространенным возбудителем (более 90% случаев) является Trichophyton rubrum. Среди других возбудителей встречаются как дерматофиты, так и дрожжеподобные, плесневые и почвенные грибы [1]. В клинической картине отмечают изменения цвета, формы и структуры ногтей, при длительном течении микоз может переходить на гладкую кожу [2, 3]. Диагностика онихомикоза при первом обращении пациента зачастую затруднена, так как требует неоднократного назначения микроскопического и/или культурального исследования, которые при однократном проведении примерно в 40% случаев бывают ложноотрицательными [4–6]. Повторное микроскопическое исследование повышает вероятность обнаружения грибов до 80–90%, но редко проводится, что способствует высокой распространенности этого заболевания [6, 7].

В статье приведен клинический случай диагностики и терапии онихомикоза, вызванного Trichophyton schoenleinii, у пациентки пожилого возраста, страдающей сахарным диабетом, которая пять лет назад перенесла дерматофитию волосистой части головы (фавус). Многолетнее носительство патогенного гриба привело к поражению ногтевых пластин данным грибом, в настоящее время практически не встречающимся на территории России. Данный случай демонстрирует важную роль своевременной диагностики и адекватного лечения фавуса с контролем излеченности, учитывая его антропонозный характер и контагиозность, а также свое-временного выявления и обследования контактных лиц.

Описание случая

Была обследована пациентка 85 лет, в течение 14 дней находившаяся под наблюдением в круглосуточном стационаре на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканский кожно-венерологический диспансер», г. Уфа (ГБУЗ РКВД). Для диагностики заболевания использованы стандартные методы, рекомендованные Федеральными клиническими рекомендациями (2020 г.), — консультирование дерматовенерологом, физикальное обследование, общеклинический скрининг крови и мочи, микроскопическое исследование на грибы (материал — ногтевые пластины), культуральный посев с определением чувствительности к антимикотикам [1].

Пациентка З.М., 85 лет, проживает одна в сельской местности Благоварского района Республики Башкортостан, самостоятельно обратилась в поликлиническое отделение ГБУЗ РКВД г. Уфы к дерматовенерологу для решения вопроса о госпитализации 14 октября 2024 г. Жалобы при обращении: сильный генерализованный зуд кожи; наличие «волдырей» на кистях и стопах; бессонница; повышение температуры тела до 37,0–37,5 °С; изменение «всех ногтей». Эмоционально лабильна, также предъявляла жалобы на отсутствие эффекта от проведенной ранее терапии.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение последних пяти лет, когда впервые стала отмечать зуд, «волдыри» и трещины на коже стоп, кистей с последующим распространением на другие участки кожи, а также изменения ногтевых пластин — с ее слов, частично они крошились, расслаивались, частично изменяли окраску (становились белыми или желтоватыми, некоторые — черными). По поводу онихомикоза ранее никогда не наблюдалась, микроскопическое и бактериологическое исследование не проводилось. Связывает поражение ногтей с заболеванием кожи, по поводу которого наблюдалась у дерматовенеролога (отмечает, что в разные годы были выставлены диагнозы «дерматит», «экзема»), назначенное ранее лечение считает неэффективным, предпринимала попытки переехать в регионы с теплым климатом (без улучшения). Активно занималась самолечением (горячие ванночки с чистотелом, чередой, ромашкой, цинковая паста 25% на пораженные участки кожи, ногти смазывала столовым уксусом — без эффекта).

Анамнез жизни. Проживает одна в частном доме в сельской местности, в теплое время года ухаживает за садовой территорией. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает сахарный диабет 2 типа, а также пять лет назад, со слов, перенесла заболевание с поражением кожи головы в виде высыпаний и последующего выпадения волос, по поводу которого нигде не наблюдалась и за помощью не обращалась, так как субъективно почти не беспокоило. Аллергологический анамнез: со слов, отрицательный. Семейный анамнез: отец страдал экземой. Принимает препараты: метформин, периодически антигипертензивные (названия не помнит).

Эпидемиологический анамнез. Более 10 лет не выезжает за территорию сельской местности (исключение — поездка в ГБУЗ РКВД г. Уфы), по месту жительства передвигается до магазинов и участковой поликлиники, вдова более пяти лет. Предположительно при жизни супруг болел фавусом — со слов, у него была алопеция и длительное поражение кожи в области затылка, которое он тоже пытался лечить цинковой пастой и чистотелом (диагноз и давность заболевания неизвестны). Дети (двое) и внуки много лет проживают за пределами республики, с ними связь не поддерживает. Поездки за границу, контакты с приезжими жителями стран СНГ отрицает.

Настоящее ухудшение отмечает последние 3 месяца, когда на коже стоп и кистей стали появляться «волдыри», которые самостоятельно обрабатывала чистотелом, делала растительные ванночки и обтирания растворами растений (череды, ромашки). Ухудшение связывает с наступлением осени. Обращалась к дерматовенерологу в поликлинику по месту жительства в начале сентября 2024 г., где был выставлен диагноз «дерматит неуточненный» (L30.9) и назначен топический глюкокортикотероид (мазь метилпреднизолона ацепонат 0,1% 1 раз/сут), от которого пациентка отказалась. Дополнительные методы обследования не проводились. Второй и третий визит к дерматовенерологу по месту жительства также состоялись в сентябре, диагноз не менялся (L30.9), дополнительно с целью снижения зуда был назначен крем на основе синтетического танина 2 раза/сут на очаги поражения (пациентка не применяла этот препарат).

На фоне безуспешного самостоятельного лечения пациентка отметила ухудшение состояния — появились выраженный зуд, распространяющийся со стоп и кистей на конечности и туловище, боль при надавливании на кожу стоп при ходьбе, «красноту» кожи, истончение и расслаивание ногтей. Самостоятельно стала принимать хлоропирамин по 25 мг 2–3 раза/сут, делала горячие ванночки для стоп и кистей (без эффекта).

Общее состояние при поступлении средней тяжести: температура тела — 37,2 °С, слабость, эмоциональная лабильность, отсутствие аппетита. Первичный осмотр кожи был затруднен, так как пациентка самостоятельно полностью обработала кожу (включая лицо и волосистую часть головы) цинковой пастой 25%.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Status localis после очищения кожи: на фоне разлитой эритемы в области стоп и кистей определяются единичные мелкие везикулы 4–5 мм с серозным содержимым, выраженный зуд в области высыпаний, при пальпации тургор значительно снижен, симптом Никольского отрицательный. Ногтевые пластины стоп и кистей истончены, частично крошатся, имеют измененную окраску (рис. 1). Слизистые оболочки ротовой полости нормальной окраски, высыпаний нет, язык слегка обложен белым, сухой. Кожа остальных участков тела (верхние и нижние конечности, туловище, волосистая часть головы и лицо) гиперемирована, сухая, элементы сыпи — единичные серозные везикулы на тыле кистей и стоп, остальные участки кожи свободны от высыпаний. На волосистой части головы волосы редкие, седые, длина до плеч. Лимфатические узлы (передне- и заднеушные, затылочные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, поднижнечелюстные, паховые) не пальпируются.

 

Рис. 1. Пациентка З.М. до лечения: в области большого пальца кисти, указательного пальца кисти, пальцев стопы видны дистрофические изменения — неравномерное истончение, белые полосы, пожелтение, подногтевой гиперкератоз

Fig. 1. Patient Z.M. before treatment: dystrophic changes can be seen in the area of the thumb, index finger and toes — uneven thinning, white stripes, yellowing, subungual hyperkeratosis

 

Пациентка была направлена в отделение круглосуточного стационара с предварительным диагнозом «микоз стоп». Была взята кровь для проведения общеклинического анализа крови и мочи, общего биохимического скрининга, комплекса серологических реакций (КСР) (14.10.2024) — результаты этих исследований были в пределах референсных значений, КСР отрицательный.

Учитывая характер поражения кожи и ногтей, а также самолечение, клиническая дифференциальная диагностика была затруднена и проводилась: с простым контактным дерматитом (отмечена большая длительность заболевания, поражены и закрытые участки кожи, не обнаружен очаг острого или подострого воспаления непосредственно в месте возможного раздражителя, в анамнезе нет указания на облигатные раздражители); учитывая работу в саду — с фитофотодерматитом при воздействии борщевика (не соответствуют большая длительность заболевания и сезонность, поражены и закрытые участки кожи, нет типичной пигментации на месте попадания сока Heracleum sosnowskyi); учитывая семейный анамнез — с экземой (высыпания единичные, нет полиморфизма, серозных колодцев, нет множественных везикул или многокамерных пузырей с толстой покрышкой, свойственных дисгидротической экземе, или «зерен саго», свойственных тилотической экземе), с кандидозом интертригинозным (нет поражения непосредственно межпальцевых складок, особенно между III и IV, IV и V пальцами, однако присутствовали зуд и поражение кожи боковых поверхностей пальцев, поэтому полностью кандидоз не был исключен) [1].

Микроскопический и культуральный методы исследования материала с очагов. С очагов поражения (ногтевые пластины) был взят материал на микроскопическое исследование (дважды с интервалом 2 дня, 14 и 16 октября 2024 г.), а также проведен соскоб из очага (кожа вблизи очагов, ногтевые пластины) для бактериологического исследования. При первой микроскопии были обнаружены дрожжеподобные грибы, при второй — мицелий, а также дрожжеподобные грибы в большом количестве.

На основании собранного анамнеза, данных осмотра и лабораторных исследований был установлен основной клинический диагноз: «Микоз стоп и кистей, вызванный сочетанной флорой. Осложнение: аллергиды». Сопутствующий диагноз: «Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация». При исследовании на чувствительность к антимикотикам через 2 недели после посева (стандартная агаризованная среда Сабуро с антимикотиками) была обнаружена высокая чувствительность обнаруженного гриба (T. schoenleinii) к гризеофульвину и итраконазолу (табл. 1).

 

Таблица 1. Спектр чувствительности к антимикотикам грибковой культуры T. schoenleinii у пациентки З.М.

Table 1. Spectrum of sensitivity of fungal culture Trichophyton schoenleinii in patient Z.M.

Чувствительность	Микроорганизм
Кетоконазол	R
Флуконазол	R
Итраконазол	S
Тербинафин	R/S
Клотримазол	R/S
Гризеофульвин	S
Амфотерицин В	R

Примечание. R — резистентность; S — чувствительность; R/S — умеренная резистентность.

Note. R — resistance; S — sensitivity; R/S — moderate resistance.

 

Лечение

Лечение было комплексным и включало системный и топический антимикотик, обработку ногтевых пластин и кожи. Пациентка была госпитализирована ввиду пожилого возраста, малой мобильности, несоблюдения ранее сделанных назначений в амбулаторных условиях, невозможности самостоятельной обработки ногтей и приема препаратов. Несмотря на то что посев был проведен однократно и удалось добиться роста только T. schoenleinii, с учетом дважды обнаруженных при микроскопическом исследовании дрожжеподобных клеток в большом количестве, а также с учетом показателей печеночных трансфераз пациентки З.М. в качестве системного антимикотика был выбран итраконазол, проявляющий активность в отношении грибов как рода Trichophyton, так и рода Candida, по схеме 400 мг/сут (по 200 мг 2 раза/сут) 1 неделю в месяц в течение минимум 3 месяцев. Дополнительно для уменьшения зуда был назначен антигистаминный препарат второго поколения — лоратадин 10 мг/сут вечером, на чистые от высыпаний участки кожи — эмоленты. Местно обработку пораженной кожи проводили после размягчения ногтевых пластин кремом на основе 40% мочевины, после состригания ногтей обработку проводили 2% кремом сертаконазола 2 раза/сут.

Через 2 недели с начала специфической терапии наблюдалось клиническое улучшение со стороны кожи и ногтевых пластин. Прекратилось появление новых везикул на тыле кистей и стоп, имеющиеся элементы подсохли без вскрытия, исчезла эритема. Повторный прием (во время третьего курса приема итраконазола) ногтевые пластины неравномерно истончены, не крошатся, нормальной окраски, воспалительных явлений нет, общее состояние пациентки удовлетворительное (рис. 2).

 

Рис. 2. Пациентка З.М. к концу третьего курса лечения: ногтевые пластины нормальной окраски, не истончены, на тыле кисти визуализируются остаточные единичные везикулы 4–5 мм в диаметре с серозным содержимым

Fig. 2. Patient Z.M. by the end of the third treatment course: nail plates are normal in color, not thinned, residual isolated vesicles 4–5 mm in diameter with serous contents are visualized on the back of the hand

 

Исход и результаты последующего наблюдения

Далее пациентка амбулаторно находилась под наблюдением у районного дерматовенеролога (по месту жительства) согласно регламентированным срокам (до отрастания здоровых ногтей и трех отрицательных результатов микроскопического исследования 1 раз / 7 дней) [1]. Контакты с лицами, страдающими кожными заболеваниями, пациентка исключала; текущая дезинфекция проводилась в стационаре, заключительная — в доме пациентки. Через месяц после окончания лечения получен отрицательный результат микроскопического исследования ногтевых пластин.

Обсуждение

T. schoenleinii — атропонозный гриб, являющийся возбудителем фавуса (парши) у людей. Источником инфекции выступает больной человек, в редких случаях — грызуны [8]. Микоз характеризуется длительным, иногда многолетним течением с исходом в рубцовую атрофию и часто поражает волосистую часть головы, что предположительно и являлось причиной перенесенного пять лет назад заболевания у данной пациентки, также имело место совместное проживание с больным супругом [9]. В редких случаях T. schoenleinii может первично поражать ногти, однако в данном случае предполагается аутоинокуляция с волосистой части головы на ногтевые пластины, что имело место с учетом длительного самолечения, отсутствия адекватной диагностики и наличия сопутствующих заболеваний (сахарный диабет). Дополнительными трудностями в диагностировании данного микоза явилось анамнестическое указание на «неуточненный дерматит» и «экзему», однако при осмотре кожи при поступлении не было обнаружено соответствующих признаков экзематозной реакции, а единичные везикулезные высыпания без островоспалительных явлений предположительно можно связать с сенсибилизацией организма к антигенам гриба, которую удалось купировать на фоне длительного приема антигистаминных препаратов [10].

Большое значение в диагностировании микоза имела необходимость проведения неоднократного микроскопического исследования, которое позволило обнаружить дрожжеподобные грибы при обеих пробах, а мицелий гриба — только во время второго исследования, и, напротив, обнаружение роста T. schoenleinii при культуральном исследовании без роста грибов рода Candida [5, 6]. Наконец с учетом объективных данных, а также возраста пациентки, показателей печеночных трансфераз в качестве системного антимикотика был выбран итраконазол по схеме пульс-терапии. Хотя и итраконазол, и гризеофульвин метаболизируются через цитохром Р450 (особенно CYP3A4), доказаны лишь единичные случаи выраженного гепатотоксического действия итраконазола, в то время как заболевания печени и печеночная недостаточность являются прямыми противопоказаниями к применению гризеофульвина (для итраконазола — только гиперчувствительность) [11].

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует особенности стертого и длительного течения онихомикоза у лиц пожилого возраста, вызванного сочетанной грибковой флорой, что в совокупности с самолечением и наличием сопутствующих заболеваний привело к поздней диагностике. Отмечается необходимость неоднократного микроскопического исследования для подтверждения грибковой природы заболевания в случае поражения не только кожи, но и ногтевых пластин, особенно на фоне длительного течения и наличия в анамнезе перенесенного заболевания предположительно грибковой этиологии.

About the authors

Zarema R. Hismatullina

Bashkir State Medical University

Email: hzr07@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8674-2803
SPIN-code: 6602-4060

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Ufa

Irina V. Giniyatova

Bashkir State Medical University

Email: detki78@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0659-0721
SPIN-code: 2771-1661
Russian Federation, Ufa

Ksenia M. Koreshkova

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: saitik16@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6039-8311
SPIN-code: 4010-2873

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files