Гранулематозный хейлит Мишера как моносимптомный вариант синдрома Мелькерссона-Розенталя

Полный текст

НАЗВАНИЕ СТАТЬИ

«Гранулематозный хейлит Мишера как моносимптомный вариант синдрома Мелькерссона-Розенталя» 

АВТОРЫ

Харчилава М.Г¹, Горбунов Ю.Г. ¹, Белоусова И.Э.¹

ОРГАНИЗАЦИИ

¹Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Title

Miescher's granulomatous cheilitis as a monosymptomatic variant of  Melkersson-Rosenthal syndrome

 

_Authors

_{Maya G. Kharchilava1, Iurii G. Gorbunov1 , Irena E. Belousova1}

_Affiliation

_{1S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia}

АКТУАЛЬНОСТЬ

Гранулематозный хейлит (ГХ)- редкое заболевание, которое было впервые описано Мишером в 1945 году. Оно характеризуется хроническим отеком одной или обеих губ, в основе которого лежит гранулематозное воспаление, и рассматривается как моносимптомная форма или неполный вариант синдрома Мелькерссона – Розенталя[4].

В 1985 году Визенфельд и соавт. ввели термин орофациальный гранулематоз с целью объединить ранее описанный гранулематозный хейлит и синдром Мелькерссона-Розенталя. В качестве основного клинического признака орофациального гранулематоза описывался безболезненный отек одной или обеих губ, гистологически характеризующийся наличием в дерме эпителиоидно-клеточных гранулем без казеозного некроза. Отек также может распространяться на десны, придавая им зернистый вид. В наиболее тяжелых случаях может наблюдаться болезненная лимфаденопатия[5].

Ввиду редкости данной патологии, неясной нозологической принадлежности и отсутствия протоколов лечения приводим наше собственное наблюдение и анализ литературы.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Под нашим наблюдением находилась пациентка Н., 26 лет, которая обратилась в клинику кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с жалобами на высыпания в области кожи нижней губы и подбородка, без субъективных ощущений. Впервые элементы кожной сыпи появились около двух лет назад. Появление высыпаний ни с чем не связывает. В течение двух лет пациентка периодически получала терапию в виде топических глюкокортикостероидов высокой потентности и ингибиторов кальциневрина без четкой положительной динамики. Из сопутствующих заболеваний обращают на себя внимание дисбактериоз кишечника, дискинезия желчевыводящих путей, хронический эрозивный антральный гастрит, фаза обострения,Hp-.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследований.

На момент обращения пациентки состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентирована в месте и времени. Температура тела — 36,7 °С; АД — 118/73 мм рт. ст. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, не изменены. Для исключения сопутствующей патологии пациентке выполнены фиброэзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия. Заключение ФГДС: Недостаточность кардии. Поверхностный гастрит. Заключение по диагностической колоноскопии: Во всех отделах толстой кишки и терминальном отделе подвздошной кишки патологических изменений не выявлено.  Дерматологический статус: процесс поражения кожи носил ограниченный характер. В области нижней губы и подбородка визуализировалась инфильтрированная бляшка, плотной консистенции, ярко-розового цвета, размером 8х4 см; нижняя губа отечная, плотно-эластической консистенции (рис. 1).

С целью уточнения диагноза была проведена диагностическая биопсия кожи. При гистологическом исследовании в дерме на фоне отека были обнаружены многочисленные мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы саркоидного типа, без признаков казеозного некроза. К некоторым гранулемам прилегали очаговые лимфоцитарные инфильтраты (рис. 2, 3). При окраске PAS и по Цилю-Нильсену микрорганизмов не выявлено.

На основании анамнеза, клинической картины и морфологического исследования был установлен окончательный диагноз: гранулематозный хейлит Мишера.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз СМР включает широкий спектр гетерогенных состояний, в основном представленных другими гранулематозными заболеваниями, такими как реакция на инородное тело, саркоидоз, амилоидоз, гранулематозная розацеа, лепра, кожные проявления болезни Крона[8, 9].

Дифференциально -диагностические признаки представлены в таблице 1.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гранулематозного хейлита.

	Гистологическая картина	Клинические проявления на коже
Саркоидоз кожи	Эпителиоидно-клеточная гранулема , из мононуклеарных фагоцитов, окруженная небольшим количеством лимфоцитов; многоядерные гигантские клетки	Папулы или бляшки красно-коричневого или желтовато-коричневого оттенка, чаще всего на лице и шее; положительный симптом «яблочного желе»
Лепра	Эпителиоидные гранулемы, окруженные лимфоцитарными инфильтратами; иногда обнаруживаются гигантские клетки Лангханса	Узелки или эритематозные бляшки, обычно наблюдается нарушение кожной чувствительности
Локализованный AL амилоидоз кожи	Диффузное отложение амилоида в дерме, в стенках сосудов; в эпидермисе – дегенерация базальных кератиноцитов с цитоплазматической вакуолизацией	Узелки и бугристые бляшки желтоватого или розового цвета различной величины, на разных участках кожи
Гранулематозная розацеа	Гранулемы в верхней и средней части дермы; отсутствие казеозного некроза	Невоспалительные желтовато-коричневатые или красноватые папулы одинакового размера преимущественно в области щек и периорифициальной области

 

Лечение.

Пациентке была назначена терапия в виде внутриочагового введения суспензии бетаметазона дипропионата 1 мл в разведении с 0,9 %  раствором NaCl в соотношении 1:1. Препарат вводился непосредственно в очаг поражения, внутрикожно в дозе 0,2 мл/см² (рис.4). Процедура проводилась 4 раза с кратностью 1 раз в 2 недели (рис.5). После этого было поведено 2процедуры фракционного лазерного фототермолиза с интервалом в две недели.

Для проведения фракционного фототермолиза использовали эрбиевый лазер Fotona Fidelis XS с длиной волны 2940 нм, мощностью 2,59 Дж/см, режим SP. За 30 минут до процедуры наносился анестезирующий крем (Лидокаин+Прилокаин), после манипуляции кожу обрабатывали антисептическим 0,9% раствором хлоргексидина биглюконата и накладывали крем, улучшающий регенерацию тканей (Бепантен).

Исход и результаты последующего наблюдения.

Через месяц после выполнения 2х процедур фракционного фототермолиза отмечалось практически полное разрешение очага. (рис.6).

ОБСУЖДЕНИЕ

Синдром Мелькерссона - Розенталя (СМР) - редкое заболевание, клинически характеризующееся триадой симптомов: рецидивирующим орофациальным отеком, невропатией лицевого нерва и складчатым языком. Синдром был впервые описан в 1928 году шведским неврологом Эрнстом Густавом Мелькерссоном у 35-летней женщины с орофациальным отеком и невропатией лицевого нерва, в 1931 году немецкий невролог Генрих Розенталь описал еще один характерный симптом – складчатый язык. Заболевание встречается  с частотой  0,08% в общей популяции. Симптомы чаще всего проявляются в возрасте от 25 до 40 лет, женщины болеют чаще мужчин (соотношение 2:1)[1].

К предполагаемым этиологическим факторам относятся: генетическая предрасположенность, иммунологические факторы (изменение врожденного иммунитета слизистой оболочки губ в ответ на различные антигены),  аллергическая реакция на стоматологические материалы, микробные факторы (микобактерии туберкулеза и паратуберкулеза, Borrelia burgdorferi, Saccharomyces cerevisiae и Candida albicans), повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению, болезнь Крона. Такое воспалительное заболевание кишечника, как болезнь Крона, может проявляться следующими признаками: отек губ с трещинами на губах, мукозит, гингивит, глоссит  и поражение слизистой оболочки полости рта по типу «булыжной мостовой». Иногда эти симптомы могут наблюдаться при СМР и затруднять постановку диагноза[1-3].

Введенный в 1985 г термин орофациального гранулематоза объединил гранулематозный хейлит и синдром Мелькерсона-Розенталя. В опубликованной литературе гранулематозный хейлит и орофациальный гранулематоз  часто описываются как одно и то же заболевание. Этиология ГХ неизвестна. В настоящее время рассматривают несколько теорий развития заболевания, которые включают в себя генетическую, иммунологическую, аллергическую и инфекционную[1, 3, 4]. ГХ - это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся иммунным ответом, опосредованным Т-хелперами 1 типа. Основной причиной является локальное изменение врожденного иммунитета слизистой оболочки и кожи губ в ответ на воздействие различных антигенов.

Гистологическими особенностями ГХ  является наличие эпителиоидно-клеточных гранулем без казеозного некроза[6].

СМР - это заболевание, характеризующееся триадой клинических симптомов: рецидивирующим орофациальным отеком, невропатией лицевого нерва и складчатым языком. В том случае, когда присутствуют два клинических признака и более, используется термин олигосимптомный СМР, если у пациента проявляется только один из перечисленных признаков- моносимптомный СМР. Для подтверждения диагноза СМР при моносимптомном течении в виде орофациального отека необходимо проведение гистологического исследования кожи пораженной области. Триада симптомов наблюдается у 8-25% пациентов. Паралич лица, который может быть как односторонним, так и двусторонним, встречается в 30-90% случаев.Наиболее распространенным признаком является стойкий орофациальный отек, поражающий главным образом губы (гранулематозный хейлит, хейлит Мишера). В редких случаях отек может вызывать затруднение  речи или приводить к повышенному слюноотделению[7-8].

Помимо этих трех основных симптомов, пациенты с СМР также сообщали о головной боли, головокружениях, ксеростомии и некоторых неврологических проявлениях, таких как шум в ушах, внезапная глухота, дисфагия, гипогевзия (ослабление вкусовых ощущений), пониженное или чрезмерное потоотделение лица, слезотечение и нарушения зрения, дивертикулит и увеит. Также при СМР могут поражаться черепно-мозговые нервы, включая тройничный, обонятельный, слуховой, языкоглоточный и подъязычный[9].

Терапия СМР на сегодняшний день остается сложной задачей из-за недостаточно изученного этиопатогенеза.  В современной литературе описаны различные терапевтические методы, как консервативные, так и хирургические, однако рандомизированных исследований не проводилось.

В качестве консервативной терапии используются топические и системные глюкокортикостероидные гормоны, топические ингибиторы кальциневрина, антибиотики широкого спектра действия, антималярийные препараты и витаминотерапия. В случаях торпидного течения заболевания и плохого ответа на терапию проводится хейлопластика[10, 11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Несмотря на многочисленные исследования нозологическая принадлежность орофациального гранулематоза, гранулематозного хейлита Мишера и  синдрома Мелькерссона-Розенталя остается неясной. Существуют предположения о возможной взаимосвязи гранулематозного хейлита с саркоидозом и болезнью Крона на основе общих гистологических признаков. Подходы к ведению таких пациентов связаны с исключением влияния триггерных факторов, и применением различных лекарственных средств, как системных, так и топических. В литературе описано несколько вариантов терапии, однако нужно отметить что их эффективность  носит индивидуальный характер, и ни один из вариантов не демонстрирует полного клинического ответа. Из  литературных источников, а также по опыту нашего клинического случая высокую эффективность показывает комбинированная терапия с внутриочаговым введением глюкокортикостероидов,  в виде 3-5 процедур с интервалом в 2 недели, и сочетанием с использованием фракционного фототермолиза  эрбиевым лазером.

Дополнительная информация/ Disclaimers*

Источник финансирования. Рукопись подготовлена и опубликована за счет финансирования по месту работы авторов.

Source of funding. The work was done and published through financing at the place of work of the authors.

Согласие пациента.

Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Вестник дерматологии и венерологии».

Patientconsent.

The patient voluntarily signed an informed consent to publish personal medical information in an impersonal form in the Journal of Dermatology and Venereology.

Конфликт интересов.  Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Conflict of Interest.  The authors of this article have confirmed that there is no conflict of interest to disclose.

Участие авторов

Сбор и обработка материала – Харчилава М.Г., Горбунов Ю.Г.; написание текста —Харчилава М.Г., Горбунов Ю.Г.; обоснование рукописи и проверка критически важного интеллектуального содержания —Белоусова И.Э.

Authors’ participation:

Collection and processing of material – Мaya G. Kharchilava,IuriiG.Gorbunov; text writing –Мaya G. Kharchilava,IuriiG.Gorbunov; editing – Irena E. Belousova.

Рис.1. Клиническая картина до начала терапии была представлена инфильтрированной бляшкой, плотной консистенции, ярко-розового цвета, размером 8х4 см; нижняя губа отечная, плотно-эластической консистенции.

Fig.1The clinical picture before the start of therapy was represented by an infiltrated plaque, dense consistency, bright pink color, 8x4 cm in size; the lower lip is edematous, tightly elastic consistency.

Рис. 2. В  дерме на фоне отека  гранулематозный инфильтрат.

Fig.2. There is a granulomatous infiltrate in the dermison the background of edema.

Рис. 3. Дермальные инфильтраты  из многочисленных мелких гранулем саркоидного типа без признаков казеозного некроза. К некоторым гранулемам прилегали очаговые лимфоцитарные инфильтраты.

Fig.3. Dermal infiltrates of numerous small sarcoid granulomas without signs of caseous necrosis. Focal lymphocytic infiltrates were adjacent to some granulomas.

Рис. 4. После проведения первой процедуры обкалывания суспензии бетаметазона дипропионата отмечалось уменьшение  плотности отека.

Fig.4. After the first procedure of puncturing the suspension of betamethasone dipropionate, a decrease in the density of edemawas noted.

Рис. 5. После 4х процедур обкалывания суспензии бетаметазонадипропионата отмечалось снижение интенсивности окраски элементов, уменьшение плотности отека.

Fig.5. After 4 procedures of puncturing the suspension of betamethasone dipropionate, there was a decrease in the intensity of coloring of the elements, a decrease in the density of edema.

Рис. 6 Через месяц после выполнения 2х процедур фракционного фототермолиза отмечалось практически полное разрешение очага.

Fig.6. A month after performing 2 fractional photothermolysis procedures, almost complete resolution of the lesion was noted.

Об авторах

Майя Гиоргиевна Харчилава

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: Kharchilava1991@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6588-1115
SPIN-код: 3964-7308

Преподаватель кафедры кожных и венерических болезней, кандидат медицинских наук

Россия, Россия, 191124, г.Санкт-Петербург,Суворовский пр. д.63

Юрий Геннадьевич Горбунов

Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова

Email: urikgor@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1375-056X
SPIN-код: 3393-3256

Доцент кафедры кожных и венерических болезней, кандидат медицинских наук 

Россия, Россия, 191124, г.Санкт-Петербург, Суворовский пр. д.63

Ирена Эдуардовна Белоусова

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: irena.belousova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4374-4435
SPIN-код: 6386-1117

Профессор кафедры кожных и венерических болезней, доктор медицинских наук

Россия, Россия, 191124, г.Санкт-Петербург, Суворовский пр. д.63

Список литературы

Дополнительные файлы