Редкий случай классической формы саркомы Капоши с поражением слизистой оболочки полости рта

Полный текст

Актуальность

Саркома Капоши (СК; ангиосаркома Капоши, множественная идиопатическая геморрагическая саркома) — системное опухолевое многоочаговое заболевание сосудистого генеза с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов и внутренних органов [1]. Различают четыре формы заболевания — классическую, эндемическую, трансплантат-ассоциированную и эпидемическую. Классическая форма заболевания развивается медленно, годами, протекает относительно доброкачественно, пятнисто-узелковые и бляшечные элементы постепенно распространяются по кожному покрову и на слизистые оболочки. Заболевание протекает неопределенно долго. Его длительность может достигать 8–10 лет и более, прежде чем поражаются лимфатические узлы и внутренние органы [2]. Наиболее часто процесс локализуется на коже нижних конечностей. Поражение внутренних органов встречается редко, наиболее часто очаги СК обнаруживаются в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, значительно реже — в других органах [3, 4]. СК встречается повсеместно. Болезнь чаще развивается у лиц мужского пола старше 50 лет [3].

В настоящее время вирус герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8) рассматривается как этиологический фактор развития всех форм СК [5]. ВГЧ-8 поражает эндотелиальные и/или мезенхимальные клетки, вызывая экспрессию белков, обладающих онкогенными свойствами, которые активируют ряд клеточных путей, а также производство провоспалительных цитокинов и ангиогенных факторов, играющих ключевую роль в развитии реактивного воспалительного процесса, формировании опухолевых клеток СК (веретенообразных) и неоангиогенезе [6, 7].

Показатели инфицирования герпесвирусом, ассоциированным с СК, выше среди населения Средиземноморья, Восточной Европы и Северо-Запада Китая, а также наиболее высоки среди населения Африки, особенно Центрально-Восточной [8–11]. А.А. Каламкарян считал, что «…переоценивать достоверность имеющихся сведений о частоте СК в различных странах нельзя: при прочих равных условиях болезнь обнаруживают там, где ее лучше знают или больше изучают» [2].

По данным литературы, классическая форма СК — редкая патология. В базе данных PubMed за последнее десятилетие встречается всего 19 статей, посвященных разбору клинических случаев классической формы заболевания.

Описание случая

Пациент Б., 56 лет, находился в отделении клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России с 25 по 30 августа 2022 г. Диагноз при поступлении: «саркома Капоши?». Сопутствующие заболевания: «Гиперхолестеринемия. Избыток массы тела».

Жалобы при поступлении на высыпания на слизистой оболочке рта, верхних и нижних конечностей, не сопровождающиеся субъективными ощущениями.

Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным в течение 12 лет, когда впервые на коже в области левого коленного сустава отметил синюшно-красное пятно округлой формы, напоминающее гематому, появление которого связывает с травматизацией накануне. В течение последующих 10 лет пациент за медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился.

В марте 2022 г. в связи с появлением свежих высыпаний на коже нижних конечностей, а также на слизистой оболочке рта обратился к врачу-дерматовенерологу в частную клинику, где был поставлен диагноз «красный плоский лишай, пигментная форма» и проведено лечение системными глюкокортикостероидами, антигистаминными препаратами и топическими глюкокортикостероидами. Эффекта от проведенного лечения не было.

В мае 2022 г. находился на лечении в условиях круглосуточного стационара по месту жительства, где проводилась дифференциальная диагностика между красным плоским лишаем и псориазом. На основании клинической картины поставлен диагноз «красный плоский лишай, пигментная форма» и проведено лечение системными глюкокортикостероидами, а также наружная терапия топическими глюкокортикостероидами. После проведенного лечения положительной динамики не отмечалось.

В июле 2022 г. в связи с сохраняющимися высыпаниями по месту жительства выполнена диагностическая биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием со следующим результатом: «присланный материал представлен фрагментом кожи, выстланным многослойным плоским ороговевающим эпителием, без атипии, с наличием в субэпителиальном слое дермы очагового умеренного ангиоматоза с периваскулярным слабовыраженным склерозом и лимфоцитарной инфильтрацией, без признаков опухолевого поражения. Заключение: морфологическая картина хронического дерматита». В августе 2022 г. госпитализирован в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России с целью верификации диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Результаты лабораторного, физикального и гистологического исследований

Результаты тестирования на ВИЧ-инфекцию — отрицательные.

На момент госпитализации патологический процесс локализовался на слизистой оболочке рта, коже лица, верхних и нижних конечностей. В области верхнего неба визуализировалось опухолевидное образование куполообразной формы темно-красного цвета, 0,5 см в диаметре, плотноэластической консистенции, безболезненное при пальпации (рис. 1, a). На слизистой оболочке в ретромалярной области справа отмечался умеренно инфильтрированный очаг синюшно-красного цвета с выраженным сосудистым рисунком (рис. 1, б). В области красной каймы нижней губы имелось опухолевидное образование фиолетового цвета, округлой формы, 0,7 см в диаметре. На коже верхних конечностей, преимущественно в области тыльной поверхности кистей, — узлы красновато-синюшного и темно-бурого цвета полушаровидной формы, плотные и безболезненные при пальпации (рис. 2). На коже нижней трети бедер с переходом на голени отмечены единичные умеренно инфильтрированные бляшки размером до 4 см красновато-синюшного цвета с гладкой, блестящей поверхностью (рис. 3, a). На коже стоп с переходом на кожу пальцев имелись бляшки синюшно-красного цвета с выраженной инфильтрацией, сливающиеся между собой в крупные очаги, занимающие всю подошвенную область (рис. 3, б). В области свода стоп определялись узлы красновато-синюшного цвета, до 1,5 см в диаметре, плотной консистенции, безболезненные при пальпации (рис. 3, в).

 

Рис. 1. Слизистая оболочка рта: a — очаг темно-красного цвета куполообразной формы в области верхнего неба; б — инфильтрированный очаг с выраженным сосудистым рисунком на слизистой оболочке щеки справа

Fig. 1. Oral mucosa: a — round dark red lesion focus of the hard palate; б — infiltrated focus with pronounced vascular pattern of the mucosa of the right check

 

Рис. 2. Узлы красновато-синюшного и темно-бурого цвета на коже кистей

Fig. 2. Reddish-cyan and dark brown nodules on the skin of the hands

 

Рис. 3. Бляшечные элементы на коже нижних конечностей: a — нижняя треть бедер с переходом на голени; б — правая стопа; в — стопы

Fig. 3. Plaques on the skin of the lower extremities: a — on the skin of the leg; б — on the skin of the right foot; в — on the skin of the feet

 

Было проведено гистологическое исследование клинического материала из двух очагов: длительно существующего элемента в области коленного сустава и свежего в области левого предплечья. В обоих случаях гистологическая картина была схожей. В дерме отмечалась пролиферация мелких тонкостенных сосудов, между которыми располагались немногочисленные веретенообразные клетки (рис. 4, a), в толще образования определялись мелкие кровоизлияния, рассеянный лимфоцитарный инфильтрат (рис. 4, б) и отложения гемосидерина, в периферических участках — единичные расширенные полнокровные сосуды (рис. 4, в). В эпидермисе отмечалось незначительное утолщение и гиперкератоз. Заключение: выявленные изменения соответствуют саркоме Капоши.

 

Рис. 4. Гистологическое исследование биоптата кожи из очага, расположенного в области левого коленного сустава: a — пролиферация мелких сосудов, веретенообразные клетки; б — мелкие кровоизлияния, рассеянный лимфоцитарный инфильтрат; в — отложения гемосидерина, единичные расширенные сосуды на периферических участках

Fig. 4. Histological examination of a biopsy from the skin of left knee: a — proliferation of small vessels, spindled cells; б — small hemorrhages, diffuse lymphocytic infiltrate; в — deposition of hemosiderin, single dilated vessels in peripheral areas

 

Морфологические изменения в биоптате из свежего элемента были менее выражены, о чем свидетельствовало меньшее количество вытянутых клеток, которые не формировали пучков, преобладал неоангиогенез.

При пересмотре ранее выполненных гистологических препаратов данных, характеризующих красный плоский лишай, получено не было, подтвержден диагноз «саркома Капоши».

На основании данных анамнеза, клинической картины и результатов гистологического исследования был поставлен диагноз «саркома Капоши». Пациент направлен для дальнейшего наблюдения и лечения у врача-онколога по месту жительства.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение представляет интерес в связи с трудностями диагностики заболевания. Свойственные классической форме заболевания медленное прогрессирование, ограниченный характер высыпаний, отсутствие субъективных ощущений привели к тому, что пациент длительное время не обращался за медицинской помощью. В дальнейшем, спустя 10 лет после появления первичного очага, ошибочно принятого за посттравматическую гематому, пациент обратил внимание на распространение новых высыпаний по кожному покрову, что послужило поводом для обращения к врачу-дерматовенерологу по месту жительства. При физикальном осмотре было обнаружено, что на коже конечностей отмечались бляшки и узлы красновато-синюшного цвета, а на слизистой оболочке рта имелись узелковые образования темно-красного цвета.

Поражение слизистой оболочки рта при классической форме СК встречается редко. А.А. Каламкарян, в течение 25 лет исследовавший пациентов с классической формой заболевания, описал высыпания на слизистой оболочке рта только у 22 из 230 пациентов [2]. F. Cottoni в период с 1977 по 2001 г. описал поражение слизистых оболочек у 27 из 279 исследованных пациентов с классической формой СК [12].

На основании клинической картины по месту жительства был поставлен диагноз пигментной формы красного плоского лишая, который характеризуется более выраженной окраской патологических элементов, наличием сетки Уикхема на слизистой оболочке полости рта [13, 14]. В свою очередь, СК отличают более медленное развитие высыпаний, наличие узелковых элементов на слизистой оболочке рта, отсутствие ажурных линейных фигур [15].

При гистологическом исследовании, проведенном по месту жительства, выявленные морфологические изменения ошибочно трактовались как признаки хронического дерматита.

На начальных стадиях СК наблюдается развитие воспалительной реакции с образованием новых сосудов, т.е. неоангиогенеза. На данных этапах веретенообразные клетки обнаруживаются в недостаточном количестве или еще не обнаруживаются вовсе [16]. Пролиферация сосудов играет важную роль в развитии хронического воспаления при многих дерматозах, что затрудняет дифференциальную диагностику. Это, вероятно, и послужило причиной неадекватной оценки патоморфологической картины.

В сомнительных случаях, когда клинический диагноз и данные патоморфологического исследования не полностью совпадают, необходимо дополнительно проводить иммуногистохимическое исследование для идентификации ВГЧ-8 и выявления экспрессии сосудистых маркеров CD31, CD34, лимфоидных клеток D2–40, что наиболее необходимо на ранних этапах заболевания при преимущественно пятнистых высыпаниях [17].

Заключение

Представленный случай наглядно демонстрирует, что свойственные классической форме СК медленное прогрессирование, ограниченный характер поражения и отсутствие субъективных ощущений приводят к запоздалой верификации диагноза. Данный случай интересен в связи со сложностями дифференциальной диагностики, обусловленными редкой для классической формы СК локализацией высыпаний на слизистой оболочке рта, более типичной для красного плоского лишая. Следует учитывать, что при распространенных высыпаниях с вовлеченим слизистых оболочек рекомендовано взятие материала с гладкой кожи, поскольку в этом случае картина будет более характерной. Также необходимо уделять внимание длительности существования элементов, так как морфологические изменения в тканях на ранних стадиях СК могут иметь сходство с изменениями при хроническом дерматозе. При гистологическом исследовании нодулярных элементов обнаруживаются специфические признаки СК, которые отсутствуют у пятнисто-инфильтративных элементов.

Правильная интерпретация результатов гистологического исследования биоптата кожи является ключом к своевременной постановке диагноза.

Об авторах

Наталья Михайловна Шарова

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: nataliasharova@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-2239-7235
SPIN-код: 4105-3517

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Вера Анатольевна Смольянникова

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет)

Email: smva@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7759-5378

д.м.н., профессор

Россия, Москва; Москва

Светлана Игоревна Свищенко

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: svischenko@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-8821-7903
SPIN-код: 5240-0869

к.м.н

Россия, Москва

Егана Санановна Мехдиева

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: dr.mekhdieva@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-8286-9427

MD

Россия, Москва

Елена Андреевна Прокудина

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: lena_prokudina98@mail.ru
Россия, Москва

Асият Аверьяновна Апшева

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: asiyatapsheva@icloud.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы