A rare case of classic Kaposi’s sarcoma with a lesion of the oral mucosa.

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Саркома Капоши – СК (ангиосаркома Капоши, множественная идиопатическая геморрагическая саркома) – системное опухолевое многоочаговое заболевание сосудистого генеза с преимущественным поражением кожи,слизистых оболочек, лимфатических узлов и внутренних органов [1]. Различают четыре формы заболевания: классическую, эндемическую, трансплантат-ассоциированную и эпидемическую. Классическая форма заболевания развивается медленно, годами, протекает относительно доброкачественно, пятнисто-узелковые и бляшечные элементы постепенно распространяются по кожному покрову и на слизистые оболочки. Заболевание протекает неопределенно долго. Его длительность может достигать 8-10 лет и более, прежде чем поражаются лимфатические узлы и внутренние органы [2]. Наиболее часто процесс локализуется на коже нижних конечностей. Поражение внутренних органов встречается редко, наиболее часто очаги СК обнаруживаются в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, значительно реже – в других органах [3, 4].

СК встречается повсеместно. Болезнь чаще развивается у лиц мужского пола старше 50 лет [3].

В настоящее время вирус герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8) рассматривается как провоцирующий фактор для классической формы СК [5]. Активация иммунного ответа способствует развитию реактивного воспалительного процесса, вызывая экстравазацию моноцитов, формирование опухолевых клеток СК (веретенообразных клеток) и неоангиогенез [1, 6].

Показатели инфицирования герпесвирусом, ассоциированным с СК выше среди населения Средиземноморья, Восточной Европы и Северо-Запада Китая, а также наиболее высоки среди населения Африки, особенно населения Центрально-Восточной Африки [7-10]. А.А. Каламкарян считал, что «…переоценивать достоверность имеющихся сведений о частоте СК в различных странах нельзя: при прочих равных условиях болезнь обнаруживают там, где ее лучше знают или больше изучают» [2, с.12].

По данным литературы классическая форма СК является редкой патологией, в базе данных PubMed за последнее десятилетие встречается всего 19 статей, посвященных разбору клинических случаев классической формы заболевания.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент Б. 56 лет, находился в отделении клинической дерматологии ФГБУ "ГНЦДК" Минздрава России с 25.08.2022 по 30.08.2022. Диагноз при поступлении: Саркома Капоши? Сопутствующие заболевания: Гиперхолестеринемия. Избыток массы тела.

Жалобы при поступлении на высыпания на слизистой оболочке полости рта, верхних и нижних конечностей, не сопровождающиеся субъективными ощущениями.

Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным в течение 12 лет, когда впервые на коже в области левого коленного сустава отметил синюшно-красное пятно округлой формы, напоминающее гематому, появление которого связывает с травматизацией накануне. В течение последующих 10 лет, пациент за медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В марте 2022 года, в связи с появлением свежих высыпаний на коже нижних конечностей, а также на слизистой оболочке полости рта, обратился к врачу-дерматовенерологу в частную клинику, где был установлен диагноз «Красный плоский лишай, пигментная форма» и проведено лечение системными глюкокортикостероидами, антигистаминными препаратами и топическими глюкокортикостероидами. Эффекта от проведенного лечения не было. В мае 2022 года находился на лечении в условиях круглосуточного стационара по месту жительства, где проводилась дифференциальная диагностика между красным плоским лишаем (КПЛ) и псориазом. На основании клинической картины установлен диагноз КПЛ, пигментная форма и проведено лечение системными глюкокортикостероидами, а также наружная терапия топическими глюкокортикостероидами. После проведенного лечения положительной динамики не отмечалось. В июле 2022 года, в связи с сохраняющимися высыпаниями, по месту жительства выполнена диагностическая биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием, по результатам которой: "присланный материал представлен фрагментом кожи, выстланным многослойным плоским ороговевающим эпителием, без атипии, с наличием в субэпителиальном слое дермы очагового умеренного ангиоматоза с периваскулярным слабовыраженным склерозом и лимфоцитарной инфильтрацией, без признаков опухолевого поражения. Заключение: морфологическая картина хронического дерматита". В августе 2022 года госпитализирован в ФГБУ "ГНЦДК" Минздрава России с целью верификации диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Результаты лабораторного, физикального и гистологического исследований

Результаты тестирования на ВИЧ-инфекцию — отрицательные.

На момент госпитализации патологический процесс локализовался на слизистой оболочке полости рта, коже лица, верхних и нижних конечностей. В полости рта, в области верхнего неба визуализировалось опухолевидное образование куполообразной формы темно-красного цвета, 0,5 см в диаметре, плотноэластической консистенции, безболезненное при пальпации (рис. 1, a). На слизистой оболочке ретромалярной области справа отмечался умеренно инфильтрированный очаг синюшно-красного цвета с выраженным сосудистым рисунком (рис. 1, b). В области красной каймы нижней губы наблюдалось опухолевидное образование фиолетового цвета, округлой формы, 0,7 см в диаметре. На коже верхних конечностей, преимущественно в области тыльной поверхности кистей, имелись узлы красновато-синюшного и темно-бурого цвета полушаровидной формы, плотные и безболезненные при пальпации (рис. 2). На коже нижней трети бедер с переходом на голени, наблюдались единичные умеренно инфильтрированные бляшки размерами до 4 см красновато-синюшного цвета с гладкой, блестящей поверхностью (рис. 3, a). На коже стоп с переходом на кожу пальцев визуализировались бляшки синюшно-красного цвета с выраженной инфильтрацией, сливающиеся между собой в крупные очаги, занимающие всю подошвенную область (рис. 3, b). В области свода стоп определялись узлы красновато-синюшного цвета, до 1,5 см в диаметре, плотной консистенции, безболезненные при пальпации (рис. 3, с).

Было проведено гистологическое исследование двух очагов: длительно существующего элемента в области коленного сустава и свежего в области левого предплечья. В обоих случаях гистологическая картина была схожей. В дерме отмечалась пролиферация мелких тонкостенных сосудов, между которыми располагались немногочисленные веретенообразные клетки (рис 4, a), в толще образования определялись мелкие кровоизлияния, рассеянный лимфоцитарный инфильтрат (рис. 4, b) и отложения гемосидерина, в периферических участках — единичные расширенные полнокровные сосуды (рис. 4, c).  В эпидермисе отмечалось незначительное утолщение и гиперкератоз. Заключение: выявленные изменения соответствуют саркоме Капоши.

Морфологические изменения в биоптате из свежего элемента были менее выражены, что выражалось в меньшем количестве вытянутых клеток, которые не формировали пучков, преобладал неоангиогенез. 

При пересмотре готовых гистологических препаратов данных за красный плоский лишай получено не было, был подтвержден диагноз саркомы Капоши.

На основании данных анамнеза, клинической картины и результатов гистологического исследования, был установлен диагноз: саркома Капоши. Пациент направлен для дальнейшего наблюдения и лечения у врача-онколога по месту жительства.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данное клиническое наблюдение представляет интерес в связи с трудностями диагностики заболевания.Свойственное для классической формы заболевания медленное прогрессирование, ограниченный характер высыпаний, отсутствие субъективных ощущений привело к тому, что пациент длительное время не обращался за медицинской помощью. В дальнейшем, спустя 10 лет после появления первичного очага, ошибочно принятого за посттравматическую гематому, пациент обратил внимание на распространение высыпаний по кожному покрову, что послужило поводом для обращения к врачу-дерматовенерологу по месту жительства. При физикальном осмотре было обнаружено, что на коже конечностей отмечались бляшки и узлы красновато-синюшного цвета, а на слизистой оболочке полости рта имелись узелковые образования темно-красного цвета.

Поражение слизистой оболочки полости рта при классической форме СК встречается редко. А.А. Каламкарян, в течение 25 лет, исследовавший пациентов с классической формой заболевания, описал высыпания в полости рта только у 22 из 230 пациентов [2]. F. Cottoni в период с 1977 по 2001гг. описал поражение слизистых оболочек у 27 из 279 исследованных пациентов с классической формой СК [11].

На основании клинической картины по месту жительства был установлен диагноз пигментной формы КПЛ, который характеризуется более выраженной окраской патологических элементов, наличием сетки Уикхема на слизистой оболочке полости рта [12, 13].  В свою очередь, СК отличает более медленное развитие высыпаний, наличие узелковых элементов на слизистой оболочке полости рта, отсутствие ажурных линейных фигур [14].

При гистологическом исследовании, проведенном по месту жительства, выявленные морфологические изменения ошибочно трактовались как признаки хронического дерматита.

На начальных стадиях СК наблюдается развитие воспалительной реакции с образованием новых сосудов, то есть неоангиогенеза. На данных этапах веретенообразные клетки обнаруживаются в недостаточном количестве или не обнаруживаются вовсе [15]. Пролиферация сосудов играет важную роль в развитии хронического воспаления при многих дерматозах, что затрудняет дифференциальную диагностику. Это вероятно и послужило причинойнеадекватной оценки патоморфологической картины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный случай наглядно демонстрирует, что cвойственное для классической формы СК медленное прогрессирование, ограниченный характер поражения и отсутствие субъективных ощущений приводят к запоздалой верификации диагноза. Данный случай интересен в связи со сложностями дифференциальной диагностики, обусловленными редкой для классической формы СК локализацией высыпаний на слизистой оболочке полости рта, более типичной для красного плоского лишая. Следует учитывать, что при распространенных высыпаниях с вовлеченим слизистых оболочек, рекомендован забор материала с гладкой кожи, поскольку в этом случае картина будет более характерной. Также необходимо уделять внимание длительности существования элементов, так как морфологический диагноз на ранних стадиях СК может имитировать картину хронического дерматоза. При гистологическом исследовании нодулярных элементов обнаруживаются специфические признаки СК, которые отсутствуют у пятнисто-инфильтративных элементов.

В сомнительных случаях, когда клинический диагноз и данные патоморфологического исследования не полностью совпадают, необходимо дополнительно проводить иммуногистохимическое исследование для выявления экспрессии сосудистых маркеров CD31, CD34 и антител к HHV-8 [16].

Правильная интерпретация результатов гистологического исследования биоптата кожи является ключом к своевременной постановке диагноза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ/ DISCLAIMERS*

Источник финансирования / Source of funding. Рукопись подготовлена и опубликована за счет финансированияпо месту работы авторов. / The work was done and published through financing at the place of work of the authors.

Согласие пациента / Patient consent. Пациенты добровольно подписали информированное согласие напубликацию персональной медицинской информации в обезличенной форме. / The patients voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in an anonymized form.

Конфликт интересов / Conflict of interest. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтовинтересов, связанных с публикацией настоящей статьи. / The authors declare that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Участие авторов:

Все авторы внесли существенный̆ вклад в проведение поисково-аналитической работы, подготовку и написание статьи. Разработка концепции (формулировка и развитие ключевых целей и задач), утверждение окончательного варианта статьи, целостность всех частей статьи — Н.М. Шарова; проведение гистологического исследования, предоставление морфологических рисунков, редактирование текста — В.А. Смольянникова, разработка концепции, одобрение окончательной версии статьи — С.И. Свищенко; сбор и обработка материала — Е.С. Мехдиева; анализ литературы, написание текста статьи — Е.А. Прокудина, А.А. Апшева.

Authors’ participation:

Аll authors made a significant contribution to the search and analytical work, preparation and writing of the article. Сonceptualization (formulation of research goals and aims), approval of the final version of the article, the integrity of all parts of the article — Natalia M. Sharova, histological study and preparation images, manuscript editing — Vera A. Smolyannikova, supervision, approval of the final version of the article — Svetlana I. Svishchenko, collection and processing of material — Egana S. Mekhdieva; literature analysis, writing the text of the article — Elena A. Prokudina, Asiat А. Apsheva.

РИСУНКИ

Рис. 1. Слизистая оболочка полости рта, a — очаг темно-красного цвета куполообразной формы в области верхнего неба, b — инфильтрированный очаг с выраженным сосудистым рисунком на слизистой оболочке щеки справа. 

Fig. 1. Oral mucosa, a — round dark red lesion focus of the hard palate, b — infiltrated focus with pronounced vascular pattern of the mucosa of the right check.

Рис. 2. Узлы красновато-синюшного и темно-бурого цвета на коже кистей. 

Fig. 2. Reddish-cyan and dark brown nodules on the skin of the hands.

Рис. 3. Бляшечные элементы на коже нижних конечностей, a — на коже нижней трети бедер с переходом на голени, b — на коже правой стопы, с — на коже стоп.

Fig. 3. Plaques on the skin of the lower extremities, a — on the skin of the leg, b — on the skin of the right foot, с — on the skin of the feet.

Рис. 4. Гистологическое исследование биоптата кожи с очага, расположенного в области левого коленного сустава, a — пролиферация мелких сосудов, веретенообразные клетки, b — мелкие кровоизлияния, рассеянный лимфоцитарный инфильтрат, c — отложения гемосидерина, единичные расширенные сосуды в периферических участках.

Fig. 4. Histological examination of a biopsy from the skin of left knee, a — proliferation of small vessels, spindled cells, b — small hemorrhages, diffuse lymphocytic infiltrate, c — deposition of hemosiderin, single dilated vessels in peripheral areas.

 

About the authors

Natalia M. Sharova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Author for correspondence.
Email: nataliasharova@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-2239-7235

д.м.н., профессор

Russian Federation, Korolenko str., 3, bldg 6, Moscow, Russia

Vera A. Smolyannikova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology; I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

Email: smva@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7759-5378

д.м.н., профессор

Russian Federation, Korolenko str., 3, bldg 6, Moscow, Russia; Trubetskaya str., 8, bldg 2, Moscow, Russia

Svetlana I. Svishchenko

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: svischenko@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-8821-7903
SPIN-code: 5240-0869

к.м.н

Russian Federation, Korolenko str., 3, bldg 6, Moscow, Russia

Egana S. Mekhdieva

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: dr.mekhdieva@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-8286-9427

врач-дерматовенеролог

Russian Federation, Korolenko str., 3, bldg 6, Moscow, Russia

Elena A. Prokudina

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: lena_prokudina98@mail.ru

клинический ординатор

Russian Federation, Korolenko str., 3, bldg 6, Moscow, Russia

Asiyat А. Apsheva

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: asiyatapsheva@icloud.com

клинический ординатор

Russian Federation, Korolenko str., 3, bldg 6, Moscow, Russia

References

Supplementary files